3 - Anatomi Sinir Sistemi_Part1 S İ N İ R S İ STEM İ Anatomik olarak olarak iki k sma ayr larak incelenir. 1-merkezi sinir sistemi a) beyin (encephalon) b) omurilik (medulla spinalis) 2- periferik sinir sistemi a) kranial sinirler (nervi craniales) b) spinal sinirler (nervi spinales)Medulla Spinalis’in AnatomisiMedulla spinalis canalis vertabralis ? i ç inde yer al r. Yukar da atlas’ n ü st kenar hizas nda ? bulbus ile birle şir, a şa ğ da erkeklerde 1.-2. lumbal vertebra aras nda bayanlarda 2. lumbal vertebran n ortalar nda sonlan r. Alt ucuna conus medullaris denilir. ? Medulla Spinalisİ ntrauterin hayat n 3. • ay na kadar vertebral kanal n t ü m ü n ü medulla spinalis doldurur. Yenido ğ an bir • bebekte kemik ve sinir dokusunun farkl b ü y ü mesinden dolay 3. lumbal omur hizas na gelir.Medulla spinalis (conus medullaris ve filum terminale) Medulla • spinalis’in koni ş eklindeki alt ucuna conus medullaris denir. Medulla spinalis, conus medullaris’ten a ş a ğ doru filum terminale olarak uzan r. Medulla spinalis • canalis vertebralis’in 2/3’l ü k ü st k sm nda bulunur. Ortalama 40-50 cm • uzunlu ğ unda, 30 gr a ğ rl ğ nda, 1 cm ç ap ndad r. Medull spinalis, meninges ad verilen üç kat zar ile sar l d r. Bu zarlar n isimleri d ştan i ç e do ğ ru duramater spinalis, arachnoidea mater spinalis ve piamater spinalis’dir. duramater arachnoidea materMedulla spinalis’in Segmentleri Servikal spinal sinirler (nervi • cervicales): 8 tanedir. Torakal sipinal sinirler (nervi • toracales): 12 adettir. Lumbal spinal sinirler (nervi • lumbales): 5 adettir. Sakral spinal sinirler (nervi • sacrales). 5 adettir. Koksigeal spinal sinirler • (Nervus coccygeus): 1 adettir.9-funiculus anterior 10-commissura alba anterior 11-sulcus medianus posterior 12-fissura mediana anterior 5-cornu laterale 6-cornu anterior 7-funiculus posterior 8-funiculus lateralis 1-nervi spinalis 2-ganglion spinale 3-radix anterior 4-cornu posterior 13-canalis centralis Medulla spinalis ’ in d ş g ö r ü n üşüMEDULA SP İ NAL İ S’ İ N İ Ç YAPISI Medula spinalisde i ç k s mda substantia grisea, ? bunun d ş k sm nda ise substantia alba bulunur. Gri cevherin esas n h ü cre g ö vdeleri ve myelinsiz ? sinir lifleri, beyaz cevheri de ö zellikle myelinli sinir lifleri olu şturur . Medulla spinalis ’ in i ç yap sSpinal sinirlerin numaralan ş : Os occipitale ile atlas • aras ndan ç kan spinal sinir birinci, yedinci servikal vertebra ile birinci torakal vertebra aras ndan ç kan spinal sinir sekizinci sevikal spinal sinir olarak de ğ erlendirilir. Di ğ er b ü t ü n spinal sinirlere kendilerinden ö nceki vertebran n say s verilir. Spinal Sinirlerin K ö kleri Medulla spinalis’den ç kan ö n k ö k ( radix ventralis:radix anterior) ile arka k ö k ( radix dorsalis: radix posterior) foremen intervertebrale hizas nda birle şerek spinal sinirleri olu ştururlar. Radix anterior Radix posteriorSpinal sinir for. • intervertebrale’den ç kt ktan sonra tekrar iki dala ayr l r. Ramus anterior ve ramus posterior denilen bu dallar n. radialis, n.tibialis gibi isimler alarak perifere uzan r. Ramus anterior Ramus posterior Ramus posterior Ramus posterior Ramus anterior Ramus posterior Ramus anterior Ramus posteriorÖ n k ö k motor liflerden, arka k ö kte sensitif liflerden • meydana gelir. Arka k ö k ü zerinde ganglion spinale ad verilen bir ganglion vard r ve ve bu iki k ö k ü n birle şmesi bu gangliondan sonra olu şur. Ganglion spinaleRadix anterior Radix posterior Ramus anterior Ramus anterior Ganglion spinaleGanglion spinale Radix posterior Ganglion spinale Ramus anterior Radix posterior Ganglion spinale Radix posterior Ganglion spinale Radix posterior Ramus anterior Ganglion spinale Radix posterior Ramus anterior Ganglion spinale Radix posterior Ramus anterior Ganglion spinale Radix posterior Radix anterior Ramus anterior Ganglion spinale Radix posterior Ramus anterior Radix anterior Ramus anterior Ganglion spinale Radix posterior Ramus anterior Radix anterior Ramus anterior Ganglion spinale Radix posterior Ramus anterior Radix anterior Ganglion spinale Radix posterior Ramus anterior Ramus anterior Radix anterior Ganglion spinale Radix posterior Ramus anterior Ramus anterior Radix anterior Ganglion spinale Radix posterior For.intervertebralederi Radix anterior Radix posterior Ganglion spinale Ara n ö ron Motor lifler Sensitif lifler Spinal sinir İ skelet kas Resept ö r For.intervertebrale*Rami communicantes: Spinal sinirler ile truncus sympathicus aras nda ba ğ lant y sa ğ layan liflerdir. Bu lifler miyelinli (r.albus) ve miyelinsiz (r.griseus) olmak ü zere iki k s md r. truncus sympathicus * *r.albus r.griseus R. albus , medulla spinalis’i ö n k ö k arac l ğ ile terk ederek for.intervertebraleden ge ç er ve omur g ö vdelerinin ö n ü nde bulunan ganglion trunci sympathici (sempatik ganglionlar)’de sinaps yapar ya da sinaps yapmadan direkt daha uzaklardaki ganglionlara gider. R.griseus ise ggl.trunci sympathici’den ba şlayan 2.n ö nonun miyelinsiz aksonlar taraf ndan olu şturulur. R.albus’un geldi ğ i yoldan geri gelerek spinal sinirlere kat l r. r.griseus R.griseus R.albus Radix anterior Radix posterior Ggl.spinaleÖ n dallar ise torakal spinal sinirler hari ç birbirleri ile birle şerek bir tak m sinir a ğ lar (pleksusular) yaparlar ve v ü cudun di ğ er b ö l ü mlerine da ğ l rlar. Torakal spinal sinirler ise kendi segmentlerinde da ğ l rlar.A. Spinal sinirlerin arka dallar : (Rami posteriores nervi spinales) Spinal sinirlerin arka dallar • segmental karakterlerini korurlar. Bundan dolay pleksus yapmazlar. Her sinir kendi segmentine ait kal r. I. ve II. Spinal sinirler hari ç b ü t ü n spinal sinirlerin arka dallar ö n dallar na g ö re daha ince ve daha k sad r. Ramus posteriorBirinci servikal spinal • sinirin arka dal na n. suboccipitalis denir. Ö n daldan daha kal nd r. Canalis vertebralis’i atlas n arcus posterior’u ü zerinden ve a. vertebralis’in alt ndan terk ederek trigonum suboccipitale’ye girer. Bu sinir sadece motor lifler ta ş r. Oksipital kemik ile I. ve II. servikal vertebralar aras ndaki kaslar innerve eder. n.suboccipitalis m.rectus capitis posterior min ö r m.rectus capitis posterior major m.obliquus capitis inferiorN.occipitalis major (i ç dal) 2.servikal spinal • sinirin arka dal I.servikal spinal sinirdende lifler de alarak i ç ve d ş olmak ü zere iki dala ayr l r. Spinal sinirlerin arka dallar i ç erisinde en kal n olan d r. Ve i ç ve d ş olmak ü zere iki dala ayr l r. N.occipitalis tertius (III) n.suboccipitalism . splenius capitis m . splenius cervicis D ş dal ( r.lateralis ): daha ince olup m. splenius capitis ve m.semispinalis capitis’e motor dallar verir.N.occipitalis tertius (III) N.occipitalis tertius 3.servikal spinal sinirin deri dal d r. Bu sinir m.trapezius ’u deler ve n. occipitalis major’den de dallar alarak (*) kafan n arkas nda da ğ lan u ç dallar na ayr l r *m. s emispinal i s cervicis mm. multifidi m. s emispinal i s capitis Son üç servikal spinal sinirin arka dallar m.semispinalis capitis, m.semispinalis cervicis, mm.multifidi ve mm.interspinalis ’i innerve eder. m. s emispinal i s thoracisn.occipitalis min ö r n.auricularis magnus n.occipitalis majorr.posterior r.muscularis lateralis T ü m torakal spinal sinirlerin arka dallar r.muscularis lateralis ve r.muscularis medialis olmak ü zere tekrar iki dala yar l r. r.muscularis medialis Torakal spinal sinirlerin arka dallar (Rami posteriores nervi thoracici) R.muscularis medialis m.semispinalis ve m.multifidus’lar innerve eder ve daha sonra m.trapezius’u delerek y ü zeyelle şir ve laterale do ğ ru uzanarak deri dallar verir (r.cutaneus medialis). R.muscularis lateralis ise m.iliocostalis aras nda seyreder ve bu • kaslara motor dallar verir ve m.latissimus dorsi’yi deler ve deri dallar verir (r.cutaneus posterior). r.cutaneus medialis r.cutaneus posteriornn.clunium superiores Lumbal spinal sinirlerin arka dallar (Rami posteriores nervi lumbales) R.medialis ve lateralis olmak ü zere 2 dala ayr l r. R.medailis’ler m.multifidus’u innerve eder. R.lateralis m.sacrospinalis’i innerve eder ve deri dallar kal ç a derisi ü zerinde da ğ l r (nn.clunium superiores). nn.clunium medii sakral ve koksigeal spinal sinirlerin arka dallar (Rami posteriores nervi sacrales et coccygeus) R.medialis ve lateralis olmak ü zere 2 dala ayr l r. R.medailis’ler m.multifidus’u innerve eder. R.lateralis ise m.gluteus maximus’u deler ve gluteal b ö lge derisinin medial yar s n innerve eder ( nn.clunium medii ).B.SP İ NAL S İ N İ RLER İ N Ö N DALLARIderi Radix anterior Radix posterior Ganglion spinale Ara n ö ron Motor lifler Sensitif lifler Spinal sinir İ skelet kas Resept ö r For.intervertebralePLEXUS CERV İ CAL İ SPlexus cervicalis ’ ten ayr lan dallar ba ş ve boyun derisinin sensitif innervasyonuna, ba ş ve boyun kaslar n n motor innervasyonuna kat l r. İ lk 4 sevikal spinal sinirin ö n dal n n birbirine kar ş mas ile meydana gelmi ş tir. C1 C2 C3 C4 C7 p l e x u s c e r v i c a l i sn.occipitalis major n.occipitalis min ö r n.auricularis magnus nn.supraclaviculares n.transversus collin.transversus colli nn.supraclaviculares anteriores-medii-posterioresII III IV Ansa servicalisBu pleksus m. sternocleidomastoideus ’ un alt nda, m. scmm. scalenus medius ve m. levator scapula ’ n n ba ş lang ç k s mlar aras nda bulunur. m. levator scapula m. scalenus medius m. scalenus anteriorm. scalenus anterior m. scalenus mediusÖ n dallar n (birincisi hari ç ) tekrar ü st ve alt dallara ayr larak birbiriyle birle ş mesi sonucunda üç halka olu ş ur. C1 C4Plexus cervicalis ’ ten ayr lan dallar ayr ca kranial sinirlerle ba ğlant kuran dallar da sahiptir. Plexus cervicalis ’ in deri dallar : Plexus servicalis ’ in deri dallar na boyun y ü zeyel pleksus ’ u da denir. Genellikle bu sinirler m. scm ’ nin arka kenar n n orta noktas na yak n bir alanda y ü zeye ç karlar. Sinirlerin birbirine yak n olarak y ü zeyelle ş ti ği bu noktaya punctum nervorum denir. punctum nervorumPlexus cervicalis ’ in deri dallar : 1-N. occipitalis minor (C2) 2-N. auricularis magnus (C2, C3) 3-N. transversus colli [cervicis] (C2,C3) 4-Nn. supraclaviculares (C3,C4) nn. supraclaviculares n. transversus colli n. occipitalis minor n. auricularis magnus1-N. occipitalis minor (C2): Plexus cervicalis ’ in en ince deri dal d r. M. scm ’ nin arka kenar n n orta noktas ndan (punctum nervorum) ç karak yukar ya ve arkaya do ğru y ö nelir. n. occipitalis minorProcessus mastoideus yak nlar nda y ü zeyelle ş erek processus mastoideus ’ u ve kulak kep ç esinin arka y ü z derisine sensitif dallar vererek da ğ l r. n. occipitalis minorN. occipitalis minor ’ un n. auricularis magnus , n. occipitalis major ve n. facialis ’ in r. auricularis posterior dal ile ba ğlant s vard r. n. occipitalis minor2-N. auricularis magnus (C2,3): M. scm ’ nin arka kenar ndan y ü zeyelle ş erek bu kas n ü zerinde yukar ya do ğru seyreder. Angulus mandibulae, gl parotidea ve auricula ’ n n her iki y ü z ü n ü ö rten deriye sensitif dallar verir. n. auricularis magnusn. transversus colli 3-N. transversus colli (C2,3): N. auricularis magnus ’ un alt nda m. scm ’ nin arka kenar ndan (punctum nervorum) y ü zeye ç kar ve kas n ü zerinde ö ne do ğru ilerleyerek boynun ü st, ö n ve d ş k sm nda deride da ğ l r.4-Nn. supraclaviculares (C3,4): M. scm ’ nin arka kenar n n ortas na (punctum nervorum) geldikten sonra e ğik olarak a ş a ğ ya do ğru ilerler. Platysma ’ y delerek y ü zeyelle ş ir ve nn. supraclaviculares mediales , nn. supraclaviculares intermedii ve nn. supraclaviculares laterales olmak ü zere üç dala ayr l r. Nn. supraclavicularesa-Nn. supraclavicularis mediales: Bu dallar clavicula ’ n n ü zerinden ge ç erek g ö ğ ü s ö n duvar n n ü st b ö l ü m ü ndeki deride da ğ l r. Nn. supraclavicularis medialesb-Nn. supraclavicularis intermedii: Clavicula ’ n n orta k sm nda y ü zeyelle ş en dallar klavikula ile m. pectoralis major ve m. deltoideus ’ un klavikulaya yak n b ö l ü mlerini ö rten deride da ğ l r. Nn. supraclavicularis intermediic-Nn. supraclaviculares laterales: Clavicula ’ n n d ş ucunu ç aprazlay p omzun arka ü st k sm n ö rten deride da ğ l r. Nn. supraclaviculares lateralesPlexus cervicalis ’ in kaslara giden dallar : Bu sinirlerin bir k sm olduk ç a k sa olup boyundaki kaslar innerve ederken bir k sm ise olduk ç a uzun dallar (n. phrenicus ) olup di ğer b ö lgelerdeki kaslar innerve ederler. 1- M. rectus capitis anterior ve m. rectus capitis lateralis (C1.C2) 2- M. longus colli ve m. longus capitis (C1) 3- M. geniohyoideus, m. thyrohyoideus ile m. omohyoideus ’ un venter superior ’ una (C1,C2) 4- M. sternohyoideus, m. sternothyroideus ile m. omohyoideus ’ un venter inferior ’ una (C2,C3) 5- Diaphragma ’ ya n. phrenicus (C3, C4, C5) 6- M. sternocleidomastoideus ’ a n. accessorius arac l ğ ile (C2,C3) 7- M. trapezius ’ a n. accessorius arac l ğ ile (C2,C3) 8- M. trapezius ’ a n. accessorius arac l ğ ile (C3,C4) 9- M. levator scapulae ’ ye n. dorsalis scapulae arac l ğ ile (C3,C4).m. rectus capitis lateralis m. rectus capitis anterior 1- M. rectus capitis anterior ve m.rectus capitis lateralis, C1 ve C2 ’ nin olu ş turdu ğu halkadan ç kan bir dal taraf ndan innerve edilir. 2- M. longus colli ’ ye C1, C2 ve C3 ’ den. m. longus capitis ’ e ise C2, C3 ve C4 ’ den somatomotor dallar gelir.m. longus capitis m. longus collim. geniohy. m. thyrohyoideus m. omohyoideus 3- M. geniohyoideus, m. thyrohyoideus ile m. omohyoideus ’ un venter superior ’ un somatomotor innervasyonu n. hypoglossus arac l ğ ile plexus cervicalis ’ in C1-C2 dallar ndan gelir. Radix anterior veya r. descendens hypoglossi olarak da adland r lan bu dal a. carotis communis ve v. jugularis interna ’ n n y ü zeyelinde C2- C3 ’ ten gelen dalla (radix posterior veya r. descendens cervicalis) birle ş erek ansa cervicalis ’ i olu ş turur.m. geniohyoideusm. thyrohyoideus m. omohyoideusAnsa cervicalis: N. hypoglossus ’ tan ayr lan radix anterior ( r. descendens hypoglossi ) ile, plexus cervicalis ’ ten ayr lan radix posterior ( r. descendens cervicalis ) ’ in m. omohyoideus ’ un ara kiri ş i hizas nda birle ş mesiyle olu ş an sinir halkas na ansa cervicalis denir. Bu halka a. carotis communis ve v. jugularis internan n y ü zeyelinde carotis k l f n n ü zerinde bulunur. ansa cervicalis r. descendens hypoglossi n. hypoglossusansa cervicalism. sternohyoideus m. sternothyroideus m. omohyoideus 4- M. sternohyoideus, m. sternothyroideus ile m. omohyoideus ’ un venter inferior ’ una (C2-C3) ansa cervicalis ’ ten dallar al r. C2 ve C3. spinal sinirlerin ö n dallar m. scm ’ ye, C3 ve C4 ’ ü n ö n dallar ise m. trapezius ’ a giden proprioseptif lifler ta ş r. m. omohyoideus m. sternothyroideus m. sternohyoideusn. phrenicus 5-N. Phrenicus (C3-C5): Diaphragma ’ ya hem motor hem de sensitif lifler g ö nderir. Esas olarak C4 ’ ten gelen liflerle olu ş an n. phrenicus ’ a C3 ve C5 ’ ten lifler kat l r. n. phrenicus M. scalenus anterior ’ un ö n y ü z ü nde d ş tan i ç e do ğru dikey olarak uzan r. Bu seyri esnas nda m. scm ’ un ve m. omohyoideus ’ un alt karn n n alt ndan ge ç er. m. omohyoideusN. phrenicus, a. subclavia ile v. subclavia aras ndan ge ç erek g ö ğü s bo ş lu ğuna girer. v. subclavia a. subclavia n. phrenicus m. scalenus anteriorA. thoracica interna ’ n n ba ş lang c n ç aprazlad ktan sonra g ö ğü s bo ş lu ğunda a. pericardiaphrenica ile birlikte seyreder. a. thoracica internaCupula pleurae ’ n n ü zerinden ve radix pulmonis ’ in ö n taraf ndan ge ç erek pericardium ve pleura mediastinalis aras ndan a ş a ğ ya do ğru uzan r. Diaphragma ’ ya geldi ğinde bir ç ok dala ayr l r. n. phrenicusSa ğ n. phrenicus: G ö ğü s bo ş lu ğunda sol n. phrenicus ’ tan daha derinde, daha k sa ve daha dikey olarak uzan r. G ö ğü s bo ş lu ğunun ü st k sm nda v. brachiocephalica dextra ile v. cava superior ’ un d ş yan nda a ş a ğ ya do ğ ru iner. Sa ğ akci ğerin radix pulmonis ’ in ö n ü nden ge ç erek pericardium ’ un sa ğ taraf nda uzan r. sa ğ n. phrenicus v. cava superiorSinirin dallar foramen vena cavae ’ den ge ç erek kar n bo ş lu ğuna girer. Centrum tendineum alt ndaki peritoneum parietale ’ yi innerve eder. sa ğ n. phrenicusSol n. phrenicus: G ö ğ ü s bo ş lu ğunun sol taraf nda kalbin yer kaplamas nedeniyle kalbin kavsine uygun olarak a ş a ğ ya do ğru uzan r. O y ü zden sa ğ taraftakinden daha uzundur. sol n. phrenicusBoyun k ö k ü nde ductus thoracicus taraf ndan ç aprazlan r. Mediastinum superius ’ ta a. carotis communis sinistra ve a. subclavia sinistra aras nda uzan r. N. vagus ’ un solunda uzan rken arcus aortae ’ y ç aprazlar. arcus aortae sol n. phrenicus n. vagusSol akci ğerin radix pulmonis ’ in ö n ü nden ge ç erek pericardium ’ un sol y ü z ü nde a ş a ğ ya do ğru iner. Diaphragma ’ ya dallar n do ğrudan vererek kas ve alt ndaki peritoneum ’ u innerve eder. Diaphragma lifleri aras ndan kar n bo ş lu ğuna ge ç en dallar midenin fundus ’ u ve dalak kaps ü l ü n ü n sensitif innervasyonuna katk da bulunur.N. phrenicus ’ un dallar R. pericardiacus: Pericardium ’ un ü st k sm ndan duyu alan ince dallard r. r. pericardiacusRr. phrenicoabdominales: Diaphragma ’ ya somatomotor ve diaphragma ’ y ö rten peritoneum parietale ’ ye sensitif dallar verir. Bu dallar n ö zelli ği diaphragma ’ dan ayr ayr lifler halinde ge ç meleridir. Rr. phrenicoabdominalesRr.pleurales: Akci ğerin ü st k sm n ö rten pleura parietalis ’ ten duyu alan liflerdir.N. phrenicus accessorius: Her zaman bulunmayan bir sinirdir. Bazen m. subclavius ’ a giden sinirden bazen de C5 ’ ten ayr lan bir dal ş eklinde g ö r ü l ü r. Daha sonra boyun k ö k ü nde veya g ö ğü s bo ş lu ğunda n. phrenicus ’ a kat l r. n. phrenicus accessoriusN. phrenicus ’ a ait lifler beyinde ç apraz yapmazlar . KL İ N İ K B İ LG İ N. phrenicus g ö ğü s bo ş lu ğunda yer kaplayan t ü m ö ral yap lar n sinire yay lmas veya cerrahi giri ş im s ras nda kesilmesine ba ğl olarak felce u ğrayabilir. Bu durumda diaphragma kubbesi d ü zle ş ir ve kas hareketsiz kal r.6- M. sternocleidomastoideus ’ a n. accessorius arac l ğ ile (C2,C3) 7- M. trapezius ’ a n.accessorius arac l ğ ile (C2,C3) 8- M. trapezius ’ a n.accessorius arac l ğ ile (C3,C4) n. accessorius9- M. levator scapulae ’ ye n.dorsalis scapulae arac l ğ ile (C3,C4).Plexus cervicalis ’ in kranial sinirlerle ba ğlant kuran dallar : 1-N. vagus ile ba ğlant dal (C1, C2) : N. vagus ’ un ganglion inferior ’ u ile C1 ve C2 ’ nin olu ş turdu ğu halka aras nda bir ba ğlant dal vard r . 12-N. accessorius ile ba ğlant dal (C2, C3, C4): Plexus cervicalis ’ ten bir ç ok lif ş eklinde ba ğlant dal ayr l r. n. accessorius3-N. hypoglossus ile ba ğlant dal (C1,C2): C1 ve C2 ’ nin olu ş turdu ğu halkadan k sa bantlar ş eklinde ç kan bu dallar n. hypoglossus ile birlikte a ş a ğ ya do ğru uzanarak v. jugularis interna ü zerinde a ş a ğ ya iner. Radix anterior (R. descendens hypoglossi) ad n alan bu dal ansa cervicalis yap s na kat larak boynun ö n taraf ndaki kaslara somatomotor lifler verir. N. hypoglossus ile ba ğlant dal (C1, C2) ansa cervicalis n. hypoglossusPlexus cervicalis’in kranial sinirlerle ba ğ lant kuran dallar : 1-N. vagus ile ba ğ lant dal (C1, C2) : 2-N. accessorius ile ba ğ lant dal (C2, C3, C4): 3-N. hypoglossus ile ba ğ lant dal (C1,C2): 1 2 3PLEXUS BRACHIALIS Plexus brachialis ’ ten ç kan periferik sinirler torakohumeral kaslarda, ü st taraf kaslar nda ve bu kaslar n bulundu ğu b ö lgeleri ö rten deride da ğ l r. C4 C6 C7 C8 T1 T2 C5 C5, C6, C7, C8 ve T1 spinal sinirlerin ö n dallar n n tamam ile C4 ve T2 spinal sinirin ö n dallar ndan ayr lan birer dal n kat lmas sonucu plexus brachialis meydana gelir. Yedi segmente ait spinal sinirlerin ö n dallar birbirleriyle birle ş erek ö nce truncus ’ lar olu ş turur. Truncus ’ lardan ayr lan dallar n birle ş mesiyle fasciculus ’ lar olu ş ur. En sonunda da fasiculus ’ lardan ayr lan dallar periferik sinirleri olu ş turur. truncus fasciculus periferik sinirlerPlexus brachialis ’ i olu ş turan spinal sinirlerin ö n dallar for. intervertebrale ’ lerden ç kt ktan sonra a ş a ğ ya ve d ş a do ğru uzanarak birbirlerine yakla ş r ve clavicula ’ n n arkas nda, fossa clavicularis ’ te pleksus ’ u meydana getirirler. Arkadan g ö r ü n ü mKlavicula ile birinci kaburga aras ndan ge ç tikten sonra, pleksus d ş a ve a ş a ğ ya do ğru devam eder ve koltuk alt ç ukuruna gelir. Plexus brachialis ’ in uzunlu ğu 15-20cm kadard r.Plexus brachialis ’ in olu ş umu: Ö nce C5 ve C6. spinal sinirlerin ö n dallar , C4. spinal sinirden gelen ince bir dalla birle ş erek truncus superior ’ u olu ş turur. C7 spinal sinirin ö n dal tek ba ş na truncus medius ’ u yapar. C8, T1 spinal sinirin ö n dal ve T2 ’ den gelen bir dal ile birle ş erek truncus inferior ’ u olu ş turur. truncus superior truncus medius truncus inferiorTruncus ’ lar m. scalenus anterior ve m. scalenus medius ’ un aras nda yer alan konumlar na g ö re isimlendirilirler. m. scalenus anterior m. scalenus mediusö n Bu üç truncus olu ş tuktan sonra her biri ö n ve arka olmak ü zere iki dala ayr l r. Ö n dallar fleksor grup kaslara, arka dallar ekstensor grup kaslara gider. ö n ö n a r k a a r k a a r k aö n ö n a r k a a r k a arka Üç k ö k ü n arka dallar birle ş erek fasciculus posterior ’ u olu ş tururlar. Truncus superior ile truncus medius ’ un ö n dallar n n birle ş mesi ile fasciculus lateralis meydana gelir. Truncus inferior ’ un ö n dal ise tek ba ş na fasciculus medialis ’ i olu ş turur. ö n fasciculus posterior fasciculus lateralis fasciculus medialisBu fasciculuslar n isimlendirilmesinde a. axillaris ’ e g ö re pozisyonlar dikkate al n r. a. axillaris fasciculus lateralis fasciculus posterior fasciculus medialisPlexus brachialis ’ i olu ş turan spinal sinirlerin ö n dallar ve truncus ’ lar regio cervicalis lateralis ’ te yer al rken, fasciculus ’ lar axilla ’ da yerle ş im g ö sterir. Plexus brachialis, fascia cervicalis ’ in lamina prevertebralis yapra ğ ndan olu ş an vagina axillaris olarak adland r lan bir k l fla sar l d r. vagina axillarisPlexus brachialis ’ e kat lan simpatik sinir dallar : Spinal sinirlerin ö n dallar simpatik sistemden dallar al r. Ganglion cervicale medium ’ dan 5.ve 6. servikal spinal sinir dallar na ganglion cervicothoracicum ’ dan 6.,7.ve 8. servikal spinal sinirler ile 1.ve 2. torakal spinal sinirlere lifler gelir. ganglion cervicothoracicum Ganglion cervicale mediumKom ş uluklar : Plexus brachialis boyunda trigonum cervicale lateralis ’ in derininde yerle ş im g ö sterir. Deri, fascia superficialis , platysma ve fascia cervicalis ile ö rt ü l ü d ü r. Plexus brachialis ’ i olu ş turan spinal sinirlerin ö n dallar ve truncuslar m. scalenus anterior ve m. scalenus medius aras ndan ç kar. m. scalenus anterior m. scalenus medius trigonum cervicale lateralisKL İ N İ K B İ LG İ Bu b ö lgeye uygulanan lokal anestezi y ö ntemine interskalen blok ad verilir. Bu b ö lgede radix ’ lerin blo ğu t ü m ü st ekstremite sinirlerinin ge ç ici felcine neden olan bir anestezi sa ğlar.Plexus brachialis topografik olarak clavicula ’ n n ü st ü nde pars supraclavicularis ve alt nda pars infraclavicularis olmak ü zere iki b ö l ü mde incelenir. Pars supraclavicularis ’ te pleksusun k ö kleri, truncuslar , ve fasciculus ’ lar n ba ş lang ç k s mlar bulunur. Pars infraclavicularis ’ te ise fasciculus ’ lar n son k s mlar ve u ç dallar bulunur. pars infraclavicularis pars supraclavicularisPlexus brachialis ’ in dallar : Plexus brachialis ’ den ç kan periferik sinirlerin bir b ö l ü m ü radixlerden , bir b ö l ü m ü trunkuslardan , di ğer bir b ö l ü m ü fasikuluslardan ve son bir b ö l ü m ü de fasikuluslar n u ç dallar olarak ayr l rlar. Ö ğrenim kolayl ğ a ç s ndan plexus brachialis ’ in dallar n ayr ld klar b ö l ü mlere g ö re s n fland rmak uygun olmaktad r. radix t r u n k u s f a s i k u l u s u ç d a l l a rA-Servikal spinal sinirlerin ö n dallar ndan ayr lan dallar: Plexus brachialis olu ş madan ö nce spinal sinirlerin ö n dallar ndan do ğrudan ayr lan dallard r. 1- N. phrenicus ’ a dal (C5) 2- M. longus colli ve skalen kaslara giden dallar (C5, C6, C7) 3- N. phrenici accessorii ’ ye dal (C5) 4- N. dorsalis scapulae (C5) 5- N. thoracicus longus (C5, C6, C7)B-Truncus ’ lardan ayr lan dallar: 6- N. subclavius (C5, C6) 7- N. suprascapularis (C5, C6)C-Fasciculus ’ lardan ayr lan dallar: Fasciculus posterior ’ dan ayr lan dallar: 8- N. axillaris (C5,C6): 9- N. radialis (C5, C6, C7, C8,T1): 10- N. thoracodorsalis (C6, C7, C8) 11- N. subscapularis (C5, C6)Fasciculus lateralis ’ ten ayr lan dallar: 12- N. pectoralis lateralis (C5, C6, C7) 13- N. musculocutaneus (C5, C6, C7) 14- Radix lateralis nervi mediani (C5, C6, C7)Fasciculus medialis ’ ten ayr lan dallar: 15- Radix medialis nervi mediani (C8,T1) 16- N. pectoralis medialis (8,T1) 17- N. ulnaris (C8,T1) 18- Nervus cutaneus brachi medialis (C8,T1) 19- Nervus cutaneus antebrachi medialis (C8,T1) Plexus brachialis ’ in dallar n Terminologia Anatoica ’ ya uygun olarak s n fland rmak gerekirse, pars supraclavicularis ’ ten ayr lan dallar ve pars infraclavicularis ’ ten ayr lan dallar ş eklinde s n fland r l r. Plexus brachialis ’ in pars supraclavicularis ’ ten ayr lan dallar: Plexus brachialis ’ in clavicula ’ n n ü st ü nde verdi ği dallard r. Bu dallar do ğrudan spinal sinirlerin ö n dallar ndan ve truncus ’ lardan ç kar. A-Direkt olarak sevical spinal sinirlerin ö n dallar ndan ayr lan dallar: 1-N. phrenicus ’ a dal (C5): n. phrenicus ’ a dal2-M. longus colli ve skalen kaslara giden dallar (C5, C6, C7): 3-N. phrenici accessorii ’ ye dal (C5): m. longus colli skalen kaslar n. phrenici accessorius4-N. dorsalis scapulae: C5 ’ ten ayr lan bu dal m. rhomboideus major ve minor ile m. levator scapulae ’ y innerve eder. Lezyonunda kolun ekstensiyonu ve i ç rotasyonu zay flar. n. dorsalis scapulae5-N. thoracicus longus ( C5, C6, C7) : A. axillaris ’ in arkas nda a ş a ğ ya do ğru ilerleyen sinir m. serratus anterior ve m. subscapularis aras ndan ge ç er. M. serratus anterior ’ u innerve eden bu sinire Bell siniri de denir. n. thoracicus longusKL İ N İ K B İ LG İ : Trigonum cervicale posterius ’ u etkileyen travmalarda veya mastektomi s ras nda n. thoracicus longus hasar g ö rebilir. Bu durumda kol 90 dereceden fazla abduksiyon yapamaz. B ö yle bir hasta kolunu ba ş n n ü zerine kald ramaz, sa ç n tarayamaz, ş apkas n giyemez. Skapulan n i ç kenar g ö ğü s arka duvar ndan uzakla ş r ve kanat skapula (scapula alata) g ö r ü n ü m ü ortaya ç kar. kanat skapulaB-Truncus ’ lardan ayr lan dallar: 6-N. subclavius (C5, C6) : Truncus superior ’ dan ayr lan bu dal m. subclavius ’ u innerve eder. n. subclavius7-N. suprascapularis (C5, C6) : Truncus superior ’ dan ayr l r. n. suprascapularisA ş a ğ ya do ğru uzanan sinir incisura scapulae ’ dan lig. transversum scapulae ’ n n alt ndan ge ç erek fossa supraspinata ’ ya ula ş r. Spina scapulae ’ n n d ş kenar n dola ş arak fossa infraspinata ’ ya gelir. M. supraspinatus ’ u ve m. infraspinatus ’ u innerve eder. Omuz eklemine sensitif dallar verir. n. suprascapularis lig. transversum scapulaePlexus brachialis ’ in pars infraclavicularis ’ ten ayr lan dallar: Bu dallar fasciculuslardan ç karlar. C-Fasciculus ’ lardan ayr lan dallar: Fasciculus posterior ’ dan ayr lan dallar: 8-N. Axillaris (C5,C6) : Fasciculus posterior ’ dan ayr lan son dald r. Fasciculus posterior n. axillaris ’ i verdikten sonra n. radialis olarak devam eder. n. axillarisSinir a.v. circumflexa humeri posterior ile birlikte spatium axillare laterale ’ den ge ç erek fossa axillaris ’ i terk eder. n. axillaris spatium axillare lateralen. axillaris Sinir m. deltoideus ve m. teres minor ’ a motor, omuz eklemine ve bu b ö lgeyi ö rten deriye sensitif lifler vererek da ğ l r. KL İ N İ K B İ LG İ : Hasar nda m. deltoideus ç al ş mayaca ğ i ç in kol a ş a ğ ya sarkar ve humerus ba ş n n eklemden ç kt ğ hissini verir.9-N. Radialis (C5, C6, C7, C8,T1) : Plexus brachialis ’ in en kal n dal d r. Fasciculus posterior ’ un devam ş eklinde uzan r. A. axillaris ’ in arkas nda a ş a ğ ya do ğru iner. M. teres major ’ un alt kenar nda, d ş a do ğru d ö nerek kolun arkas nda ge ç er. n. radialisHumerus ’ un arka y ü z ü nde yer alan sulcus nevri radialis ’ te av. profunda brachii ile birlikte uzan r. Dirsek ekleminin proksimalinde d ş a do ğru ilerleyen sinir septum intermusculare brachii laterale ’ yi delerek kolun ö n y ü z ü ne ç kar. n. radialisDirsek eklemine gelince epicondylus lateralis ’ in ö n taraf nda r. superficialis ve r. profundus olarak iki dala ayr l r. R. superficialis ba ş l ca sensitif ve r. profundus somotomotor lifler i ç erir. Sensitif lifler kol, ö n kol ve el s rt derisinin bir k sm nda da ğ l r. Motor dallar, m. brachioradialis, m. anconeus, m. supinator, m. extensor carpi radialis longus ve brevis, m. extensor digitorum, m. extensor carpi ulnaris, m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis longus ve brevis ’ i innerve eder. r. superficialis r. profundusN. radialis ’ in dallar : Rr. musculares: Fossa axillaris ’ te ve kolda verdi ği kas dallar olup m. triceps brachii ’ yi, m. brachioradialis ’ i ve m. extensor carpi radialis ’ i innerve ederler. m. triceps brachii m. brachioradialisN. cutaneus brachii posterior: Koltuk alt nda ayr l r ve kolun medialinde uzanarak dirsek eklemine kadar olan b ö l ü mde kolun arka y ü z derisinde da ğ l r. n. cutaneus brachii posteriorN. cutanes brachii lateralis inferior: Sulcus nevri lateralis ’ te ayr l r ve kolun d ş yan y ü z derisini innerve eder. Bu dal v. cephalica ile birlikte seyreder. v. cephalicaN. cutaneus antebrachii posterior: Ö nkolun arka y ü z ü n ü ö rten deride da ğ l r. n. cutaneus antebrachii posteriorN. radialis ’ in ö n kolda verdi ği dallar: R. superficialis: Ö n kolda a. radialis ile kom ş uluk yapar. M. brachioradialis kiri ş inin derininden ve ba ş parma ğ n ekstensor kaslar n n y ü zeyelinden ge ç erek el bile ğinin dorsal y ü z ü ne ula ş r. r. superficialis M. brachioradialisEl bile ği dorsalinde lateral ve medial dallara ayr l r. lateral dal medial dal Nn. digitales dorsalesLateral dal ba ş parma ğ n d ş yan y ü z ü derisinde da ğ l r. Medial dal el s rt nda n. ulnaris ile ba ğlant kurar. Nn. digitales dorsales denilen dallar elin dorsal y ü z ü n ü ö rten ilk üç bu ç uk parma ğ n derisini innerve eder. R. profundus: M. supinator ’ un iki tabakas aras nda radius ’ u d ş tan dolanarak ö n kolun arka y ü z ü ne ge ç er. r. profundus M. supinatorÖ n kolun arka y ü z ü n ü n ü st k sm ndaki kaslara dallar verir. Bu dallar verdik ç e incelenen sinir membrana interossea antebrachii ’ nin dorsal y ü z ü nde n. interosseus antebrachii posterior olarak uzan r. El bile ğinin dorsalinde interkarpal ve metakarpofalangeal eklemlere verdi ği sensitif dallarla sonlan r. r. profundus n. interosseus antebrachii posteriorRr. musculares: M. extensor carpi radialis brevis, m. supinator, m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris, m. extensor indicis, m. extensor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis ve m. abductor pollicis longus ’ u innerve eden dallard r. rr. muscularesKL İ N İ K B İ LG İ : N. radialis en fazla hasar g ö ren periferik sinirdir. N. radialis ’ in hasar en s k fossa axillaris ve sulcus nevri radialis ’ te ilerleyen b ö l ü m ü nde olur. Fossa axillaris ’ teki hasar : Uygun olmayan koltuk de ğne ği kullananlarda veya caput humeri k r k ve ç k klar nda sinir zedelenebilir. Bu durumda ö n kol ve el ekstensiyon yapamaz. D üşü k el denilen durum ortaya ç kar. Felci takiben 2-3 ay sonra kolun ve ö n kolun arka y ü z ü ndeki kaslarda atrofi geli ş ir. d üş ü k elElin ekstensor kaslar fel ç oldu ğundan elin bir nesneyi s k ca s kmas zorla ş r. M. supinator fel ç olmas na kar ş l k m. biceps brachii taraf ndan supinasyon hareketi yapt r labilir. Ayr ca n. radialis ’ in duyu ald ğ b ö lgelerde duyu kayb g ö r ü l ü r. Sulcus nevri radialis ’ teki hasar : Sinirin sulcus nervi radialis ’ de kemi ğe dayal olarak seyretmesi nedeniyle kolun uzun s ü re bask alt nda kalmas nda sinirde ge ç ici hasarlar ortaya ç kabilir. Ayr ca corpus humeri k r klar nda sinirin zedelenmesine s k rastlan r. K r ğ n kaynamas s ras nda sinir, tamir dokusu (kallus) i ç inde kalabilir.N. radialis ’ in bu seviyedeki hasar nda ö n kol ve el ekstensiyon yapamaz. D üşü k el ortaya ç kar. M. triceps brachii sa ğlam oldu ğundan ö n kol ekstensiyon yapabilir. Ö nkolun araka y ü z ü nde 2-3 ay sonra atrofi geli ş ir. El s rt n n d ş yan b ö l ü m ü nde ve üç bu ç uk parma ğ n k ö k ü n ü n dorsal y ü z ü nde duyu kayb olur.Radius ’ un ü st ucunda meydana gelen k r k ve ç k klar nda n. radialis ’ in derin dal ( r. profundus ) zedelenebilir. Bu sinirin innerve etti ği kaslarda motor kay p ortaya ç kar. R. profundus motor lifler i ç erdi ğinden duyu kayb g ö r ü lmez. R. superficialis hasar nda ise duyu kayb olur motor kay p s ö z konusu de ğildir. 10-N. Thoracodorsalis (C6, C7, C8) : Fasciculus posterior ’ dan ayr l r. n. thoracodorsalisBu sinir fossa axillaris ’ in arka duvar nda a. subscapularis ve a. thoracodorsalis ile birlikte ilerler. M. latissimus dorsi ’ yi innerve eder. Sinirin hasar nda kolun adduksiyonu ve i ç rotasyonu zay flar. v.a.n. thoracodorsalis11-Nn. subscapulares: Fasciculus posterior ’ dan ayr lan iki veya üç dal halinde fossa axillaris ’ in derininde bulunur. N. subscapularis superior ve inferior ad nda iki dala ayr l r. Bu sinir m. subscapularis ve m. teres major ’ u innerve eder. nn. subscapulares12-N. pectoralis lateralis: Klavicula seviyesinde fasciculus lateralis ’ ten ayr l r. A. axillaris ve v. axillaris ’ in y ü zeyelinde olarak a ş a ğ do ğru uzan r. M. pectoralis major ’ un pars clavicularis ve pars sternocostalis ’ in ü st b ö l ü m ü n ü innerve eder. n. pectoralis lateralisn. musculocutaneus 13-N. musculocutaneus: Fasciculus lateralis m. pectoralis minor ’ un alt kenar hizas nda iki u ç dal na ayr l r. Dallardan ince olan n. musculocutaneus ’ tur . M. coracobrachialis ’ i delerek m. biceps brachii ile m. brachialis aras nda a ş a ğ ya do ğ ru uzan r. Bu üç kas innerve eden rr. musculares dallar n verir. n. musculocutaneus n. musculocutaneusFossa cubiti ’ de y ü zeyelle ş en sinir n. cutaneus antebrachii lateralis ad yla uzan r. Dirsek eklemi yak n nda ö n ve arka dallara ayr lan sinir ö n kolun ö n ve arka y ü z ü n ü n lateral k sm n n deri duyusunu ta ş r. N. musculocutaneus ’ un hasar na pek rastlanmaz. Sinirin hasar nda innerve etti ği kaslarda fel ç g ö r ü l ü r. Ö n kolun d ş yan kenar boyunca duyu kayb vard r. n. cutaneus antebrachii lateralis14- N. medianus: Fossa axillaris ’ te fasciculus lateralis ’ ten ayr lan radix lateralis nervi mediani ve fasciculus medialis ’ ten ayr lan radix medialis nervi mediani ’ nin a. axillaris ’ in ü zerinde birle ş mesiyle n. medianus olu ş ur. n. medianusKolda a. brachialis ve n. ulnaris ile birlikte ilerler ve hi ç dal vermez. Fossa axillaris ’ ten ç kt ktan hemen sonra a. brachialis ’ in d ş taraf nda yer alan n. medianus kolun ortalar nda a. brachialis ’ i ö nden ç aprazlayarak i ç taraf na ge ç er. Dirsek ekleminin proksimalinde aponeurosis bicipitalis ’ i delerek y ü zeyelle ş ir. Bu b ö lgeye dikkatsizce yap lan arteriyel giri ş imlerde n. medianus yaralanabilir. n. medianusFossa cubiti ’ den sonra m. pronator teres kas n n iki ba ş aras nda seyreder. Burada s k ş rsa pronator sendromu ortaya ç kar. Daha sonra ö n kolun ö n y ü z ü n ü n derin ve y ü zeyel kaslar aras nda a ş a ğ ya el bile ğine kadar uzan r. n. medianusEl bile ğinde bulunan retinaculum flexorum ’ un derininden (karpal t ü nel) ge ç erek ele ula ş r. n. medianusÖ n koldaki seyri s ras nda; m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. flexor digitorum superficialis, m. palmaris longus, m. flexor digitorum profundus ’ un radial yar s , m. pronator quadratus ve m. flexor pollicis longus ’ u innerve eder. Elde ise thenar b ö lge kaslar ndan m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. flexor pollicis brevis ’ in y ü zeyel ba ş na ve ilk iki mm. lumbricales ’ e dallar verir. Ayr ca avu ç i ç inde elin radial yar s ile ilk üç bu ç uk parma ğ n, el s rt nda ise birinci parma ğ n falanks distalis ’ inin tamam n , ikinci, üçü nc ü parmaklar n falanks medialar ve falanks distalislerinin tamam n ve d ö rd ü nc ü parma ğ n falanks distalis ’ inin radial yar s n innerve eder. 1 : n. ulnaris 2 : n. medianus 3 : n. radialisn.medianusDallar : N. medianus dirsek eklemi seviyesine kadar dal vermez. Dirsek eklemine sensitif dallar verir. Rr. musculares: Ö n kolun ö n y ü z ü ndeki m. flexor carpi ulnaris d ş nda kalan t ü m y ü zeyel kaslar innerve eder. rr. muscularesN. interosseus antebrachii anterior: Membrana interossea antebrachii ’ nin ö n y ü z ü nde el bile ğine kadar uzan r. Dallar el bile ği ekleminde ve ö n kolun ö n y ü z ü n ü n derin grubunda bulunan m. flexor digitorum profundus ’ un ulnar k sm hari ç t ü m kaslara gider. n. interosseus antebrachii anteriorR. palmaris nervi mediani: Elin thenar b ö lge derisinde da ğ l r. r. palmaris nervi medianiRr. musculares (avu ç i ç i): K üçü k bir dal olup thenar kaslarda da ğ l r. rr. muscularesNn. digitales palmares communes: N. medianus retinaculum flexorum ’ un derininden ge ç tikten sonra n. digitalis palmaris communis denilen üç dala ayr l r. Bu dallarda nn. digitales palmares proprii denilen u ç dallara ayr larak parmaklar n birbirine bakan yan kenarlar nda parmak ucuna kadar uzan r. Sensitif lifler ta ş yan bu dallar ayn zamanda ilk iki lumbrical kas n innervasyonunu da sa ğlar. nn. digitales palmares communes nn. digitales palmares propriiKL İ N İ K B İ LG İ : N. medianus ’ un kesisi en s k bilekte g ö r ü l ü r. Kaza veya intihar giri ş imine ba ğl olarak el bile ğinin kesici aletler ve cam k r klar sonucu kesilmesiyle olu ş ur. N. medianus ’ un dirsekte hasar : N. medianus humerus ’ un alt u ç k r klar nda olu ş an ö dem nedeniyle bask ya u ğrar ve ge ç ici felci g ö r ü l ü r.Bu b ö lgede sinir kesisinde m. flexor digitorum superficialis ve m. flexor pollicis longus fel ç oldu ğundan t ü m parmaklar n ikinci falankslar , m. flexor digitorum profundus ’ un radial b ö l ü m ü fel ç oldu ğundan ikinci ve üçü nc ü parmaklar n son falankslar fleksiyon hareketi yapamaz. Ö n kolun pronasyonu zay flar ve supinasyon pozisyonunda kal r. Ba ş parmak oppozisyon ve fleksiyon hareketi yapamaz. Thenar b ö lgede atrofi geli ş ir. El yass la ş arak maymun eli g ö r ü m ü n ü al r. maymun eliAyr ca n. medianus ’ un duyu ald ğ alanlarda duyu kayb olur. Duyu kayb n n izlendi ği alanlarda deri daha s cak ve kurudur . Sempatik etkinin kalkmas na ba ğl olarak b ö lgede terleme olmaz ve ancak arteriyoller geni ş ler . Duyu kayb olan el parmaklar nda derinin kurudu ğu, pullanman n artt ğ ve t rnaklar n k r ld ğ g ö r ü l ü r.Ö n kolun ortas nda n. medianus ’ un kesilmesi sadece i ş aret parma ğ n n fleksiyon hareketini zay flat r. N. medianus en s k el bile ği eklemi yak n nda hasara u ğrar . Eldeki m. lumbricalis I ve II ’ nin felcine ba ğl olarak ikinci ve üçü nc ü parmaklar n son iki falanks n n ekstensiyon hareketi zay flar. Thenar b ö lgede atrofi geli ş ir. Ba ş parmak oppozisyon hareketini yapamaz. Elin k ska ç hareketi imk â ns zla ş r. El yass la ş arak maymun eli g ö r ü n ü m ü al r. Duyu kayb olur. N. medianus ’ un canalis carpi ’ de s k ş mas : N. medianus ’ un da ğ ld ğ ilk üç bu ç uk parmakta a ğr , uyu ş ma , yanma hissi , duyu kayb ve thenar kaslarda kuvvet kayb ortaya ç kar. Bu duruma karpal t ü nel sendromu denir. R. palmaris n. mediani dal retinaculum flexorum ’ un y ü zeyelinden ge ç ti ğinden thenar kabart y ö rten deride duyu kayb izlenmez.N. medianus ve n. ulnaris ’ in el bile ğinden intihar giri ş imi amac yla kesilmesi durumunda elin mm. lumbricales ve mm. interossei ’ nin felcine ba ğl olarak birinci falanks fleksiyon, ikinci ve üçü nc ü falanks ekstensiyon hareketlerini yapamaz. N. radialis sa ğlam oldu ğundan birinci falanks ekstensiyon, ikinci ve üçü nc ü falankslar fleksiyon konumunda kal r. Bu pozisyondaki ele pen ç e el denir. pen ç e elFasciculus medialis ’ ten ayr lan dallar: 15-N. pectoralis medialis (C8,T1) : Fasciculus medialis ’ ten ç kar. M. pectoralis minor ve m. pectoralis major ’ un alt b ö l ü m ü n ü innerve eder. n. pectoralis medialis16-N. ulnaris: Fasciculus medialis ’ in a ş a ğ ya do ğru devam gibi uzan r. N. ulnaris koltuk alt nda a. axillaris ’ in, kolda ise a. brachialis ’ in i ç taraf nda seyreder. Kolun ortas nda i ç e ve arkaya do ğru y ö nelerek kolun arkas na ge ç er. n. ulnarisDirsek eklemi seviyesinde sulcus nervi ulnaris ’ ten ge ç erek ö n kolun palmar y ü z ü ne ve ele do ğru ilerler. Sulcus nervi ulnaris ’ te sinir elle hissedilir. Dirse ğin sert bir yere ç arpmas nda n. ulnaris ’ in uyar lmas na ba ğl olarak sinirin da ğ ld ğ ö n kol ve elin ulnar taraf nda a ğr hissedilir. n. ulnaris sulcus nervi ulnarisN. ulnaris fossa cubiti ’ den ge ç tikten sonra ö n kolda m. flexor carpi ulnaris ’ in iki ba ş aras ndan ge ç er. Ö nkolun ortas nda m. flexor carpi ulnaris ile m. flexor digitorum profundus aras nda uzan r. N. ulnaris ö n kolun alt yar s nda a. ulnaris ile birlikte ve onun i ç yan nda ilerler. a. n. ulnarisBilekten 5cm yukar da r. dorsalis ve r. palmaris dallar n verir. r. dorsalis r. palmarisBu dallar n verdikten sonra retinaculum flexorum ’ un y ü zeyelinden ge ç erek ele ula ş r. Elde r. superficialis ve r. profundus olmak ü zere u ç dallar na ayr l r. Ö n koldaki ve eldeki baz kaslara somotomotor ve baz b ö lgelerdeki deriye sensitif lifler vererek da ğ l r. r. superficialis r. profundusDallar : N. ulnaris kolda dal vermez. Dirsek ekleminin alt nda dallar n verir. Rr. articulares: N.ulnaris ’ in dirsek eklemine verdi ği dallard r. a. n. ulnarisR. cutaneus palmaris: Ö n kolun ortas nda n. ulnaris ’ ten ayr lan ve a. ulnaris ’ in ü zerinde avuca kadar uzanan bir dald r. Retinaculum flexorum ’ un yak n nda y ü zeyelle ş ir. M. palmaris brevis ’ e motor dallar verdikten sonra avu ç derisinde da ğ l r.Rr. musculares: M. flexor carpi ulnaris ile m. flexor digitorum profundus ’ un caput ulnare ’ sini innerve eder. Rr. muscularesR. dorsalis nervi ulnaris: Ö n kolun alt 1/3 ’ ü nde ayr l r. El bile ğinin arka y ü z ü nde ilerlerken iki veya üç dala ayr l r. Nn. digitales dorsales denilen bu dallar k üçü k parma ğ n dorsal y ü z ü n ü n ulnar k sm na, üçü nc ü , d ö rd ü nc ü ve be ş inci parmaklar n birbirine bakan y ü zlerinde da ğ l rlar. r. dorsalis nervi ulnaris n. digitalis dorsalisEl s rt n n duysal innervasyonu sinirlerin da ğ l m alanlar ndaki farkl l k nedeniyle varyasyon g ö sterebilir. Parmaklar n radial b ö l ü mde 3,5 ’ u n. radialis, ulnar tarafta 1.5 ’ u n. ulnaris taraf ndan sinirlendirilir. Ç o ğu olguda parmaklar n radial 2.5 ’ u n. radialis, ulnar 2.5 ise n. ulnaris taraf ndan innerve edilir.R. palmaris nervi ulnaris: N. ulnaris ’ in u ç dal olup retinaculum flexorum ’ un ü zerinden a. ulnaris ile birlikte avuca ge ç er. Burada r. superficialis ve r. profundus olmak ü zere iki dala ayr l r. Bu dallar hypothenar b ö lgedeki kaslara, mm. lumbricales ve mm. interossei ’ lere, m. adductor pollicis ve m. flexor pollicis caput profundum ’ una motor, eminentia hypothenaris ’ i ö rten deriye sensitif dallar verir. Ayr ca be ş inci parma ğ n ulnar k sm na ve d ö rd ü nc ü ve be ş inci parma ğ n birbirine bakan y ü zlerine ve el bile ği eklemine sensitif dallar verir. r. palmaris nervi ulnarisKL İ N İ K B İ LG İ : N. ulnaris en s k dirsekte humerus ’ un epicondylus medialis k r klar nda, fossa cubiti ’ de veya el bile ğinde zedelenebilir.N. ulnaris ’ in sulcus nervi ulnaris ’ te zarar g ö rmesi durumunda elin fleksiyonu , ulnar abduksiyonu ile 4.ve 5.parmaklar n fleksiyonu zay flar. Ele fleksiyon yapt rd ğ m zda radial abduksiyon pozisyonu al r. M. adductor pollicis hasar g ö rd ü ğü i ç in ba ş parmak adduksiyon yapamaz. Mm. interossei ’ ler fel ç oldu ğundan parmaklar adduksiyon yapamaz. Hasta parmaklar aras nda k â ğ t par ç as tutamaz. Ba ş parmak hari ç art. interphalangea ’ da fleksiyon ve ekstensiyon hareketi yap lamaz. Çü nk ü mm. lumbricales ve mm. interossei fel ç lidir. Bu nedenle parmaklar aslan pen ç esi gibi ( pen ç e el ) g ö r ü l ü r. Hipotenar b ö lgede atrofi geli ş ir. Hipotenar b ö lgede ve son 1,5 parma ğ n ö n ve arka y ü zlerinde duyu kayb g ö r ü l ü r. pen ç e elN. ulnaris ’ in bilekte hasar nda n. medianus taraf ndan innerve edilen thenar b ö lgedeki kaslar ile ilk iki mm. lumbricales d ş nda t ü m el kaslar nda fel ç geli ş ir. Mm. interossei fel ç oldu ğundan hi ç bir parmak adduksiyon hareketi yapamaz. Pen ç e el g ö r ü n ü m ü belirgindir. R. dorsalis nervi ulnaris ö n kolun ortalar nda ayr ld ğ ndan bu sinir hasardan etkilenmez. R. palmaris nervi ulnaris ’ in duyu alan nda duyu kayb olur. 17-N. cutaneus brachi medialis (Wrisberg siniri): Fasciculus medialis ’ ten ayr lan ve kolun i ç taraf n ö rten deride da ğ lan sinirdir. n. cutaneus brachi medialis18-N. cutaneus antebrachi medialis: Fasciculus medialis ’ ten ayr lan ve ö n kolun i ç yan nda da ğ lan ince bir sensitif dald r. Kolun ortas nda v. basilica ’ n n fascia brachii ’ yi deldi ği yerde y ü zeyelle ş ir. Dallar ö n kolun ve elin i ç yan k sm n n deri duyusunu al r. n. cutaneus antebrachi medialisPlexus brachialis lezyonlar : Plexus brachialis ’ in ü st k s m lezyonlar (Erb-Duchenne Felci): Omuzun boyundan uzakla ş t r ld ğ durumlarda C5 ve C6 k ö klerinin a ş r gerilmesi ve hatta kopmas sonucu olu ş ur. Buna neden olan durumlar; omuz ü zerine bir k ü tle gelmesi, ki ş inin y ü ksekten boyun ü zerine d üş mesi,trakt ö r, at veya motosikletten d üş me, do ğumda bebek ba ş n n gerilerek ç ekilmesidir. N. suprascapularis, n. subclavius, n. musculocutaneus ve n. axillaris ’ te C5 ve C6 ’ ya ait lifler bulundu ğundan bu sinirler hasar g ö r ü r. Bu sinirlerin innerve etti ği kaslar da fel ç olu ş ur.Sonu ç ta kolun abduksiyonu ve d ş rotasyonu etkilenir. Kol ve ö n kolun fleksiyonu zay flar. Kol g ö vdenin yan nda gev ş ek ç e sark k ve i ç e d ö n ü k ş ekilde durur. Kolun bu duru ş u bah ş i ş bekleyen garson eline ( Dilenci eli ) benzetilir. Kolun d ş yan y ü z ü nde duyu kayb vard r. Dilenci eli