Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları 4 Solunum Sistemi Muayenesi SOLUNUM SİSTEMİ MUAYENESİ YRD DOÇ DR SEMANUR KUYUCU MEÜTF ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ABD İNSPEKSİYON 1. Göğüs çevresi ve biçimi 2. Göğüsün anatomik deformiteleri 3. Göğüs ekspansiyonunun değerlendirilmesi 4. Solunumun özelliklerinin inspeksiyonu ı. Solunumun hızı ıı. Solunumun derinliği ııı. Solunumun ritmi ıv. Solunumun rahatlığı 5. Öksürük ve özelliklerinin değerlendirilmesi 6. Balgam ve özelliklerinin değerlendirilmesi 7. Eşlik eden diğer bulgular 1. Göğüs Çevresi ve Biçimi * GÇ meme başı hizasında ölçülür * 0-2 yaş ; GÇ < veya = BÇ > 2 yaş ; GÇ > BÇ * Şekli: - Süt çocuğunda yuvarlak veya fıçı şeklindedir (Ön-Arka çap= Transvers çap) - Daha sonra eliptik ( Ö-A çap < T çap) şekil alır. - 6 yaş üzerindeki bir çocukta yuvarlak toraks yapısı kronik obstruktif akc hastalığını düşündürür. 2.Göğüsün Anatomik Defektleri: Fıçı göğüs : Kronik obstruktif akc hastalığı Kunduracı göğsü (pectus excavatus) : İzole konj anomali, Adenoid hipertrofi Güvercin göğsü (pectus carinatus) : İzole konj anomali , raşitizm, Morquio send, Noonan send, konj kalp hst Harrison oluğu : İzole konj anomali, Raşitizm Raşitik rosary : Raşitizm Pektoralis major/minör hipoplazisi: İzole konj anomali Prekordial şişkinlik : Konj kalp hastalıkları, kronik lokalize göğüs hastalıkları,tümörler Kifoz, Skolyoz :Göğüste asimetrik görünüm, solunum fonksiyonlarında bozulma 3. Göğüs Ekspansiyonunun Değerlendirilmesi: •Bebeklerde solunum abdominal veya diafragmatiktir. •6 yaştan sonra torasik soluma ön plandadır. •Paradoksik soluma :Solunum yetmezliği, phrenik sinir paralizisi, poliomyelitte bilateral, pnömotoraks, hidrotoraks, atelektazide tutulan tarafta görülür •Göğüs ekspansiyonunun bilateral azaldığı durumlar : amfizem, akut astma nöbeti, şiddetli göğüs ağrısı, akc fibrozisi •Göğüs ekspansiyonunun tek taraflı azaldığı durumlar: atelektazi, plörezi, pnömotoraks, plevral fibrozis, diafragma hernisi 4. Solunumun Özelliklerinin İnspeksiyonu : i. Solunum hızı : *Yaş gruplarına göre normal hız değişir ; YD = 30-50 / dk Süt çocuğu = 20-40 / dk Okul çocuğu = 16-20 / dk Puberte = 14-20 / dk •Küçük çocuklarda solunum hızı fiziksel faktörlerden çok etkilendiği için çocuk uyurken sayılmalıdır ! •Solunum sayısının normalden fazla olması : takipne •Solunum sayısının normalden az olması : bradipne Takipne nedenleri : • Her çeşit solunum yolu, özellikle alt solunum yolu hastalığı •Kalp yetmezliği •Egzersiz •Ateş •Ağır anemi •Zehirlenmeler ( özellikle salisilat) •Metabolik asidoz •Psikonevroz Bradipne nedenleri : •SSS depresyonu •Morfin aşırı doz, bazı zehirlenmeler •Metabolik alkaloz ii. Solunum derinliği : • Solunum derinliğinin artması = Hiperpne • Solunum derinliğinin azalması = Hipopne Hiperpne nedenleri : • Metabolik asidoz •Ateş •Ağır anemi •Fizyolojik ölü boşluğun arttığı bazı obstruktif akc hastalıkları Hipopne nedenleri : •Metabolik alkaloz •Diafram paralizisi •SSS depresyonu iii. Solunum ritmi : 1. Cheyne- Stokes solunumu : *YD larda ve prematürlerde fizyolojiktir *Solunum merkezini baskılayan SSS hst. *İleri evre kalp ve böbrek hastalıkları 2. Biot solunumu : * SSS hastalıkları, menenjit, ensefalit 3. Kussmaul solunumu : * Metabolik asidoz yapan tüm hastalıklar * Pnömoniler (nadiren) iv. Solunumun rahatlığı: •Eupne : rahat soluk alıp verme •Dispne : sıkıntılı solunum •Ortopne : yatarak rahat nefes alamaz, oturur pozisyonu tercih eder •Grunting : inleme, küçük bebeklerde ağır dispne göstergesi •Burun kanadı solunumu(nasal flaring): dispne göstergesi •Retraksiyon : suprasternal, interkostal, subkostal, substernal çekilme. Dispne göstergesidir. Dispne nedenleri: *Üst solunum yolu obstruksiyonu yapan nedenler (inspiratuar dispne) ; stridor ile birliktedir *Alt solunum yolu obstruksiyonu yapan nedenler(expiratuar dispne) *Akciğer parankim hastalıkları,plevral effüzyon, pnömotoraks *Egzersiz, ağrı, anemi, kalp hst., hipertiroidizm 5. Öksürük ve özellikleri: • Haşin, havlar tarzda veya metalik kuru öksürük = glottis,subglottis veya trakeal bölgeyi ilgilendiren patolojiler ; krup, trakeit, trakeomalazi, difteri, yabancı cisim obstruksiyonu • Sert non produktif(kuru) öksürük = pnömoni, tbc, plevral hst. • Ekspiratuar paroksismal öksürük,ardından inspiratuar ötme veya kusma = pertussis(boğmaca), parapertussis ve boğmacayı izleyen solunum yolu enfeksiyonları için tipik • Gevşek produktif(balgamlı) öksürük = bronşit, postnazal drip sendromu, astma, kronik süpüratif akc hastalıkları • Kuru, irritatif paroksismal öksürük = kızamık, trakeit, astma(öz.gece), nadiren yabancı cisim aspirasyonu • Staccato tipi öksürük = Chlamidya enfeksiyonu için tipiktir. 6. Balgam ve Özellikleri : Renksiz, şeffaf balgam : Akut trakeit, akut bronşit, viral solunum yolu enfeksiyonları Jelatinöz,açık renkte balgam : Bronşial astım Mukopürülan balgam : Tbc, bronşektazi, kronik bronşit, astım Paslı balgam : Pnömokoksik lober pnömoni Pürülan /pis kokulu balgam : Akc apsesi, bronşektazi, pnömoni, ampiyem(bronkoplevral fistül) Siyah renkte balgam : Pnömokonyoz 7. Diğer Solunum Sistemi Belirtileri : Vizing (wheezing) : Yüksek frekanslı,uzun süreli,müzikal özellikte ve ekspiryumda dışarıdan da duyulan bir sestir. Küçük çaplı solunum yollarının parsiyel obstruksiyonu göstergesidir. Akut vizing nedenleri : •Bronşiolit •Viral pnömoni •Trakea, bronş veya ösefagusta yabancı cisim •Allerjik reaksiyon /Anaflaksi •Viral myokardit, konjestif kalp yetmezliği Rekürrent veya persistan vizing nedenleri : •Post-bronşiolitik vizing sendromu •Bronşial Astma •Aspirasyon sendromları (GOR, TÖF) •Trakea,bronş veya ösefagusta yabancı cisim •Havayoluna dıştan bası (mediastinal kitle, LAP, damar anomalisi) •Kistik fibrozis PALPASYON 1. Göğüs ekspansiyonu 2. Göğüs duvarı titreşimi (vokal fremitus) 3. Göğüs duvarında krepitasyon 4. Göğüs duvarı yumuşak ve kemik dokuya ait patolojiler 5. Lenf bezleri 2. Göğüs Duvarı Titreşimi (Vokal Fremitus): Titreşimin arttığı durumlar(katılarda artar) • Akciğer konsolidasyonu : Pnömoni, Tbc, Akc enfarktı • Akc parankim fibrozisi ile birlikte bronşektazi • Kavite etrafında inflamatuar dansite varlığı Titreşimin azaldığı durumlar • Plevrada hava veya sıvı toplanması, plevral kalınlaşma • Büyük hava yollarında obstruksiyon yapan durumlar 3. Göğüs duvarında krepitasyon : cilt altı amfizemi • Enfeksiyonlar •Göğüs travmaları, trakeostomi, mediastinal cerrahi PERKÜSYON 1. Direkt perküsyon : Tek elin orta veya işaret parmağıyla 2. İndirekt perküsyon : İki el kullanılır. Başarılı bir indirekt perküsyon için: *Sabit parmak göğüs duvarına sıkıca yapışmalıdır *Göğüs duvarına başka hiçbir parmak değmemelidir. *Hasta düz oturur veya yatar pozisyonda, baş orta hatta olmalı *Perküsyon yapan parmak bilekten,hafif ve gevşek oynatılmalı *Perküsyon rezonans beklenen alanlardan matite beklenen alanlara(skapula, diafram,karaciğer,kalp) doğru ve simetrik olarak karşılaştırmalı yapılmalı Göğüs duvarındaki normal perküsyon sesi “sonor” veya “rezonan” sestir. Patolojik olaylarda bu ses artar veya azalır. Rezonan (Sonor) sesin arttığı durumlar: Hipersonorite: Sonor sese göre daha bas,daha süreli,yüksek ve gürleyici vasıftadır. Amfizem, astım atağı ve pnömotoraksda saptanır. Timpanizm: Sonor sese göre daha yüksek frekanslı, müzikal bir sestir. Normalde karın duvarı perküsyonunda duyulan bir sestir. Göğüs duvarında duyulması diafragma hernisi veya pnömotoraksı düşündürür. Rezonan (Sonor) sesin azaldığı durumlar: Matite/submatite:Tiz, kısa süreli,düşük amplitüdlü bir sestir. Göğüs duvarında matite alınan durumlar: • Akc de konsolidasyon, infiltrasyon, atelektazi, fibrozis, tümörler • Plevrada sıvı toplanması(en az 200-250 ml toplanmalı) • Plevra kalınlaşması OSKÜLTASYON Normal Solunum Sesleri: • Veziküler ses: Normalde göğüs duvarı üzerinde duyulan sestir. Yumuşak ,düşük frekanslı,bas bir sestir.İnspiryum ekspiryumun 3 katı(5/2) uzunluktadır. • Trakeal ses: Normalde trakea üzerinde stetoskopla duyulan sestir.Yüksek frekanslı,kaba ,tiz bir sestir.İnspiryum ve ekspiryum hemen hemen eşittir.Göğüs üzerinde duyulursa daima patolojiktir(tubuler veya bronşial ses). • Bronkoveziküler ses: Trakeal ve veziküler sesin karışımıdır.İnspiryum ekspiryumun 1.5-2 katı uzunlukta duyulur.Sırtta skapulalar arasında ve önde sternumun iki yanında 1. ve 2. İnterkostal aralıklarda duyulur. * Çocuklarda normal solunum sesleri genellikle bronkoveziküler veya vezikülerdir. Akciğerin Anatomik Bölümleri Sağ Sol Sol Sağ Patolojik Solunum Sesleri : 1. Normal solunum seslerinde azalma 2. Veziküler ses yerine trakeal veya bronkoveziküler ses duyulması 3.Solunumun inspiryum /ekspiryum oranında bozulma 4. Ek sesler (ral, ronkus, frotman) duyulması 1. Normal solunum seslerinin azaldığı durumlar : • Plevral boşlukta sıvı birikmesi : Plörezi, ampiyem, hidrotoraks • Plevral boşlukta hava toplanması(pnömotoraks) • Plevral zarlarda fibrozis,tümör • Atelektazi • Göğüs ağrısı • Amfizem yapan durumlar: Astım, KOAH, alfa-1 antitripsin eksikliği 2. Veziküler ses yerine trakeal(bronşial) veya bronkoveziküler ses duyulması = Tuber sufl Hava alveole ulaşamadan geri çıkıyor • Bronşun açık olması şartıyla atelektazi • Lober pnömoninin konsolidasyon evresi • Tüberküloz 3. İnspiryum/Ekspiryum oranında bozulma Genellikle ekspiryumda uzama şeklindedir, akciğerden hava boşalmasında sorun vardır • Bronşiolit • Astma • Amfizem • Kistik fibrozis 4. Ek Seslerin Duyulması : a) Raller : İnce, orta , kaba b) Ronkusler : Sibilan, sonor c) Stridor d) Frotman a) Raller : Daha çok inspiryumda, bazen ekspiryumda duyulur. Aralıklı veya kısa süreli, kesik kesik duyulan patlayıcı nitelikte seslerdir. İnce (krepitan) raller : İnspiryum sonunda duyulan “çıtırtı” sesi şeklindedir. Alveol içi sekresyonu gösterir.Öksürmekle kaybolmaz. Görüldüğü durumlar : *Pnömoni *İnterstisyel ödem * Akciğer ödemi *Tüberküloz * Akciğer fibrozisi *Atelektazi Ekspiratuar ral:Ekspiryum sonunda olur. Bronşiolit, astma, kistik fibroziste duyulur. Orta(subkrepitan) raller : İnspiryum ortasında, bazen insp sonu eksp başında duyulur. Küçük bronş ve bronşiol sekresyonunu gösterir.Öksürükle artar. Görüldüğü durumlar: *Bronşiolit *Bronşektazi *Tüberküloz *Akc apsesi *Akc ödemi Kaba raller : İnspiryum başında duyulan kaba,düşük frekanslı seslerdir. Köpürtü,gargara sesi şeklindedir. Trakea ve ana bronşta biriken sekresyona bağlıdır. Öksürmekle kaybolur. b) Ronküsler : Müzikal, devamlı, yüksek veya düşük frekanslı seslerdir. Genellikle ekspiratuardır. Trakea, bronş ve bronşiollerde hava geçişini daraltan tüm durumlarda duyulabilir. Yaygın ronküs = Bronşit, bronşiolit, bronkopnömoni, astma, amfizem Lokalize ronküs = Tümör, yabancı cisim aspirasyonu, LAP düşündürür. Sibilan ronküs : Müzikal, tiz, ıslık sesi niteliğindedir. Hışırtılıdır, derin solumada daha belirginleşir ve “vizing” adı verilir. Küçük bronş ve bronşiollerde daralmaya işaret eder. Sonor(ronflan) ronküs : Daha bas, kaba, horultu vasfında bir sestir. Geniş çaplı bronşlarda daralmaya işaret eder. c) Stridor : İnspiryumda duyulan yüksek frekanslı,müzikal bir sestir. Larynx ve trakea obstruksiyonunda,yabancı cisimde duyulur. d) Frotman : İnspiryum ve ekspiryumda değişmeyen, plevral sürtünme sesidir.Soluğunu tuttuğunda kaybolur.Plevra hastalıklarında duyulur.