2 - Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon Spondiloartropatiler Spondiloartropatiler Dr. Salih Özgöçmen2 J Jü üvenil venil SpA SpA Spondiloartropati (SpA) Tanı Spektrumu AS AS S Sı ın nı ıfland flandı ır rı ılamam lamamı ş ı ş ( (Undifferentiated Undifferentiated) ) SpA SpA Reaktif Reaktif Artrit Artrit Ps Psö öri riy yatik atik Artrit Artrit IBH IBH İ İli li ş şkili Artrit kili Artrit3 • SpA ortak özellikleri • Aksiyel iskelet tutulumu (Sakroiliit, spondilit) • Entezit (tendonit, fasciit, periost reaksiyonu, yeni kemik olu şumu), sindesmofit olu şumu vertebral füzyon, Bambu omurga • Asimetrik, alt ekstremite a ğırlıklı sinovit • Daktilit Spondilartropati (SpA) Tanı Spektrumu4 • SpA ortak özellikleri (Extra spinal) • Oküler inflamasyon (Üveit, iritis, konjuktivit) • Cilt lezyonları • Aort kapak tutulumu, kalp blokları • RF ve romatoid nodül yoklu ğu Spondilartropati (SpA) Tanı Spektrumu567 • HLA B27 • AS (%95)** • ReA (%60-75) •A A U ( % 5 0 ) • Crohn’a ba ğlı Spondilit (%30-60) • Psöriatik spondilit (%18) Spondilartropati (SpA) Tanı Spektrumu8 SpA Sınıflama Kriterleri-Amor Kriterleri PARAMETRE A. Semptomlar ve Öykü 1-Bel veya sırtta gece a ğrısı veya bel veya sırtta sabah tutuklu ğu1 2-Asimetrik oligoartrit 2 3-Gluteal a ğrı 1 -Yer de ği ştiren 2 4-Sosis parmak 2 5-Topuk a ğrısı veya ba şka enthesopatik a ğrı 2 6- İritis 2 7-Artrit ba şlangıcından önceki 1 ay içerisinde non-gonokokal üretrit veya servisit 1 8-Artrit ba şlangıcından önceki 1 ay içerisinde akut diyare 1 9-Psöriasis, balanit veya IBH (ÜC veya Crohn) 2 B.Radyolojik Bulgu 10-sakroiliit (Bilateral grade 2 veya unilateral grade 3) 3 C.Genetik Altyapı 11.HLA-B27, pozitifli ği veya AS, ReA, üveit, psöriasis veya IBH aile öyküsü 2 D- Tedaviye Yanıt 12.NSA İİ’lar ile 48 saat içerisinde belirgin düzelme veya ilaç kesildi ğinde ağrının hızla geri dönmesi 2 SpA tan SpA tanı ıs sı ı i iç çin in ? ? 6 69 SpA Sınıflama Kriterleri-ESSG Kriterleri İnflamatuar spinal a ğrı VEYA Sinovitis (Asimetrik veya alt ekstremite a ğrılıklı) + Yer de ği ştiren gluteal a ğrı sakroiliitis Entesopati Pozitif aile öyküsü Psöriasis IBH Artritin ba şlangıcından önceki 1 ay içerisinde üretrit servisit veya akut diyare Dougados M, et al. A&R 199110 Reaktif Artrit (Stoll-Brodie-Fiessinger-Leroy Syndrome) (Reiter Sendromu) Hippokrates MÖ 460 Cinsel ili şki sonrası artrit Christopher Columbus 1494 Kendinde olu şan artrit ve göz inflamasyonu Pierre van Forest 1507 Üretritle ili şkili artrit Thomas Sydenham 1686 Diyare ili şkili artrit M Stoll 1776 Dizanteriyi izleyen artrit Benjamin Brodie 1818 Klasik reaktif artrit, üretrit ve konjunktivit klasik triadının tarifi Emile Vidal 1893 Gonokokal enfeksiyon sonrası artrit ve kerotoderma blenorrajika Noel Fiessinger Edgar Leroy 1916 Konjunktivit, üretrit ve artritli 4 hasta bildirimi Hans Reiter 1916 Dizanteri sonrası artrit, üretrit ve konjunktivit Ilmarı Paronen 1948 II Dünya sava şı sırasında Finlandiya’da Shigella dizanterisi sonrası geli şen 344 artrit olgusu V Wright William Reed 1964 Reaktif artritlerin gonokokal artritlerden kesin olarak ayrılması P. Ahonen, K. Sievers, K Aho 1969 “reaktif artrit” konseptinin popülarize olaması Derrick Brewerton ve ark. 1973 Reaktif artritlerin HLA B27 ile ili şkisinin ortaya konulması11 Reaktif Artrit (Reiter Sendromu) • Genellikle alt extremitede asimetrik artrit •A r t r i t i n b a şlangıcından 1 ay önce genellikle genitoüriner bir enfeksiyon öyküsü (Üretrit, servisit, diare gibi) •G ö z b u l g u l a r ı (Konjuktivit veya irit) • Ekstra-artiküler di ğer bulgular •e n t e z i t ( A şil tendonitis and plantar fasciitis), daktilitis (“sosis parmak”), tenosinovitis, mukokutanöz lezyonlar nadiren kardit12 Reaktif Artrit (Reiter Sendromu) Gastrointestinal Gastrointestinal enfeksiyonlar enfeksiyonlar En sıklıkla • Shigella flexneri • Salmonella enteritidis • Salmonella typhimurium • Yersinia enterocolitica ve Yersinia • pseudotuberculosis • Campylobacter jejuni Nadiren • Shigella sonnei and Shigella dysenteriae • Salmonella paratyphi • Bacillus Calmette-Guérin • Clostridium difficile Ü Ürogenital enfeksiyonlar rogenital enfeksiyonlar En sıklıkla • Chlamydia trachomatis Nadiren • ?Ureaplasma urealyticum • ?Solunum yolları Enfek. • ?Klepsiella • ?Chlamydia pneumoniae13 Reaktif Artrit (Reiter Sendromu)14 Reaktif Artrit (Reiter Sendromu) Tedavi •N S A İİ • Enfeksiyonun süreklili ğinde antibiyotikler (Yersinia gibi enf.larda aileyi korumak içinde verilir, klamidyal enf larda Lymecycline 3 ay) •K ısa süreli sistemik KS •K r o n i k l e şmi ş hastalıkta DMARD (Sulfasalazin) • Infliximab veya etanarcept • Lokal bulgular lokal tedaviler gerektirebilir15 Psöriyatik artrit • Psoriyasis yaygın bir cilt hastalı ğı (%1- 3) • Artrit hastların% 1 0 d a n f a z l a s ında görülebilir • Genellikle psoriyasisi takiben 10 veya 20 yıl içerisinde artrit geli şebilir ama terside nadiren görülebilir • RF negatif, romatoid nodül yoktur16 Psöriyatik artrit • Moll ve Wright PsA için 5 klinik şekil tarif etmi şler ve kendi ki şisel gözlemlerine dayanarak bu subgruplarıns ıklıklarını bildirmi şlerdir. (1) Asimetrik oligoartrit (%70) (2) RA’den ayırt edilemeyen simetrik poliartrit (%15), (3) Spondiloartropati (%15??) (4) Sakroiliitle birlikte artritis mutilans (%5), (5) Ayak ve el distal interfalangeal (D İF) eklemlerinin tutuldu ğu “klasik” PsA (%5), Moll JM, Wright V. Ann Rheum Dis 1973 17 Enteropatik artritler • Crohn veya ülseratif kolite sekonder artritler •Yakla şık İBH olanlarda %20-39 artrit geli şebilir ve %10 tipik AS olabilir • Tüm SpA li hastaların %20-70 inde kolonoskopide inflmm. De ği şiklikler tespit edilebilir, bunların %6 sı sonradan tipik İBH na dönü şebilir18 Jüvenil SpA (Entezit İli şkili J İA) •1 6 y a ş altı, • Genellikle erkek çocuklarında 9 ya ş civarı alt ekstremitede oligoartrit ve entesopati ile ortaya çıkma e ğilimindedir, aile öyküsü önemlidir • sakroiliit tanıması güçtür • İBA, mukokutanöz lezyonlar olmayabilir •Ç o ğunlukla yanlı ş sınıflanırlar (JKA, JRA) • Aile öyküsü ve HLA B27 pozitifli ği belirleyici19 SAPHO •Sinovit •Akne •Püstülosis •Hiperostosis •Osteitis20 Ankilozan Spondilit (AS) •K r o n i k , p r o g r e s i f , a ğrılı, inflamatuar • Spinal eklemleri özellikle sakroiliak eklemleri • Kalça ve omuz eklemi •K r o n i k b e l a ğrısı olarak ba şlayan, sinsi seyreden, sonuçta spinal mobilitenin kaybına, gö ğüs expansiyonunun tamamen kaybolmasına neden olan21 Ankilozan Spondilit (AS) • 1695 Bernard Conner (1666- 1698) • 1890 da ilk yazılı raporlar • Vilademir von Bechterew (1857- 1927) • Adolf Strümpell (1853-1926) • Pierre Marie (1853-1940) • Valentini 1899-ilk X-ray bulguları • Krebs 1934-karakteristik S İE tutulumu X-ray22 • Prevalans % 0,2 - 1 • K/E oranı yeni çalı şmalara göre 2/3 • HLA-B27 ile ili şkili Kuzey Avrupa’da %90 Akdeniz Ülkelerinde %80 Afrika kökenli Amerikalılarda %50 Ankilozan Spondilit (AS)232425 Khan MA. Atlas of Rheumatology 200226 AS Sınıflama kriterleri 1-Üç aydan fazla sebat eden bel a ğrısı ve sertlik mevcudiyeti ve istirahatla düzelmemesi 2-Torakal bölgede a ğrı ve sertlik 3-Lomber omurga hareketlerinde kısıtlılık 4-Gö ğüs ekspansiyonunda azalma 5- İritis öyküsü veya sekel varlı ğı Rx Kriterleri 1-Röntgenografik olarak bilateral AS’e has S İE de ği şikliklerinin olması ve bilateral osteoartritin bertaraf edilmesi Kesin AS için 1-Grade 3-4 bilateral sakroiliit ve bir klinik kriter 2-En az dört klinik kriter Roma-196127 AS Sınıflama kriterleri 1-Lomber omurganın 3 planda hareket kısıtlılı ğı: öne fleksiyon, lateral fleksiyon, extansiyon 2-Dorsolomber bile şke veya lomber omurgada a ğrı 3-Dördüncü interkostal aralıktan ölçülen gö ğüs expansiyonunun 2,5 cm ve altında olması Radyografilerin Gradelenmesi Normal,0; Şüpheli,1: minimal sakroiliit, 2; orta derecede sakroiliit,3; ankiloz,4 Kesin AS için, 1-Grade 3-4 bilateral sakroiliit ve en az bir klinik kriter 2-Grade 3-4 unilateral veya grade 2 bilateral sakroiliit ve ilk klinik kriter veya ikinci ve üçüncü klinik kriterler Olası AS Grade 3-4 sakroiliit ve klinik kriterlerin yoklu ğu New York-196628 AS Sınıflama kriterleri 1-En az 3 aydır süregelen egzersizle düzelen, istirahatla azalmayan bel a ğrısı 2-Lomber omurganın sagittal ve frontal planlarda hareket kısıtlılı ğı 3- Gö ğüs ekspansiyonunun ya ş ve cinsiyete göre normal de ğerlerden az olması 4-Bilateral grade 2-4 sakroiliit 5-Unilateral grade 3-4 sakroiliit Kesin AS için, 1-Unilateral grade 3-4 veya bilateral grade 2-4 sakroiliit ve herhangi bir klinik kriter 2-Grade 3-4 unilateral veya grade 2 bilateral sakroiliit ve ilk klinik kriter veya ikinci ve üçüncü klinik kriterler Olası AS Üç klinik kriter varlı ğı veya radyolojik kriterlerin klinik kriterler olmaksızın varlı ğı Modifiye New York-198429 Amor, ESSG SpA ve AS kriterleri Amor, ESSG SpA ve AS kriterleri İ İ nflamatuar nflamatuar Omurga A Omurga A ğ ğ r r ı ı s s ı ı Sakroiliit Sakroiliit Sakroiliit