Genel Surrenal 1 SURRENAL BEZ HASTALIKLARI Doç. Dr. Ziya ÇETİNKAYA2 Sunu Amaç Ve Hedefleri Surrenal bez anatomi ve fizyolojisini • hat rlama Surrenal bez hastal klar n tan ma, tedavileri • hakk nda bilgi sahibi olma Cushing Sendromu – Primer Hiperaldesteronizm – Asemptomatik adrenal kitle – Feokromasitoma –3 Yerleşimi; Retroperitoneal 11. Vertebra seviyesinde böbreğin üst polü anteromediali,adrenal bez ölçütleri: boyut; 5x2.5 cm, ağ rl k; 3-6 gr 5 Fizyoloji Cholesterol 1 Pregnenolon 2 Progesterone 4 11-Deoxycorticosterone 5 Corticosteron Aldosteron 6 3 17-OH pregnenolone 2 17-OH progesterone 3 4 11-Deoxycortisol 5 Cortisol 7 Dehydroepiandrosteron e(DHA) 2 ?4- Androstenedion 9 Estrone 8 Estradiol 9 Testesteron 2 ?5-Androstenediol 8 Adrenal steroidlerin sentez aşamalar6 Fizyoloji Aldesteron: • Böbrekten sodyum retansiyonu sağlayarak – ekstrasellüler s v volümünü art r r. Aldesteron sekresyonunun regülasyonu – renin –anjiyotensin sistemi, potasyum(hiperkelemi), atrial natriüretik hormon(ANH) ve dopaminle sağlan r. Seks Steroidleri; • adrenarş gerçekleştirirler. – Kortizol. • Glukokortikoidlerin sekresyonu pulsatildir. Sabah – uyanmadan önce peak yapar.7 Glukokortikoidlerin Etkileri Sistem Etki Karbonhidrat metabolizmas Glikoz Glikojenoliz ve glukoneogenez Glukoz uptake Protein metabolizmas Protein katabolizmas Lipid metabolizmas Serbest yağ asitlerinin mobilizasyonu Dolaş m Kardiyak out put Kas- iskelet sistemi Kas güçsüzlüğü, osteoporoz8 Glukokortikoidlerin Etkileri(devam) Anti-inflamatuar Permeabilite Lökosit fonksiyonu Antikor yap m İnfeksiyona rezistans Bağ dokusu Kollajen sentezi İyileşme SSS Euphoria, psikoz Göz Katarakt9 Surrenal korteks Hormonlar n n Kontrol Modeli Stres Hipotalamus Hipofiz ACTH Adrenal Kortizol Androjenler Estrojenler Mineralokortikoid (-) (-) Dexamethasone10 Katekolaminlerin sentezi11 Katekolamin hormonlar n n metabolizmas12 Patoloji Hiperplazi: hücrelerin say ve fonksiyonunda artmad r. • Hiperplazi yapan durumlar; – Cushing hastal ğ ; Hipofiz tümörlerince aş r ACTH üretimi. • Ektopik ACTH üretimi. • Adrenokortikal adenoma: Adrenokortikal hücrelerin benign neoplazm . • Otonomik aş r hormon sekrete edilir. – Genellikle 5 cm’den büyük değildirler. Ağ rl klar 100 gr. – Hiperkortizolizm, hiperaldesteronizm, adrenogenital sendrom oluştururlar. – Adrenogenital sendrom oluşturan büyük tümörler (>6cm) genellikle karsinomdur. Adrenokortikal Karsinoma: 6 cm den daha büyük çapta ve ağ rl ğ 100-5000 gr • aras ndad r. İnvazyon ve metaztaz yaparlar. Adrenokortikal karsinoma, sarkoma, meme ve akciğer karsinomunu içeren – kompleks herediter sendromun bir parças olabilir.13 CUSHİNG SENDROMU Endojen hiperkortizolizmdir • Nedenleri: Hipofiz tümörlerince aş r ACTH sekresyonu • (Cushing hastal ğ ) Adrenal tümörlerce aş r kortizol sekresyonu • Bir nonadrenal tümör taraf ndan aş r ACTH • sekresyonu14 Klinik Belirtiler Trunkal obezite 95 • Hipertansiyon 85 • Glukozuri ve azalm ş glukoz tolerans 80 • Menstruel ve seksüel disfonksiyon 75 • Hirsutizm ve akne 70 • Striae 70 • Kaslarda zay fl k 65 • Osteoporoz 55 • Kolay yaralanma 55 • Kötü yara iyileşmesi 55 • Psikiyatrik bozukluk 50 • Ödem, hipokalemi, alkalosis 40 • Poliuri 15 • Klinik belirti Oran(%) CUSHİNG SENDROMU15 Hiperkortizolizmin Nedenini(kaynağ n ) Tespitte Kullan lan Testler CRH testi: 1 ?g/kg CRH verilir. • Cushing hastal ğ nda serum ACTH ve kortizol seviyeleri artar. – Ektopik ACTH sekresyonlu hastalarda ACTH artmaz. – Deksametazon supresyon testi: Hiperkortizolizmin hipofize • bağ ml olup olmad ğ n n ay r m nda çok yararl d r. Normal bireylerde 17. Hidroksisteroidlerin veya serbest kortizolün idrar – seviyesi düşük doz (2mg/gün) deksametazonla suprese olur. Hiperkortizolizm’li hastalarda bu supresyon olmaz. Yüksek doz deksametazon(8mg/gün) testinde hipofize bağ ml – hiperkortizolizmde (Cushing hastal ğ ) üriner serbest kortizol seviyeleri bazal seviyenin %50’sinden daha az na suprese olur. Fakat bu supresyon adrenal nedenli veya ektopik ACTH sendromunda görülmez. Testin doğruluk oran %95’tir. Metirapon testi: Deksametazon supresyon testini tamamlayan bir • testtir.16 Cushing sendromunun tan s17 Tedavi Adenoma ile birlikte ilgili adrenal gland komple • ç kar l r. Steroid replasman • Kortizol üreten adrenal tümörlerin rezeksiyonundan – sonra hastalara cerrahi süresince ve sonras nda steroid replasman gerekir. Steroid replasman (12-15 mg/m2, hidrokortizon) 2 y l sürer Mineralokortikoid replasman na gerek yoktur.. – Aldesteronoma veya virilizan adenoman n – ç kar lmas ndan sonra hormon replasman na gerek yoktur. Adenoma: • CUSHİNG SENDROMU18 Tedavi Transsphenoidal olarak ç kar l r. Hipofizektomi yap lamayan durumlarda bilateral adrenalektomi uygulanabilir. Hipofize yönelik radyoterapinin başar oran %30 Cerrahinin hedefi ACTH üreten tümörü bulup rezeke etmektir. Ektopik ACTH Sendromu • Hipofiz adenomu • CUSHİNG SENDROMU19 Cerrahi rezeksiyon tek küratif tedavidir. • Komple rezeksiyon yap lamayan durumlarda tümör ‘de bulking’ i yap lmal d r. Karsinoma CUSHİNG SENDROMU TEDAVİ20 Cerrahi rezeksiyon tek küratif tedavidir. Komplet • rezeksiyon yap lamayan durumlarda tümör ‘de bulking’ i yap lmal d r. Karsinoma CUSHİNG SENDROMU TEDAVİ21 PRİMER HİPERALDESTERONİZM (CONN SENDROMU) Renine bağl olmaks z n aş r • aldesteron sal n m sonucu ortaya ç kan klinik durumdur.22 Hiperaldesteronizmli Hastalar n Değerlendirilmesi Ölçüt Sonuç Kan bas nc Hipertansiyon Serum potasyum seviyesi Hipokalemi(K<3.9mEq/L) Üriner potasyum seviyesi Yükselmiş(>25-30 mEq/gün) Plazma aldesteron ve plazma renin aktivitesi Oran>30(Aldesteron ,Renin )23 Etyoloji İdiyopatik adrenal Hiperplaz (IAH) • Neoplazm • Primer aldesteroniz24 Her iki taraf adrenal vende ayn anda ölçülen periferik vene göre aldesteron seviyeleri yüksek Tümörlü tarafta aldesteron seviyesi yüksek, karş tarafta ölçüm periferik venle ayn seviyede ACTH verilerek yap lan adrenal ven örneklemesi Ölçüt Neoplazm IAH Serum 18-hidroksi- kortikosteron >100 ng/dl <90 ng/dl Yüksek rezolüsyonlu CT Tümör (<7-10 mm tümörler görülmeyebilir) Adrenaller normal İodokolesterol scan Benign adenomalar tutar, malignler tutmaz Simetrik bilateral tutulum Spironalakton İyi cevap Orta cevap İki etyolojik neden aras ndaki ay r c tan25 Tedavi Nedene yöneliktir. • IAH. • spironalakton, nifedipin(ve diğer antihipertansif ilaçlarla) ve – amiloridle medikal tedavi uygulan r. Tümörler genellikle küçük ve benign olduklar için • laparoskopik adrenalektomi uygulan r. Primer aldesteronizm Hastalar n çoğu normotansif ve normokalemik olur. • Hastalar n %20-30’unda 2-3 y lda reküren hipertansiyon gelişir. • Bunlar n çoğunda neden renal fonksiyon bozukluğu, birkaç nda ise neden benign aldesteronoman n veya karsinoman n tekrarlamas d r Sonuçlar;26 FEOKROMASİTOMA Kromaffin hücrelerden kaynaklan r. • Doğumdan sonra kromaffin hücrelerin çoğu adrenal medullada • kal r. Diğer yerdekiler dejenere olur. Bu nedenle feokromasitomalar n %85-90’ adrenal medulladad r. Ancak feokromasitoma sempatik gangliyonlar n bulunduğu herhangi bir yerden de kaynaklanabilir. Bu alanlar; Karotid cisim, kalp, aorta boyunca (hem torasik hemde abdominal) ve mesane. Feokromasitoman n en s k yerleştiği ekstraadrenal alan • Zuckerkandl organ d r( inferior mezenterik arterin ç kt ğ nokta ile aortik bifurkasyonun soluna kadar olan alan). Ekstraadrenal feokromasitoma s k olarak maligndir. • Bilateral adrenal feokromasitomalar familiyal sendromlarda • olur(men tip IIA ve tip IIB). Patolojik olarak feokromasitoman n benign-malign ay r m n • yapmak zordur. Feokromasitomalar n %10’u maligndir.27 Klinik Katekolaminlerin aş r sal n m na sekonder • bir klinik görünüm vard r. Genellikle önemli hipertansiyon vard r. • Klasik olarak paroksismal baş ağr s , yüzde • k zarma, çarp nt , hipertansiyon ve terleme ataklar vard r. FEOKROMASİTOMA28 Feokromasitoma Semptom Ve İşaretleri Semptom görülme oran (%) Kal c (sürekli)hipertansiyon 65 • Paroksismal hipertansiyon 30 • Başağr s 80 • Terleme 70 • Çarp nt 60 • Yüzde k zarma 40 • Tremor 40 • Bulant 30 • Üçsüzlük, bitkinlik 25 • Kilo kayb 15 • Kar n veya gögüs ağr s 15 • Dispne 15 • Görmede değişiklik 10 • Konstipasyon 5 • Reynoud fenomeni 5 • Konvülsiyonlar 5 • Polidipsi, Poliuri 3 •29 Feokromasitoma Ay r c Tan Pregnansi Preeklampsi, eklampsi, tirotoksikoz veya basit hamilelik hipertansiyonu Hastal k Bulunduğu durumlar Hipertansiyon Esansiyel hipertansiyon, renovasküler hipertansiyon Baş ağr s Migren Taşikardi Paroksismal atriyal ve nodal taşikardi Endokrin anomaliler Tirotoksikoz, menapoz, hipoglisemi, diyabet SSS hastal klar Otonomik hiperrefleksi, intrakraniyal bas nç art m , kurşun zehirlenmesi Tümörler Karsinoid, nöroblastoma30 Ad m Test veya prosedür 1 Tan Üriner katekolaminler, VMA, Metanefrinler 2 Lokalizasyon CT MR MIBG 3 Preoperatif haz rl k Phenoxybenzamin ? Propranolol 4 Eksplorasyon ve rezeksiyon (küçük tümörler için tercihan Laparoskopi) Cerrahi MIBG: I131’le işaretli metaiodobenzylguanidin Feokromasitoman n tan ve tedavi diyagram31 Asemptomatik Adrenal Kitle Yüksek rezolüsyonlu CT taramalar • asemptomatik adrenal kitlelerin teşhisini artt rm şt r. Adrenal kitleye kar n CT’lerinin %0.6’s nda • rastlan r. Bunlar n çoğu benign nonfonksiyonel adreno- • kortikal adenomalard r. Otopsilerin ise %10’unda adrenal kitleye • rastlan r.32 İnsidentalomalar n Tedavi diyagram CT’de adrenal kitlenin çap n n tespiti(cm) <5.0 Hormon fonksiyonlar n n biyokimyasal tespiti 5cm> 6 ay sonra CT kontrolü Kanser hikayesi ve negatif idrar katekolaminleri Cerrahi Rezeksiyon Aspirasyon sitolojisi Kontrol CT’de ebadda artma (-)33 Laparoskopik adrenalektomi34 Genel olarak LA, adrenal glandda yerleşmiş 12 cm den daha küçük, fonksiyone olsun- olmas n, tüm benign tümörler için endikedir. Endikasyonlar35 Kontrendikasyonlar Göreceli; • İleri derecede kardiyopulmoner hastal k, – Koagulopati. – Kesin • 12 cm den büyük benign tümörler, – Lokal invazyon yapm ş tümörler – Adrenokortikal karsinomalar, – Metastatik feokromositomalar. –36 Laparoskopik adrenalektomiye bağl komplikasyonlar Intraoperatif: 1. Vasküler yaralanma ve kanama: 2. Organ yaralanmas : Karaciğer, böbrek, dalak, pankreas, barsak, diyafragma Postoperatif: 1. Kanama 2. Yara yeri enfeksiyonu 3. Kardiyovasküler 4. Pulmoner 5. Uriner 6. Trombo-embolik 7. Endokrin37 Lateral Transabdominal yaklaş m; 38 Hastan n pozisyonu ve trokarlar n yerleşimi3940