8 - Ortopedi Ve Travmatoloji Tanı Araçları GKD TANI ARAÇLARI DOÇ.DR. M İTHAT ÖNERTan ı Araçlar ı Klinik muayene • Direk radyografi • Manyetik rezonans görüntüleme • Bilgisayarl ı tomografi • Ultrasonografi •USG Yumu ş ak dokular ı de ğ erlendirir • Dinamik de ğ erlendirme sa ğ lar • Anestezi gerektirmez • Yap ı m ı kolayd ı r • De ğ erlendirmesi kolayd ı r • Masrafs ı zd ı r • Objektiftir • Tedavide yol göstericidir • Tehlikesizdir •Dr. Reinhard GrafAnatomik Tan ı mlamaUSG UygulamaKemik Tavan; Kemik Kö ş e; K ı k ı rdak Tavan K k rdak Tavan Kemik Tavan Kemik K öş e Kemik k öş eA-Graf Yöntemi 1980 y ı l ı nda pediatrik ortopedist olan Graf taraf ı ndan • tan ı mlanm ı ş t ı r.  Statik koronal nötral pozisyonda lateralden • transduser kalça eklemi üzerine konur. Koronal düzlemde standart kesit al ı nı r, alfa ve beta aç ı lar ı nı n ölçümleri yap ı l ı r. Bacaklar fizyolojik pozisyona yani kalçadan ve dizden hafif fleksiyona getirilebilir. Graf yöntemi morfolojik de ğ erlendirmeye dayanan • subjektif bir de ğ erlendirmedir ? ve ß aç ı s ı Kemik aç ı s ı ? , kemik çat ı nı n • K ı k ı rdak aç ı s ı ß, k ı k ı rdak • çat ı nı n geli ş mesini gösterir ? aç ı s ı kalça tipini belirler • Bu aç ı sisteminin avantaj ı • femur ba ş ı nı n ve baca ğı n pozisyonundan etkilenmeden ölçüm yap ı labilmesidir Graf S ı n ı flamas ı Tip 1: Normal Kalçadı r. Beta aç ı s ı 55 dereceden küçük, Alfa • aç ı s ı 60 dereceden büyüktür. Displazik kalçada Alfa aç ı s ı azal ı r Beta aç ı s ı ise artar. Asetabulum maturdur. Tip 2: Asetabuler ossifikasyonun gecikmesi söz konusudur. • İ ntermediate tip ya da fizyolojik olarak immatur kalçadı r. ‘ Kritik kalça ’ d ı r. Herhangi bir ya ş ta görülebilir ve subluksasyon veya dislokasyon için yüksek riski gösterir. Alfa: 43-60 , Beta: 55-77 Tip 3: Ekzantrik kalça. Femur ba ş ı sublukse veya dislokedir. • Tip 4: Labrumda inversiyon ile birlikte ciddi displazi söz • konusudur. Femur ba ş ı dislokedir.B-Femur Ba ş ı Kapsanma Oran ı Femur ba ş ı nı n asetabuler çat ı kemik bölümü ile ne oranda kapsand ığı nı ölçmeye yöneliktir ve bu yöntemle femur ba ş ı nda meydana gelen lateralizasyon pratik olarak gösterilebilir. Nötral pozisyonda ve Barlow manevras ı s ı ras ı nda femur ba ş ı kapsanma oranlar ı kar ş ı la ş t ı r ı l ı r.C-Dinamik inceleme Yöntemi Bu yöntem ile özellikle kalça instabilitesi de ğ erlendirilir. Burada • asetabulum kantitatif olarak de ğ erlendirilmez, aç ı ölçümü yap ı lmaz. İ nceleme s ı ras ı nda morfoloji gözlenir. • Prensibi klinik muayene s ı ras ı nda yap ı lan hareketler e ş li ğ inde • (Barlow ve Ortolani testleri) koronal ve transvers düzlemde görüntüler elde etmektir. Barlow manevras ı s ı ras ı nda incelemeyi yapan ki ş inin bir eli • transduseri tutarken di ğ er eliyle kalçay ı 90 ’ fleksiyona getirip dize orta hatta do ğ ru adduksiyon yapt ı r ı r. Bu esnada yenido ğ anda femur ba ş ı n ı n posterolaterale do ğ ru 5-6 mm yer de ğ i ş tirmesi normaldir. Dinamik US incelemesinde kalça instabilitesinin s ı n ı fland ı r ı lmas ı 1) Stabil kalça • 2) Elastik kalça: Labrumun hafifçe kranyale do ğ ru yerde ğ i ş tirmesi (normal bulgu) 3) İ nstabil kalça         Minör instabilite         Major instabilite 4) Disloke kalça: Femur ba ş ı n ı n sabit bir ş ekilde temel çizgi lateralinde oldu ğ u izlenir, redüksiyon ile asetabuluma dönmez. D-Harcke Yöntemi Harcke ve ark. transvers-nötral, transvers- • fleksiyon, koronal-nötral ve koranal-fleksiyon bak ı lar olmak üzere, geli ş imsel kalça displazisinde kalça ultrasonografisini standardize etmi ş lerdir.   Buna göre elde edilen görüntüleri normal kalça, • sublukse kalça ve disloke kalça olmak üzere üçe ay ı rm ı ş lard ı r. Bu yöntem in Graf yöntemine göre • kullan ı labilirli ğ i daha kolaySonuç olarak, geli ş imsel kalça diplazisinin • ultrasonografik de ğ erlendirilmesinde; statik de ğ erlendirmede morfoloji için Graf ya da Harcke yöntemlerinden biri ya da her ikisi birden kullan ı lmal ı dı r. Statik de ğ erlendirmeye ilaveten özellikle instabil kalçalar ı n tespiti için stres manevralar ı e ş li ğ inde dinamik de ğ erlendirme yap ı lmal ı d ı r.Ultra sound • morphologic assessment and dynamic • anatomical characteristics – alpha angle: slope of superior aspect bony acetabulum • beta angle: cartilaginous component (problems with inter and • intraobserver error ) dynamic – observe what occurs with Barlow and ortolani testing • indications controversial due to high levels of overdiagnosis and not • currently recommended as a routine screening tool other than in high risk patients best indication is to assess treatment • guided reduction of dislocated hip or check reduction and stability – during Pavlik harness treatmentUSG ÖZET T İ P 1A T İ P 1B NORMAL KALÇA • T İ P 2A 3 HAFTA TAK İ P SONRASINDA BANDAJ ? • T İ P 2B, 2C, T İ P D KALÇA..... TEDAV İ • T İ P 3 TEDAV İ • T İ P 4 TEDAV İ • 6. GKD TANI- TEDAV İ USG KURSU 2007 •Direkt Radyografi Bulgular ı Epifiz çekirdeklerinin gözükmedi ğ i • dönemdeki bulgular erken radyografik bulgulard ı r. Epifiz çekirdekleri ilk 5-6 ay ossifiye • olmad ı klar ı için gözükmezler. Epifiz çekirdekleri gözükmeye ba ş lad ığı • dönemdeki bulgular geç radyografik bulgulard ı r. Direkt radyografilerde asetabulum d ı ş • taraf ı nda anormal sklerozun görülmesi önemli bir bulgudur. Bu de ğ i ş ikli ğ in yenido ğ an döneminde görülmesi dislokasyonun prenatal dönemde olu ş tu ğ unu gösterir.Asetabular aç ı Her iki Y k ı k ı rda ğı nı birle ş tiren Hilgenreiner çizgisi • Bu çizgiye asetabulumun üst d ı ş kenar ı ile Y • k ı k ı rda ğı aras ı ndaki ikinci çizgi İ ki do ğ ru aras ı ndaki aç ı ya asetabular aç ı denir. • Yenido ğ anda bu aç ı ortalama 27.5 derecedir. 30 • derecenin üzeri patolojiktir ve asetabular displaziyi gösterir Shenton-Menard Hatt ı Ön-arka, nötral pelvis grafisinde femur • boynunun medial kenar ı ile obturator foramenin üst kenar ı birbirini izleyen bir ark, bir yay olu ş tururlar. Bu hatta Shenton-Menard Hatt ı denir. GKD ’ de bu hat, bu yay k ı r ı l ı r Direk radyografiPerkins kadranlar ı Hilgenreiner çizgisine asetabulumun üst • kenar ı ndan bir dik çizgi çizilir. Alt-iç, alt-d ı ş , üst- dı ş ve üst-iç olmak üzere dört kadran ortaya ç ı kar. Femur ba ş ı epifizinin normalde alt-iç kadranda olmas ı gerekir. E ğ er alt-d ı ş kadranda gözüküyorsa sublukse kalça, üst-d ı ş kadranda ise disloke kalça denir Von-Rosen I Belirtisi (Süperior Deplasman) Ön-arka nötral pelvis grafisinde Hilgenreiner çizgisine • parelel olacak ş ekilde simfizis pubisin üst kenar ı ndan te ğ et olarak ikinci bir transvers çizgi çizilir. Femur ba ş lar ı n ı n ossifiye olmad ığı erken dönemlerde bu iki çizgi aras ı nda herhangi bir ş ey görülmez, bo ş kal ı r ve femur üst metafiz kenar ı alttaki çizgi ile temas halindedir. Displazide ise femurun üst kenar ı bu iki çizgi aras ı nda yer al ı r Von-Rosen II Belirtisi Kalçalar ekstansiyonda, 45-50° abduksiyon ve • 25° iç rotasyonda iken ön-arka grafi çekilirse normalde femur cismi uzun aks ı asetabulumun üst d ı ş kenar ı ndan geçer. GKD ’ de bu hat asetabulumun üst d ı ş kenar ı n ı n üzerine ç ı kar, spina iliaka anterior süperiordan geçer.Wiberg ’ in C.E. Aç ı s ı Ön-arka nötral pelvis grafisinde bu aç ı n ı n bir • kolunu Perkins çizgisi olu ş turur; di ğ er kolunu asetabulumun en d ı ş kenar ı nı (E) femur ba ş ı ossifikasyon merkezine (C) birle ş tiren çizgi olu ş turur (C: Center, merkez; E: Edge, kenar). Bu aç ı 20-46° , ortalama 36° dir. GKD'de küçülür, 15° nin alt ı na iner, s ı f ı r hatta negatif olur.Femoral Anteversiyon Aç ı s ı Femur ba ş ve boynu koranal düzlemde • kondillere göre biraz anteriordad ı r. Buna femoral anteversiyon denir. Yenido ğ anda bu aç ı normalde 27,5 - 30 derecedir. 2 ya ş ı nda 20 dereceye, eri ş kinde 8-10 dereceye düş er. GKD' de bu aç ı 30 derecenin üzerindedir. Teratolojik kalça ç ı k ığı nda ise retroversiyon vard ı r. Radiological Diagnosis classic features • increased acetabular index ( n=27, >30-35 dysplasia) – disruption shenton line ( after age 3-4 should be intact on all – views) absent tear drop sign – delayed appearance ossific nucleus and decreased femoral – head coverage failure medial metaphyseal beak of proximal femur , – secondary ossification center to be located in lower inner quadrant center-edge angle useful after age 5 ( < 20) when can see – ossific nucleus X-rayPutti Triad ı : Asetabuler displazi, Hipoplazik femur ba ş ı , Üst-d ı ş yerle ş imli femur ba ş ı .MRG, BT Anestezi gereksinimi • Tek pozisyonda statik görüntü • Tedavide yol gösterici de ğ il • Radyasyon •USG ÖZET T İ P 1A T İ P 1B NORMAL KALÇA • T İ P 2A 3 HFT TAK İ P SONRASINDA BANDAJ ? • T İ P 2B, 2C, T İ P D KALÇA..... TEDAV İ • T İ P 3 TEDAV İ • T İ P 4 TEDAV İ • 6. GKD TANI- TEDAV İ USG KURSU 2007 •