4 - Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Tip 1 Diyabet Tanısı ve Tedavisi 1 Tip 1 Diyabet Tan ı s ı ve Tedavisi Prof. Dr. Mustafa Kendirci Erciyes Üniversitesi T ı p Fakültesi Çocuk Sa ğ l ığı ve Hastal ı klar ı ABD Çocuk Endokrin ve Metabolizma Hastal ı klar ı BD2 Tip I Diyabetin Fazlar ı Preklinik diyabet 1. Adac ı k hücresi otoantikorlar ı , İ nsülin otoantikorlar ı Glutamik asit dekarboksilaz otoantikorlar ı , HLA DR3-DQA1, DR4-DQA1 / DR2-DQA1 Diyabetin prezantasyonu 1. Acil veya acil olmayan ba ş lang ı ç ile K ı smi remisyon veya balay ı dönemi 1. İ nsülin ihtiyac ı <0.5 ü/kg/gün Hayat boylu insüline ba ğı ml ı olunan kronik faz ı 2.3 Klinik Bulgular ı • Tip 1 DM, çocukluk ve adölesan ça ğı n ı n diyabetidir. • Pankreas ı n insülin salg ı s ı ndaki eksikli ğ e ve insülin kar ş ı t ı hormonlar ı n a ş ı r ı salg ı lanmas ı na ba ğ l ı olarak geli ş en metabolik de ğ i ş iklikler klinik bulgulardan sorumludur. • Ba ş lang ı ç akut olup klinik belirtilerin ortaya ç ı k ı ş ı ile tan ı konulmas ı aras ı nda geçen süre yakla ş ı k 4 haftad ı r. • Hastalarda insülin eksikli ğ ine ba ğ l ı olarak, glikozun kullan ı m ı bozulur, ? glikojen sentezi azal ı r, ? glikojen y ı k ı m ı ve glikoz d ı ş ı kaynaklardan glikoz yap ı m ı ? artar. 4 İ nsülin eksikli ğ inde; • glukoz hücre içine giremez, enerji üretmek için ? kullan ı lamaz ve kanda düzeyi artar (hiperglisemi). trigliseritler ve aminoasitler hücre içine giremez ? (hipertrigliseridemi, hiperaminoasidemi). ya ğ dokusunda lipaz üzerindeki insülin inhibisyonunun ? kalkmas ı na ba ğ l ı olarak trigliseritler parçalan ı r (SYA + gliserol › gliserol ve ketonlar › glukoneogenez: hiperglisemi). protein sentezi azal ı r, y ı k ı m ı artar (proteoliz › ? aminoasitler › glukoneogenez › hiperglisemi). Klinik Bulgular ı5 Kan glukoz yo ğ unlu ğ u böbreklerin maksimum reabsorpsiyon • e ş i ğ ini ( > 175 mg/ dl) a ş ar. İ drar ile glukoz at ı l ı m ı ba ş lar (glukozüri). Ozmotik diüreze ba ğ l ı olarak glukoz ile birlikte su ve elektrolit • kayb ı da olur (poliüri, dehidratasyon). Hiperglisemiye ba ğ l ı olarak kan osmolalitesi artar. Su • dokulardan damar içine geçer. Damar içi volümün artmas ı böbrek filtrasyon ak ı m ı n ı n artmas ı na ve poliüriye neden olur. Su kayb ı susuzluk duygusu olu ş turur ve çok su içme ba ş lar • (polidipsi). Klinik Bulgular ı6 Lipoliz › SYA ’ nin KC ’ de metabolize olmas ı › ketozis / ketonüri • › kar ı n a ğ r ı s ı ve kusma, zay ı flama Proteoliz › aminoasitler › glikoneogenez › hiperglisemi › • zay ı flama, halsizlik SYA, keton cisimleri ve laktik asit art ı ş ı › metabolik asidoz › • Kussmall solunumu, a ğı zda aseton, çürük elma kokusu Hiperglisemi › poliüri › dehidratasyon › zay ı flama, halsizlik Dehidratasyon, hipovolemi, hipotansiyon, hiperozmolalite, • serebral perfüzyonun azalmas ı › bilinç de ğ i ş iklikleri, koma. Klinik Bulgular ıTe ş his Çocuk ve adölesanlarda tip 1 diyabet tan ı s ı klasik ? semptomlar ve biyokimyasal bulgular ile konur. Poliüri, polidipsi, polifaji, zay ı flama, halsizlik, ? dehidratasyon, bilinç de ğ i ş iklikleri ve koma gibi semptom ve bulgular tan ı y ı kuvvetle dü ş ündürür. S ı kl ı kla hiperglisemiye glukozüri ve ketonüri e ş lik eder. ? 78 Acil olmayan ba ş vuruda, Tuvalet e ğ itimi olan bir çocukta ? enürezisin ba ş lamas ı , Puberte öncesi k ı zlarda genital ? kandidiyazis olmas ı , Kusma , ? Kronik kilo kayb ı veya çocu ğ un ? yeterli kilo alamamas ı , Huzursuzluk ve okul ? performas ı nda dü ş me, Tekrarlayan yüzeysel deri ? lezyonlar ı diyabeti akla getirmelidir. Acil ba ş vuruda, Ciddi dehidratasyon, ? İ natç ı kusma, ? Dehidratasyona ra ğ men devam ? eden poliüri, S ı v ı kayb ı , ya ğ ve kas dokusu ? y ı k ı m ı na ba ğ l ı kilo kayb ı , Ketoasidoza ba ğ l ı yanaklarda ? k ı zarma (flushing), Nefeste aseton (çürük elma) ? kokusu, Derin ve h ı zl ı solunum ? (Kussmaul solunumu), Bilinç bozukluklar ı , ? Hipotansiyon / ş ok, DKA ’ u akla ? getirmelidir. Te ş hisTe ş his Diyabet tan ı s ı koyabilmek için, ? tipik semptom ve bulgular ı n varl ığı , ? açl ı k venöz plazma glikoz konsantrasyonun > 126 ? mg/dl olmas ı , yemekten en az 2 saat sonra rastgele bak ı lan venöz ? plazma glukozunun > 200 mg /dl olmas ı gerekir. Ş üpheli durumlarda hastalarda düzenli olarak ? hiperglisemi yönünden rastgele kan ş ekeri bak ı lmas ı ve glukozüri yönünden idrar tetkikleri yap ı lmas ı ve izlenmesi gerekir. 9Te ş his OGTT, çocukluk ve adölesan ça ğı diyabeti tan ı s ı nda ? nadiren gerekir. Ş üpheli durumlarda, ? HbA 1 C ölçümü (Normal: < % 6) ? adac ı k hücre otoantikoru ? insülin otoantikoru ? GAD (glutamik asid dehidrogenaz) otoantikoru ? Serum C-peptid düzeyi bak ı lmas ı tan ı ya ? yard ı mc ı d ı r. 10Tip 1 Diyabet Ay ı r ı c ı Tan ı s ı a. Diyabet tespit edilmeden önce hastalar, Pnömoni veya ast ı m ? bron ş iale, Akut bat ı n, ? Üriner enfeksiyon, ? Psikojenik polidipsi, ? Gastroenterit tan ı lar ı ? alabilirler. 11 b. Tan ı konulduktan sonra, diyabetin di ğ er tipleri, tip 2 DM, ? MODY, ? gebelik diyabeti, ? endokrin hastal ı klar vs. ? aç ı s ı ndan ay ı r ı c ı tan ı yap ı labilir.12 Tip 1 Tip 2 MODY Ba ş vuru ya ş ı Herhangi bir ya ş Puberte Herhangi bir ya ş Cins K = E K > E K = E Etnik özellik Beyaz Afrika, Asya Beyaz Obezite S ı k de ğ il Çok s ı k S ı k de ğ il İ nsülin direnci Hafif / Yok Dikkate de ğ er Yok Açl ı k C peptid/insülin Dü ş ük Yüksek Dü ş ük Ketonemi / ketonüri S ı k S ı k de ğ il S ı k de ğ il Otoantikor Pozitif Negatif Negatif Ailede diyabet 1.derece yak ı nlarda % 10 T1DM 1.ve 2.derece yak ı nlarda % 75-100 T2DM 1.derece yak ı nlarda % 90-100 erken ba ş layan T2DMTip 1 DM Tedavisi Enjeksiyon ile insülin replasman ı halen tek ? tedavi ş eklidir. Adac ı k hücresi naklinde ba ş ar ı düzeyi ? dü ş üktür. Pankreas nakli majör cerrahi giri ş im gerektirir. ? Transplant rejeksiyonunun önlenmesi için ya ş am boyu immünosüpresyon gerekir. 13Tan ı ve tedavi için hastaneye yat ı rma veya ? ayaktan takip aras ı nda karar verilmelidir Çok küçük çocuklar (< 6 ya ş ), ? Ciddi ketoasidoz varl ığı nda, ? Ciddi dehidratasyonda, ? Ailenin reaksiyonu varsa, ? Ula ş ı m güçlü ğ ü söz konusu ise, ? Ailevi problemler varsa mutlaka hastaneye ? yat ı r ı lmal ı d ı r 14 Tip 1 DM TedavisiBa ş ar ı l ı bir diyabet tedavisi a ş a ğı daki esaslara dayan ı r: Diyabet e ğ itimi, ? İ nsülin tedavisi, ? Beslenme planlamas ı . ? Eksersiz. ? 15 Tip 1 DM TedavisiTedavi ekibinde, Bir endokrinolog veya bu konuda ? e ğ itimli bir hekim, Diyabet e ğ itimcisi, hem ş ire, ? Diyetisyen, ? Psikolog / sosyal çal ı ş mac ı bulunmal ı d ı r. ? 16 Tip 1 DM Tedavisi17 İ nsülin (mU/l) 10 20 30 40 50 60 70 0 0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600 Zaman (saat) Normal insülin salg ı lanmas ı Ak ş am yeme ğ i Sabah kahvalt ı s ı Ö ğ le yeme ğ i Ö ğ ünler Normal İ nsülin Salg ı lanmas ı İ nsülin Cinsi H ı zl ı etkili analog -----> Lispro, aspart, glulisine ? K ı sa etkili -----> Regüler veya Semilente ? Orta etkili -----> NPH veya Lente ? Uzun etkili analog ----> Glarjin, Detemir ? Kar ı ş ı m insülin ----> 70/30 - 75/25 ? ( Novomix 30 - Humolog mix 25) 18 Tip 1 DM Tedavisiİ nsülinlerin Özellikleri 19 İ nsülin Tipi Etkinin ba ş lamas ı Doruk etkisi Etki süresi Çok k ı sa etkili Analog: Humalog / Novorapid/ Apidra 5-15 dakika 1-2 saat 4-5 saat K ı sa etkili Regüler: Humulin R /Actrapid 30-60 dakika 2-4 saat 6-8 saat Orta etkili NPH: Humulin N / Insulatard HM 1-3 saat 5-7 saat 13-18 saat Kar ı ş ı m insülin (% 75/25 ve 70/30): Humalog mix 25 / Novomix 30 30-60 dakika İ kili 10-16 Saat Uzun etkili insülin : Analog Lantus / Levemir 2-4 saat Doruk yok 20-24 saat20 Piyasada Bulunan İ nsülinler21 Piyasada Bulunan İ nsülinlerGeleneksel Tedavi Günde 1-2 insülin ? enjeksiyonu, Hiperglisemi semptomlar ı n ı ? önleyecek ölçüde kan veya idrar ş ekeri takibi, Ş iddetli hipoglisemiden ? sak ı nmak, 3 ayl ı k aralarla kontrol. ? 22 Yo ğ un Tedavi Çok dozlu (günde 3- 4 kez) ? insülin enjeksiyonu, Daha yo ğ un izlem, ? Tedavi ekibi ile daha s ı k ? ili ş ki ve rutin kontrol, Normal kan ş ekerine yak ı n ? ş eker düzeyinin sa ğ lanmas ı amaçlan ı r. Tip 1 DM TedavisiTotal diyabet döneminde çok dozlu insülin ? tedavileri tavsiye edilir. Buna karar verirken, ? hastan ı n ya ş ı na, ? hasta ve ailesinin sosyo-kültürel düzeyine, ? s ı k enjeksiyon isteyip istememesine, ? ö ğ le vakti okulda veya gece insülin yapmak ? isteyip istememesine dikkat edilir. 23 Tip 1 DM Tedavisiİ nsülin rejimleri 1) Gev ş ek rejim: Sabah ve Ak ş am › kar ı ş ı m. ? 2) Nisbeten s ı k ı rejim: a. Gece insülin yapmak istemezse, Sabah › k ı sa etkili, ? Ö ğ le › k ı sa etkili, ? Ak ş am › kar ı ş ı m insülin kullan ı l ı r ? b. Ö ğ leyin okulda insülin yapmak istemezse; Sabah › kar ı ş ı m, ? Ak ş am › k ı sa etkili, ? Yatmadan önce › orta etkili insülin kullan ı l ı r. ? 24 Tip 1 DM Tedavisiİ nsülin rejimleri 3) Oldukça s ı k ı rejim: Sabah bolus › k ı sa etkili / (h ı zl ı analog) ? Ö ğ le bolus › k ı sa etkili / (h ı zl ı analog) ? Ak ş am bolus › k ı sa etkili / (h ı zl ı analog) ? Yatmadan önce bazal › orta etkili (uzun etkili ? analog) insülin kullan ı l ı r. 4) Kat ı rejim insülin pompas ı ile uygulanan insülin rejimidir. 25 Tip 1 DM TedavisiBa ş lang ı çta kar ı ş ı m insülinler ile ba ş lanabilir. ? Günlük insülin dozunun, ? 2/3 ü sabah kahvalt ı dan 1/2 saat önce, ? 1/3 ü ak ş am yeme ğ inden 1/2 saat önce verilir. ? Kan ş ekeri düzeyine ve keton varl ığı na göre ? insülin % 5-10 aras ı nda art ı r ı l ı r veya azalt ı l ı r. 26 Tip 1 DM TedavisiTedavi İ nsülin Dozu a) Hastal ığı n ba ş lang ı c ı nda. Hiperglisemi ± ketozis ile gelenlerde ? s.c. 0.5 -1.5 ü/ kg / gün Ketoasidoz ile gelenlerde, ? 1. Klasik s.c. tedavide, 2 ü / kg/ gün veya yüksek 2. Devaml ı i.v. infüzyon tedavisinde 0.1 ü/ kg/ saatte 27İ nsülin Dozu b) Remisyon döneminde s.c. 0.1-0.5 ü/ kg/ gün, Tam remisyonda insülin ihtiyac ı tamamen kalkabilir. c) Total diyabet döneminde s.c. 0.7 - 1.5 ü/ kg/ gün 28 Tip 1 DM Tedavisi29 Güncel İ nsülin Pompalar ı30 Güncel İ nsülin Pompalar ıEnjeksiyon tekni ğ i Enjeksiyonlar derin ? subkütan dokuya yap ı lmal ı d ı r. İ nsülin çok h ı zl ı ? emilece ğ i ve enjeksiyon a ğ r ı l ı olabilece ğ i için kas içine enjeksiyondan sak ı n ı l ı r. 31 Enjeksiyon bölgeleri Kar ı n (göbek 1. çevresi) Baca ğı n ön yüzü, 2. Kollar ı n d ı ş yüzü, 3. Kalçalar (d ı ş üst 4. kadran), Tip 1 DM Tedavisi32 Kan ş ekeri ölçümü Beslenme Plan ı Tip I diyabetli çocuklar büyüme ça ğı nda olduklar ı için ? kalori k ı s ı tlanmas ı yap ı lmaz. Günlük kalori miktar ı ayn ı ya ş ve cinsteki normal ? çocuklar ı n ald ı klar ı kalori miktar ı na e ş it olmal ı d ı r. Verilen kalori ile a ş ı r ı kilo almamal ı veya vermemeli. ? Normal bir büyümeyi sa ğ lamal ı d ı r. ? 33Günlük kalori hesaplanmas ı : 1) Ya ş ve cinse uygun tablolar kullan ı labilir. 2) Çocu ğ un boyuna uygun ideal kilosuna göre kalori hesaplanabilir. 3) Kabaca çocu ğ un ya ş ı na göre günlük ortalama kalori hesaplanabilir. Bazal gereksinim için : 1000 kcal /gün İ lave kalori: K ı zlar için 100 kcal/ ya ş / gün Erkekler için 125 kcal/ ya ş / gün 34 Beslenme Plan ıGünlük total kalorinin; % 50-55 ’ i karbonhidratlardan, ? % 30 ’ u ya ğ lardan gelmelidir ? % 12-20 ’ si proteinlerden gelmelidir. ? Günlük kalorinin da ğı l ı m ı : Günde 4 defa regüler insülin alanlarda günlük kalori 4 ? 'e bölünerek verilir. Di ğ er insülin tedavilerinde 3 ana (3/12), 3 ara (1/12) ö ğ ün ? ş eklinde verilir. Ara ö ğ ünler ana ö ğ ünlerden 2.5 ± 0.5 saat sonra ? verilmelidir. 35 Beslenme Plan ıEgzersiz Ekzersiz glukozun kullan ı m ı n ı art ı r ı r ve kan ? glukozunda dü ş meye neden olur. Düzenli egzersiz iyi bir diabetik kontrol için ? faydal ı d ı r. Etkili olabilmesi için fizik aktivitenin insülin dozu ? ve diyetteki de ğ i ş imlerle uygunluk içinde olmas ı gerekir. Egzersizler ana ö ğ ünlerden ortalama 45 dk sonra ? yap ı lmal ı d ı r. 36Di ğ er zamanlarda yap ı lacak egzersizden önce ? mutlaka bir ara ö ğ ündeki kadar ek kalori al ı nmal ı d ı r. Egzersizin süresi 45 ± 15 dakika olmal ı d ı r. ? Her seferinde ayn ı süre olmal ı d ı r. ? Egzersizin cinsi: ? Orta derecede egzersiz ş eklinde olmal ı d ı r. 37 EgzersizEkzersiz örnekleri Tempolu yürüme ? Kültür fizik ? Bisiklete binme ? İ p sekme ? Dans ? 38 Ekzersiz örnekleri Sportif aktivite ? Masa tenisi Tenis Voleybol Basketbol Yüzme vb. Egzersiz3940 Takipte Yap ı lanlar Günlük kan ş ekeri takibi ? Günlük insülin dozlar ı n ı n ? ayarlanmas ı İ drarda ş eker/keton takibi ? HbA1C takibi (3 ayl ı k ararla) ? Büyüme takibi ? Puberte takibi ? Akut problemlerin takibi ?İ yi Takip Hedefleri 41 Parametre Normal Hedef HbA1C (%) < 6.0 < 7.0 Açl ı k kan ş ekeri (mg/dl) < 100 70 - 140 Tokluk kan ş ekeri (mg/dl) < 140 < 180