Genel Tiroid T RO D HASTALIKLARI Doç. Dr. Ziya ÇET NKAYA2 Amaç ve hedefler Tiroid Embriyoloji, Anatomi Histoloji, • Fizyoloji TİROİD HASTALIKLARI • Tiroid Fonksiyon Hastal klar • Tiroid Kitleleri • Guatr – Soliter Tiroid Nodülü – Malign Tümörler –3 Tiroid Embriyoloji4 Gelişim anomalileri Tiroglossal kanal • kisti ve sinüsü Lingual tiroid • Ektopik tiroid • Piramidal lob •5 Lingual Tiroid6 Tiroid Anatomi Kan ak m7 Tiroid Anatomi sinirler8 Tiroid Anatomi9 Tiroid Anatomi paratiroidler10 Tiroid Anatomi Lenfatik sistem11 Tiroid Anatomi Lenfatik sistem12 Tiroid Histoloji13 Tiroid Fizyoloji Temel hormonlar; Tiroksin(T 4 ) ve T 3 • Tüm dokular n metabolik h z n art r r. •15 Tiroid fonksiyonunun homeostatik regülasyon şemas16 TİROİD HASTALIKLARI I-Tiroid Fonksiyon Hastal klar A-Hipertiroidizm 1. Basedow Hastal ğ 2. Toksik Nodüler Guatr B- Hipotiroidizm C- Tiroiditler II- Tiroid Kitleleri A- Guatr 1. Endemik 2. Sporadik 3. Familial B- Soliter Tiroid Nodülü C- Malign Tümörler 1. Folliküler Hücre Orijinli a. Differansiye a.1. Papiller Karsinom a.2.Folliküler Karsinom a.3.Hürthle Hücreli Karsinom b. Undifferansiye Anaplastik Karsinom 2. C hücre Orijinli Medüller Tiroid Karsinomu 3. Lenfoma 4. Metastatik Tümörler17 Tiroid Hastal kl Hastalar n Değerlendirilmesi Hikaye • Fizik Muayene Bulgular • İnce İğne Aspirasyon Sitolojisi(FNAC) • Tiroid fonksiyon Testleri • Görüntüleme yöntemleri •18 Tiroid Hastal kl Hastalar n Değerlendirilmesi Hikaye Radyasyona maruz • kalma hikayesi Benign veya malign • hastal k aile hikayesi İyottan yoksun • alanlarda yaşama Guatrojenik ilaç al m • Semptomlar Disfaji Ses karakterinde değişiklik (malign proçes) Dispne Boğulma hissi Ağr (nadirdir) Lokalize ağr Malignensi Tiroidit Tiroid bezi içine kanama19 Fizik Muayene20 Tiroiddeki kitleler yutkunmakla hareketlidir (normal tiroid bezi • nonpalpabld r). Tiroid bezinde diffüz ve bilateral büyüme • Graves hastal ğ – Hashimato tiroiditi – Multinodüler guatr – Tek Tarafl palpe edilen kitle • Kolloid nodül – Folliküler adenoma – Karsinoma – Delphian nodu palpasyonu: Tiroid isthmus ve krikoid kartilaj n • hemen üstünde bulunur. Servikal zincir lenf nodüllerinin palpasyonu ( papiller tiroid • Ca.’da s kt r) Tiroid Hastal kl Hastalar n Değerlendirilmesi Fizik Muayene Bulgular21 Tiroid Hastal kl Hastalar n Değerlendirilmesi (devam) Serum TSH (Tirotropin)(0.15-4.2 ?U/ml) • Total tiroksin (TT 4 : 55-150 mmol/L) • Serbest Tiroksin (fT 4 : 12-28 pmol/l) • Total Triiodotironin (TT 3 : 1.5-3.5 nmol/L) • Serbest Triiodotironin (fT 3 : 3-9 pmol/L) • Tiroid fonksiyon Testleri22 Görüntüleme yöntemleri Radyonükleer görüntüleme • Ultrasonografi • BT/MRI tarama •23 Radyonükleer görüntüleme Tiroid bezinin biçim ve büyüklüğünü gösterir. • Fonksiyonel aktivitenin dağ l m n gösterir • Cold(soguk) lezyonlar; etraf bez dokusundan daha az radyoaktivite tutar, – malignensi riski yüksek(%15-20) Hot(s cak) lezyonlar; etraf bez dokusundan daha çok radyoaktivite tutar, – malignensi riski %5 Kullan lan maddeler; • iyot-123; düşük doz radyasyon, yar lanma ömrü 12-14 h, guatr n – görüntülenmesinde kullan l r. iyot-131; yüksek doz radyasyon görüntüsü sağlar, yar lanma ömrü 8-10 – gün, differansiye tiroid kanserinin tedavisinde kullan l r. Technetium -99m pertechnetate; bu izotop mitokondrilerce tutulur. K sa – yar ömürlü, nodal metaztazlar için sensivitesi fazla, FDG PET; 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography; – metastazlar n taranmas nda faydal , pahal bir metot.24HİPERTİROİDİZM26 Hipertiroidizmin nedenleri Artm ş tiroid hormon sekresyonu ile birlikte olanlar 1. Graves hastal ğ 2. Toksik nodüler guatr 3. Toksik tiroid adenomu 4. Jod-Basedow hipertiroidzm Tiroid Hormon Sekresyonunda art şla birlikte olmayanlar 1. Subakut tiroidit 2. Fonksiyonel metaztatik tiroid kanseri 3. Struma ovari27 Tirotoksikozun Bütün formlar na ait Klinik Görünüm A- Artm ş Kalorik Turnover bulgular ; S cağa intolerans, Terleme, Susamada artma, Yeterli kalori al m na rağmen zay flama – B. Kardiyovasküler Belirtiler; Taşikardi, Atrial Fibrilasyon, Konjestif kalp yetmezliği semptomlar – C. GIS Bulgular ; Diare, Artm ş barsak h z – D. Adrenal Stimulusa ait Belirtiler; Distress, Emosyonel labilite, Yorgunluk, bitkinlik, Uyku düzeninde bozukluk, – Ajitasyon , Hiperkinezi, İrritabilite, Tremor, Şiddetli vakalarda psikoz E. Kad nlarda; Amenore, Fertilitede azalma, Düşük yapma insidans nda artma –28 Fizik muayene Bulgular 1. Kilo kayb 2. Yüzde k zarma (Flashing) 3. Deri slak ve s cakt r 4. Hastalar soğukta bile terlerler 5. Taşikardi 6. Atrial fibrilasyon 7. Nab z bas nc nda genişleme 8. Nab z dalgalar h zla vurup kaçar 9. İnce Tremor 10. Kas güçsüzlüğü 11. Proksimal kas gruplar nda zay fl k 12. Hiperaktif derin tendon refleksleri29 Basedow - Graves Hastal ğ Tirotoksikozun en yayg n formudur. • Kad nlarda 6 kat fazla görülür • Genç erişkinlerde daha çok saptan r • (20-40 yaş).30 Patogenez Otoimmun bir hastal kt r. • Hastal ktan Tiroid follikülleri üzerinde TSH – reseptörlerine direkt etkili olan patojenik tiroid stimulan antikorlar sorumludur. Basedow - Graves Hastal ğ31 Basedow - Graves Hastal ğ (devam) Tiroid bezi diffüz ve düzgün büyümüştür. • Tiroid bezinin damarlanmas artm şt r. • Makroskopik görünüm32 Mikroskopik görünüm Hiperplazi vard r • Epitel kolumnard r. • Mitoz saptan r. • Hiperplazik epitelin papiller projeksiyonlar • vard r Lenfoid dokunun agregasyonu • Hipervaskülarite • Basedow - Graves Hastal ğ (devam)33 Graves Hastal ğ na ait Özel Klinik Bulgular Triad Graves hastal ğ için klasiktir. Guatr • Tirotoksikoz • Eksoftalmi •34 Bu triad n d ş nda saptanan bulgular Onikolisis (T rnaklar n gevşemesi) • Saç Dökülmesi • Pretibial miksödem • Jinekomasti • Bez üzerinde üfürüm (%50) • Splenomegali • Basedow - Graves Hastal ğ35 Diyagnostik Bulgular TSH seviyesi azalm ş veya saptanamaz – T 3 ve T 4 konsantrasyonu yükselmiştir. – Serumda Tiroid antikorlar saptan r. – I 123 tiroid sintigrafisinde gland n uptake’i – diffüz olarak artm şt r. Basedow - Graves Hastal ğ (devam)36 Tedavi Seçenekler 1. Antitiroid ilaçlarla medikal tedavi 2. Radyoaktif I 131 ’le tiroid ablasyonu 3. Subtotal veya total tiroidektomi Basedow - Graves Hastal ğ (devam)37 Antitiroid İlaçlar Beta Bloker Ajanlar-propranolol • Esas Antitiroid ilaçlar • Propiltiourasil (PTU) – Metimazol – Karbimazol – Basedow - Graves Hastal ğ (devam)38 Radyoiyod (I 131 )Tedavisi (Graves Hastal ğ ) USA’da genellikle 35 yaş üstü hastalarda • al ş lm ş tedavidir. En büyük avantaj hastay cerrahi • uygulaman n komplikasyonlar ndan korumas d r. Maliyeti az ve tedavi kolayd r. • I 131 tedavisinden önce hastalar ötiroid olmal • ve antitiroid ilaçlar da 2-3 hafta önce kesilmelidir. Basedow - Graves Hastal ğ (devam)39 Radyoiyod Tedavinin Kontrendikasyonlar Hamilelik – Süt verme – Rölatif Kontrendikasyon Oftalmopati – Basedow - Graves Hastal ğ (devam)40 Radyoiyod Tedavinin Sonuçlar Çoğu hasta 2 ay içinde ötiroid olur. – Hastalar n %15’inde 1 y lda hipotiroidizm – gelişir. Bu her y l %3 artar. Radyoiyod tedavisi uygulanm ş hastalar n s k – takip edilmesi gerekir. Çünkü hipotiroidizm ve rekürren hipertiroidizm graves oftalmopatiyi agrave eder. Basedow - Graves Hastal ğ (devam)41 I 131 tedavisinin komplikasyonlar 1. Aritmiyle beraber tirotoksikozun alevlenmesi 2. Tiroid f rt nas n n ortaya ç kmas 3. Hipotiroidizm 4. Hamilelerde fetal hasar riski( Tedaviden 6 ay – 1 y l sonras na kadar hamile kal nmas önerilmez) 5. Göz bulgular n n kötüleşmesi 6. Hiperparatiroidzm Basedow - Graves Hastal ğ (devam)42 Cerrahi Tedavi Radyoiyod tedavinin kontrendike olduğu durumda tavsiye edilir. Bu durumlar 1. Oftalmopati bulunmas 2. Hamileler 3. Büyük toksik nodüler guatr 4. İlk başvuruda şiddetli tirotoksikoz belirtileri olanlar. Basedow - Graves Hastal ğ (devam)43 Cerrahi Tedavi Hastalar ameliyattan önce antitiroid ilaçlarla ötiroid • hale getirilmeli. Antitiroid tedavi cerrahi gününe kadar sürdürülmelidir. Baz cerrahlar ameliyattan önce 10 gün lugol • kullanmay tercih ederler. Bu tedavi bezin damarlanmas n azalt r. Basedow - Graves Hastal ğ (devam)44 Cerrahi seçenekler Subtotal tiroidektomi(En s k • uygulanan prosedür) Near total tiroidektomi • Total tiroidektomi(göz hastal ğ • bulunan hastalarda seçilir) Basedow - Graves Hastal ğ (devam)45 Tiroidektomi Avantajlar Hastal k kürü erkenden sağlan r. • Hipotiroidizm insidans uzun dönemde düşüktür. • Tiroid karsinomas potansiyel olarak ortadan kald r l r • Dezavantajlar Rekürren sinir yaralanmas (%1) – Hipoparatiroidizm (%3 geçici, %1 kal c ) – Hematom – Hipertrofik skar – Cerrahi sonras rekürrens radyoiyotla tedavi edilmelidir. Çünkü reoperasyonun morbiditesi yüksektir Basedow - Graves Hastal ğ (devam)46 Toksik Nodüler Guatr Bir ya da daha fazla tiroid nodülü TSH kontrolünden • bağ ms z olarak iyodu daha fazla yakalar organifiye eder ve daha fazla tiroid hormonu sekrete eder. Endemik guatr bölgelerinde s k rastlan r. • Hipertiroidizm bulgular gravesli hastalara göre daha az • şiddetlidir. Ekstratiroidal belirtiler yoktur. • Hastalar daha yaşl d rlar. • Tiroid bezi bir veya fazla nodül içerir. • Disfaji ve dispne gibi semptomlar bulunabilir. •47 Tan Hikaye ve fizik muayenede hastal ğ – destekleyen bulgular n olmas TSH seviyesinde düşüklük – Tiroid hormon seviyelerinde yükseklik – Antitiroid antikorlar genellikle – saptanmaz. Toksik Nodüler Guatr48 Tedavi Antitiroid tedavi veya beta-blokerler hastal ğ n – semptomlar n giderirler. Fakat gravesli hastalara olduğundan daha az etkilidirler. Radyoiyot tedavi Graves kadar etkili değildir. – I 131 ablasyonu cerrahinin yap lamad ğ hastalarda uygulan r. Tiroidektomi en uygun tedavi seçeneğidir. – Soliter nodüller için Nodülektomi veya tiroid lobektomi • uygulan r Toksik multinodüler guatr için bir tarafa lobektomi karş tarafa • subtotal lobektomi uygulan r. Toksik Nodüler Guatr49 Başlatan Durumlar Tiroid cerrahisi veya diğer bir cerrahi – uygulama esnas nda Bir İnfeksiyonla (farenjit, pnömoni) – İodin verilmesi – I 131 tedavisinden sonra – Tiroid F rt nas50 Semptomlar Taşikardi • Ateş • Konfüzyonun eşlik ettiği şiddetli • tirotoksikoz semptom ve işaretleri Geç dönemde koma gelişebilir. • Tiroid F rt nas51 Tedavi En iyi tedavi profilaksidir. • Kriz an nda • İ.V s v replasman – Antitiroid ilaçlar – beta blokerler – Lugol solusyonu, – hidrokortizon – Soğuk uygulama – Sedatifler – Aspirin verilmez !!! – Ekstrem vakalarda dializ. – Tiroid F rt nas52 Hipotiroidizm Tiroid hormonlar n n dolaşan seviyelerinde yetmezlikten kaynaklanan klinik sendromdur.53 Hipotiroidizm nedenleri Primer Otoimmun tiroiditler • Hashimoto tiroiditi – Primer myxödem – İatrojenik • Tiroidektomi – I 131 tedavisi – Antitiroid ilaçlar – Konjenital (Kretenizm) • Tiroid disgenesis – Dishormonogenesis – İnflamatuar • Subakut tiroidit – Riedel Tiroiditi – Metabolik • İyot eksikliği – Sekonder nedenler Hipopituitarizm • Hipohalamik hipotiroidizm • Tiroid hormonlar na periferik • rezistans54 Hipotiroidizm Bunlar aras nda en yayg n neden: • Otoimmun tiroidit ve iatrojenik nedenlerdir55 Klinik Görünüm Adültlerde semptomlar nonspesifiktir; Yorgunluk, kilo kayb , soğuğa intolerans, konstipasyon, menoraji Hipotiroidizm Miksödem: şiddetli hipotiroidizmi ifade eder: Fasiyal ve periorbital şişme, Saçta Dökülme, Deride kuruma, Dilde büyüme GIS semptomlar : Kar n ağr s , distansiyon, konstipasyon Seksüel bulgular: libido ve fertilitede yetersizlik KVS: Bradikardi, kardiyomegali, perikardiyal effüzyon56 Laboratuvar T 4 ve T 3 düşük, • TSH; Primerde yüksek, sekonderde düşük • Otoimmun tiroid hastal klar nda, tiroid • antikorlar (Antitiroglobülin, antimitokondriyal veya antitiroid peroksidaz) saptan r. Hipotiroidizmin diğer laboratuvar bulgular : • anemi, EKG değişiklikleri, serum kolesterol seviyesinde yükselme Hipotiroidizm57 Tedavi Tiroksin, günde 50-200 • mikrogram sabahlar verilir. Hipotiroidizm58 TİROİDİTLER Akut Süpüratif Tiroidit 1. Subakut Tiroidit (de Quervain Tiroiditi) 2. (Granülomatöz dev hücreli tiroidit) Kronik Tiroidit 3. Hashimato Tiroiditi (Otoimmun lenfositik tiroidit) 1. Riedel Tiroiditi 2. Tiroid bezinin inflamatuar hastal ğ d r S n fland rma;59 Akut Süpüratif Tiroidit: Nadir görülür • Adölesanlarda ve çocuklarda ÜSYE ile birlikte görülür. • Bulgular • Tiroid ağr s – Disfaji – Ateş – Ajan patojenler: Streptokok, Stafilokok, Pnömokok, E.coli, • Coccidioides immitis FNAC ve kültür Diyagnostiktir. • Tedavi: İ.V antibiyotik, abse varsa drenaj •60 Subakut Tiroidit (de Quervain Tiroiditi) (Granülomatöz dev hücreli tiroidit) Tiroidin akut inflamatuar hastal ğ d r. – Gerçek neden bilinmiyor. Viral ajanlar başlatabilir. – 20-40 yaşlar nda görülür. – Ateş, iştahs zl k, tek tarafl veya iki tarafl tiroid bezi ağr s , ÜSYE hikayesi, Baz hatalarda tirotoksikoz bulgu ve belirtileri gelişir. Klinik Diyagnostik testler: FNAC – Laboratuvar: Eritrosit sedimentasyon h z artm şt r, Nötrofili, TFT yükselmiş, – TSH supresedir. Tedavi: NSAİD, Beta blokerler Hastal k genellikle 1-2 haftada geriler. Hastalar n %10’unda kal c hipotiroidizm gelişir.61 Hashimato Tiroiditi (Otoimmun lenfositik tiroidit) Otoimmun bir tiroid hastal ğ d r. – Hipotiroidizmin en yayg n nedenidir – Kad nlarda 10 kat fazla görülür. – 30-60 yaş grubunda gözlenir. – İyot aş r l ğ olan bölgelerde daha yayg nd r. –62 Patoloji Histolojik bulgular Folliküller ve hürthle hücre hiperplazisi – Hürthle veya Askanazy hücreleri saptan r. – Tiroid dokusu hastal k ilerledikçe dejenere olur – ve fibröz dokuyla kaplanabilir. Hashimato Tiroiditi Tiroid bezi sert ve hafif derecede büyümüştür. Büyüme simetriktir. 63 Klinik Hipotiroidizm bulgu ve semptomlar (%20) – Birkaç hastada hipertiroidizm (Hashitoksikosis) saptanabilir – Hastalar n çoğu ötiroidiktir. – En s k saptanan semptomlar – Boğazda s k şma hissi • Tiroidin ağr s z büyümesi • Trakea ve nervüs rekürrense bas • Tiroidin h zla büyümesi Ca. ve Lenfoma şüphesini art r r. – Palpasyonda Sert diffüz, granüler tiroid dokusu ele gelir bazen – nodüller de saptan r. Piramidal lob genellikle büyümüştür. – Diğer otoimmun durumlar saptan r (dissemine lupus, Romatoid – artrit, Myastania Gravis gibi) Hashimato Tiroiditi64 Diyagnostik bulgular Erken dönemde tiroid hormonlar nda geçici – yükseklik Hastal k ilerledikçe T 4 ve T 3 düşük, TSH – yüksek Antitiroid antikorlar n serumda saptanmas . – Antimitokondiriyal antikorlar %100 hastada, • Antitiroglobülin antikorlar %50 hastada • FNAC teşhiste yarars zd r. – Hashimato Tiroiditi65 Tedavi Bas semptomlar yoksa hipotiroidizm – olsun veya olmas n en iyi tedavi tiroid hormonlar d r. Cerrahi tedavi endikasyonlar : – Obstrüktif semptomlar • Kozmetik nedenler • Tiroid Kanser (veya Lenfoma) varsa • Hashimato Tiroiditi66 Riedel Tiroiditi Nadir bir hastal kt r. • Nedeni bilinmemektedir. • İnvazif fibrozis vard r. • Fibrosis tiroid kapsülü d ş na taşar ve çevre dokular da tutar. – Semptomlar: • Ses k s kl ğ , – Bas semptomlar ; Stridor, Dispne – Riedel tiroidit ile anaplastik tiroid Ca. aras nda ay r c • teşhisin yap lmas gerekir. Tan FNAC’la konur. • Tedavi: Tamoksifen ve steroidler. Gereken olgularda • isthmektomi bas semptomlar n giderir.67 GUATR68 GUATR (Basit ve Nontoksik) tiroid bezinin herhangi bir nedenle • büyümesidir.69 Nontoksik Guatr etyolojisi Endemik; iyot eksikliği, guatrojen yiyecekler İlaçlar; iodid, amiodarone, lithium Tiroidit; subakut kronik Familiyal; Enzim yetersizliği nedendir Tiroid hormonlar na direnç Neoplazm70 Patoloji Tiroid bezi diffüz büyümüş ve düzgün • yüzeyli olabildiği gibi, büyük ve farkedilir nodüller de içerebilir. Nontoksik nodüler guatr değişik ebad ve • say da nodüllerin olduğu multinodüler bezdir. Nodüller jelatinöz, kolloidden zengin • materyal içerir. GUATR71 Klinik Belirtiler ve Laboratuvar Birçok hasta asemptomatiktir. • En yayg n semptom bas ya bağl disfaji veya dispne oluşmas . • Retrosternal guatrda juguler vende venöz dönüş engellenebilir. • Ani ağr tiroidin h zl büyüdüğü durumlarda, kist içine kanama • nedeniyle oluşabilir. Fizik Muayenede; diffüz büyümüş yumuşak tiroid saptanabilir. • Değişik ebadlarda nodül saptanabilir. Laboratuvar inceleme genellikle normaldir. • Uzun süreli multinodüler Guatrl (>17 y l) 60 yaş üstü hastalarda önemli – oranda tirotoksikosis gelişir (Plummer Hastal ğ ). Bu hastalar n çoğunda TSH bask lanm ş, T 3 Yükselmiş, T 4 normaldir (T 3 • toksikosis) GUATR72 İnce İğne Aspirasyon Biyopsisinin gerekli olduğu durumlar Bir nodülün predominan olmas – Ağr varl ğ – Son zamanlarda nodülde h zl büyüme – saptanmas GUATR73 Tedavi Küçük diffüz basit guatrl hastalar n çoğunda • tedaviye gerek yoktur. Tiroksin TSH stimulasyonunu hafifletip, • hiperplaziyi azaltarak guatr’ küçültebilir. Endemik guatr iyot verilerek tedavi edilir. • GUATR74 Cerrahi Tedavi Endikasyonlar : 1. Kozmetik 2. Bas nç semptomlar 3. Retrosternal Guatr(planjuan guatr) 4. FNACta malignensi şüphesi GUATR75 SOLİTER(VEYA DOMİNANT) TİROİD NODÜLÜ Soliter tiroid nodülü %4 oran nda görülür. • Soliter tiroid nodüllerinde malignensi insidans • %15 dir. Sert nodüllerinde malignensi riski 2-3 kat fazlad r. Multinodüler nodüler tiroid bezinde, dominant olan • bir nodülde kanser insidans %5’den azd r. Boyunda yutkunmakla hareketli kitle bulunan • hastalar n ilk değerlendirilmesi hikaye, – palpasyon ve – FNAC muayenesi ile yap l r. –76 Soliter Tiroid nodüllerinde Malignensi varl ğ n düşündüren bulgular 1. Boyun ve baş bölgesine düşük doz radyasyon uygulama hikayesi (Kanser gelişme şans %40) 2. Ailede tiroid kanseri gelişen diğer üyelerin bulunmas 3. Yaş ve Cinsiyet Çocuk (<20 yaş) ve Yaşl (>60) hastalarda tiroid nodülleri büyük ihtimalle – maligndir. Soliter nodüller 40 yaş üstü erkeklerde ve 50 yaş üstü kad nlarda daha – yayg nd r. 4. Eski veya yeni tiroid nodülünün h zl büyümesi. 5. Lokal invazyon semptomlar ; tek tarafl vokal kord paralizisi 6. Bas semptomlar ; Disfaji, dispne 7. Sert, çevre dokulara fiksasyon gösteren lezyonlar 8. palpabl servikal lenfadenopati bulunmas .77 İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi(FNAC) Sitoloji Oran (%) Malignensi ihtimali(%) Benign 65 1-2 Şüpheli 15 10-20 Malign 5 >95 Nondiagnostik 15 10-20 Soliter Tiroid nodüllerinde İncelemeler False pozitif sonuç insidans %1, False negatif sonuç insidensi %5, FNAC’ta kist saptan rsa tamamen aspire edilmelidir. Bu basit kistlerin %75’inde kürabld r. Nodüller FNAC sonuçlar na göre aşağ daki gruplara kategorize edilirler78 Görüntüleme yöntemleri Ultrasonografi • Nonpalpabl nodüllerin tespitinde faydal d r. – Solid ve kistik nodüllerin ay r m n yapar. – Tiroid hormonu tedavisi süresince nodüllerin – ebadlar n n takibinde faydal d r. Soliter Tiroid nodüllerinde İncelemeler79 Görüntüleme yöntemleri Tiroid Sintigrafisi: • Tiroscanning’i yaln zca FNAC’ta folliküler tiroid – nodüllerine sahip hastalar n muayenesinde kullan l r. Kullan lan Maddeler: I 123 , Tc 99m , I 131 – Soğuk nodüllerin (nonfonksiyonel veya – hipofonksiyonel) oran %85. Bu lezyonlar n malignensi şans % 10-25’tir. S cak nodüllerin oran %5’tir. Bunlar nda %1’i – maligndir.80 Tomografi ve MRI Retrosternal lezyonlarda ve çevre dokuya – invazyon şüphesi olan vakalarda kullan l r. MRI postoperatif olgularda fibrozisle rekürren – tiroid nodüllerinin ay r m nda CT’den daha değerlidir.81 Laboratuar Bulgular Hastalar n çoğu ötiroiddir. • Tiroglobülin: • Benign veya malign ay r m yap lamaz (son derece yüksek – olmad kça, bu durumda metaztatik tiroid kanserinden şüphelenilmelidir). Tiroglobülin seviyeleri, total tiroidektomi uygulanan – hastalar n takibinde faydal d r (Medüller tiroid Ca. d ş ndakilerde). Serum kalsitonin seviyesine Medüller tiroid Ca. aile • hikayesi olanlarda veya MEN II’ li hastalarda FNAC’la medüller tiroid Ca. gösterilmişse bak lmal d r. Soliter Tiroid nodüllerinde İncelemeler82 Tedavi Kolloid nodüllerde tiroidektomi gereksizdir • (kozmetik veya semptomatik durumlar hariç) FNAC ikinci kez 6-8 ay sonra yap l r. • Benign nodüllü hastalara serum TSH seviyesi • 0.1-1.0 ?U/ml olacak şekilde yeterli dozda tiroksin verilir. Bu tedaviyle hastalar n %50’sinde nodül ebad önemli oranda küçülür(Boyuna radyasyon hikayesi olanlar hariç). Soliter Tiroid Nodülleri83 Tedavi(Devam) Tiroid lobektomi endikasyonlar : Üç aspirasyondan sonra tiroid kistleri • tekrarlayanlarda 4 cm’den büyük kist • Ultrasonografide kompleks kist • Bas nç işaret ve semptomlar • Soliter Tiroid Nodülleri84 Tedavi(Devam) Total tiroidektomi endikasyonlar Papiller veya hurthle hücre kanser aile • hikayesi olan tiroid nodüllü hastalar Medüller tiroid Ca.’l hastalar • Yükselmiş bazal ve stimule kalsitonin • seviyeli MEN II’li hastalar Pozitif RET onkojene sahip hastalar. • Soliter Tiroid Nodülleri85 Soliter tiroid nodülleri tan -tedavi algoritmi Tiroid nodülü Radyasyon hikayesi Var Yok FNAC Malign Şüpheli Benign Tiroidektomi I 123 sintgrafisi S cak Soğuk Tiroksin Nodülde küçülme Var Takibe devam RAI veya tiroidekto mi kist Kolloid nodül Yok/büyümeye devam Tekrar birikim×386 MALİGN TİROİD TÜMÖRLERİ Malign tiroid tümörleri, tüm malignensilerin • %1’inden az n oluşturur(Kad nlarda %2, erkeklerde %0.5). Differansiye tiroid karsinomal hastalar n • çoğu kürabld r Tiroid karsinomalar n %90-95’i folliküler • orijinli differansiye tümörlerdir.87 Tiroid’de tümor oluşumunda ilgisi olan onkojen ve tümör supressör genler Folliküler adenoma ve karsinoma Protein tirozin fosfataz P T E N Tiroid kanser katmanlar Hücre siklus düzenleyici P 16 Diffaransiye PTC,FTC,anaplastik kanser Hücre siklus düzenleyici, apoptosisi başlat r P 53 Tumör supressörleri Folliküler adenoma, folliküler karsinoma onkoprotein P A X 8/ P P A R 1 Folliküler adenoma ve karsinoma, PTC Sinyal taş yan protein r as Hiperfonksiyone adenoma, folliküler adenoma Sinyal taş yan molekül(GTP bağlayan) G s ( g s p) Hiperfonksiyone adenoma Heterotrimeric G proteinine bağlan r T S H - R Baz PTC da aktif Ayn T R K 1 PTC da overexpresse Ayn M E T Sporadik ve familiyal MTC, PTC(RET/PTC Tekrar düzenlenmişliği) Membran reseptörü(tirozin kinaz aktivitesi gösteren) R E T Onkojenler Tümör Fonksiyon G e n88 PAPİLLER TİROİD KANSERİ(PTC) Bütün tiroid kanserlerinin %80’ini oluşturur ( • Çocuklarda %75) Boyuna radyasyona maruz kalm ş kişilerde • (%85-90) predominant tiroid kanseridir. Papiller Ca, hastalar n % 6’s nda familiyal • geçişlidir. Kad nlarda daha s k oluşur (kad n/Erkek:2/1). • Ortalama görülme yaş ; 30-40 •89 Patoloji (PTC) Histolojik özellikleri Hücreler kuboidaldir. • Orphan Annie hücreleri(İntrasitoplazmik inklüzyon) ve • Psammoma cisimcikleri (Fibrovasküler stromada kalsiyum depozitleri) içerir. Multifokalite %30-87 (minor prognostik faktördür). • Tiroid içine ve lokal lenf nodlar na yay l m yatk nl ğ fazlad r. • Çevre yap lara invazyon yapabilirler. • Nadiren enkapsüledirler. • Kan-kemik metaztazlar geç dönemde olur. • PAPİLLER TİROİD KANSERİ(PTC) 90 Makroskopik olarak yayg nl k ve ebad na göre Tipleri 1. Minimal (occult) mikrokarsinoma: Çap 1cm’den küçük – Tiroid kapsülü ve lenf nodlar na metaztaz yok. – Nonpalpabld rlar. – ameliyatta insidental bulunurlar. – Otopside oranlar %2-36’d r. – Ç kar ld ktan sonra rekürrens oranlar %7 mortalite oranlar %0.5. – 2. İntratiroidal Tümörler: Tiroid bezi içinde s n rl 1 cm’den büyük tümörlerdir. – Ekstratiroidal invazyon saptanmaz. – 3. Ekstratiroidal Tümörler: Tiroid kapsülü ve çevre dokulara invazyon yapm ş tümörlerdir. – PAPİLLER TİROİD KANSERİ(PTC) 91 Tiroid papiller karsinomlar n n diğer tipleri Tall hücre, Columnar, Diffüz sklerozan, Clear cell, Trabeküler, Hürthle Hücre, Kötü differansiye varyantlar Daha agressiftirler Anjiyoinvazyon saptan r. Rekürrens fazlad r. Kötü prognozludurlar. Lenfositik tiroiditle birlikte bulunmalar daha iyi prognoz işaretidir. 92 Klinik Hastalar n çoğu ötiroidiktir. • Yavaş büyüyen boyun kitlesiyle başvururlar. • İlerlemiş hastal kta: Disfaji, ses k s kl ğ gelişebilir. • Genç hastalarda bu durum yayg nd r. Nodal tutulum primer tümörden daha önce ortaya • ç kabilir. Sintigrafik görünümüne göre ‘Lateral abberan tiroid’ olarak adland r l r. Uzak metaztaz nadirdir (%15). Akciğer en fazla • tutulur. Teşhis FNAC’la konulur. Sintigrafi gereksizdir.CT ve • MRI seçilmiş hastalarda kullan l r. PAPİLLER TİROİD KANSERİ(PTC) 93 Tedavi hedefleri 1. Primer hastal ğ n ortadan kald r lmas 2. Lokal rekürrens insidans n azaltma 3. Metaztazlar n tedavisi 4. Hastalar n maksimum say s nda şifa sağlama 5. Minimal morbidite PAPİLLER TİROİD KANSERİ(PTC) 94 Prognostik Göstergeler AGES Skalas (Yaş, Patolojik tümör grade’i, Hastal ğ n yayg nl ğ ve Ebad) Bu sisteme göre hastalar iki gruba ayr l r; • Düşük riskli hastalar: Genç iyi differansiye tümör metaztaz yok, küçük primer – lezyonlar. Bu grupta 25 y lda mortalite oran %2 dir. Yüksek riskli hastalar: Yaşl , kötü differansiye tümör, uzak metaztaz, büyük primer – lezyonlar Mortalite %46 MACİS Skalas : Daha sofistike postoperatif skalad r. AGES’in modifikasyonudur. Faktörler: • Uzak metaztazlar, – Başvurudaki yaş(<20 veya >40), – Crijinal cerrahi rezeksiyonun tamamlanamamas , – Ekstratiroidal invazyon, – Orijinal lezyonun ebad – DNA ploidi ölçümü hastalar n birkaç nda prognozda kullan l r. Çünkü • enauploidibütün papiller karsinomal hastalar n %10’unda görülür. En önemli prognostik indikatör uzak metaztazlard r. Özellikle kemik • Diğer Klasifikasyon sistemleri: AMES (AGE, Metaztaz; Extent; Size), TNM • PAPİLLER TİROİD KANSERİ(PTC) 95 Cerrahi Tedavi Minimal papiller tiroid Ca. ‘da tek tarafl tiroid lobektomi • + isthmektomi Diğer hastalarda Total veya Near total tiroidektomi • Total Tiroidektominin Avantajlar : 1. Multifokal Hastal k ortadan kald r l r 2. Lokal rekürrens insidans azal r. 3. Rezidüel dokuda anaplazi riski azal r. 4. Metaztazlara radyoiyod tedavisinin etkinliği artar. 5. Serum tiroglobülin seviyesinin rekürren veya persistan hastal ğ tesbitinde sensitivitesi artar. PAPİLLER TİROİD KANSERİ(PTC) 96 Folliküler Karsinoma Tiroid malignitelerinin %10’unu oluşturur. • Kad nlarda daha s kt r (oran 3/1). • Yaşl larda daha fazla görülür(ortalama yaş 50). • İyot yetmezliği bulunan alanlarda daha s kt r. • Nadiren familiyal hastal k formu rapor edilmiştir. • Yüzde 90 oran nda bir kapsülle çevrilidir. • Papiller karsinomadan fark ; vasküler invazyon yapmas • ve hematojen yolla kemik, akciğer ve karaciğere yay lmas d r. Karaciğer tutulumu genellikle lenfatik yolla olur ve geç dönemde gelişir. Lenf nodu metaztaz hastalar n %10’undan azd r. • Histolojik olarak folliküller saptan r. Ancak lümen • kolloidden yoksundur.97 Tipleri 1. Minimal invasif tümörler: düşük grade’li karsinomalard r. Bir veya fazla noktada kapsül invazyonu vard r. 2. Aç k şekilde invazif tip:Vasküler veya tümör kapsül invazyonu vard r. Orta tiroid ven veya juguler venlerde tümör trombüsleri olabilir. Folliküler Karsinoma98 Klinik Soliter nodül şeklinde ortaya ç karlar. • Nadiren nodül ebad nda h zl artma hikayesi vard r. • Ağr tümör içine kanama olduğunda ortaya ç kar. • Servikal lenfadenopati nadirdir. Ancak uzak metaztazlar • papiller tiroid ca.’dan daha fazla saptan r. Tümör hiperfonksiyone olabilir (%1). • Uzak metaztaz yoksa, tam preoperatif teşhis genellikle • imkans zd r. FNAC’la karsinoma beniğn folliküler adenomadan • ayr lamaz. Folliküler Karsinoma99 Cerrahi tedavi ve Prognoz İntraoperatif Frozen section tan da faydas zd r. Fakat • kapsüler veya vasküler invazyon görüldüğünde yap lmal d r. Minimal invazif folliküler Ca. d ş ndakilere teşhis • konulduğunda total tiroidektomi yap lmal d r. Ortalama oran ; 10 y ll k %15, 20 y ll k %30 • Folliküler Karsinoma Prognozu kötüleştiren faktörler • 50 yaş ndan büyük olmak • Tümörün 4 cm’den büyük olmas • Yüksek tümör grade’i • Vasküler invazyon • Teşhis an nda uzak metaztaz •100 Hurthle Hücreli Karsinom Folliküler hücre neoplazmlar n n bir çeşididir. • Tümörler tiroid bezinin oksifilik hücrelerinden kaynaklan r. • Bu hücrelerin fonksiyonu bilinmiyor. • Hürthle hücre tümörleri TSH reseptörleri taş rlar ve tiroglobülin • üretirler. Bunlar n yaln zca %10’u radyoiyod tutarlar. Hürthle hücreli Karsinomlar Tiroid malignensilerinin %3’ünü • oluştururlar. Folliküler Ca.’dan ayr lan yönü daha fazla bilateral ve multifokal olmas d r. lenf nodlar na daha s k metaztaz yapar (%25). FNAC’la teşhis edilirler. • Adenomalar vasküler veya kapsüler invazyon göstermezler. • Buna karş n karsinomalar vasküler veya kapsüler invazyon gösterirler.101 Tedavi Tek tarafl Hürthle hücreli neoplazmlarda ; lobektomi • +isthmektomi + piramidal lob rezeksiyonu İnvazyon saptand ğ nda total tiroidektomi • Bu hastalara rutin santral boyun lenf nodu disseksiyonu • uygulanmal d r. T 4 tedavisi postoperatif dönemde gereklidir. • Radyoiyod sintigrafisi ve ablasyon tedavisi effektif değildir. • Tc 99m -sestamibi sintigrafisi lokal veya metaztatik hastal ğ n • gösterilmesinde faydal olabilir. Mortalite oran folliküler tiroid Ca.’dan daha yüksektir. • Hurthle Hücreli Karsinom102 Differansiye Tiroid Kanserinin Postoperatif Tedavisi Tiroid hormonu • Karsinom için uygulanan tiroid cerrahisinden sonra – tiroksin replasman uygulanmal d r. TSH supresyonu özellikle papiller kanserli hastalarda – olmak üzere tümör rekürrensini azalt r Tiroksin dozu hastalar ötiroid tutacak şekilde ve TSH – seviyesi düşük riskli hastalarda 0.1 ?U/L, yüksek riskli hastalarda 0.1 ?U/L’ den az olacak şekilde ayarlanmal d r.103 Radyoiyod tedavi I 131 ‘le ablasyon tedavisi endikasyonlar 1. Uzak metaztaz 2. Tümörün inkomple eksizyonu 3. Tümör Komple eksize edilmiş Ancak a. kansere bağl mortalite ve/veya relaps riski yüksekse a.1. yaş<16 veya >45 a.2. Histolojik subtip a.2.1. papiller: tall-cell, columnar-cell, diffüz sklerozan a.2.2. Folliküler: geniş invazif, Hürthle hücreli 4. Hastal k genişliği : Büyük tümör Tümör tiroid kapsülü ötesine geçmiş Lenf nodu metaztaz (büyük, multipl veya bilateralse) 5. Cerahiden sonra 3 ay geçtikten sonra serum TG konsantrasyonu yükselmişse Differansiye Tiroid Kanserinin Postoperatif Tedavisi Radyoiyod ablasyon tedavisi genellikle cerrahiden sonra 4-6 haftada uygulan r.104 Eksternal Radyoterapi ve kemoterapi Eksternal radyoterapi • inrezektabl veya rekürren hastal k kontrolünde – nadiren gerekir. Ayr ca iyot tutmayan kemik metaztazlar ndan – kaynaklanan ağr y kontrolü için de uygulanabilir. Kemoterapi dissemine tiroid kanserlerinde • az etkilidir. Remisyon bazen sağlan r. Ancak Kür nadirdir. Differansiye Tiroid Kanserinin Postoperatif Tedavisi105 Medüller Tiroid Karsinomu (MTC) Tiroid Ca.’lar n %5’ini oluşturur. Tiroidin parafolliküler (C hücreleri) • hücrelerinden kaynaklan rlar. MTC; MEN IIA (MTC, Hiperparatiroidzm, Feokromasitoma) ve MEN IIB • (MTC, Feokromasitoma ganglionöromatosis, Marfan sendromu), Von- Hippel Lindeu hastal ğ (Feokromasitoma, MTC)’n n bir parças olabilir. MTC’l vakala n %70’i sporadik, %30’u aileseldir.Sporadik vakalarda • tutulum yaş 50-60, Familiyal hastal kta daha genç yaşlarda Patoloji Medüller Ca Tiroidin üst pol medialinde yerleşir. Tümörler genellikle unilateraldir (%75) familiyal vakalarda %90 bilateraldir. Tümörler boyun ve üst mediastinum lenf nodlar na erkenden yay l r. Uzak kan yay l m Karaciğer, kemik, ve akciğere olur. Lokal invazyon yaparlar.106 Klinik Boyunda kitle, Servikal lenfadenopati (%15-20), Lokal ağr , Lokal invazyon belirtileri (Disfaji, dispne, disfoni) Tümörün sekrete ettiği ürünler; kalsitonin, • Kalsitonin-gen-related peptid, CEA, Histaminidazlar, Prostaglandin E 2 , ve F 2 -alfa, serotonin Hastalar n %2-4’ünde ektopik ACTH üretimi • nedeniyle Cushing sendromu gelişir. Medüller Tiroid Karsinomu107 Tan Hikaye, fizik muayene, artm ş serum kalsitonin • veya CEA seviyeleri, FNAC MTC’li bütün hastalarda RET point mutasyonlar • taranmal ve feokromasitoma için 24 saatlik idrarda VMA, Katekolamin ve metanefrin ölçülmelidir Serum Ca seviyesine bak lmal d r. • Medüller Tiroid Karsinomu108 Tedavi Total tiroidektomi • Servikal boyun lenf disseksiyonu(rutin) • Palpabl servikal lenf nodu olanlarda ipsilateral veya bilateral modifiye • radikal boyun disseksiyonu uygulan r. Benzer şekilde 2cm’den büyük MTC’larda profilaktik modifiye boyun • disseksiyonu yap l r (lenf nodu metaztaz oran %60’tan fazla ) Metaztazik hastal kta veya rekürrenslerde tümör debulking ameliyat • uygulanmal d r Radyoiyod tedavi ve TSH supresyon tedavisi faydas zd r • Eksternal radyoterapinin faydas tart şmal d r. • Kemoterapi etkisizdir. • Feokromasitomal olgularda önce feokromasitoma ameliyat edilmelidir. • Medüller Tiroid Karsinomu109 Postoperatif Takip Ve Prognoz Serum kalsitonin ve CEA seviyeleri düzenli aral klarla takip edilmelidir. • Rekürren veya metaztazik MTC şüphesi oluştuğunda CT, MRI; USG, • Selektif venöz kateterizasyon (Pentagastrin stimulasyonundan sonra hepatik ve • juguler ven örnekleme). I 131 metaidobenzilguanidin (MIBG), dimerkaptosüksinik asit (DMSA) ve Tc 99m • sestamibi nadiren faydal d r. Seçilmiş hastalarda PET (pozitron Emisyon Tomografisi) faydal olabilir. Prognoz: 10 y ll k yaşam oran %80(lenf nodu tutulumu olanlarda (%45)) • MTC nedeni olan kromozom 10’da lokalize genin identifikasyonu diğer aile • üyelerinin taranmas nda önemlidir. Bunlarda 5 yaş ndan sonra total tiroidektomi uygulan r. Ancak MEN IIA ve MEN IIB’li hastalarda feokromasitoma gelişim riski • vard r. Medüller Tiroid Karsinomu110 Anaplastik karsinoma En agressif malignensilerden birisidir. • Teşhis edildikten sonra çok az hasta 6 ay yaşar. • İnsidensi tiroid karsinomalar n n %1’idir. • Endemik guatr’ n insidensinin azalmas na bağl olarak insidensi azalmaktad r. • Çoğu anaplastik karsinoma differansiye tiroid karsinomalardan gelişir. • Kad n erkek oran 1.5/1 • Tümörlerin çoğu 70. ve 80. dekatta ortaya ç kar. 50 yaş ndan önce nadirdir. • Patoloji: Tümör son derece h zl büyür. Çevre dokulara makroskopik invazyon yapar. Hücreler dikensi görünümdedir. Poligonal veya büyük multinuklee hücrelerdir. Folliküler veya papiller patternde daha differansiye odaklar da bulunur. Klinik: Hastalar boyunda kitle olan yaşl lard r. Kitle h zla büyür ve ağr l olur. Disfoni, disfaji, ve dispne saptan r. Tümör sert ve çevreye fiksedir. Ülsere olabilir. Teşhis FNAC’la konur. İnsizyonel biyopsi nadiren gerekir. Tedavi: Doxorobucinle birlikte radyoterapi, Debulking tiroidektomi Yaşam oran çok kötüdür.111 Lenfoma Tiroid malignensilerinin %1’i lenfomad r. Nonhodgkin B hücre tipidir. • Çoğu tiroid lenfoma kronik lenfositik tiroiditli (Hashimato tiroiditi) hastalarda gelişir. Semptomlar anaplastik Ca. ‘ya benzer. Teşhis FNAC’ la konur. Aç k biyopsi gerekli olabilir. • Tedavi • Tiroid lenfomal hastalar kemoterapiye h zla cevap verirler (CHOP- – Siklofosfamid, Doxorubicin, Vinkristin ve Prednizon). Radyoterapiyle birlikte kemoterapi kombinasyonu s k uygulan r. – Tiroidektomi ve nodal rezeksiyon hava yolu obstrüksiyon semptomlar n – gidermek için uygulan r. Prognoz tümörün histolojik tipine, tiroid bezinde s n rl kalmas na veya • yay l m göstermiş olmas na bağl d r.5 y ll k yaşam oran %50 dir. Ekstratiroidal hastal k daha düşük yaşam oran na sahiptir.112 Metaztatik Karsinom Diğer kanserlerin tiroide metaztazlar • nadirdir. Bunlar Böbrek, meme, akciğer ve • melanoma, Tiroide en s k metaztaz yapan tümör • hipernefroma, Teşhis Klinik muayene, hikaye, FNAC, • Semptomatik vakalarda tiroid rezeksiyonu • uygulan r.TİROİD AMELİYATI114 Figure 21-12. Operative technique of thyroid lobectomy. The neck is extended and a symmetrical, gently curved incision is made 1 to 2 cm above the clavicle. 115116 Figure 21-13. Upper and lower subplatysmal flaps are developed. The deep cervical fascia is divided in the midline and the strap muscles are retracted laterally, exposing the anterior surface of the thyroid lobe. Occasionally, in cases of large goiters, better exposure can be obtained by dividing the strap muscles transversely. 117 Figure 21-14. The thyroid lobe is retracted medially and is bluntly dissected from the surrounding fascia. The middle thyroid vein is encountered and is ligated close to the thyroid. 118 Figure 21-15. The superior thyroid vessels are then individually ligated and divided at the level of the superior pole, rather than cephalad to it, in order to protect the external branch of the superior laryngeal nerve from damage. This nerve can be seen in many patients. 119 Figure 21-16. The thyroid lobe is retracted medially again and, by careful blunt dissection, the recurrent laryngeal nerve, the inferior thyroid artery, and the parathyroid glands are identified. The inferior thyroid artery is not ligated laterally as a single trunk. Rather, each small branch is ligated and divided at a point distal to the parathyroid glands (see arrows in insert) in order to preserve their blood supply. The thyroid lobe can then be removed from its tracheal attachments if a lobectomy is to be performed. Fig 21-16b. Another representation of removing the thyroid lobe without devascularizing the parathyroid glands. From: Kurihara H, Takash M: Operation 35:1077, 1981, with permission. 120 Figure 21-17. Closure of the wound is accomplished by loosely approximating the strap muscles in the midline. A small suction catheter is usually inserted through a stab wound. The dermis of the flaps is approximated with interrupted 5-0 sutures, and the epithelium is apposed by sterile skin tapes. 121 Tiroid Ameliyatlar n n Komplikasyonlar 1. Rekürren laringeal sinir yaralanmas 2. Superior laringeal sinirin eksternal dal n n yaralanmas 3. Hipoparatiroidizm 4. Hematom 5. Yara infeksiyonu 6. Keloid formasyonu 7. Tiroid f rt nas