Enfeksiyon Toplum Kökenli Üriner Sistem Enfeksiyonlarının Tedavisi Toplum Kökenli Üriner Sistem Enfeksiyonlar ı n ı nTedavisi Prof Dr Ne ş e Salto ğ lu İ stanbul Üniversitesi Cerrahpa ş a T ı p Fakültesi Enfeksiyon Hastal ı klar ı ve Klinik Mikrobiyoloji ADABD ’ de her y ı l 7 milyonun üzerinde ? ba ş vuru 2 milyondan ço ğ u sistit ? Akut pyelonefrit nedeni ile 100.000 üzerinde ? hastaneye yat ı ş ÜSE ’ lar ı nda maliyet 1 milyar dolar ı n üzerinde ?Yeni do ğ anda bakteriüri %1-2 ? İ lk 3 ayda erkeklerde s ı k ? Hamile olmayan kad ı nlarda bakteriüri %1-3 ? Hamilelerde %4-7 ? Kad ı nlar ı n %10-25 ’ i ÜSE geçirir. ? 65 ya ş ? erkek %10 ? Kad ı n %20 ?<1 1-3 >10 20- 30 Küçük ya ş 60 ya ş üzeri 80 ya ş üzeri Bak ı mevinde kalan Erkek 1 2-4 6-8 20-30 50 Okul ça ğı Seksüel aktif genç kad ı n 60 ya ş üzeri 80 ya ş üzeri Bak ı m evinde kalan Kad ı n (%) Hastalarda bakteri ü ri prevalansEtkenler ÜSE ’ lar ı n ı n %95 kadar ı nda tek bakteri. ? En s ı k izole edilen bakteri üropatojen E. coli ’ (%70 - ? 90) Klebsiella türleri , Proteus, Enterococcus, di ğ er ? etkenler S. saprophyticus genç cinsel aktif kad ı nlarda etken ? olabilmektedir. Çocuklarda Adenovirus tip 11 hemorajik sistit nedeni. ? Komplike enfeksiyonlarda ve hastane ? enfeksiyonlar ı nda ayr ı ca Proteus, Klebsiella, Enterobacter türleri, P. aeruginosa, Acinetobacter, Citrobacter, Serratia, enterokoklar etken olabilir.Laktobasiller, difteroidler, anaerop ? bakteriler, S. epidermidis gibi distal üretra ve perine floras ı nda yer alan bakterilerin üremesi kontaminasyon olarak de ğ erlendirilir. immunsupresif hastalarda S. epidermidis de ? etken olabilir.İ drar yolu enfeksiyonlar ı n ı n s ı n ı flaması Semptomatik idrar yolu enfeksiyonlar ı Komplike olmayan sistit, ? Kad ı nlarda komplike ? olmayan pyelonefrit, Kad ı n ve erkeklerde ? komplike idrar yolu enfeksiyonuİ drar yolu enfeksiyonlar ı n ı n s ı n ı flamas ı Asemptomatik bakteriüri, ? Semptomatik komplike ve ? komplike olmayan pyelonefrit, Tekrarlayan enfeksiyonlar ?Komplike olmayan sistit En s ı k rastlanan form ? İ drar renginde bulan ı kla ş ma ? Dizüri, pollaküri, idrara s ı k ı ş ma hissi ? Sistitte mikroskopik hematüri veya hematüri ? Fizik muayenede suprapubik hassasiyet ? Ate ş saptanmaz, ? Ya ş l ı larda üriner sistem enfeksiyonu ? asemptomatik seyredebilir. Ya ş l ı kad ı n hasta Mesanenin tam ? bo ş almamas ı Östrojenin azalmas ı ? Üriner sistem anomalisi ? Mesane divertikülü ? Rektosel ? Üreterosel ? Parkinson, Alzheimer ? SVO ? Eri ş kin kad ı n hasta Geçirilmi ş üriner sistem ? enfeksiyonu Do ğ um say ı s ı ? İ nvazif giri ş im ? Diabet ? Cinsel davran ı ş ? Diyafram-spermisid kullan ı m ı ? Alt ü riner sistem enfeksiyonlu hastada risk fakt ö rleriYa ş l ı erkek hasta Darl ı k ? İ nvazif giri ş im ? Prostat hipertrofisi ? Ta ş ? Bakterisidal sekresyonun ? kayb ı Parkinson, Alzheimer, ? SVO ? Eri ş kin erkek hasta AIDS ? Homoseksüellik ? Sünnet olmama ? Alt üriner sistem enfeksiyonlu hastada risk faktörleriKomplike olmayan pyelonefrit Titreme ile yükselen ate ş , ? bel a ğ r ı s ı , ? bö ğ ür a ğ r ı s ı , ? bulant ı , kusma ? dizüri, pollaküride eklenebilir ? Fizik muayenede kostovertebral aç ı hassasiyeti ? Laboratuvarda ? lökositoz, ? sedimantasyon ve CRP yüksekli ğ i ? İ drarda Piyüri, lökosit silendiri ? İ drar kültüründe bakteri üremesi ?Üst üriner sistem enfeksiyonunun kesin tan ı s ı idrar ? kültüründe etken mikroorganizman ı n üremesi iledir. İ drar örne ğ i orta ak ı m idrar ı , ya da suprapubik ya da ? kateter ile al ı n ı r. Örnek al ı rken sabah ilk idrar ı n ı n al ı nmas ı na, ? ya da miksiyondan sonra mümkünse 4 saat ? beklemi ş idrar örne ğ i almaya dikkat edilmelidir. Örnek vermeden önce dilüe olmaya neden olaca ğı için ? bol s ı v ı içilmemelidir. Tan ı İ drar örne ğ inin uygun bir ş ekilde al ı nmas ı na dikkat ? edilmelidir. Özellikle kad ı nlarda su ile temizlik yap ı lmal ı , silinme ? önden arkaya do ğ ru yap ı lmal ı d ı r. İ lk idrar d ı ş ar ı at ı ld ı ktan sonra orta ak ı m idrar ı örne ğ i ? alı n ı r. İ drar santrifüj edilerek ya da edilmeden incelenebilir. ?İ drar yolu enfeksiyonu bulgular ı olan hastada ? santrifüj edilmemi ş idrar ı n mikroskopun 40 ’ l ı k ? büyütmesinde lam lamel aras ı incelemede her sahada 1 ve üzerinde lökosit görülmesi ya da kamara ile say ı mda milimetreküpte 10 lökosit ? saptanmas ı idrar yolu infeksiyonu lehine de ğ erlendirilir 2000 devirde 5 dakika süre ile santrifüj edilen idrar ı n 40x ? büyütme ile incelemesinde her sahada 5-10 lökosit saptanmas ı da bir di ğ er tan ı yöntemidir. Lökosit esteraz pozitifli ğ i de tan ı da yard ı mc ı d ı r. ? Santrifüj edilmemi ş idrar ı n gram boyal ı preparat ı nda bakteri ? görülmesi tek bir bakteri varl ığı kültürde 10 5 mikroorganizma üreyece ğ ine i ş aret eder. İ drar kültürü ? Kad ı nlarda akut basit sistitte idrar kültürü yapmaya gerek ? yoktur. Enfeksiyon bulgular ı olan bir hastan ı n idrar ? kültüründe saf koloni olarak 10 4 ve üzerinde üreme olmas ı İ YE lehine yorumlan ı r. Kültürde iki ve daha fazla mikroorganizman ı n ? üremesi kontaminasyon lehine yorumlanabilir. Semptomu olan ve piyürisi saptanan hastada ? daha az say ı da (1000 koloni alt ı nda) bakteri üremesi ya da hiç üreme olmamas ı steril pyüri olarak adland ı r ı l ı r. İ drar yolu tüberkülozu, Chlamydia ? trachomatis, Mycoplasma hominis üretritlerinde ve herpes vaginitleriKomplike idrar yolu infeksiyonu Altta yatan ve enfeksiyonu kolayla ş t ı ran ? ya da tekrarlamas ı na neden olan ? yap ı sal, ? fonksiyonel ? ya da anatomik bozukluklar nedenleri ile ? geli ş ir. Erkeklerde bir kez bile pyelonefrit geçirilse komplike olarak ? dü ş ünülmeli ve kolayla ş t ı r ı c ı faktörler ara ş t ı r ı lmal ı d ı rAkut pyelonefriti komplike eden di ğ er durumlar Obstüksiyon (ta ş , ? tümör) Üriner giri ş imler ? Divertikül ? Fistüller ? Di ğ er üriner sorunlar ? Nörojenik mesane ? Vezikoüreteral reflu ? Aral ı kl ı kateter ? Üreteral stent ? Nefrostomi tüpü ? Gebelik ? Diabet ? Böbrek yetmezli ğ , ? Böbrek ? transplantasyonu Immunosupresyon ? Çok ilaca dirençli idrar ? yolu patojenleri Hastane kaynakl ı ? enfeksiyonAsemptomatik bakteriüri Ş ikayeti olmayan hastada birbirini takip eden ve ? en az 24 saat ara ile al ı nan 2 idrar kültüründe ? 10 5 koloni/mL ayn ı bakterinin üremesidir. Kad ı nlarda genç ya ş larda oran %3 , ? Erkeklerde %0.1 ? 65 ya ş üzerinde hastalarda %10 ve üzerindeki ? oranlara ç ı kar.Asemptomatik bakteriüri tedavi endikasyonlar ı Gebelerde, ? İ nvazif genitoüriner giri ş im yap ı lacak hastada, ? Böbrek transplant hastalar ı nda. ? İ nfekte ta ş ı olan hastada ? Diabetli hastalarda asemptomatik bakteriüriyi ? tedavi etme yönünde e ğ ilim mevcuttur. Ya ş l ı larda, aral ı kl ı veya devaml ı kateterizasyonda, tedavi ? endike de ğ ilGebelikte asemptomatik bakteri ü ri 3 g ü n tedavi 7-14 g ü n sonra idrar k ü lt ü r ü ile izle Steril: k ü r Her KD. vizitte idrar k ü lt ü r ü Gebelik sonunda inceleme gereksiz Ö nemli ü reme Relaps veya yetersiz tedavi reinfeksiyon 3 g ü n tedavi Post partum 4-6 haftaya kadar izlemi Do ğ um sonras USG, radyografiAsemptomatik kandidüriye yakla ş ı m Risk faktörleri düzeltilmelidir. ? Antibiyotik kullan ı m ı var ise antibiyoti ğ in ? kesilmesi, hasta diabetik ise diabetin kontrol alt ı na ? al ı nmas ı , kateter mevcutsa ç ı kar ı lmas ı önerilir. ? Hasta nötropenikse invazif giri ş im ? yap ı lacaksa flukonazol kullan ı m ı önerilir. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlar ı Relaps ve reinfeksiyon ? Relapsta idrar yolu enfeksiyonu geçiren ki ş ide ilk ? 2 hafta içerinde ayn ı bakterinin ayn ı su ş u ile enfeksiyon geli ş mesidir. Reinfeksiyon ise ilk 6 ay içerisinde farkl ı bir ? bakteri ile ya da ayn ı bakterinin farkl ı bir su ş u ile enfeksiyon görülmesidir.Tekrarlayan idrar yolu infeksiyonlar ı nda risk faktörleri son 1 ay içerisinde cinsel temas s ı kl ığı ? ya da yeni bir partner, ? spermisidlerin son bir y ı l içinde kullan ı m ı , ? ilk ÜSE geçirme ya ş ı n ı n 15 ya ş alt ı nda olmas ı , ? annede ÜSE hikayesinin olmas ı d ı r. ? menapoz sonras ı dönemde kad ı nlarda östrojen ? eksikli ğ i, Tekrarlayan sistitlerde idrar kültürü önerilir ?Üriner Sistem Enfeksiyonlar ı nda Tedavi Tedaviye etkin ve h ı zl ı yan ı t olu ş mas ı ? Tedavi edilen hastalarda nüksün önlenmesi ? Mikroorganizmalarda antimikrobiyallere kar ş ı h ı zla ? artan direncin önlenmesidir. Tedavi seçiminde üriner sistem enfeksiyonunun tipinin ? belirlenmesi önemlidir. Tedavi seçimi ba ş lang ı çta ampiriktir. ? Hastada komplike eden faktörlerin varl ığı , ? antimikrobiyal direnç paterni de göz önüne al ı narak tedavi planlanmal ı d ı r. Antibiyotik seçimine ili ş kin durumlar Seçilecek antibiyotik idrarda aktif olmal ı , ? renal parenkim, mesanede yeterli konsantrasyonuna ? ula ş mal ı , konsantrasyon uzun sürmeli, ? olas ı etken mikroorganizmalara etkili olmal ı , ? üropatojenlerde direncin prevalans ı bilinmeli, ? bakterisid etkili olmal ı , ? hasta uyumu aç ı s ı ndan kullan ı m ı kolay olmal ı , ? olas ı yan etkileri bilinmeli ? antibiyotikler barsak ve perine floras ı n ı bozmamal ı d ı r. ? maliyeti dü ş ük olmal ı ?Tedavinin seçimini etkileyen durumlar Hastaya ait faktörleri ? konjenital anomaliler, ? veziloüreteral reflu, ? prostat hipertrofisi ? böbrek ta ş ı ? malignite ? önceki enfeksiyonlar ? önceki üreyen mikroorganizmalar, ? altta yatan hastal ı klar ? gebelik, ?Duyarl ı ise Trimetoprim-sülfametaksazol önerilir. ? Nitrofurantoin ? Norfloksasin ? Siprofloksasin ? Fosfomisin ? Gebe hastada Amoksisilin ? Amoksisilin/klavulanat ? Duyarl ı ise sadece 2. trimestirde gebede TM-SMZ ? kullan ı labilir. Alt ü riner sistem enfeksiyonu tedavide ö nerilen oral antimikrobiyaller GUIDELINES FROM THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA, Clinical Infectious Diseases 1999;29:745–58 Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute Bacterial Cystitis and Acute Pyelonephritis in WomenSistit tedavi TM-SMZ ile 3 günlük tedavi akut sistit ? olgular ı n ı n tedavisinde standart tedavi olarak bildirilmi ş tir Toplumda TMP-SMZ direncinin %20 ? üzerinde oldu ğ u durumlarda ampirik tedavide seçilmemesi önerilirSiprofloksasin direnci % 8.3 ? Gentamisin direnci %3.3, ? Sülfametaksazol % 35.4 ? Trimetoprim %33, ? Trimetoprim-sulfametoksazol %27.9, ? Sümer Z, et al. Adv Ther. 2005;22(5):419-23. ? Çok merkezli ÜSE çal ı ş mas ı nda komplike olmayan olgularda ? kinolon direnci %17 Arslan H, et al. Antimicrobial J Chemother 2005 56(5):914-918. ? Sistit tedavi Kinolonla 3 günlük tedavi etkili ? Ancak betalaktamlar 3 günlük tedavide di ğ er tedavilerden ? daha az etkili bulunmu ş tur, süresi 7 güne kadar uzat ı lmal ı !) Nitrofurantoinin sistit tedavisinde 7 güne kadar devam ? edilmesi önerilmi ş tir. İ drar konsantrasyonu yüksektir, ancak yüksek serum ? konsantrasyonuna ula ş mad ığı ndan pyelonefrit tedavisinde önerilmez. Fosfomisin sa ş e tek doz 3 g uygulanmal ı ? (ESBL pozitif gram negatif bakteri üremelerinde ? etkin!)Komplike sistitte tedavi A ş a ğı daki hastalar için antibiyoterapinin 7 güne ? sürmesi planlanmal ı d ı r. Gebeler ? ya ş l ı hasta, ? diabetik hasta, ? diyafram kullan ı m ı ? ÜSE için yak ı n zamanda antibiyotik kullan ı m ı ? genitoüriner sistemde fonksiyonel ya da anatomik ? anomali ürolojik giri ş im yap ı lmas ı ? Gebelerde di ğ er ilaçlar ı n yan etkileri nedeni ile ? betalaktam grubu bir antibiyotik seçilmelidir. Akut pyelonefrit Genç, sa ğ l ı kl ı , gebe olmayan kad ı n hastada akut ? pyelonefrit tablosunda 14 gün antimikrobiyal tedavi uygundur hafif veya orta ş iddetli olguda güçlü antimikrobiyaller ? ile 7 güne kadar tedavi yeterli olabilir Hafif ş iddetli olguda oral kinolonla veya duyarl ı oldu ğ u ? biliniyor ise TM-SMZ ile tedavi uygulanabilir E ğ er gram pozitifler etyolojide dü ş ünülüyor ise ? amoksisilin ya da amoksisilin/klavulanat tek ba ş ı na kullan ı labilir Ate ş , titreme, gibi sistemik bulgulara ilave ? konfüzyon, kusma gibi Ş iddetli enfeksiyonu dü ş ündüren bulgular ı olan/ sepsis dü ş ünülen vakalar hastaneye yat ı r ı lmal ı Ş iddetli veya komplike pyelonefriti olanlarda ? parenteral tedavi ba ş lanmal ı d ı r Hastan ı n semptomlar ı n ı n düzelmesi, ate ş in dü ş mesi ? durumunda tedavi süresi Komplike olmayanlarda 10- 14 gün, ? Komplike olanlarda tedavi 14 gün ?ÜSE tedavisinde kullan ı lan kinolonlar ? en s ı k siprofloksasin, ? ofloksasin, ? norfloksasin (oral yolla ve komplike olmayan ? ÜSE tedavisinde), enoksasin, ? levofloksasin ?Pyelonefrit tedavisi için oral rejimler Siprofloksasin 2x 500 mg , 12 saatte bir ? Levofloksasin 750 mg /gün (5gün) ? (Levofloksasin sadece komplike olmayan ? pyelonefritte uygundur). İ zole edilen su ş un antibiyoti ğ e duyarl ı l ığı ? biliniyor ise Trimetoprim-sulfametoksazol fort tablet 2x1 12 ? saatte bir Amoksisilin/klavulanat 3x625mg 8 saatte bir ? Sefiksim Günde bir tablet ?ESBL pozitif E. coli ya da Klebsiella gibi ? gram negatif bakteri pyelonefritlerinde parenteral Ertapenem 1x1g/gün, tercih ? edilir.Ş iddetli infeksiyon/yatan hasta Parenteral Tedavide ? kinolon,(2x400mg/gün, siprofloksasin) ? aminoglikozid, ? 3. ku ş ak sefalosporin (1g/gün) önerilir ? E ğ er ön planda gram pozitif koklar ? dü ş ünülür ise ampisilin/sulbaktam tek ba ş ı na ya da aminoglikozidle kombine önerilirİ mmunsuprese hastada ş iddetli pyelonefrit ve/veya tam olmayan üriner drenaj Ampisilin/sulbaktam 1.5 g 6 saatte bir ? Tikarsilin-klavulanat 3.1 g 6 saatte bir ? Piperasilin-tazobaktam 3.375 g 6 saatte ? bir Meropenem 500 mg 8 saatte bir ? Imipenem 500 mg 8 saatte bir ?Akut komplike pyelonefrit Akut pyelonefrit bulgular ı na ilave olarak ? halsizlik, yorgunluk, kar ı n a ğ r ı s ı ş ikayetleri görülür. Pyelonefrit Komplikasyonlar ı ? Renal kortikomedüller apse ? Perinefritik apse ? Amfizematöz pyelonefrit ? Papiller nekroz ?Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu y ı lda 3 ve üzerinde enfeksiyonu olan hastalarda sürekli ? dü ş ük doz antibiyotik profilaksisi her gün ya da haftada 3 kez en az 6 ay süre ile ? önerilir. TMP-SMZ, trimetoprim, nitrofurantoin, norfloksasin ? kullan ı m ı önerilmektedir. Kad ı n hastalarda ş ikayetlerinin cinsel temasla ilgisi ? sorgulanmal ı ili ş kisi var ise tek doz postkoital profilaksi önerilmelidir. Y ı lda 2 kez ve alt ı nda enfeksiyonu olan hastalarda ? yukar ı daki antibiyotiklerin birisini 3 gün süre ile kullanmas ı önerilir 50mg 100mg 480mg 200mg 125mg Nitrofurantoin Trimetoprim Trimetoprim-sulfametaksazol Norfloksasin Sefaleksin Doz İ laç Profilakside gece tek doz tedavide ö nerilen antimikrobiyallerNötropenik hastalarda üriner sistem enfeksiyonlar ı Nötropenik hastalarda ÜSE insidans ı uygulanan invazif ? giri ş imler nedeni ile artar. Bu hastalarda tipik semptomlar ve piyüri ? görülmeyebilir. Nötropenik hastada asemptomatik ve semptomatik ? tüm ÜSE lar ı tedavi edilmelidir. Renal transplant al ı c ı lar ı nda üriner sistem enfeksiyonlar ı Enfeksiyonun ortaya ç ı k ı ş zaman ı önemlidir. ? İ lk 3 ayda ortaya ç ı kan ÜSE ’ nda tedavi süresi 6 ? haftaya kadar uzat ı lmal ı d ı r. Sonraki enfeksiyonlarda ise 2 hafta tedavi süresi ? yeterlidir. Transplantasyon sonras ı 1 y ı l süreli TM-SMZ ? kullan ı m ı n ı n maliyet -etkin oldu ğ u bildirilmi ş tir. Renal transplant al ı c ı lar ı nda üriner sistem enfeksiyonlar ı Kandidüriler asemptomatik olsa bile tedavi ? edilmelidir. Bakteriyel etkenlerin neden oldu ğ u ? asemptomatik enfeksiyonlarda invazif giri ş im hariç tedavi önerilmemi ş tir Relapsa neden olan durumlar ? mesane i ş lev bozuklu ğ u, ? ta ş , ? strüktür, ? anastomoz yerinde sorun ?Üriner Sistem Enfeksiyonlar ı ndan Korunma Asemptomatik bakteriüride belirlenmi ş risk grubu ? d ı ş ı nda tedavi yap ı lmamal ı d ı r. Komplike olmayan ÜSE ’ nda uygun antibiyotikle k ı sa ? süreli tedavi uygundur. Tekrarlayan ÜSE ’ nda dü ş ük doz profilaksi ve yeni ? a ş ı lar ı n geli ş tirilmesi.Ba ğ ı ş ı klama Uro-Vaxom® oral yolla ve ? Strovac® i.m olarak mevcuttur. ? Her 2 ajan da komplike olmayan tekrarlayan ? ÜSElar ı için kullan ı l ı r. Uro-Vaxom® 18 üropatojenik E. coli su ş lar ı için ? koruyuculuk sa ğ lar. Strovac® üropatojenik E. coli, P. mirabilis, M. ? morganii, K. pneumoniae ve E. faecalis den elde edilen tam hücre bakteriyel ekstrakt ı r. Kinolon ? 3. ku ş ak ? sefalosporin Gentamisin ? Ampisilin ? /sulbaktam (Gram (+) kok etkense Hastanede izlenir. 14 gün, süreli, ba ş lang ı çta parenteral, hasta klinik iyile ş me gösterirse oral idame tedavisi Komplike olmayan pyelonefrit Ş iddetli hastal ı k veya ürosepsis ş üphesi TM-SMZ (duyarl ı ? ise) Kinolon ? amoksisilin/klavul ? anat (Gram (+) kok etkense Hastane d ı ş ı nda 14 gün, oral tedavi Komplike olmayan pyelonefrit Hafif ş iddetli hastal ı k , kusma yok Johnson JR. Armstrong D, Cohen J, eds. 1999; 2: 59.2-59.8.Kinolon ? 3. ku ş ak ? sefalosporin Gentamisin ? Piperasilin- ? tazobaktam Aztreonam ? Hastanede izlenir, 14 gün ba ş lang ı çta parenteral tedavi Komplike pyelonefrit ş iddetli hastal ı k ya da olas ı ürosepsis Kinolon ? Hastane d ı ş ı nda 14 gün, oral tedavi Komplike pyelonefrit, hafif hastal ı k, bulant ı -kusma yok 3. ku ş ak sefalosporin ? Ampisilin/sulbaktam ? Hastanede 14 gün tedavi Gebe hasta, orta- ş iddetli hastal ı k Sefalosporin ? Amoksisilin/klavulanat ? (gram (+) kok mevcutsa) TM-SMZ (trimestire ? göre ve direnç yoksa) Hastane d ı ş ı nda 14 gün oral tedavi Gebe hasta, hafif ş iddetli hastal ı k