5 - Halk Sağlığı Toplumda Beslenme Sorunlarının Saptanmasında Yönetmler 1 TOPLUMDA BESLENME SORUNLARININ SAPTANMASINDA Y Ö NTEMLER Prof. Dr. Mualla AYKUT Toplumun beslenme durumunu ortaya koyarken, objektif ve ge ç erli endikat ö rlere dayanarak verileri toplamak ve de ğerlendirmek zorunludur. Ö nceden beri kullan lan ve bug ü n de ge ç erli kabul edilen ara ş t rma y ö ntemleri a ş a ğ da verilmi ş tir: 1. Dolays z Y ö ntemler Klinik belirtilerin saptanmas ve de ğerlendirilmesi 1. Antropometrik ö l çü mler 2. Biyokimyasal testler 3. Biyofizik testler 4. 2. Dolayl Y ö ntemler 1. Vital (Hayati) istatistik verilerinin incelenmesi ve de ğerlendirilmesi 2. Medikal (T bbi) istatistik verilerinin incelenmesi ve de ğerlendirilmesi 3. G da T ü ketimi D ü zeyinin Saptanmas ve De ğerlendirilmesi (G da-Besin T ü ketim Ara ş t rmalar ) Bu y ö ntemlerin m ü mk ü nse hepsi birlikte ve ayn zamanda uygulanarak verilerin top lanmas gerekir. Beslenme ara ş t rmalar nda, toplumu temsil edecek ö rneklerin se ç iminde ö zen g ö sterilmesi gerekir. Ö rnek gruplar; 1.Ya ş , cins , fizyolojik ve demografik durum y ö n ü nden toplumu temsil ede bil melidir. 2. Sosyo-ekonomik ve k ü lt ü rel durum y ö n ü nden topluma temsilci olabilmelidir. 3. Co ğrafik ve topo ğrafik b ö lge ö zellikleri y ö n ü nden toplumu temsil edebilmeli dir. Ayr ca, beslenme ara ş t rmalar nda mevsim farkl l klar ve g ü nl ü k besin t ü ketim de ği ş iklikleri de g ö z ö n ü nde bulundurulmal d r. 4. Ekolojik Fakt ö rlerin Ara ş t r lmas ve De ğerlendirilmesi. DOLAYSIZ Y Ö NTEMLER 1. Beslenme yetersizli ği durumlar nda, klinik belirtilerin ortaya ç k ş yetersizli ğin son a ş amas nda olur. Beslenme yetersizli ğinin erken a ş amas nda, fizyolojik i ş levlerde ö nemli kay plar olu ş madan ö nce, yetersiz besin al m na uyum g ö r ü l ü r. Ö rne ğin, demir eksikli ği durumunda, anemi geli ş meden ö nce demir emiliminin artmas , serum ferritin d ü zeyinin d üş mesi, iyot yetersizli ğinde idrarla at lan iyotun azalmas gibi. Tablo 1 ’ de beslenme yetersizli ğinin geli ş im a ş amalar ve bu a ş amalarda saptama y ö ntemleri ve Ş ekil 1 ’ de klinik beslenme yetersizli ği geli ş iminin beslenme, biyomedikal ve klinik de ğerlendirmesi verilmi ş tir. Tablo 1 ve Ş ekil 1 ’ de g ö r ü ld ü ğü gibi, beslenme yetersizli ğinin geli ş im a ş amalar nda farkl y ö ntemler kullan larak, beslenme yetersizli ğini saptamak m ü mk ü nd ü r Tablo 1- Beslenme Yetersizli ğinin Geli ş imi2 A ş ama T ü kenme Durumu SaptamaY ö ntemi 1 2 3 4 5 6 7 8 Diyet yetersizli ği V ü cut dokular nda yetersiz d ü zey V ü cut s v lar nda yetersiz d ü zey Dokularda fonksiyonel bozukluk Besin ö gesine dayal enzim aktivitesi yetersizli ği Fonksiyonel de ği ş iklik Klinik belirtiler Anatomik belirtiler Besin t ü ketim ara ş t rmas (Besin al m n n saptanmas ) Biyokimyasal Biyokimyasal Antropometri/Biyokimyasal Biyokimyasal Davran ş /Fizyolojik(Biyofizik) Klinik Klinik 1.1. Klinik Belirtilerin Saptanmas Klinik belirtilerin saptanmas nda; sa ç lar, y ü z, g ö zler, dudaklar, dil, di ş ler, di ş eti, bezeler, deri, deri alt dokusu, t rnaklar, iskelet, kas sistemi ve v ü cut i ç i sistemleri ayr ayr muayene edilir, yap ve fonksiyonlar incelenir, b ö ylece tepeden t rna ğa sis tematik muayene ile yetersizlik belirtileri g ö zlenir. Beslenme yetersizli ğine ba ğl klinik belirtiler Tablo 2 ’ de verilmi ş tir. Tablo 2- Beslenme Yetersizli ğine Ba ğl G ö r ü len Klinik Belirtiler Organ, Doku, Sistem Normal G ö r ü n ü m Klinik Belirti Yetersiz Besin Ö gesi veya G ö r ü len Sorun Sa ç Parlak, s k, kolayl kla taran r, yolunmaz Donuk, cans z, kuru, zay f ve seyrek. Pigmentasyon kayb , Bayrak sa ç , kolay yolunur (a ğr s z) K washi orkor ve Marasmus Kwash iorkor Y ü z Deri rengi normal, d ü z, Nazolabial sebore Riboflavin 3 sa ğl kl , ş i ş de ğil Ay y ü z Solukluk yet e rsizli ği Kwash iorkor Anemi (demir) G ö zler Parlak, ş l ş l, g ö z kenarlar nda ç atlaklar yok Konjuktiva soluklu ğu Bitot lekesi Konjuktiva kurulu ğu (Kseroftalmi) Korneada kserozis Keratormalasi (kornean n yumu ş amas ) G ö z kapa ğ k öş elerinde k zar kl k ve ç atlak Korneada arkus (beyaz y ü z ü k g ö r ü nt ü s ü ), Ksantolazma (g ö z etraf nda k üçü k sar torbac klar) Anemi (demir) A vitamini yetersizli ği Riboflavin ve B 6 vitamini . yetersizli ği Hiperlipidemi Dudaklar D ü zg ü n, ş i ş ve ç atlak de ğil Angular stomatit, skar (a ğ z k öş elerinde beyaz ve pembe lezyonlar) Keylozis Riboflavin yetrsizli ği Di ş Çü r ü k yok, parlak Minesi sar -kahverengi di ş Çü r ü k, Eksik di ş Florozis (flor fazlal ğ ) A ş r ş eker, Yetersiz flor , Kalsiyum4 Di ş eti Sa ğl kl , k rm z , kanamayan, ş i ş olmayan S ü ngerimsi, kanayan Di ş eti ç ekilmesi Vitamin C yetersizli ği Salg Bezleri Ş i ş de ğil Tiroid b ü y ü mesi Parotis b ü y ü mesi (yanaklar ş i ş er) İ yot yetersizi ği A ç l k ve bulimia Deri Ç atlak, ş i ş de ğil, koyu ve a ç k lekeler yok Kserozis (kuruluk) Follik ü ler hiperkeratozis (z mpara ka ğ d gibi) Pete ş i (k üçü k kanamalar) Pellegra dermatozu A ş r morluklar Dermatoz Skrotal ve vulval Dermatoz Ksantoma (eklem yerlerinde deri alt ya ğ birikimi) Vitamin A yetersizli ği Vitamin C yetersizli ği Niasin yetersizli ği Vitamin K yetersizli ği Kwas hiorkor Riboflavin yetersizli ği Hiperlipidemi T rnak Sert, pembe Koiloni ş ia (ka ş k t rnak) Kolay k r lan, ç izgili t rnak Demir yetersizli ği Subkutan Doku Normal ya ğ miktar Ö dem Kwas hiorkor5 Yetersiz ya ğ A ş r ya ğ A ç l k,Marasmus Ş i ş manl k Kas ve İ skelet sistemi İ yi kas tonusu Kas kayb Kraniotabes (ince, yumu ş ak kafatas ) Frontal ve parietal ş i ş kinlik Epifiz geni ş lemesi Kapanmam ş anterior fontanel Tokmak diz veya e ğri bacaklar Kas-iskelet kanamalar Bald r kas nda yumu ş ama Rozary (tesbih dizisi) A ç l k,Marasmus Vitamin D yetersizli ği Vitamin C yetersizli ği Tiamin yetersizli ğ i6 K r klar (ya ş l larda) Vitamin D yetersizli ği Osteoporoz Kardiovask ü ler Hastal klar Normal kalp at m h z , normal kan bas nc Kardiak b ü y ü me Ta ş ikardi Kan bas nc y ü ksekli ği Tiamin yetersizli ğ i Sodyum fazlal ğ Gastrointestinal Sistem Palpabl olmama Hepato-splenomegali Kwas hiorkor Sinir sistemi Psikolojik denge, normal refleksler Psikomotor de ği ş iklikler Mental konf ü zyon Duyu kayb Motor zay fl k Pozisyon duyu kayb Vibrasyon kayb Kwa ş hiorkor Tiamin yetersizli ğ i7 Topuk ve diz hareket kayb El ve ayakta yanma ve titreme (parestezi) Demans Niasin, Vitamin B 12 yetersizli ği Biyokimyasal Testler Biyokimyasal testler beslenme durumunun de ğerlendirilmesinde en objektif y ö ntemdir. Subklinik besin ö geleri eksikliklerinin saptanmas nda kullan l r. Biyokimyasal testlerde do ğruluk ve kesinlik y ö nteme ba ğl d r. Ge ç erlili ği etkileyen; bireysel, bireyler aras ve laboratuvarla ilgili etmenler nedeniyle test sonu ç lar n n de ğerlendirilmesinde dikkatli olunmal d r. Toplumda beslenme durumunun de ğerlendirilmesinde en s k kullan lan testler; kan (serum, k rm z ve beyaz kan h ü creleri) ve idrarda yap lan testlerdir. Toplumda beslenme durumunun saptanmas nda uygulanan testler a ş a ğ da verilmi ş tir. Kan Testleri: Serum total proteini, serum albumini, hemoglobin, hematokrit, serum demiri, transferrin saturasyonu, serum ç inko d ü zeyi, serumda A vitamini, karoten, C vitamini, folik asit, B 12 vitamini testleri ve alkalen fosfataz testi. İ drar Testleri: Thiamin, riboflavin, N metilnikotinamid ve idrarda iyot testleri. Biyofizik Y ö ntemler Beslenme yetersizli ği durumunda, dokulardaki fonksiyonel ve yap sal bozukluklar biyofizik y ö ntemlerle saptan r. Beslenme durumunun saptanmas nda uygulanan ba ş l ca biyofizik testler a ş a ğ da verilmi ş tir. Radyografik incelemeler (kemik ya ş n n saptanmas , el bilek grafikleri) ? Kemik mineral yo ğunlu ğunun saptanmas ? Biyofizik fonksiyon testleri ?8 Karanl ğa adaptasyon testi ? Kas g ü c ü n ü n incelenmesi i ç in el kavrama g ü c ü n ü n ö l çü m ü ? Kas ve sinir koordinasyonunun ö l çü lmesi ? Kapiller frajilitenin ö l çü lmesi ? Tat duygusu kayb n n incelenmesi ? İ mm ü nolojik fonksiyon testleri ? Sitolojik testler ? Ç e ş itli epitel doku ve h ü crelerden biyopsi ve smear al narak incelenmesi ? Kemik ili ği incelemesi ile depo demir durumunun saptanmas ? Antropometrik Y ö ntem Ç e ş itli ya ş gruplar nda, v ü cut boyutlar ve kompozisyonlar ndaki de ği ş imlerin ö l çü lmesidir. Antropometrik ö l çü mler, beslenme durumunun saptanmas nda v ü cudun protein ve ya ğ deposunun g ö stergesi olmalar nedeniyle ö nem ta ş r. B ü y ü me ve v ü cut bile ş imi antropometrik ö l çü mlerle saptanabilmektedir. Antropometrik y ö ntemler; basittir, kolayd r, g ü venilir sonu ç lar verir, ucuzdur, noninvasivdir, ö zel e ğitimli personel gerektirmez, standardize y ö ntemler kullan ld ğ nda kesin ve do ğru sonu ç lar verir. Antropometrik y ö ntem uygulan rken dikkat edilmesi gereken noktalar ş unlard r: Ö l çü m i ç in kullan lan ara ç lar hassas ve do ğru ö l ç er olmal , ? Ö l çü mler uygun y ö ntemle yap lmal , ? Ö l çü mler belli aral klarla tekrar edilmeli, ? Ö l çü m yap lan ki ş inin ya ş do ğru olarak bilinmeli ? Ö l çü m sonu ç lar g ü venilir, referans de ğerler ve indeksler kullan larak ? de ğerlendirilmelidir. B ü y ü menin de ğerlendirilmesinde en s k kullan lan ö l çü mler ş unlard r: V ü cut a ğ rl ğ n n ö l çü m ü (kg) ? Boy uzunlu ğunun ö l çü m ü (cm) ? Ba ş ç evresinin ö l çü m ü (cm) ? Ü st kol ç evresinin ö l çü m ü (cm) ? Deri k vr m kal nl ğ n n ö l çü m ü (mm) ? V ü cut A ğ rl ğ n n Ö l çü m ü : A ğ rl k; v ü cuttaki toplam ya ğ, protein, su ve kemiklerin toplam d r. Bu nedenle v ü cut s v s , ya ğ, kas kitlesi ve di ğer organlar n de ği ş imine hassast r. V ü cut a ğ rl ğ nda g ö r ü len sapmalar, genellikle biyokimyasal ve klinik bulgulardan ö nce uyar c olabilmektedir. Beslenme yetersizliklerinde v ü cut a ğ rl ğ , boy uzunlu ğuna g ö re daha ç abuk etkilenmektedir. İ nfant ve ç ocuklarda a ğ rl k ö l çü m ü ; bezsiz ve hafif giyeceklerle, 100 grama kadar 9 hassas denge bask ü l ü kullan larak (yayl terazi olmamal ) yap l r. B ü y ü k ç ocuklarda ve eri ş kinlerde a ğ rl k ö l çü m ü ; yemekten ö nce, ince giysi ile ayakkab s z, dik vaziyette, yakla ş k 500 grama kadar duyarl bask ü lle yap l r. Boy Uzunlu ğu Ö l çü m ü : Linear b ü y ü menin ö l çü m ü d ü r. İ skelet sisteminin geli ş im derecesini verir. Boy uzunlu ğundaki gerilik, genellikle kronik malnutrisyon durumunu g ö sterir. İ ki ya ş ndan k üçü k ç ocuklar n boy ö l çü m ü ; infantometre ad verilen s ü rg ü l ü ve ü zerine cetvel yerle ş tirilmi ş ah ş ap ö l çü m tahtas na yat r larak yap l r. Ö l çü m i ç in iki ki ş i gereklidir. Ç ocuk, ba ş infantometrenin sabit k sm na de ğecek ş ekilde, ayaklar da s ü rg ü ile hareketli k sma gelecek ş ekilde d ü zg ü n tutulur. Boy uzunlu ğu hareketli tahtan n cetvel ü zerindeki yerinden okunur. İ ki ya ş ndan b ü y ü k ç ocuklar ve eri ş kinlerin boy ö l çü m ü ; boy ö l çü m aleti veya duvara monte edilen mezru ile ayakta, ayakkab s z olarak, ayaklar biti ş ik halde, topuklar, kal ç a va omuzlar dik d ü zleme temas eder bi ç imde, g ö z bak ş yere paralel istikamette (Frankfort d ü zleminde), derin nefes al m esnas nda yap l r. Ba ş Ç evresi Ö l çü m ü : Sa ğl kl bir ç ocukta ba ş n b ü y ü mesi beyin geli ş imini yans t r. Beyin, do ğumdan birinci ya ş a kadar h zl b ü y ü r, birinci y l n sonunda ç ocukta beyin a ğ rl ğ yeti ş kin beyninin %60 ’ kadard r, üçü nc ü y lda ise b ü y ü mesi tamamlan r. Fiziksel antropometride ba ş ç evresi, g ö ğü s ç evresi ile birlikte de ğerlendirilir. Ba ş ç evresi ö l çü m ü ; esnek olmayan bir mezru ba ş n arkada en ç k nt l noktas ile ka ş lar ü zerinden ge ç irilerek yap l r. G ö ğü s Ç evresi Ö l çü m ü : G ö ğü s ç evresi, yeterli ve dengeli beslenen ç ocuklarda 6. aya kadar ba ş ç evresinden k üçü kt ü r. Daha sonra, ba ş ç evresinden daha b ü y ü k olur. 6 ay ile 5 ya ş aras nda, g ö ğü s ç evresi / ba ş ç evresi oran n n 1 ’ den k üçü k olmas protein-enerji malnutrisyonunu g ö sterir. G ö ğü s ç evresi; esnek olmayan bir mezru ile ç ocu ğun meme hizas ndan ö l çü l ü r. Ü st Kol Ç evresi Ö l çü m ü : Ü st orta kol ç evresindeki kas ve ya ğ n derecesini belirler. Ü st kol ç evresi yeni do ğan d ö neminde 10.5 cm ’ dir ve bir y l i ç erisinde 16.5 cm ’ ye ula ş r ve 4 ya ş na kadar ç ok az de ği ş iklik g ö sterir. Bu nedenle ç ocu ğun ya ş n n tam bilinmedi ği durumlarda ç ocu ğun beslenmesi hakk nda kabaca fikir verir. Ü st kol ç evresinin mezru veya ö zel üç renkli bantla ö l çü lmesi ile ç ocu ğun malnutrisyonlu olup olmad ğ anla ş labilir ancak, ç ocu ğun aydan aya geli ş imi hakk nda bilgi edinilemez. Ü st kol ç evresinin ö l çü m ü : Kol dirsekten 90 derece b ü k ü l ü durumda iken, omuz (akromion) ile dirsek (olekranon) ç k nt s aras ö l çü l ü r ve orta noktas i ş aretlenir. Kol d ü z konuma getirildikten sonra, i ş aretli olan yerden kol ç evresi ö l çü l ü r. Deri K vr m Kal nl ğ (DKK) Ö l çü m ü : DKK ö l çü m ü ş i ş manl k ve deri alt ya ğ dokusu da ğ l m n n saptanmas nda kullan lan 10 basit bir y ö ntemdir. V ü cut ya ğlanmas n en iyi g ö steren deri k vr m yerleri; triseps, biseps, subskapula ve suprailiak b ö lgeleridir. Bu 4 b ö lgeden deri k vr m kal nl ğ ö l çü mleri yap larak, bunlar n toplam ndan hesapla, v ü cut ya ğ y ü zdesi hesaplanabilmektedir. Triseps ve subskapular deri k vr m ö l çü mleri s kl kla, ş i ş manl k durumunun de ğerlendirilmesinde kullan lmaktad r. DKK, kaliperle y ö ntemine uygun olarak ö l çü l ü r. Bu ama ç la Harpenden, Lange ve Best marka kaliperler kullan lmaktad r. Bel / Kal ç a Oran : Son 20 y ld r bel/kal ç a oran abdominal ya ğ birikiminin tan mlanmas amac yla kullan lmaktad r. Bel/kal ç a oran n n, erkeklerde >1.0 ve kad nlarda >0.8 olmas , abdominal ş i ş manl k olarak de ğerlendirilmekte ve baz kronik hastal klar n risk art ş n g ö stermektedir. Bel ç evresi ö l çü m ü ; en alt kosta ile kristailiak aras bulunur, orta noktadan ge ç en ç evre mezru ile ö l çü l ü r. Kal ç a Ç evresi Ö l çü m ü ; bireyin yan taraf nda durulur, en geni ş ç evre ö l çü l ü r. Bel Ç evresi Ö l çü m ü : Tek ba ş na bel ç evresi; abdominal ya ğ da ğ l m n n ve baz kronik hastal klara riskin g ö stergesi olarak kullan lmaktad r. Cinsiyete g ö re bel ç evresi ö l çü mleri ve ş i ş manl ğa ba ğ l metabolik komplikasyon riski Tablo 3 ’ te verilmi ş tir. Tablo 3. Cinsiyet e G ö re Bel Ç evresi ve Metabolik Komplikasyon Riski Cinsiyet Ş i ş manl ğa Ba ğl Metabolik Komplikasyon Riski Risk (BK İ >25) Y ü ksek Risk (BK İ >30) Bel Ç evresi (cm) Erkek > 94 > 102 Kad n > 80 > 88 Antropometrik Ö l çü m Sonu ç lar n n De ğerlendirilmesi Antropometrik ö l çü m sonucunda elde edilen de ğerler; referans de ğerler ve/veya indeksler kullanarak yorumlan r. Bu ama ç la, NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) I ve II ’ nin verilerine dayal olarak, NCHS (National Center of Health Statistics) taraf ndan geli ş tirilen referans de ğerleri s kl kla kullan lmaktad r. Bunlar a ş a ğ da verilmi ş tir: Cinsiyete ve ya ş a g ö re boy uzunlu ğu, ? Cinsiyete ve ya ş a g ö re a ğ rl k, ? Cinsiyete ve boya g ö re a ğ rl k, ? V ü cut yap s : cinsiyete ve boya g ö re dirsek geni ş li ği, ? Ya ş a ve cinsiyete g ö re beden kitle indeksi (BK İ ), ? Ç ocuklarda cinsiyete g ö re boy uzunlu ğu (WHO-NCHS referans de ğerleri), ? Ç ocuklarda cinsiyete g ö re a ğ rl k (WHO-NCHS referans de ğerleri), ?11 Ya ş a ve cinsiyete g ö re ü st kol ç evresi, ? Cinsiyete ve ya ş a g ö re triseps deri k vr m kal nl ğ referans de ğerleri. ? Ç ocuk, gen ç ve eri ş kinlerde ö l çü m sonucunda bulunan ö l çü m de ğerleri, referans de ğerlerle kar ş la ş t r larak 3. veya 5. persentillerin alt nda ise yetersiz, 95. veya 97. persentillerin ü zeri ise a ş r beslenme olarak kabul edilir. Persentillere g ö re de ğerlendirme a ş a ğ da verilmi ş tir. < 3. veya < 5. persentiller yetersiz beslenme (Protein Enerji Malnutrisyonu) 6. – 15. persentiller zay f 16. – 85. persentiller normal 86. – 95. persentiller hafif ş i ş man > 95. veya 97. persentiller ş i ş man (obez) NCHS ’ nin, eri ş kinlerde boya g ö re v ü cut a ğ rl ğ referans de ğerleri kullan l rken, v ü cut yap s n n bilinmesi de gerekmektedir. V ü cut yap s n n de ğerlendirilmesi NCHS ’ nin cinsiyete ve boya g ö re dirsek geni ş li ği referans de ğerleri kullan larak (15. persentil alt ince yap l , 15. – 85. persentiller aras normal yap l , 85. persentil ü zeri iri yap l ) yap lmaktad r. Dirsek geni ş li ği ö l çü m ü i ç in kayan kaliper bulunmad ğ zaman ise; boy uzunlu ğu / bilek ç evresi oran bulunarak yap l r. Boy uzunlu ğunun bilek ç evresine oran na g ö re v ü cut yap s de ğerlendirmesi Tablo 4 ’ te verilmi ş tir. Tablo 4- Boy Uzunlu ğunun Bilek Ç evresine Oran na G ö re V ü cut Yap s Cinsiyet İ nce Orta İ ri Erkek > 10.4 10.4-9.6 < 9.6 Kad n > 11.0 11.0-10.1 < 10.1 A ğ rl k de ğerlendirmesinde; ö l çü len a ğ rl k de ğerinin ideal a ğ rl ğa g ö re oran a ş a ğ daki form ü le g ö re hesaplanarak da yorum yap labilir. Ö l çü len A ğ rl k (kg) İ deal V ü cut A ğ rl ğ Oran (%)=------------------------------------------ x100 İ deal A ğ rl k (kg) ( İ deal A ğ rl k: Cinsiyete ve ya ş a g ö re referans a ğ rl k tablosunda bulunan 50. persentil de ğeri) Eri ş kinlerde ideal v ü cut a ğ rl ğ oran ; %110-%90 aras normal ve %89-80 aras hafif derecede, %79-70 aras orta derecede ve <%70 ise a ğ r derecede enerji yetersizli ği olarak de ğerlendirilir. 12 Ç ocuklarda ise ideal v ü cut a ğ rl ğ oran ; %110-%90 aras normal, %89-85 aras zay f, %84-80 aras hafif derecede, %79-75 aras orta derecede ve < %75 ise a ğ r derecede yetersiz beslenme olarak ve %110-119 aras hafif kilolu, %120-%139 aras ş i ş man, >%140 a ğ r ş i ş man olarak de ğerlendirilir. İ ndeksler ; Beden Kitle İ ndeksi İ ndeksler ö l çü mlerin kombinasyonudur. İ ndeksler kullan larak beslenme a ç s ndan risk ta ş yan ve ta ş mayanlar saptanabilmektedir. Beden Kitle İ ndeksi bu alanda s k kullan lmaktad r. Beden Kitle İ ndeksi, boy uzunlu ğu ve v ü cut a ğ rl ğ na dayal bir indekstir, A ğ rl k (kg) / (Boy m) 2 form ü l ü ile hesaplan r. Eri ş kinlerde BK İ ’ ye g ö re v ü cut a ğ rl ğ n n de ğerlendirilmesi Tablo 5 ’ te verilmi ş tir. Tablo 5- Eri ş kinlerde BK İ ’ ye G ö re V ü cut A ğ rl ğ n n De ğerlendirilmesi BK İ (kg/m2) V ü cut A ğ rl ğ Durumu < 16.0 16.0 - 16.9 17.0 – 18.4 18.5 – 19.9 20.0 – 24.9 25.0 – 29.9 30.0 – 34.9 35.0 – 39.9 40.0 A ğ r Protein Enerji Malnutrisyonu (PEM) Orta PEM Hafif PEM Normal kabul edilebilir Normal Hafif Ş i ş man I. Derecede ş i ş man II. Derecede ş i ş man III. Derecede Morbid ş i ş man Ayr ca ya ş a g ö re BK İ de ğerlendirme kriterleri de belirlenmi ş tir. Buna g ö re 19-24 ya ş aras nda BK İ de ğeri 19-24 aras normal kabul edilir. Her 10 ya ş ilerlemede, normal BK İ de ğerleri 1 artt r larak normal BK İ aral ğ ; 25-34 ya ş ta 20-25, 35-44 ya ş ta 21-26, 45-54 ya ş ta 22-27, 55-64 ya ş ta 23-28 ve 65 ve ü zeri ya ş ta 24-29 olarak belirlenmi ş tir. DOLAYSIZ Y Ö NTEMLERLE SAPTANAN BULGULARI TANIMADA PARAMETRELER 1- Protein-enerji maln ü trisyonu: a) Marasmus tipi maln ü trisyon:13 B ü y ü me gerili ği, ? Ö zellikle a ğ rl k kayb , ? Deri alt ya ğ dokusu kayb , ? Kas erimesi, ? Kolay yolunan ince, seyrek sa ç . ? b) Kwashiorkor tipi maln ü trisyon Ö dem ? B ü y ü me gerili ği ? Kas erimesi, ancak ö dem nedeni ile gizli kalabilir ? Depigmente, donuk, kolay yolunan sa ç , sa ç ta bayrak belirtisi ? Yayg n deri pigmentasyonu ? Ay y ü z ? Anemi ? Soyulan tipte deri dermatozlar ? Hepatomegali ? Psikomotor de ği ş iklikler, ö zellikle apati ? Hipoalbuminemi, aminoasit imbalans bulgular ? c) A ş r Beslenme – Ş i ş manl k Boya g ö re v ü cut a ğ rl ğ art ş ? Bel/kal ç a oran n n erkekte 1.0, kad nda 0.8 ’ in ü zerinde olmas (g ö beklenme) ? Deri alt ya ğ dokusunun artmas ? Deri k vr m kal nl ğ art ş ? 2- A Vitamini Yetersizli ği Bitot lekesi ? Konjonktiva ve kornea kurulu ğu (Kseroftalmi) ? Keratomalasi ? Deri kurulu ğu (Kserosis) ? Folik ü ler hiperkeratoz ? Serumda A vitamini ve karoten d ü zeyinin azalmas ? Karanl ğa adaptasyon bozuklu ğu-gece k ö rl ü ğü ? 3- Riboflavin Yetersizli ği Dudak k öş elerinde lezyon (Angular lezyon) ? Keylozis ?14 Magenta dil ? Dil papilla atrofisi ? Y ü zde sebore ? Skrotal, vulval dermatit ? Korneada damarla ş ma ? İ drarla at lan riboflavin miktar n n azalmas ve y ü kleme testi bulgusunda ? de ği ş iklik Alyuvarlarda riboflavin miktar n n azalmas ? 4- Thiamin Yetersizli ği (Beriberi) a) Ya ş beriberi tipinde; Ö dem ? Kalp geni ş lemesi ve ta ş ikardi ? Kaslarda g üç s ü zl ü k ? Kan piruvat ve laktat d ü zeyinde y ü kselme ? İ drarla at lan thiamin miktar n n azl ğ ? b) Kuru beriberi tipinde; Polinevrit, duyu kayb ? Hareket g üç l ü ğü ? Reflekslerin kayb ? Kanda pyruvate ve laktat d ü zeyinde artma ? İ drarla at lan thiamin miktar n n azalmas ve y ü kleme testi bulgusunda de ği ş iklik ? c) İ nfantil beriberi tipinde; Konv ü lziyon ? Akut kalp geni ş lemesi ? Ses k s lmas ? Ani ö l ü m ? 5- Niasin Yetersizli ği (Pellegra) Pellegra dermatozu ? K rm z ve ç i ğ et g ö r ü n ü m ü nde dil ? Dilde ç atlaklar ? İ drarla N-methylnikotinamide at m nda azalma ? İ drarda pyridone at m nda de ği ş me ?15 6- C Vitamini Yetersizli ği (Skorb ü t) S ü ngerle ş mi ş ve kanayan di ş eti ? Pete ş i, ekimoz, purpura ? Folik ü ler hiperkeratoz ve folik ü l etraf nda purpurik kanama ? Kas i ç i ve periost alt na kanama ? A ğr l epifiz geni ş lemesi ? Serumda askorbik asit d ü zeyinin azalmas ? Akyuvarlarda vitamin C d ü zeyinin azalmas ? İ drarla C vitamini at l m ve y ü kleme testi bulgular nda de ği ş iklik ? 7- Vitamin D Yetersizli ği (Rikets) a) Aktif rikets (k üçü k ç ocuklarda) A ğr s z epifiz geni ş lemesi (6 ayl ktan sonra) ? Kostalarda tesbih dizisi-rosary ? B ng ldak kapanmas n n gecikmesi (18 aydan sonra a ç k olmas ) ? Kraniotabes (1 ya ş ndan k üçü k ç ocuklarda) ? Kaslarda hipotoni ? Serum alkalen fosfataz seviyesinin y ü kselmesi ? Radiografik y ö ntemle el bilek ve uzun kemiklerin incelenmesi ? b) İ yile ş mi ş rikets (b ü y ü k ç ocuk ve yeti ş kinlerde) Frontal ve parietal b ö lgede ş i ş lik ? Bacaklarda “O” veya “X” ş eklinde deformite ? Toraks deformiteleri ? c) Osteomalacia (yeti ş kinlerde) Yayg n iskelet, ö zellikle pelvis deformiteleri ? Kemiklerde radiografik olarak kalsiyum azalmas ve k r klar ? 8- Demir Yetersizli ği Anemileri Konjonktiva soluklu ğu ? Koilonikia-ka ş k t rnak-(b ü y ü k ç ocuklar ve yeti ş kinlerde) ? Dil papilla atrofileri ? Dudak lezyonlar ? Hemoglobin miktar n n azalmas ?16 Hematokrit d ü zeyi ’ nin d üş mesi ? Kan yayma preparatlar nda alyuvarlar n b ü y ü kl ü k ş ekil ve renklerinde ? de ği ş iklik, mikrositik anemi belirtileri Serum demir d ü zeyinde azalma ? Serum transferrin sat ü rasyonu y ü zdesinde de ği ş iklik ? 9- Folik Asit ve B12 Vitamin Yetersizli ği Anemileri Konjonktiva soluklu ğu ? Hemoglobin miktar n n azalmas ? Kan yayma preparatlar nda megaloblastik belirtiler ? Serumda folik asit ve B 12 vitamin konsantrasyonlar n n azalmas ? 10- İ yod Yetersizli ği (Basit Guatr) Tiroid bezinin, tiroid fonksiyonlar n n art ş na yol a ç madan ş i ş mesi ? DOLAYLI Y Ö NTEMLER 2. Hayati ve t bbi olaylarla ilgili istatistik verilerinin baz lar , toplumda beslenme durumunun saptanmas nda yararl olabilmektedir. Bu verilerden en ç ok kullan lanlar a ş a ğ da verilmi ş tir. Hayati (Vital) İ statistik Verileri: Bebek Ö l ü m H z ? 1-4 Ya ş Ç ocuk Ö l ü m H z ? Ö l ü Do ğum ve D üşü k H zlar ? Premat ü re Do ğumlar ve Do ğu ş tan Sakatl k Oran ? Anne Ö l ü m H z ? Do ğumda Beklenen Ya ş am S ü resi ? Menar ş Ya ş ? T bbi (Medikal) İ statistik Verileri: Baz hastal klar n morbidite durumlar : Ö zellikle; pronkopn ö moni, ü st solunum ? yolu enfeksiyonlar , ç ocuk ishalleri, t ü berk ü loz gibi enfeksiyon hastal klar ve paraziter hastal klar n n prevalans ve insidans . Bu hastal klar n mortalite ve fatalite h zlar ?17 Primer ve sekonder beslenme hastal klar n n prevalans ve insidans ? Hastal klar nedeniyle i ş e devams zl k ? Topluma ait yukar da belirtilen veriler saptanarak, beslenme durumu iyi olan toplumlarla kar ş la ş t rmak suretiyle, toplumun beslenme durumu hakk nda bilgi edinmek m ü mk ü nd ü r. GIDA T Ü KET İ M İ ARA Ş TIRMALARI 3. Halk n g ü nl ü k olarak t ü ketti ği yiyeceklerin ç e ş it ve miktarlar hakk nda ger ç e ğe uygun veriler toplamak, bu verilere dayanarak t ü ketilen enerji ve besin ö gelerinin miktarlar n hesaplayarak, ö nerilen miktarlarla k yaslamak; hem beslenme durumunu saptamak hem de diyete ba ğl etiyolojik fakt ö rlerin ortaya ç kar lmas nda ç ok de ğerli bir y ö ntemdir. Toplumun g da t ü ketim durumunu saptamada üç y ö ntem kullan lmaktad r: 3.1. G da Denge Cetvelleri D ü zenlemek: Bu y ö ntemle, ulusal ya da b ö lgesel d ü zeyde ve kaba rakamlarla ki ş i ba ş na g ü nde ya da y lda t ü ketilen yiyecek miktarlar hesaplan r. Bu cetvellerin t ü ketim durumunu yans tma de ğerleri ç ok k s tl d r. Geli ş mekte olan ü lkeler i ç in g da denge cetvellerinin ortaya koydu ğu rakamlar yan lt c olabilmekte ve bazen kullan mlar da sak ncal kabul edilmektedir. Çü nk ü geli ş mekte olan ü lkelerde; g dalar n ü lke ç ap nda ü retimi, nakil ve depolanmas , kay plar , insan g das d ş nda (hayvan yemi ve sanayide kullan lan) kullan lan miktarlar , ithalat ve ihracaat hakk nda do ğru ve ger ç e ğ e uygun rakamlar elde etmek olanaks zd r. Ayr ca g dalar n nakil, muhafaza, depolama g üç l ü kleri, halk n ekonomik g ü c ü , sosyal ve e ğitimsel durumunun farkl olmas nedeniyle bu gibi ü lkelerde dengeli g da da ğ t m ve t ü ketimi de olanaks zd r. Ge ç mi ş y llarda, D ü nya G da ve Tar m Organizasyonu (FAO) taraf ndan ç e ş itli ü lkelerde bu cetveller kullan larak ara ş t rmalar yap lm ş , ancak elde edilen sonu ç lar g ü venilir bulunmad ğ i ç in, bu y ö ntemin kullan m ndan vazge ç ilmi ş tir. 3.2. Ev Halk G da T ü ketimi Ara ş t rmalar Bu ara ş t rmada; ayn kazandan ya da ayn sofradan yiyen ki ş ilerin olu ş turdu ğu toplulu ğun (hane halk ) g ü nl ü k olarak t ü kettikleri yiyecek ve i ç eceklerin ç e ş it ve miktarlar saptan r. Bu miktarlar ü zerinden enerji ve besin ö gelerinin t ü ketim miktarlar bulunup, ki ş i veya t ü ketici ü nite ba ş na d üş en enerji ve besin ö gelerinin miktarlar hesaplan r. Bulunan de ğerler ö nerilen miktarlar ile kar ş la ş t r larak, yeterli ya da yetersiz beslenildi ği sonucuna 18 var l r. Bu tip ara ş t rmalar, yiyeceklerin haz rlanmas ve pi ş irilmesi ile ilgili uygulamalar ve beslenme sorunlar n n, yiyeceklere ili ş kin etiyolojik fakt ö rlerini saptama olana ğ da sa ğlar. Aile i ç inde yiyecek da ğ t m d ü zensiz ise ve e ş it de ğilse, bulunan de ğerler ger ç e ğe uymayabilir. E ş itsizlik bak m ndan, ö zellikle bebekler ve k üçü k ç ocuklar risk alt nda oldu ğundan bu ara ş t rmalarda, bu grubun beslenme durumunun ayr ca saptanmas ö nerilmektedir. Ev halk g da t ü ketimi ara ş t rmalar nda veriler genellikle üç y ö ntemle toplanmaktad r: Soru ş turma (Anket) Y ö ntemi: Kolay uygulanan bir y ö ntemdir. Yenilen yiyecekler ve bunlar yiyenlere ait bilgiler, ailede g ü venilir bilgi verecek ki ş ilere sorularak elde edilir. Tart Y ö ntemi: Zordur, daha ç ok zaman al r ve yanl ş l klara da yol a ç abilir. Bu y ö ntemi uygularken, ara ş t rmac aile i ç inde ç al ş r, yenilen ve yeme ğe konulan besinleri tartar, yiyenleri, yenilen besinlerin ç e ş it ve miktarlar n kaydeder. Hesap Defteri Tutma: Ailede yetenekli olan bir ki ş i taraf ndan belirli bir s ü re i ç inde, evde t ü ketilen yiyeceklerin ç e ş it ve miktarlar ile t ü ketenlerin kaydedilmesi yoluyla veriler elde edilir. E ğitim d ü zeyi d üşü k olan toplumlarda bu y ö ntemle veri toplanmas olanaks zd r. Ayr ca aileye k ü lfet y ü kler ve vazge ç ilebilir. 3.3. Bireysel G da T ü ketimi Ara ş t rmalar : Bireyin g ü nl ü k olarak t ü ketti ği yiyeceklerin miktarlar n saptay p, enerji ve besin ö gelerinin hesaplanmas suretiyle yap lan ara ş t rmalard r. Okul hastane gibi yerlerde yap labilir. Uygulanmas g üç t ü r. Ev halk g da t ü ketim ara ş t rmalar nda; bebek, ç ocuk, gebe, emzikli kad nlar ve ya ş l lar i ç in bireysel g da t ü ketimi ara ş t rmas uygulanmas yerinde olur. Bu suretle anne s ü t ü ve bebek beslenmesine ili ş kin veriler (do ğumdan sonra ilk verilen besin, anne s ü t ü ne ba ş lama zaman , sadece anne s ü t ü ile besleme ve toplam emzirme s ü resi, ek besinlere ba ş lama zaman , ek besinlerin t ü rleri ve miktarlar , haz rlama ve pi ş irme ş ekilleri) toplanarak de ğerlendirilir. G da t ü ketimi ara ş t rmalar nda, veri toplamada kullan lan soru ş turma ve tart y ö ntemleri ile elde edilen verilerin de ğ erlendirme sonu ç lar nda istatistiksel y ö nden anlaml bir fark bulunmam ş t r. Ekonomik olmas ve kolayl k sa ğlamas bak m ndan soru ş turma y ö nteminin her zaman tercih edilebilece ği ve 2-3 g ü n s ü re ile soru ş turma y ö ntemiyle bilgi toplaman n ailelerin beslenme durumunu saptamada yeterli olaca ğ belirtilmektedir. D ü nya Sa ğl k Ö rg ü t ü , toplumun beslenme durumunun ve beslenme de ği ş ikliklerinin saptanmas amac yla, 5-10 y l ara ile beslenme ara ş t rmalar yap lmas n ö nermektedir.19 EKOLOJ İ K FAKT Ö RLER İ N ARA Ş TIRILMASI VE 4. DE Ğ ERLEND İ R İ LMES İ Beslenme sorunlar n n ortaya konulmas nda uygulanan dolays z y ö ntemler, dolayl y ö ntemler ve besin t ü ketimi ara ş t rmalar sadece sorunlar n saptanmas n sa ğlar, sorunlar n nedenleri ile ilgili bilgi sa ğlamaz. Toplumda beslenme sorunlar na neden olabilen ekolojik fakt ö rlerin ara ş t r lmas ve de ğerlendirilmesi; beslenme sorunlar n n nedenlerini ortaya ç kararak, çö z ü m yollar bulunmas nda ö zel yeri olan ç al ş malard r. Bu amaca y ö nelik olarak, Tar m ve g da ü retimi ile ilgili fakt ö rler 1. Depolama, nakliye, muhafaza ve g da sanayi ile ilgili fakt ö rler 2. G da-besin fiyatlar , pazarlama ve halk n ekonomik g ü c ü ile ilgili fakt ö rler 3. G da-besin t ü ketimi ile ilgili sosyal-k ü lt ü rel fakt ö rler, demografik yap 4. Beslenme ve g dalar ü zerinde etkisi olan enfeksiyon hastal klar ve ç evre 5. ko ş ullar ile ilgili fakt ö rler ara ş t r l p de ğerlendirilir. Besin t ü ketimi ara ş t rmalar yap l rken, ara ş t rma kapsam geni ş letilerek; g da t ü ketimi, depolanmas , g dalar n saklama ve pi ş irme y ö ntemleri, ailenin ekonomik ve e ğitim durumu, beslenme al ş kanl klar , ö rf ve adetleri ile ilgili veriler toplan r ve de ğerlendirilir. Ayr ca toplumdaki tar msal, ekonomik, k ü lt ü rel ve sa ğl k alan ndaki veriler de toplanarak beslenme sorunlar ile ili ş kileri ortaya konulur. KAYNAKLAR K ö ksal O. Toplum Beslenmesi Ders Notlar . Hacettepe Ü niversitesi Toplum Hekimli ği 1. Anabilim Dal , 1979. K ö ksal O. Toplumda Beslenme Sorunlar n n ve Nedenlerinin Saptanmas nda Y ö ntemler 2. İ ç inde, G da ve Beslenme Erciyes Ü niversitesi Yay nlar No: 130 Kayseri, 2001, s: 415 Attila S. Toplumda Beslenme Sorunlar n n Saptanmas nda Y ö ntemler (Metodoloji) 3. İ ç inde Halk Sa ğl ğ nda Temel Bilgiler. Ed. Bertan M, Ç a ğatay G. G ü ne ş Kitabevi Ltd. Ş ti. Ankara 1995, s. 308. Attila S. Toplumda Beslenme Sorunlar n n Saptanmas nda Y ö ntemler, Halk Sa ğl ğ 4. Derne ği ve Sa ğl k ve Sosyal Yard m Vakf Teknik Rapor No= 3, Ankara 1996. Pekcan G. Bireysel Beslenme Durumunun De ğerlendirilmesi İ ç inde Diyet El Kitab 4. 5. Bask . Ed. Baysal A, Bozkurt N, Pekcan G, Besler H ve Ark. Hatipo ğlu Bas m ve Yay m Tic. Ltd. Ş ti. Ankara, 2002, s. 65-116. Pekcan G. Ş i ş manl k Tan s nda Antropometrik Ö l çü mler ve Yorumu. I. Ulusal Obezite 6. Kongresi Diyetisyenler Sempozyumu Sunular . H. Ü . Beslenme ve Diyetetik B ö l ü m ü ve T ü rkiye Diyetisyenler Derne ği. İ stanbul 2001, s. 13-38. Gibson RS. Principles of Nutritional Assessment. Oxford University Press, Newyork, 7. 1990. American Dietetic Association, Manual of Clinical Dietetics. Library of Congress 8.20 Cataloging in- Publication Data Chicago 2000. p: 3-39. DeHoog S. The Assessment of Nutritional Status. In Krause ’ s Food Nutrition and Diet 9. Therapy 9th Edition. Eds. Mahan K, Ascott – Stumps. WB. Saunders Company. Phidelphia, London, Toronto. 1996. p: 361-386.