1 - Göğüs Cerrahisi Toraks Duvarı Deformiteleri ( ders Notu ) TORAKS DUVARI DEFORM İ TELER İ Konjenital g ö ğü s duvar deformitelerinin geni ş bir spekturumu vard r. Neyse ki; ektopya cordis ve asfiksiya torasis distrofi gibi hayati tehdit eden deformitelerden ç ok pectus excavatum ve karinatum daha s k g ö r ü l ü r. To raks duvar deformiteleri 5 ana grupta g ö r ü l ü r: Pe k tus e ksk avatum 1- Pe k tus k arinatum 2- Poland ’ s sendromu 3- Sternal defektler (ektopya k ordisi i ç ine al r) 4- Muhtelif durumlar (vertebral ve k osta anomalileri,jeunes hastal ğ vb.) 5- PECTUS EXCAVATUM: Funnel chest: Kun durac g ö ğs ü Ü st kostal kartilajlar n ve sternumun posteriora depresyonudur. G ö ğü s duvar deformitelerinin %84 ’ ü n ü kapsar . Birinci ve ikinci kotlar, manibrium genellikle normaldir. 3. Kottan itibaren kostalar n kartilaj k s mlar ve sternum posterior a depresedir. Genellikle sa ğ taraf sol taraftan daha fazla depresedir ve sternumda bu tarafa do ğru d ö nm üş t ü r. Pectus excavatum genellikle do ğumda ya da ya ş am n ilk y l nda g ö r ü l ü r (%86). Hasta takip edilirse deformitenin Ad ö l ö san ya ş ta daha da k ö t ü le ş ti ği izlenebilir. Pectus excavatumla birlikte di ğer kas-iskelet sistemi hastal klar n deformiteye e ş lik edebilir. Waters ve arkada ş lar 1988 ’ de yapt ğ ç al ş malarda 508 hastan n %26 ’ s nda skolyoz tan mlam ş lard r. Asimetrik pectus excavatumda sternumun d ö n ü k olmas ve derin sa ğ kenar olu ğu ve sol lumber skolyozis birlikte g ö r ü lebilir. Pectus excavatumlu hastalar n %1.5 ’ nda konjenital kalp hastal ğ tespit edilmi ş tir. Ayr ca genel pediatrik pop ü lasyondaki ast ml vakalar yine g ö ğü s deformiteli hastalarda daha s kt r. ETYOLOJ İ : 1/300 ile 1/400 canl do ğ umda g ö r ü l ü r (Ravitch 1977) . Etyolojide kostal kartilajlar n fazla b ü y ü mesine bir a ç klama getirilememi ş tir. Ailevi insidans fazla oldu ğu tespit edilmi ş tir.704 hastal k bir seride %37 ailevi insidans bulu ndu. Tan da herhangi bir biyokimyasal yada genetik i ş aret yoktur. Tan klinik bulgularla konur. Turner ’ s syndromu, prune belly syndromu ve marfan syndromu (ok ü ler,iskelet ve kardiyovask ü ler manifestasyonlarla konnektif dokunun jenarilize hastal ğ d r.) gi bi genetik ge ç i ş li hastal klarda pectus ekscavatum s kl ğ daha fazlad r. SEMPTOMLAR: Pectus excavatum ç ocukluk ve infant ya ş ta iyi tolere edilir. Ç ocukluk ya ş solunum yolu enfeksiyonlar , bu ç ocuklarda normal pop ü lasyonla ayn d r. Ancak ç ocukta adenoid hipertrofi ya da tonsiller hipertrofisi varsa ü st solunum yolu enfeksiyonlar daha s kt r. Daha ileri ya ş taki ç ocuklarda deforme kartilajlar n oldu ğu yerde ya da prekardiyal b ö lgede egzersiz sonras a ğr olabilir. Ç ok az hastada ge ç ici atrial aritmi g ö r ü l m üş t ü r. TANI: 1- Pulmoner fonksiyon ç al ş malar : V/Q %59 anormal VC ? olmas ç ok kez normaldir 2- Kardiyovask ü ler fonksiyon ç al ş malar : a) Paroksismal supraventrik ü ler ta ş kardi, atrial fibrilasyon, b) Mitral valv prolapsusu Wpp sendromu (%18.65) 3- Ekokardiyografi : Mitral valv prolapsusu ile birlikte aort kapa ğ nda an ü loektazi varl ğ n tespit i ç in kullan l r. 4-P-A ve lateral baryumlu g ö ğü s grafileri 5- Welch indeksi : Deformitenin ş iddetini ö l ç mede kullan lan indeks tir. Ş ekil 1 ’ de ayr nt lar ile g ö sterilmi ş tir. 5 ve ü st ü operasyon i ç in endikasyondur. 6- Wadan n funnel indeksi (F İ ) : Deformitenin basit ve h zl de ğerlendirilmesini sa ğlar Wada FI= a. b. c/A.B.C ‘dir. a=horizental depresyon b=transvers depresyon c=derinlik A=sternumun uzunlu ğu B=Horizontal toraks uzunlu ğu C=Luis a ç s ile vertebra aras ndaki en k sa uzunluk Normalde wada ’ n n funnel indeksi 0 d r. Funnel indeks 0.2 ’ nin alt nda ise deformitenin ş iddeti hafif ol arak de ğerlendirilir (Grade I). Cerrahi endikasyonu yoktur. Funnel indeksi 0.3 ila 0.2 aras nda ise orta derece deformite olarak kabul edilir (Grade II) cerrahi endikasyonu vard r. Funnel indeksi 0.3 ’ ü n ü st ü nde ise deformite ş iddetli olarak kabul edilir (G rade III) operasyon gereklidir. 7- Komp ü terize axial tomografi ve magnetik rezonans : Bu metodla kalp ve ü zerindeki kompresyonu g ö stermek m ü mk ü nd ü r. 8- Kardiyak anjiografi : Bu hastalardaki kardiyak aritmi ve ç arp nt n n a ç klamas nda kullan l r. Baz se rilerde pectus ekscavatumlu hastalarda sa ğ koroner arterin yer de ği ş tirdi ği tespit edilmi ş tir. Ayr ca kalbin yer de ği ş tirmesi ve kalp ü zerindeki kompresyon tespit edilebilir. 9- Fiberoptik bronkoskopi : S kl kla sol ana bron ş ta olmak ü zere bron ş iyal daralm a g ö zlenebilir. OPERASYON: İ deal operasyon ya ş 5-7 ya ş t r. Ç ocu ğun psikolojik ya ş n n geli ş medi ği kas iskelet sisteminin kanlanmas n n az oldu ğu, skolyoz ’ un geli ş medi ği , okul ç a ğ ö ncesi operasyon yap lmal d r. G ö ğü s deformiteli ç ocuklar n okula ba ş l ad ktan sonra i ç e d ö n ü k bir ki ş ilik geli ş ti ği g ö zlenmi ş tir. Bu nedenle mutlaka okul ö ncesi operasyon gereklidir. Ayn zamanda bu ya ş larda (5-7) yap lan d ü zeltme ameliyatlar sonra intratorasik organ geli ş meleride normal olacakt r. Deformite ç ocukluk ç a ğ nd a d ü zeltilmezse ileride kardiyak ve pulmoner komplikasyon s kl ğ daha da artar. Ayr ca operasyon tekni ği ve ba ş ar s i ç in erken d ö nem d ü zeltme uygundur. Kontraendikasyonlar : Ö zel bir cerrahi kontraendikasyonu yoktur. Baz yazarlar Marfan ’ s Sendromlu h astalarda daha s k g ö r ü len pectus excavatumda operasyonun kontraendike oldu ğunu bildirmi ş lerse de bir ç ok seride bu hastalarda iyi bir kozmetik ve fonksiyonal sonu ç lar elde edildi ği bilinmektedir. TEKN İ KLER: Traksiyon (Alexandr 1931) 1- Vask ü lerize kemik strut (Hayasi 1992) 2- İ nternal “Hamak” destek (Dania 1958) 3- Sternal Turnover (Nissen 1944) 4- Metalik internal fiksasyon (Ravitch 1948) 5- Minimal invaziv cerrahi(M İ RPE) (Nuss Op.) 6-Operasyon: 3-7 kostal kartilajlar ç kart l r. Ksifoid eksize edilir. Sternal osteo tomi + pektoral kaslar rektus flebi ile ters “Y” bi ç iminde kapat l r. Kardiyak patolojilerle birlikte olan pectus excavatumda kombine prosed ü rler uygulanabilir. Ayn seansta hem kardiyak patoloji hem de pectus excavatum onar l r. Operasyon sonras yakla ş k 3 ay fiziksel aktivite den ka ç n lmal d r. Alt aydan sonra b ü t ü n aktiviteler serbest olarak yap labilir. Operasyon sonu ç lar olduk ç a iyidir. Nadiren komplikasyon g ö r ü l ü r. En s k komplikasyonlar: Maj ö r rek ü rrens 1- Orta derecede rek ü rrens 2- Pn ö motoraks 3- Yar a enfeksiyonu 4- Pn ö moni 5- Seroma 6- Yaran n a ç lmas 7- Hemoperikardium 8- Minimal invaziv cerrahi olan Nuss operasyonu 1987 de Dr. Donalt Nuss taraf ndan yap lm ş ve 10 y ll k 1086 hastal k bir seri yay nlanm ş t r. Bu cerrahi son y llarda ü lkemizde de yap lmaya ba ş la nm ş t r. K saca torakoskopi e ş li ğinde deformitenin en derin oldu ğu yere ö zel bir cubuk yerle ş tirilerek deformite d ü zeltilmekte ve bu cubuk 2ile üç y l sonra cekilmektedir. Bu operasyonun en ö nemli avantaj k sa s ü rmesi, insizyonlar g ö ğs ü n lateralinde olmas nda ve k üçü k olmas ndan dolay daha estetik olmas , enfeksiyon riskinin k üçü k insizyonlardan dolay minimal olmas , rek ü rrens oran n d üşü k olmas ve operasyon esnas nda kanaman n hemen hemen hi ç olmamas d r. PECTUS K AR İ NATUM = G ü vercin g ö ğs ü Tan m: Ü st kostal kartilajlar n ö ne do ğ ru ç kmas ile birlikte sternumun buna e ş lik etmesidir. As l ş ikayet sternumun ö ne do ğru ç kmas ve yalanc harrison olu ğudur. G ö ğü s deformiteleri i ç inde %13.8 ile 2. S radad r. D ö rt ana tipte incelenebilir= 1- Chondrogladio lar - Symetric - Asymetric 2- Mix tip (carinatum/excavatum) 3- Chondrogladiomanibrial ETYOLOJ İ : Ailesel ö yk ü ö n s radad r. 1987 y l nda Welch ’ in yapt ğ 152 ki ş ilik bir seride hastalar n %26 ’ s nda aile ö yk ü s ü mevcuttu. Pectus ca rinatum s kl kla erkek ç ocuklar nda g ö r ü l ü r. Skolyoz ve di ğer kas- iskelet sistemi anomalileri ile birlikte s kt r. Pectus karinatum genellikle 11-13 ya ş ç ocuklar nda tespit edilmi ş tir. Ç ocukluk ya ş nda k üçü k olan bu deformite ya ş la birlikte ilerleme g ö ste rebilir. Cerrahi tedavi: Operasyon pectus excavatum i ç in yap lan operasyon ile ayn prensiplere sahiptir. Respiratuar ve kardiyak fonksiyonlar iyile ş tirmekle birlikte anterior g ö ğü s duvar n n kozmetik d ü zeltilmesi ama ç lan r. 1952 y l nda ilk kez Ravitch taraf ndan kondromanibrial deformite veya ü st sternal deformite onar m yap lm ş t r. Daha sonra Lester (1953), Ç hin (l957), Brodin (1958) de ği ş ik teknikler uygulam ş lard r. Operasyondan ö nce retrosternal alan CAT ve MRI ile dikkatli bir ş ekilde de ğerlend irilmelidir. Bu ihmal edilirse operasyon sonras kardiyak kompresyon g ö r ü lebilir. 2005 y l ndan sonra Dr. Abrahamsonun tarif etti ği minimal invaziv cerrahi olan bir bar yard m ile deformitenin d ü zeltilmesi ameliyat b ü t ü n d ü nyada yayg n olarak yap lmakta d r. POLAND ’ S SENDROMU: 1841 y l nda Poland taraf ndan pectoralis maj ö r ve min ö r kaslar n n yoklu ğu ve sindaktili ile ili ş kili bir sendrom olarak tan mlam ş t r. Poland ’ s sendromu: 1- Pektoral maj ö r kas n n sternal ba ş n n hipoplazisi veya yoklu ğu 2- Pektoralis min ö r yoklu ğu 3- 2-4 kotlar n ö n k s mlar n n yoklu ğu 4- Meme hipoplazisi, aplazisi, memenin komple yoklu ğu 5- Aksiller k llanman n yoklu ğu ya da normal yerinin d ş nda aksiller k llanma varl ğ 6-El deformiteleri: Hipoplazi, Sin daklini, Pen ç e eli Polan ’ s Sendromu %61 kad nlarda daha s kt r. 30 ile 32 Bin canl do ğumda bir g ö r ü l ü r. Deformite do ğumdan itibaren g ö r ü l ü r ve otozomal dominantt r. Poland ’ s Sendromu ile birlikte ; a) Sprengel deformitesi (Skapula elevasyonu, kanatla ş m a ve b ü y ü kl ü ğü nde azalma b) Mobius sendromu (Bilateral ve umblateral fasiyal palsi , abd ü sens paralizisi c) Ç ocukluk ç a ğ l ö k ö misi g ö r ü ld ü ğü rapor edilmi ş tir. Cerrahi Tedavi: Bayanlarda meme b ü y ü tme d ş nda pektoralis maj ö r ve min ö r b a ş n n sternal k sm n n yoklu ğu s n rl ise ve fonksiyonel defekt minimal ise onar m gerekli de ğildir. Kostal kart la ş lar n depresyonu veya yoklu ğunda paradoksal hareketleri gidermek , bayanlarda meme rekonstr ü ksiyonu i ç in optimal ş artlar sa ğlamak i ç in cerrahi gereklidir. Cerrahi teknik: Latismus dorsi kas n n flebi ya da kontralateral split kaburga ile yap l r. STERNAL YARIKLAR(CLEFTS) Pectus excavatum veya carinatum ile kar ş la ş t r ld ğ nda nadir g ö r ü lmekle birlikte dramatic g ö r ü n ü m ü ve potansiyel ö l ü mc ü l tehlikesi ile t bbi literat ü rde dikkat cekmektedir. 3 gruba ayr l r:1-Sternal cleft (ectopia cordis olmaks z n) 2-Thracic ectopia cordis 3-Thoracoabdom nal ectop a c ordis STERNAL CLEFT (yar k sternum) Gestasyonun 8. Haftas nda sternal ç ubuklar n ve ventrital kayna ş mas n n yetersizli ğinden olu ş ur. Sternumun tamam n i ç ine ald ğ gibi parsiyelde olabilir. B ü t ü n vakalarda sternal ayr lmaya ra ğmen bir normal diyafra gma ve sa ğlam perikardiumun ü zerine normal deri ö rter. Bu hastalarda Onfalosel olu ş maz. Bu durum valsalva manevras yla veya a ğlama ile deformitenin artmas ş eklinde g ö r ü l ü r. CERRAH İ ONARIM: İ lk kez 1949 ’ da Mayer ve Bartoni 6 haftal k bir ç ocukta operasyon ger ç ekle ş tirdiler. Bu onar m Kardiyak bas n n olmad ğ yeni do ğanda yap labilir. Primer yakla ş labildi ği gibi prostatik materyallerle de bu bo ş luk kapat labilir. EKTOP İ A CORD İ S: İ zola sternal kleft ba ş ar ile kapat lmas na ra ğmen ektopya kordisin cerrah i tedavisi y ü ksek mortalite onar na sahiptir. ETYOLOJ İ : Amniyon ayr lmas koryonik katmanya da yolk kesesinin gestasyonun 3. 4. Haftas nda ayr lmas , kromozom anomalileri, teratojenik fakt ö rler gibi nedenler ö ne s ü r ü lm üş t ü r. Ektopia cortise e ş lik eden Ka rdiyak lezeyonlar olabilir. Bunlar; Pulmoner Stenoz (%24.7) , VSD + TOF (%23.4), ASD (%7.8) 1- Persistan sol SVC ç ift out-let LV (%7.8) 2- Hipoplastik sol kalp + kleft mitral valv + PDA 3- TORAKO-ABDOM İ NAL EKTOP İ A CORT İ S (CONTRELL ’ S PANTOLOGY): İ lk kez 1798 ‘ de Wilson taraf ndan tan mland . Patoloji: 1- Yar k alt sternum (Distal sternal kleft) 2- Yar m ay ş eklinde anterior diyafragma defekti (Transvers septumun geli ş im yetersizli ği) 3-Perikardiumun diyafragmatik k s m defekti Onfalosel (Ventrial onfal osel) 4- Konjenital kalp hastal ğ n n maj ö r bir formu ( VSD Sol ventrik ü l divertik ü l ü ) 5- Cerrahi Onar : G ö ğü s duvar n n stabil olmad ğ m ü mk ü n en erkek ya ş ta yap lmal d r. YEN İ DO Ğ AN ASF İ KSAN TORAS İ K D İ STROF İ S İ (JEUNE ’ S HASTALI Ğ I) 1954 y l nda Jeune ’ s ve a rkada ş lar taraf ndan tarif edilen multibl kartilaj anomalileri ve dar rijit g ö ğü sle karakterize hastal kt r. Solunum yetersizli ğinde dolay perinatal periyodda hasta kaybedilir. SPOND İ LO THORAC İ C DSPLAS İ A JARCHO-LEV İ N SENDROMU Jarcho ve Levin taraf ndan tan mlanm ş bir ç ok vertebra ve kosta anomalisi ile ili ş kili deformitedir (1938). Solunum yetersizli ği ve pn ö moni ile s kl kla erken d ö nemde kaybedilir. KAYNAKLAR: Robert C, Shamberger 1- Chest wall deformites , General Thoracic Surgery , Williams & Wilkins 1994, p 529-557. Ak ç al Y. Et al: Congenital deformities of the anterior chest wall 2- Erciyes T p Dergisi 15: 152-159, 1993. Juro Wada, MD, FACS and Wolfgong R, Ade, MD 3- Pectus excavatum, pectus carinatum and isolated defec of the Rib Cage Pediatric Thoracic Surgery 1991 by elsevier science publishing Co.Inc. pg 219-231.TORAKS TRAVMALARI Toraks travmalar basit kot k r klar ndan maj ö r vask ü ler yaralanmaya kadar geni ş bir spektrum i ç erir. Maj ö r kazalarda kafa travmas %32, extremite %34, torax %25 oran nda etkilenir. Toraks travmalar n n %85 ‘i hastane kontrol ü ve ç o ğunda t ü p torokostomisi d ş nda tedavisi gerektirmez. ETYOLOJ İ : Motorlu ta ş t kazalar Kompresyon yaralanmalar Y ü ksek h zl ç arpmalar Di ğer : D üş ü k h zl penetrasyo n(b ç akla yaralanma) Hava yolu obstruksiyonu (suffokasyon) Kostik yaralanma Elektrikle ö l ü m PATOF İ ZYOLOJ İ T ü m travmalarda kardiyak ve pulmoner fizyoloji d ü zeltilmeli ve vital organlara O2 da ğ l m sa ğlanmal d r. G ö ğü s travmalar n n acil ve hayat tehdit eden sonu ç lar vard r. Çü nk ü g ö ğ ü s fizyolojisi ya ş am n merkezidir. Torax travmalar n n uygun tedavisi fizyolojiye dayan r. G ö ğü s travmalar sonucu olu ş an pulmoner yetmezlik resprituvar distres ventilasyonun da ğ l m n veya ventilasyon/perf ü zyon oran n bozar. Mekanik ventilasyon toraks ve hava yollar ndaki yap lar n b ü t ü nl ü ğü ne ba ğl d r. Mekanik ventilasyondaki problem kolayca tan n r, larinks ve trakea inj ü rileri AC i ç ine hava giri ş ini ö nler ve kollaps ile sonu ç lan r. İ nspirasyon s ras nda alveol ile a ğ z aras nda bas n ç grad yenti olu ş ur. Alveoler bas n ç atmosferik, intraplevral bas n ç subatmosferiktir. Subatmosferik bas n ç istirahat halinde elastik yap daki AC ve rijit g ö ğü s duvar direnci ile dengededir. İ nspiras yonda diyafram kas l r ve a ş a ğ do ğru iner, interkostal kaslar kas l r ve kotlarlaterale do ğru y ü kselir. D ş kuvvetler artt ğ nda toraks geni ş ler ve plevral aral ktaki bas n ç d üş er ve inhalasyon i ç in gerekli a ğ z ile alveol aras ndaki bas n ç fark olu ş ur. G ö ğü s travmalar nda plevral aral ktaki subatmosferik bas n ç ü retilemez ve alvoeler bas n ç tehlikeye girer. Plevral aral kta hava olu ş uyorsa (ac k veya kapal pn ö motoraks)intraplevral aral ktaki subatmosferik bas n ç kaybolur, a ğ z ile alveol aras ndaki bas n ç gradienti kaybolur. İ ntraplevral bas n ç artmaya devam ederse mobil mediasten kar ş ya do ğru deplase olur. Bu mediastinal ş ift V.cavada king yapabilir,daha sonra kalbe ven ö z d ö n üş azal r. Pulmoner yetmezlik, ventilasyon/perf ü zyon bozulmas sonucu 2. Pat ofizyolojik sonu ç hipoksemidir. Travmaya ba ğl ventilasyon/perf ü zyon bozulmas AC kollaps (atelektazi, pnomotoraks) veya tansiyon pnomotoraks hemotoraks, diyafragma r ü pt ü r ü ne ba ğ l intraabdominal organlar n herniasyonuna ba ğl AC ‘in ekspanse olmamas na ba ğl alveoler ventilasyonu bozar. Yayg n intraparankimal hemoraji ile birlikte pulmoner kont ü zyon ö nemli ventilasyon/perf ü zyon bozulmas ve hipoksemi ile sonlan r. Kardiyovask ü ler sistem ç e ş itli yollarla yaralanabilir. Fakat hemodinamik tehlike uygun olmay an kan vol ü m ü (hemorajik ş ok) veya primer sekonder kardiyak disfonksiyon sonu ç udur.(karddiyonejenik ş ok). Major torasik vask ü ler injuri g ö ğü s i ç ine kanama ve hematojenik ş oka neden olur. Primer kardiyojenik ş ok myokardiyal kont ü zyon, kalbin direk penetre y aralanmas koroner arter injury veya valv ü ler injurye ba ğl ventrik ü ler disfonksiyon sonucudur. Tansiyon pn ö motoraks V.cava ya bas ve torsiyona u ğratarak sekonder kardiyojenik ş ok ’ a neden olabilir. Perikard i ç ine i ç ine a ş r kanama sonucu perikardiyal tamponanda ba ğl sekonder kardiyojenik ş ok olu ş ur. Az miktarda kan intraperikardiyal bas nc artt r r,kalp diyastolde yeterince dolamaz kardiyak out-put d üş er. Kompansatuar mekanizma kardiyak out-put ’ u devam ettirmek i ç in sempatik inervasyonu artar dola ş m daki katekolamin seviyesi artar. Bu mekanizma periferal vazokonstruksiyon sonucu kan bas nc artar, kalp h z artar, miyokardiyal kontraktilite artar. G Ö Ğ Ü S DUVARI, PLEVRA VE AKC İĞ ER İ NJUR İ LER İ KOT KIRIKLARI: Toraks travmalar nda en yayg n bulgudur (%35-40). Tan ö ncelikle klinik bulgulara dayan r. Posttravmatik pl ö retik a ğr tan koydurur. Palpasyonla lokalize edilebilir. Grafi ile kot frakt ü rleri ve di ğer intratorasik travmalar g ö sterilebilir. Birinci ve 2. Kot frakt ü rlerinde ö nemli bir intratorasik inj ü ri varl ğ muhtemeldir. Ü st kot ve skapula inj ü rilerinde %36 mortalite bildirilmi ş tir. Bu hastalarda %53 kafa, %33 bat n, %64 oran nda toraks travmas mevcuttur. Ü st kot frakt ü rlerinde a ğr ya ba ğl g ö ğü s duvar hareketleri azal r ve h ipoventilasyon meydana gelir. Buna ba ğl atelektazi pnomoni ve solunum yetmezli ği geli ş ir. Erken mobilizasyon, solunum eksersizleri, s k ö ks ü r ü k, pulmoner fizyoterapi, nazotrakeal aspirasyon, bronkoskopi balgamlar n temizlenmesinde yard mc d r. Epidural an aljezi ö zellikle ya ş l larda parenteral narkotiklere g ö re mortalite ve morbititeyi azalt r. Gen ç hastalar ve tek kot frakt ü rlerinde parenteral narkotikler yeterlidir. Gen ç mult pl kot frakt ü rlerde ve ya ş l hastalarda IV narkotikler se ç ilir. Di ğer alternati f metodlar interkostal sinir blokaj , intraplevral katater analjeji veya transkutaneus elektrik stimulasyonudur. Bu metodlar n her birinin avantaj veya dezavantaj vard r. İ nterkostal blokaj tekrar gerektirir ve pnomotoraks riski vard r. İ ntraplevral regi onal anestezi katater yerle ş tirilmesi s ras nda pnomotoraks riski vard r. Elektrik stim ü lasyonu kronik a ğr y kontrol eder. Ya ş l hastalarda izole kot frakt ü r ü ne ba ğl mortalite %10-20 iken ç ocuklarda %5 dir. YELKEN G Ö Ğ Ü S(FLA İ L CHEST, İ NSTAB İ L THORAKS): İ ki den fazla kostan n ikiden fazla yerden k r lmas ş eklinde tan mlan r. Toraks duvar solunum i ç in gerekli sertli ği ve direncini kaybeder. Bu k s m solunumda paradoksal hareket eder. Paradoksal hareket sonucu vital kapasite azal r, ineffektif ventilasyon ve AC kont ü zyonu sonras ARDS geli ş ir. Vakalar n %75 ’ inde AC kont ü zyonu mevcuttur. Kan gaz takibi iyi bir rehberdir. Tedavide 1. Ac k red ü ksiyon ve fixasyon 2. Mekanik ventilasyon flail chest te operatif f ksasyon cok kab ü l g ö rmemekle bir likte ba ş ka bir nedenle torakotomi yap lan hastalarda tercih edilir. Mortalite %11-16 d r. AC kont ü zyonu varsa izole flail chest ’ e g ö re mortalite 2 kat fazlad r. Altm ş ya ş ü zeri hastalarda bu oran %50^ ’ den fazla olabilir. KLAV İ KULA FRAKT Ü R Ü : M.S.C mastoi d i ç parcay yukar ç eker, M.subklavius ve M.pektoralis d ş par ç ay a ş a ğ ç ekerek k r k u ç lar n ü st ü ste binmesine neden olur. Kostaklavikular aral ktan gecen A&V Subklavia ve plex. Brachialisin yaralanma olas l ğ unutulmamal d r. K r k ü zerinde ş i ş lik, e kimoz olabilir. Hareketle krepitasyon al nabilir. Ç ok kez 8 bandaj yeterlidir. Yatan hastada interscapular rulo konulur.SCAPULA KIRI Ğ I: K r klar n 2/3 ‘ ü nde scapula boynundad r, kalan korpustad r. Lokal a ğr ve duyarl l kla ku ş kulan l r. Rontgenografi ile tan konur. FM ’ de Akramion:hastan n kolu uzat ld ğ nda a ğr ve krepitasyon saptan r. Collum: Hastan n kolu doktorun ö n kolundad r.klavikula sa ğlamsa omuz b ö lgesindeki krepitasyon kollum k r ğ n g ö sterir. Corpus: doktor bir kolu ile ö n kolu tut ar,di ğer el ile scapula d ş kenar sabitle ş tirilir ve hareket ettirilir. K r k varsa hareket scapulay ge ç mez (Desault Manevras ) Tedavi velpo bandaj d r. STERNAL FRAKT Ü R: (%5-10) Tipik olarak transvers ve sternumun ü st ve orta k s mlar nda g ö r ü l ü r. F.M ile tan konur. Ş i ş lik ve deformite vard r. Tan rontgenografi ile konur. Hemodinamik olarak unstabil hastalarda miyokardiyal injuri d üşü n ü lmelidir. Tedavide kapal fiksasyon (transscapuler rulo) veya acik red ü ksiyon yap lmal d r. A ğr kontrol ü ve pulmoner hijyen sa ğlanmal d r. Cerrahi fiksasyon endikasyonlar :G ö ğü s hareketlerinin yetersizli ği Ş iddetli a ğr Ayr lman n neden oldu ğu deformite Ü st ü ste binen fragmanlar Kapal red ü ksiyonun yetersiz oldu ğu durumlar PERTHES SENDROMU(TRAVMAT İ K ASF İ KS İ ): Toraks ve/veya abdomenin travmatik kompresyonu sonucu ven ö z siste mdeki ani bas n ç art ş ndan konjiktiva, boyun ve ba ş taki deri ve mukozada pete ş ial ve mavi-k rm z renk de ği ş iminin oldu ğu karakteristik klinik tablodur. Kompresyonun olu ş turdu ğu pozitif bas n ç valv ü ls ü z innominate ve juguler venler arac l ğ ile ba ş boyna h zla iletilir. K üçü k ven ü l ve kapillerde ani bas n ç art ş pete ş i olu ş turan k üçü k hemorajilere neden olur. Tan klinik olarak konur. Tedavi semptomatiktir. PN Ö MOTORAKS: A Ç IK PN Ö MOTORAKS: G ö ğü s duvar ndaki a ç kl k glotisin a ç kl ğ ndan k üçü k ise yara l AC i ç ine hava girip ç kmay s ü rd ü rebilir. Çü nk ü d ş ar daki hava glottisten AC ’ e dolaca ğ ndan AC kollaps parsiyeldir. Larinks ç ap n a ş ak ac k g ö ğü s yaras AC ‘in tam kollaps n ve her bir respiratuar ç abada mediastinumun belirgin proxsimal ş iftini olu ş turur. İ nspiryumda delikten torax i ç ine hava girer mediastinal yap lar normal olarak konturlateral akci ğere do ğru itilir. B ö ylece kar ş yandaki AC ’ in ç al ş mas bozulur. Ekspiryumdu durum tersinedir. Mediastinal yap lar ipsilateral yana itilir(mediastinal flatter). Mediastinal flatter IVC ve SVC ‘nin b ü k ü lmesine neden olur.buda kalbin kanla dolmas n g üç le ş tirir. Sonu ç ta hipoventilasyon ve azalm ş kardiyak out-put giderek ya ş am tehdit eder. KLIN İ K: Dispne , hava a ç l ğ ,siyanoz g ö r ü l ü r. Hasta yan solunum a kat lmaz. ICA geni ş lemi ş tir. Perk ü syonda hipersonorite vard r. “ Signe de soul ” pozitiftir. Soyunum sesleri azalm ş / hattaki kaybolmu ş tur. “ Tinttement mettallique “ varrd r. Trakea sa ğlam tarafa itilmi ş tir. Boyun venleri dolgundur. Ş ok belirtileri var d r. Perikardial tamponantttan ayr lmal d r. Gr.de kollabe AC. kar ş yana itilmi ş mediasten geni ş lemi ş ICA, bast r lm ş diyafragma vard r. İ kinci ICA aral ğ n midclavikuler aral ğ kesti ği yerden yap lan bir torasentez bas n ç la d ş ar ç kan hava tan y ke sinle ş tirir. Yayg n subkutan amfizem olabilir ve tansiyon pnomotoraxda h zla yay l r. Subkutan amfizemm varl ğ g ö ğü s t ü p ü i ç in endikasyon de ğildir. Tedavi; Tansiyon pnomotorax acil tan ve tedavi gerektiren ger ç ek bir cerrahi acildir. İ ntratorasik bas n c n acil azalt lmas i ç in geni ş ç apl i ğne sokulur veya heimlich valvi su alt drenaj na ba ğlan r. HEMATORAKS: Plevral bo ş lukta kan toplanmas d r. Etiyoloji; 1.AC 2. İ nterkostal damarlar 3. İ MA 4. Torasik akromiyal arter ve lateral torasik arter 5. Med iastinal b ü y ü k damarlar 6. Kalp 7. Diyafargma yoluyla abdominal yap lar KL İ N İ K: Hasta taraf solunuma az kat l r. Perk ü syonda matite al n r. Solunum sesleri ç ok azalm ş yada kaybolmu ş tur. Miktar fazla ise mediasteni kar ş tarafa itmi ş tir, ş ok vard r. Tan oturur pozisyondaki gr.de a ç kl ğ yukar bakan flu bir g ö r ü n ü m bulgular vard r. E ğer pnomotorax varsa hava s v seviyesi vard r. Bu durumda diyafragma r ü pt ü r ü ekarte edilmelidir. Yatar pozisyonda 1000 mlt hemotorax g ö zden ka ç abilir.Oturur pozisyonda si n ü ste k ü nt ü k g ö steren hemotorax en az 350 mlt kan i ç erir. Tan torasentezle defibrine kan n al nmas yla konur. Masif hemotoraxda torakotomi gerekip gerekmedi ği pek ç ok form ü l ileri s ü r ü lm üş t ü r. T ü p kondu ğunda hemen 1000mlt ’ yi a ş an kanamalarda torakotomi v eya 4 saatten daha ç ok s ü rede 100mlt/st ’ i a ş an kanamalarda torakotomi gerekir. Tan da VATS minimal invaziv bir se ç enektir. Drenaj n kan n rengini belirlemesi ve kan gaz de ğerlerinin ö l çü lmesi yaralanman n nat ü r ü hakk nda bilgi verir. Tedavi; Kan vol ü m ü n ü kar ş lamak ve hemotoraks bo ş altmakt r. Erken t ü p torakostomisi p ht l hemitoraks veya pek ç ok olgudaki sonra olu ş acak fibrotoraks ö nler. Masif hemotoraksta t ü pden ö nce ototransf ü zyon i ç in sistem haz rlanmal , ototransf ü zyon hayat kurtar c d r. Hemo toraksda acil torakotomi endikasyonlar ; Ba ş lang ç taki kan kayb 1000 mlt ’ den fazla ise 1- Kan kayb =250 mlt/saat ise (3 saatte) 2- Kan kayb 1500 mlt/saat den fazla ise 3- Kapal hemotoraks erken d ö nemde tedavi edilmezse birka ç hafta sonra organize olur ve akc i ğerin tuzaklanmas na neden olur. Nadiren enfekte olur ve ampiyem geli ş ir. Posttravmatik ampiyem olas l ğ %3-5 ’ dir T Ü P TORAKOSTOM İ S İ END İ KASYONLARI Travmatik hemo-pn ö motoraks 1- Spontan pn ö motoraks, tansiyon pn ö motoraks 2- İ atrojenik pn ö motoraks 3- Pyopn ö motoraks 4- Malign hidrotoraks 5- TRAVMAT İ K ANF İ ZEM Subk ü tan anfizem (pn ö motoraksla, pn ö motoraks z, d ş ardan yaralanma) 1- Mediastinal amfizem 2- Perivask ü ler pulmoner interstisyel anfizem 3- K r k kaburgalar n akci ğeri hem parietal hem de visseral plevray lasere etmesi adezyo nlar n y rt lmas veya delici yaralanmalar, ayn zamanda mediastinal amfizeme de yol a ç an trakea ve bronkusun r ü pt ü r ü travmatik amfizeme yol a ç ar. İ lerlemi ş ol ğularda “frog- face” olu ş abilir Tedavi primer nedene y ö neliktir PULMONER YARALANMALAR : 1-Paran kimal Laserasyon: Direkt ya da indirekt yaralanmalarla olu ş ur. S kl kla pn ö motoraks e ş lik eder. Tedavi ş iddetli hava ka ç a ğ kanama olu ş turmu ş sa torakotomi veya VATS ile m ü dahele yap l r.2-Pulmoner kont ü zyon: Ç o ğunlukla patlama g ö ğü s ü zerine d üş me veya penetran yaralanma gibi y ü ksek h zl ç arp ş ma ö yk ü s ü vard r. Flail Chest ’ li hastalar n %75 ’ inde olu ş ur. kot k r ğ olmadan k ü nt travma sonras olu ş abilir. İ lk grafide g ö r ü lmelyebilir, 24-72 saat sonra ç ekilen grafide g ö r ü lebilir. Patofizyoloji: Dominant fa kt ö r olan interstisyel ve intraalveolar ö dem, hipoksemiye yol a ç an bozulmu ş ventilasyon ş antlara ve diff ü zyon bariyerine yol a ç abilir. ARDS i ç in maj ö r risk fakt ö r ü d ü r. KL İ N İ K: Dispne, g ö ğü s a ğr s , takipne, siyanoz, hemoptizi, ta ş ikardi, hipotansiyon vard r. Raller al nabilir veya solunum sesleri yoktur. Arteryel kan gazlar , hipoksemiye ve hasta saf oksijen soluduktan sonra A-aDO2 elevasyonunu g ö sterir. Tedavi res ü stasyon s ras nda 1000 mlt veya daha az ve daha sonra 50 mlt saat olarak IV, kristaloid s ol ü syonlar s n rlan r (pulmoner ö demi azaltmak i ç in) Atrial dolu ş bas nc olabildi ğince normale yak n tutularak uygun ü riner output sa ğlan r. D üş ü k CVP ile kan tlanm ş hipovolemi, taze donmu ş plazma ve sentetik plazma gibi kolloid sol ü syonlarla tedavi e dilir. Alb ü minin az kullan lmas tart ş mal d r ve aksine mortalite ve morbiditeli etkiler. G ö ğü s duvar yaralanmalar n ve altta yatan pulmoner kont ü zyonlar n tedavisinde etkisi kan tlanmam ş olmas na ra ğmen a ş r y ü klenmi ş kristaloid s v y elimine etmek i ç in IV fursemid 20 mgr birka ç g ü n iki kez verilir. Mekanik ventilasyon gerekmeyen vakalarda 30 mgr/g ü n metil prednizalon kullan labilir. İ nterkostal blokaj ve d üşü k doz morfin s ü lfatla a ğr kontrol edilir. Pulmoner sekresyonlar nazotrakeal aspirasyonla al n r. Solunum egzersizleri verilir. TRAKEA ve BRON Ş YARALANMALARI: Trakeabron ş ial yaralanmalarde etyoloi; K ü nt yaralanmalar(akselerasyon/deselerazlon) kra ş injuriye neden olailir 1- Kapal glottise kar ş intrabronkiyal ani bas n ç art ş 2- Penetre yaralanma lar(b ç ak/silah) 3- İ atrojenik injuriler(bronkoskopi, ent ü basyon, laser injury., uzun s ü reli ventilat ö r 4- deste ği veya barotravma) İ nhalasyon injurileri 5- Klinik bulgular hava yolu yaralanmas n n yerine ve ciddiyetine ba ğl d r. Hava yolu yaralanmas servikal ve larinks yaralanmalar nda ba ş lang ç ta az miktarda subk ü tan anfizem vard r. İ njury toraks i ç inde ise plevra ile ili ş kide ise massif pn ö motoraks, o tarafta pn ö momediastinum ve masif subk ü tan anfizem vard r. İ ntratorasik yaralanmada subk ü tan amfizem, pn ö momedi astinum yaralanman n b ü y ü kl ü ğü ne ba ğl d r. Klinik olgular n %10 ’ nu asemptomatiktir. Dispne, siyanoz, sternal duyarl l k ve hemoptizi mevcut olabilir. Subk ü tan amfizem, pn ö momediastinum, Hamman Sign (Mediastinal ç t rt ) olabilir. Tansiyon pn ö motoraks gene llikle vard r. Bron ş r ü pt ü rlerinde erken radyolojik bulgular; İ ndirekt bulgular: - Tansiyon pn ö motoraks (uni veya bilateral) a) Ü st kot frakt ü rleri (1-3) - Mediastinal amfizem - Derin servikal amfizem - Daha az direkt bulgular: - Hava ile dolu bronkusun obstr ü ksiyo nu b) - R ü pt ü re bron ş ç evresinde hava Direkt bulgu: D üş m üş akci ğer(Hilus kaudale do ğru displase olmu ş tur) c) Bronkoskopi tan y do ğrulama uygun hemotoraks do ğrulama i ç in yap l r. Hemoptizi hava yolu obstr ü ksiyonu, progresif mediastinal hava, SC anfizem tansiyon pn ö motoraks , inat ç masif hava ka ç a ğ (G ö ğü s t ü p ü tak ld ktan sonra) tan sald r. Travmatik trakeobron ş iyal y rt ğ n %80 ’ i karinan n 2,5 i ç inde olu ş ur.Tedavi; A ş r olmayan ventilasyon( ö z.le PEEP ’ li vent ilat ö r kullan lmaz), antibiyotik ve bronkus onar m (y rt k karinan n 2 cm i ç indeyse sa ğ torakotomiyle) veya pulmoner rezeksiyonu kapsar. HAVA EMBOL İ ZM İ : T ü m maj ö r toraks travmalar n n %4 ’ ü nde olu ş ur(penetran %65, k ü nt %35). Daima kot frakt ü rlerine ba ğl sekonder akci ğer laserasyonu vard r. Bronkus ile pulmoner ven aras nda fist ü l vard r. Pulmoner venden bronkusa bas n ç fark varsa hemoptizi %22, bronkustan pulmoner vene bas n ç fark varsa sistemik hava embolizmi olur. Tan ku ş kulanmayla olur. Semptomla r ve i ş aretler; Fokal ve lateralizan n ö rolojik ( toraks travmas + kafa travmas yok, n ö rolojik 1. bulgular) Funduskopik tetkikte retinal damarlarda hava vard r. Ani kardiyovask ü ler kollaps 2. Ba ş lang ç ta arter kan nda k ö p ü k 3. Hemoptizi endotrakeal t ü pte kan 4. Teda vi; Acil torakotomi yap l r(gen.le sol yaralanma sa ğda ise sa ğ ö nce) akci ğer laterasyonu “ Owersweng” yap l r. Lobektomi nadirende pn ö monektomi yap l r. Yaralanm ş akci ğer hilusu klempe edildikten sonra t ü m rezid ü el hava ç karmak i ç in assendan aorta sol v entrik ü l ve atrium ventile edilir. Kardiak arrest olu ş mu ş sa internal kardiak masaj yap l r. Sistemik sirk ü lasyondan havay s ü rmek i ç in 1 mlt 1/1000 IV Epinefrin enjekte edilir. YA Ğ EMB İ L İ S İ : Politravmal ve genellikle birden ç ok k r ğ olan hastalarda pul moner ve sistemik damarlarda ya ğ makroglob ü l ü nlerinin dola ş mas sonucu geli ş en bir klinik tablodur. Travmal hastalarda %5.5 oran nda g ö r ü l ü r. Yan klar, karaci ğer travmalar , DM, ş iddetli enfk.lar, koroner bypass operasyonlar renal transplantasyon, inhal asyon anestezikleri, hemoglobulinopatilerde de ya ğ embolisi olu ş abilir. Fizyopatoloji: İ ki teori ö ne s ü r ü l ü r; 1. Travma veya k r k olan b ö lgeden serbest ya ğ glob ü lleri interstisyel bas nc n artmas sonucu genel dola ş ma ge ç er ve pulmoner arterial dola ş m da toplan r. 2. Travma veya di ğer nedenler dola ş mda fizyolojik de ği ş ikliklere neden olur. Bu de ği ş iklikler ş ilomikronlar n ya ğ glob ü lleri olu ş turarak ya ğ embolisine neden olur. TANI: Ş iddetli arteriel hipoksemi, sa ğ ventrik ü l y ü klenmesi pulmoner HT, ano ksi , koma ve ö l ü mle sonu ç lan r. Klasik semndromun bulgular ; Travmadan 12-72 saat sonra bulgu vermeye ba ş lar 1- Solunum k sa ve h zl d r 2- Ta ş ikardi (140 ve daha fazla) 3- Ate ş y ü kselir 4- Hastada huzursuzluk ve konf ü zyon vard 5- G ö ğü s, aksiller ve konjonktivada pet e ş iel g ö r ü l ü r 6- LAB: Arteriel hipoksemi (PaO2 60 mmHg ’ den d üşü kt ü r).-HTC ve trombosit d üş ü kt ü r-T ü kr ü k ve idrarda ya ğ tespit edilir, -EKG ’ de S dalgalar belirginle ş ir, ters T dalgalar ve aritmiler g ö r ü lebilir. grafide yayg n kar ya ğm ş g ö r ü n ü m ü nde konsolidas yon odaklar vard r. Tedavi; Travma ile ilgili genel tedavi prensipleri - Hipoksemi i ç in 02 verilmesi - IV steroid verilir(Metil prednizolon 600-1200 mg/24 h) - Mikrosirk ü latuar ak m sa ğlamak i ç in d üş ü k molek ü l a ğ rl kl dextran travmay takiben 500 mlt/24 h IV inf ü ze edilidi.-Heparin d üşü k dozda verilir -Solunum s k nt s fazla ise ventilasyon deste ği sa ğlan r PER İ KARD İ YUM VE KALB İ N YARALANMASI : Kardiyak yaralanmalarda ventrik ü ler atriumlardan sa ğ odac klar soldan s k yaralan r. Atrial r ü pt ü r sistol ve derin inspiryumda olu ş ur. Ventrik ü ler r ü pt ü r diastol sonunda olur. Perikard elastik olmay p ligamentlerle fiksedir. Bu nedenle k ü nt travmalarda en ç ok perikard yaralanmas g ö r ü l ü r. K ü nt perikardiyal yaralanman n mekanizmas ; 1- Perikardiyuma direkt vuru ş 2- Sternum ve vertebra aras nda s k ş ma 3- Farkl deselerasyon 4- Abdominal ve alt ekstiremite kompresyonu ile ilgili hidrostatik bas n ç odac kta h zla bir art ş la indirekt olarak Myokardial r ü pt ü rl ü hastalar n %25 ’ inde e ş lik eden aortik kesilme vard r. Mediasteni ç aprazlayan ate ş li silah yaralanmas kalbi %28-85 oran nda tutar. Mikrokardiyal yaralanmalarda supperikardial, supendokardial ve myokardial kanamalar vard r. Laserasyonlar mutlaka kanama ile birliktedir. Perikard i ç inde kanamaya ba ğl intraperikardial bas n ç artar, b ö ylece sa ğ atrium ile vena cava aras ndaki bas n ç s ü rekli azal r. Sonu ç ta ven ö z d ö n üş azal r kalbe gelen kan azal r. Kalp at m h z azal r. Kan bas nc n n d üş m esine ba ğl koroner arterlerin kanlanmas bozulur. Myokardial hipoksi ve yetmezli ğe yol a ç ar. Serebral kan ak m nda bozuklu ğundan beyinde hipoksi olu ş ur. Renal yetersizlik sonucu olig ü ri, an ü ri, periferin yetersiz perf ü zyonu sonucu asidoz geli ş ir. Bunun sonucu vazokostr ü ksiyon ve ventrik ü ler fibrilasyon geli ş ir. Atrioventrik ü ler kapaklar n lezyonlar genellikle ventrik ü l r ü pt ü r ü ile birlikte g ö r ü l ü r. Aort Yetmezli ği sol kalp yetmezli ğine, mitral yetmezli ği ise akut AC ö demlerine neden olur. K ü nt travmalar da r ü pt ü r ü n olu ş mas i ç in en uygun an kalbin i ç inde kan n fazla bulundu ğu ve myokard n gev ş edi ği diastol an d r. E ğer kalp y ü zeyi i ç indeki bas n ç art ş sistolde olmu ş sa trik ü spit ve mitral , diastolde olu ş mu ş sa en ç ok aort ve pulmoner kapaklar yaralanab ilir. Penetran yaralanmas nda s kl kla sa ğ ventrik ü l yaralan r. Bunu sol ventrik ü l, aorta, pulmoner arterler, atrium ve vena cavalar yaralan r. Prognozu en k ö t ü olan sol ventrik ü l yaralanmas d r. Ekstiremiteler so ğuk, nemli, soluk veya siyanotik . O lgo ü ri/an ü r ü , LDH, SGPT, Creatin , Fosfor kinazda y ü kselme, sedim h zl , EKG de ği ş iklikleri solunum s k nt l , h zl ve larrey noktas ndan perikardiyal ponksiyonla kan gelmesi kesin tan , gelmemesi kesin de ğildir. Kalp tamponad (Hemoperikardiyum; Kalp sesleri derinden gelir, genellikle ta ş kardik, kan bas nc d üşü k , CVP y ü ksek , ş uur bulan kl ğ vard r. Tedavi; Kardiyak yaralanmalar; Ventrik ü l yaralanmalar nda 2-0/3-0 DACRON suturle matress, a) atrial yaralanmalarda 3-0/4-0 Poliproplin s ü t ü rlerle conti nue dikilir. Koroner arter yaralarmas ; 7/0 propilen b) İ ntrakardiyak yaralanma; Valv yaralanmalar , travmatik septal yaralanmalar iyi tolere c) edilir. Masif sol yanl rig ü rjitasyon, sol-sa ğ ş ant acil onar lmal Myokardiyal kont ü zyon; 24 saat monitorizasyon, EKG, CK-MB takibi, ventrik ü ler d) ekstrasistol d ü zeltilmeli, kalp yetmezli ği geli ş mi ş ise inotropik destek. TORAS İ K AORT YARALANMASI: K ü nt yara penetran travmayla yaralan r. K ü nt yaralanmalar n %85 ’ i hastaneye ula ş maz. Yaralanman n %85 ’ i aortik istmusta ol u ş ur. Çü nk ü aortik ark k smen serbest, desenden aorta vertebraya fiksedir. Desendan aortada r ü pt ü r horizontal, asendan aortada ise vertikal r ü pt ü r ş eklindedir.Penetran olanlarda hasta ş oktad r. Aortagrafisinin yarar yoktur. K ü nt olanlarda hipotansiyon, ş ok mevcut olabilir. Bilin ç li hastalar retrosternal/interscapuler a ğr dan yak nabilir. Akut koarktasyon sendromu bildirilmi ş tir. %26 sistolik murmur vard r. Grafide s ü p. Mediastinumun geni ş lemesi, Ct.MR, aortagrafi tan da kullan l r. Tedavi; 4. İ nterkosta l aral ktan torakotomi ile vask ü ler onar m yap l r. Operatif mortalite %20 dir. Ö ZEFAGUS YARALANMALARI: Penetran yaralanma; İ nternal (intraluminal): - Enstr ü mental yaralanmalar a) -Yabanc cisimle - İ ntralum ü nal bas n ç art ş na ba ğl de ği ş meler External ( ekstraluminal): -Ate ş li silah/b ç ak yaralanmas b) - K ü nt (%0.5) Klinik; Servikal ve torasik ö zefagus yaralanmalar farkl olabilir. A ğr , ate ş , kan reg ü rjitasyonu, ses k s kl ğ , disfaji, dispne, ş ok, lokal duyarl l k boyunda subk ü tan anfizem (%33), H amman i ş areti pozitifli ği mevcut olabilir. Tan : Tan da grafide pn ö momediastinum e ş lik eden hava yolu yaralanmas n d üşü nd ü r ü r. Baryumlu ö zefagus grafisi yap labilir. Tedavide intraluminal yaralanmalarda oldu ğu gibi erken tan , primer onar m, uygun d reajdan ibarettir. İ zole yaralanmalarda erken tan nd ğ nda mortalite ve morbidite minimaldir. BOERHEAVA SENDROMU: Kusma epizotundan sonra ş iddetli g ö ğü s a ğr s , dispne a ğr (abdomen, omuz) belirgin susuzluk vard r. FM ’ de siyanoz, subk ü tan amfizem, epigast rik a ğr , duyarl l k, barsak sesleri azalm ş veya yoktur. Grafide mediastinel amfizem pnomomediasten, plevral eff ü zyon hidropnomotoraks naclri ’ nun “V” i ş areti(erken ö zle abdominal yak nmal hastalarda sol kardiak sil ü etin arkas nda yanma gibi d ü zensiz d ansite)g ö r ü l ü r. Floroskopi, torasentez. Yap labilir. Tedavide yaralanmadan 6-12 saat sonra cerrahi uygun drenaj,antibiyotik,hiperalimentasyon. G Ö Ğ Ü S TRAVMALARINDA TORAKOTOM İ END İ KASYONLARI: A.AKUT 1.Postravmatik kardiyovask ü ler kollaps 2.Perikardiyal tamponat 3. Toraks ç k ş ndaki vask ü ler yaralanma 4.Tr avmatik torakotomi 5.Masif hava ka ç a ğ 6.Trakeabron ş inal yaralanma 7. Ö zefagial yaralanma 8.B ü y ü k damar yaralanmas 9.Devam eden hemotorakx 10.Medisteni ç aprazlayan yaralanma 11.Kur ş un ve hava embolisi B.KRON İ K 1.Clotted hemotorakx 2.Kr. travmatik diyafragmatik herni 3.Kr. kardiyak septal veya valv ü ler lezyonlar 4.Kr. yalanc anevrizmalar 5.Kr.ampiyem 6.Enfekte intrapulmoner hematom 7.Farkedilmeyen trakeabron ş inal yaralanma 8.Kr. kapanmayan T.duktus fist ü l ü 9.Tra vmatik A-V fist ü l TORAKOTOM İ KONTROEND İ KASYONLARI: 1.Basit kur ş un ç kar lmas 2.K üçü k oylumlu hemotorakx (ba ş lang ç ta 100 mlt ’ den az hemotorakx veya ilk 8-12 saatte 50 mlt / saatten az) 3.Major damar yak n ndaki kur ş un 4.Tansiyon pnomotorakx ( inat ç ka ç a ğ yoksa) 5.Pnomomediastinum(trekea,bron ş , ö zefagus yaralanmas yoksa) TORAKS TRAVMALARI II 1. G ö ğü s duvar yaralanmas 2. A.C Yaralanmalar 3.Trakea ve Bron ş Yaralanmalar 4.Kalp ve b ü y ü k damar yaralanmalar 5. Diyafragma yaralanmalar 6. Ö zefagus yaralanmalar G ö ğü s duvar : Sternum,kaburgalar ve kaslardan olu ş ur. a)Kaslar n yaralanmalar b)Hematomlar c)Kaburga k r klar :Tek veya birden fazla olabilir.Tek k r klar sadece a ğr yapabilir ve ç ok kez kendili ğ inden iyile ş irler.An aljezi i ç in en iyi yol interkostal blokajd r. *Yelken g ö ğü s(flail chest) =paradoksal g ö ğü s duvar hareketi: Üç yada daha fazla kostan n iki yada daha fazla yerden k r lmas ile olu ş ur. İ nspiryumda k r k b ö lge i ç eriye hareket ederken expiryumda d ş ar hareket vard r. Ventile edilen hava sa ğlam taraf ile hasta tarafa e ş it da ğ lmaz. Expiryumda sa ğlam taraftan c kan hava da hasta tarafa gider.Bir miktar hava expiryum ile inspiryum s ras nda sa ğlam ve hasta taraf aras nda gidip gelir.(pendelfuft denir) Tedavide me kanik ventilat ö rler ilk s radad rlar. Trakeotomi, internal veya external fixasyon da di ğer tedavi ş ekilleridir. d)Sternal yaralanmalar 2.Akci ğer yaralanmalar a)Kontusion(Akci ğer dokusunun yaralanmas ) b)Pnomotoraks -kapal Pnomotoraks -ac k “ -Tansiyon “ (en a ğ r ş eklidir. A ç k hale getirmek, bas nc kald rmak temel prensiptir) Mediastinal flatter(sift)= A ç k pnomotoraksta ins ve exp da mediastenin yer de ği ş tirme si. 3.Kalb yaralanmalar :Acil operasyon gerektiren yaralanmalard r. Perikart bo ş lu ğuna kan toplanmas ile tamponant olu ş ur.Bu durumda perikardio sentez a ç il olarak yap labilece ği gibi kalp dokusunda bir y rt k d üşü n ü l ü yorsa a ç il operasyon yap lmal d r. Kalp tamponad =Beck Triad (Boyun venlerinde dolgunluk, Pulsus paradoksus,kalp seslerinin derinden gelmesi).4.Diyafragma yaralanmalar : Daha ç ok sol tarafta g ö r ü l ü r. Skopi de diyafragma hareketleri basit olarak de ğerlendirilebildi ği gibi pnomoperiton yap larak da diyafragmadaki y rt k tesbit edilebilir. 5. Ö zefagus yaralanmalar :Travmatik ö zefagus yaralanmalar 6-12 saat i ç inde primer onar labilir.Mediastinal amfizem ö nemli bir bulgudur.Hastan n ya ş am n tehdit eden bir amfizem varsa trakeotomi yap labilir aksi takdirde takip yeterlidir. POST- İ NJURY KOMPL İ KASYONLAR a.Atelektazi b.Respiratory distres sendromu=Islak akci ğer=Alveoller ö dem c.Solum yetmezli ği d. Ş ok Korku Vol ü m Kayb A ğr ba ş l ca sebepleridir. AC İ L M Ü DEHALE A ç k hava yolu temini Paradoksal solunum hareketi varsa ö nlenmeli Destek tedavi Kan bas nc , santral ven ö z bas nc, ü riner aut put izlenmesi Analjezik tedavi Antibiyotik, tetanoz profilaksisi MED İ YAST İ NUM VE MED İ YAST İ NAL K İ STLER G İ R İ Ş M ediyasten g ö ğü s kaviteleri aras nda yukar da torasik inlet ve a ş a ğ da diyafragma ile s n rlanm ş ekstraplevral bir aland r. Mediyastinum klinik olarak üç alana ayr l r. 1- Anterosuperior mediyastinumViseral (orta) mediyastinum Posterior mediyastinum 1.Anterosuperiyor mediyastinum: Yukar da birinci kostalar a ş a ğ da diyafragma, ö nde sternum i ç y ü z ü ve arkada perikardiyumun ö n y ü z ü ile s n rlan r. Bu alanda timus, assendan aorta ve dallar , lenf nodlar ile ya ş dokusuna ait olu ş umlar vard r. Troid ve pa ratroid bezine ait patolojiler bu b ö lgeye kadar uzanabilir. 2. Visseral mediyastinum: Perikard, kalp, trakea ve akci ğer hilusunun bulundu ğu aland r. Vena kava s ü perior ve inferior , brakiosefalik arter ve venler, frenik sinir ve vagus sinirinin ü st k sm bu b ö lgede yer al r. 3. Posterior mediyastinum: Yukar da birinci kosta, a ş a ğ da diyafragma, ö nde vertebral cisimlerin ö n y ü zeyleri ve arkada kostalar n i ç k s mlar ile ç evrilidir. Bu alanda sempatik zincir, vagus siniri, interkostal sinirler, ö zefagus, d ustuk torasikus, azigos ven, dissendan aorta ve lenf nodlar bulunur. Mediyastinum di ğe ş ik orjinli t ü m ö r ve kistlerin geli ş ti ği intratorasik bir b ö lgedir. Bu lezyonlar konjenital veya edinsel olarak geli ş im g ö sterirler. Her ya ş ta g ö r ü lmekle birlikte daha ziyade gen ç ve orta ya ş larda fazlad r. Konjenital lezyonlar n ç o ğu asemptomatik olup daha ziyade radyolojik olarak tespit edilir. Edinsel lezyonlar n ç o ğunlu ğunun malign t ü m ö r te ş kil eder. Malign t ü m ö rler genellikle semptomatiktir. Hastan n ya ş ve lezyonun yerle ş im yeri tan konulmas nda ö nemli rol oynar. Mediyastinal Kitleler Mediyastinal lezyonlar primer ve sekonder olabilir(Tablo 1,2). Primer lezyonlar daha s k g ö r ü l ü r ve t ü m ya ş gruplar n etkiler. Hastan n ya ş , cinsi ve kitlenin loka lizasyonu muhtemel tan hakk nda bilgi verir. İ nfant ve pediatrik d ö nemde malignite insidans %40-45 Civar ndad r.Bunlar n %20-40 ’ n n ö rojenerik,t ü m ö rler te ş kil eder.Eri ş kinlerde g ö r ü len lezyonlar n yakla ş k %25-35 ’ i maligndir.Benign mediyastinal kitlel erin ç o ğu asemptomatiktir ,Bunlar rutin al nan grafilerde g ö r ü l ü r.Semptomatik olanlar s kl kla maligndir. Kilinik Bulgular Semptomlar,kompresyon ( ö ks ü r ü k,dispnerek ü rren enfeksiyon,disfaji),intratorasik kom ş u str ü kt ü r ü n invazyonu (a ğr ,hemopt izi vs) ve t ü m ö rle birlikte bulunan muhtelif sendromlara ba ğl olarak olu ş ur.A ğr genellikle invazif yay lman n bir i ş aretidir.VenaKava Superior sendromu,Horner Sendromu,rek ü rren larengeal sinir paralizisi genellikle inoperabl malignite varl ğ n ğö sterir. Ancak lezyonun bas l sonucu da olu ş abilir semtomatik olmas na ra ğmen malingnite ihtimali y ü ksek de ğildir N ö r ö jenik t ü m ö r varl ğ nda derin tendon reflekslerin artmas ile bacakta kuvvet azalmas veya motor defisit t ü m ö r ü n intervertebal foramen yoluyla yay l m g ö sterdi ğinin i ş areti olarak alg lan r. T ü m ö rle birlikte g ö r ü len sendromlar Timoma;Cushing sendromu,myastenia gravis,k rm z h ü cre aplazisi, hipogamma globilinemi degi ş ik tip kollajen doku hastal ğ .Germ h ü creli t ü m ö rler;jinekomasti,hum an korionik gonadotropin hormon y ü kselmesi Feokromositoma; hipertansiyon, diyare Ganglion ö roma; diyare, Lenfoma ve paratiroid adenoma; hiperkalsemi Teratoma, fibrosarkoma, n ö rosarkoma; hipoglisemi s k g ö r ü l ü r Tan us ü lleri Mediyastinal kitlelerde tan radyolojik tetkiklerle konur. Bu ama ç la ö ncellikle rutin PA ve lateral g ö ğü s radyografisi al n r. Daha sonra Toraks BT ve MRI gerekir. Mediyastinal kitle varl ğ nda BT lezyonun evresini, invazyonunu, vask ü ler yap larla ili ş kisi ve tutulumun derecesi, kal sifikasyon varl ğ ve kitlenin densitesi hakk nda bilgi verir. Tan sal ama ç la BT e ş li ğinde ince i ğne aspirasyon biyopsisi, servikal ve supraklavikular lenf bezi biyopsisi yap labilir. Mediyastinal kitleler karakteristik olarak belirli lokalizasyonlarda g ö r ü l ü rler. Teratomalar genellikle anteriyor mediastirumda, n ö rojenik t ü m ö rler paravertebral sulkusta yerle ş im g ö sterirler. Benign t ü m ö rler geni ş leme e ğiliminde olup, kom ş u str ü kt ü rleri komprese ederler. Tedavi Tan konulduktan sonra kitlenin benign veya malignite durumu, orijini, evresi ve hastan n klinik durumu de ğerlendirilir. Genelde t ü m mediyastinal lezyonlarda agresif cerrahi yakla ş m uygulan r. Benign lezyonlar cerrahi giri ş imle ba ş ar yla tedavi edilir. Mediastinal kistler Anterior mediyastinumd a yerle ş im g ö steren kistler Teratomalar Mediyastinal teratomalar n ç o ğunlu ğu benign lezyonlard r. Hem eri ş kin hem de pediyatrik grupta geli ş im g ö steren primer germ h ü creli t ü m ö rlerin yakla ş k %10-12 ’ sini te ş kil ederler. Her ya ş ta g ö r ü lmekle birlikte da ha ç ok erken adult d ö nemde dikkati ç eker. Teratomalar genellikle üç germ tabakas ndan str ü kt ü rleri ihtiva etmekle birlikte ektodermal komponent daha hakimdir. Eri ş kinlerde 2/3 ’ ü asemptomatik iken pediatrik grupta lezyor lar n ç o ğu semptomatiktir. G ö ğü s a ğr s en yayg n ş ikayettir. Di ğer semptomlar ö ks ü r ü k ve dispnedir. Kist b ü y ü k bir cesamete lezyonun kist ö zelli ğinden dolay kompresyona ili ş kin semptomlar nadir g ö r ü l ü r. Ö zellikle heterojen dansiteye sahip olmas ve kalsifikasyon i ç ermesi teratom tan s n g üç lenderir. Ay r c tan da mediyastinal timik kist, hiperplazi, lenfanjioma ile lenfoma gibi patolojiler dikkate al nmal d r. Tedavisi cerrahi yolla kitlenin rezeke edilmesinden ibarettir. Cerrahi yakla ş k sternotomi veya torakotomi ile yap labilir d. Rezeksiyon kesim tedavi temin eder. Ancak malignite durumunda cerrahi tedaviden sonra kemoterapi gerekir. Prognoz m ü kemmeldir. Perikadiyal Kistler Perikardiyal kistler benign unilok ü ler lezyonlard r. Kistlerin ç o ğunlu ğu perikard ve diyafragmaya biti ş ik olup kardiyofrenik a ç da bulunur. Hemen hemen daima asemptomatik olup, di ğer nedenlerle ç ekilen radyogramlarla tespit edilir. Semptomatik olgularda a ğr ve dispne dikkati ç eker. Tan PA ve lateral g ö ğü s radyogram ve toraks BT ile konur. Kist makro skopik olarak unilok ü ler bir kitle ş eklinde g ö r ü n ü m verir. Ç evresi fibr ö z bir duvarla ç evrili olup i ç inde renksiz kokusuz berrak bir mayi bulunur. Lenfanjiomalar/Kistik Higroma Lenfanjiomalar lenfatik orjinli lezyonlard r. Kistik higroma %90 oran nd a yenido ğan d ö nemi ile iki ya ş aras nda dikkati ç eker. Erken embriyonik d ö nemde lenfatik sistemden sekestre olmu ş dokulardan geli ş ir. Mediyastinal lenfanjiyoma ç ok s kl kla servikal kistik higroman n mediyastene yay lm ş ş eklinde g ö r ü l ü r. Lezyon s kl kl a do ğumda mevcuttur. Ancak bu d ö nemde asemptomatik oldu ğu i ç in tercih edilemez. Semptomlar enfeksiyon, hemoraji ve kitlenin progressif ş ekilde b ü y ü mesinden kaynaklan r. Yenido ğan ve k üçü k ç ocuklarda kitlenin trakeobron ş iyal trakt komprese etmesine ba ğl respiratuar distress bulgular geli ş ebilir. Tan ultrasonografik de ğerlendirme veya toraks/serviks BT scan ile konur. Hastalar n %10 ’ undan fazlas nda mediyastinal tutulum g ö zlenir. Nadiren lenfanjiyoma mediyastinumu tamamen dolduracak kadar b ü y ü k cesa mete ula ş abilir. Standart grafilerde d ü zg ü n yuvarlak veya lob ü le kitle ş eklinde g ö r ü nt ü verir. Lokalizasyonu nedeniyle trakea veya ö zefagusu komprese edebilir. Mediyastinal lenfanjiomalar n tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Timik Kistler Timik kistler ter atomalardan ç ok daha nadirdir. Timusun bening lezyonlar d r. Timik kistler s kl kla asemptomatiktir. Semptom olu ş turmadan geni ş hacimlere ula ş abilir. En s k tarif edilen semptomlar dispne, ö ks ü r ü k, ve g ö ğü s a ğr s d r. Kistlerin ç o ğunlu ğu rutin ç ekilen g ö ğü s r ö ntgenogramlar nda tespit edilir. Tan BT scan ile konulur. Tedavisi cerrahidir. Visseral Mediyastinumda Yerle ş im G ö steren Kistler Bronkojenik Kistler Embriyonal d ö nemin 4. haftasinden itibaren ö n ba ğ rsa ğ n ventral duvar ndan respiratuar a ğ a ç geli ş meye ba ş lar. Bronkojenik kistin geli ş imi 6. haftadan sonraki d ö nemde olursa kistin lokalizasyonu s kl kla periferde ve akci ğer dokusu i ç inde g ö r ü l ü r. İ ntraparankimal kistler, eri ş kin bronkojenik kistlerin %25 ’ ini te ş kil eder. Bu kistlerde bron ş iyal bir ili ş ki mevcuttur. Mediyastinal bronkojenik kistler lokalizasyon itibar yla paratrakeal, subkarinal, hilar, para ö zefajial ve di ğerleri olmak ü zere klasifiye edilir. Pediatrik ya ş grubundaki bronkojenik kistlerin ¼ ’ ü ü st ve ¾ ’ ü alt mediyastinumda yerle ş ir . Tan Klinik Ö zellikler Pediatrik d ö nemdeki bronkojenik kistler hemen her zaman semptomatiktir. Bu grupta s kl kla respiratuar distress, stridor, siyanoz ve ciddi dispne gibi trakeobron ş iyal obstr ü ksiyona ait semptomlar dikkati ç eker. Mediastinal bronko jenik kistler hastalar n %50 ’ sinde progresif ş ekilde semptomlara neden olur. Eri ş kin d ö nemde birden fazla semptom bulunur. En yayg n semptomlar retrosternal g ö ğü s a ğr s , disfaji. Ö ks ü r ü k, ate ş ve hemoptizidir. Parenkimal bronkojenik kistler ç ocukluk d ö ne minde kesin tan konulmadan ö nce hastalar n %90 ’ dan fazlas semptomatiktir. Bu ya ş grubunda s kl kla ate ş , rek ü rren, pulmoner enfeksiyon, prod ü ktif ö ks ü r ü k, hemoptizi ve dispne gibi ş ikayet g ö zlenir. Bu semptomlar n parenkimal bronkojenik kistlerde bulun mas bron ş iyal ili ş kinin varl ğ n g ö sterir. Radyolojik BulgularHastalar n ç o ğunda mediyastinal kitlenin varl ğ standart PA ve lateral g ö ğ ü s radyografileri ile tespit edilir. Mediyastinal kistler unilok ü ler, d ü zg ü n konturlu veya yuvarlak ş ekilli lezy onlard r. Hava s v seviyesinin varl ğ kistin trakeobron ş iyal sistem ile ili ş kili oldu ğunu g ö sterir. T ü m kistlerde kist i ç inde kontrast materyalin yoklu ğu dikkat ç ekicidir. Bronkojenik kistler cerrahi yolla rezeke edilir. Uygulamada standart posterolate ral torakotomi tercih edilir. Tan s kl kla intraoperatif konur. Mediyastinal Gastrik Kistler Her ya ş grubunda g ö r ü lmekle birlikte ya ş am n ilk birka ç y l nda daha s k tespit edilir.En s k g ö r ü len semptomlar dispne, a ğr , disfaji ve kusmad r. Tan radyo lojik tetkikler ile konur. Standartg ö ğ ü s grafilerinde kistin varl ğ tespit edilir. Toraks BT ile lokalizasyonu belirlenir. Tedavi Cerrahidir. Kist total olarak eksize edilir. Posterior Mediyastinumda Yerle ş im G ö steren Lezyonlar Ö zofagus Duplikasyonlar Posterior mediastinumdaki kistik lezyonlar n b ü y ü k bir k sm n enterojenik kistler te ş kil eder. Ö zofageal duplikasyonlar gastrogenous, enterik veya n ö roenterik kist ad ile de an l rlar. S kl kla neonatanal d ö nem veya ç ocuklarda semptomlara sebep olurla r.Eri ş kinlerde ç o ğunlukla asemptomatiktirler.Rutin ç ekilen radyolojik tetkiklerde bir kitle varl ğ dikkati ç eker.Baryumlu tetkikler ö zofagusun d ş tan komprese edildigini g ö sterir.BT lezyonun kistik nat ü r ü n ü g ö sterir. N ö roenterik kistler Bu kistler ö n barsaktan notochordun ayr ş mas ndaki yetmezlik sonucu olu ş ur.Bir ya ş n alt ndaki infantlarda s k g ö r ü l ü r.Eri ş kinlerde olduk ç a nadir g ö r ü l ü r. Kistler s kl kla kom ş u yap lar komprese ederek semptom olu ş tururlar.Hastalar n %70 ’ inde mediyastinal bir kitl e,vertebral anomali ve respiratuar semptomlar n birlikte bulundu ğu bir triad dikkati eder.Kistik lezyon havayolunu komprese ederek dispne, ö ks ü r ü k,stridor ve respiratuar distres bulgular na sebep olur.Kist ektopik gastrik mukoza ihtiva ediyorsa veya diyafra gma alt ndaki gastrointestinal trakt ile ili ş kili ise asit sekresyonu nedeni ile ü lserasyon ve kanamaya sebep olabilir. Standart g ö g ü s grafileri paravertebral veya viseral kompartman i ç inde bir kitle varl ğ g ö sterir.Gastrointestinal trakta tutulan fi br ö z band n patent olmas durumunda kist i ç inde hava g ö zlenir.Spinal kord ve vertebral anormalliklerin te ş hisi i ç in tomografi ve MR gerekir.N ö rolojik semptomlar varl ğ nda miyelografiden istifade edilir. AKC İĞ ER H İ DAT İ K K İ ST HASTALI Ğ I G İ R İ Ş İ nsan ve hay van hidatik kistleri hakk ndaki ilk bilgiler Anadolu hekimlerine aittir. Hidatik kist(su kesesi) terimi ilk kez İ stank ö yl ü Hipopokrates (M. Ö .160-347) kullanm ş t r. Hippokrates, Kapadokyal Aretaeus ve Bergamal Galen insan ve hayvanlar n i ç organlar nda i ç i su dolu keseler g ö nd ü klerini bildirmi ş lerdir. Ekinokokkozis ve hidatidozis terimleri ekinokok cinsi sestodlar n eri ş kin ve larva (metasestod) ş ekillerinin yol a ç t ğ zoonotik infeksiyonlar tan mlamakta kullan lmaktad r. “ Hidatik Kist” terimi asl nda bir hastal k ismi de ğil, Echinococcus granulosus”un (EG) ya ş am siklusundaki larva (metasestod) evresidir. Bu nedenle do ğru kullan lan ş eklinin “Hidatik kist hastal ğ “(HKH) olmas gerekmektedir. Echinococcus ’ un metasestod ş eklinin insanlarda hastal ğ ned en olabilen 4 t ü r ü vard r. 1-Echinococcus granulosus 2-Echinococcus multilocularis(alveoler kistik ekinokokiz) 3-Echinococcus vogeli (polikistik ekinokokiz) 4-Echinococcus oligarthrus (polikistik ekinokokkozise) Echinococcus granulosus(EG)2-7 mm boyund a 0.6 mm eninde ve 3-4 halkadan olu ş an k üçü k bir parazittir. İ nsanlar en s k infekte eden ve en patojen olan EG tipinin koyun tipi oldu ğunu ortaya koymu ş tur. Bu bulgu, infeksiyonlar n ö zellikle koyun yeti ş tirilen b ö lgelerde s k g ö r ü lmesiyle uyumludur. Ya ş am Ç emberi Echinococcus granulosus ’ un geli ş iminde k rsal (domestik) ve ormansal(silvatik) olmak ü zere iki biyolojik ç ember vard r. K rsal ç ember k ö pek ile ba ş ta koyun olmak ü zere ke ç i, s ğ r, domuz, at gibi ç e ş itli evcil hayvanlar ve insanlar aras n da; Çü nk ü insan ve hayvanlar i ç in esas bula ş ma kayna ğ hidatik kistli kasapl k hayvanlard r. Organ hastal ğ na yol a ç mad ğ canl lard r (son veya kesin konak).Di ğeri ise; organ hastal ğ na neden oldu ğu canl lard r (ara konak). EG ’ nin koyun, at, s ğ r, d eve, domuz, geyik tipi olmak ü zere alt tipi vard r. İ nsanlar en s k infekte eden ve ü lkemizde de en s k g ö r ü len EG tipinin koyun tipi olmas nedeniyle a ş a ğ da bu tipin ya ş am ç emberi ele al nm ş t r. Eri ş kin parazitin k ö pek ba ğ rsa ğ nda ya ş am s ü resi yakla ş k 5 ayd r. Ara konak taraf ndan sindirim yoluyla al nan yumurtadan ç kar embriyo (onkosfer) ç engelleriyle barsak duvar na yap ş r, oradan kan damarlar na girerek ilk olarak karaci ğere ula ş r. Bu nedenle hastal ğ n %60-70 oran nda girildi ği yer karaci ğerd ir. Burada tutunamazsa akci ğerlere (%20-25), burada da tutunamazsa sistemik dola ş ma kat larak herhangi bir organa ula ş abilir (%10). Parazit bir organa yerle ş ti ği zaman hidatik kist olu ş turur. Patoloji Birinci haftada hidatik vezik ü l, 10. g ü nde germinat if membranda olgunla ş ma ve k ü tikula ile sar lma a ş amalar n ge ç irir. Geli ş erek 90 g ü n i ç inde t ü m katlar tamamlam ş 4-5 cm lik kese olu ş ur. Hidatik kist genel olarak her y l 1-5 cm aras nda b ü y ü r(ikilenme zaman yakla ş k 16- 20 haftad r) bunu etkileyen fak t ö rler hen ü z belli de ğildir. İ lgin ç olarak EG kistleri farkl b ö lgeler ve toplumlarda farkl patolojiyi g ö sterir. Kenya Turkana kabilelerinde g ö r ü len hidatik kistlerin ç o ğu b ü y ü k, unilok ü ler ve fertil iken, kuzey yar mk ü rede g ö r ü lenler kalsifiye olmaya e ği limli, k üçü k ve infertildirler. Bu durum; tan konuluncaya kadar ge ç en s ü re, parazit tipleri ve konaklar aras ndaki imm ü nolojik, genetik ve n ü trisyonel farkl l klara ba ğlanabilir. Hidatik kist ismi verilen yap ş u tabakalardan olu ş ur Perikist (Adventis iya ): Parazitin kendi yap s de ğildir. Kistin ilk olu ş maya ba ş lad ktan yakla ş k bir ay sonra, ç evresinde organizma taraf ndan olu ş turulan fibr ö z kaps ü ld ü r. Ekzokist (K ü tikula, laminer membran): Kistin d ş tabakas olup, mikroskopik olarak so ğan zar g ö r ü n ü m ü nde olmas nedeniyle laminer membran ismi de verilir. 1 mm kal nl ğ nda, beyaz renkli ve yaln zca kendi beslenmesi i ç in gerekli maddelerin ge ç mesine izin veren selektif gerginli ğe sahip bir zard r. Endokist (Germinal membran, ç imlenme zar ): Tomurc uklanma ile k z vezik ü llerin (Dauhter cysts) olu ş tu ğu zard r . Bu vezik ü llerin i ç inde say lar 10-60 aras nda de ği ş en protoskoleks ismi verilen bu yavru ba ş c klar yer al r. Kistin i ç i berrak bir s v ile doludur. Akci ğer dokusu yumu ş ak oldu ğundan kist dah a ç abuk b ü y ü r. Canl hidatik kistlerin son(kesin) konak olan k ö pekler taraf ndan yenilmesi ve infeksiyon zinciri tamamlan r ve ya ş am ç emberi tekrar ba ş a d ö n ü lm üş olur . EP İ DEM İ YOLOJ İHidatik kist hastal ğ tar m ve hayvanc l kla u ğra ş an, fakat ç evre sa ğl ğ ve koruyucu hekimlik ö nlemlerinin yetersiz kald ğ t ü m toplumlarda g ö r ü len ö nemli bir paraziter hastal kt r. Bununla birlikte yaln zca geli ş mekte olan ü lk ü lerde de ğil, Kuzey Amerika gibi geli ş mi ş ü lkelerde bile ö nemli morbidite nedenlerinden biridir. Prevalans HKH b ü t ü n d ü nyada yayg n olarak g ö r ü l ü r. En y ü ksek prevalans koyun yeti ş tiren toplumlarda g ö r ü lmekte, bu da EG- koyun tipinin toplum sa ğl ğ a ç s ndan ö nemini tart ş lmaz bir ş ekilde ortaya koymaktad r. Hastal k prevalans ü lkeler ve b ö lgeler a ras nda b ü y ü k farkl l k g ö sterir. Ç e ş itli ç al ş malarda y ü z binde 1-500 aras de ğerler bildirilmi ş tir. HKH, ü lkemizin k rsal alan , ö zellikle Do ğu ve İ ç Anadolu b ö lgelerimizde ö nemli bir halk sa ğl ğ problemidir. Sa ğl k Bakanl ğ kay tlar na g ö re 1965-1995 y llar aras nda 51.500 yeni kistik ekinokokkozis (KE) olgusu yay nlanm ş ve T ü rkiye ’ de HKH insidans y ü z binde 3.4 olarak bildirilmi ş tir.Sonu ç olarak veriler ç ok de ği ş ken olmakla birlikte, ü lkemizde hastal k insidans n n 100 000 ve 50 civar nda oldu ğu s ö ylenebilir. Bu de ğerlerle T ü rkiye ’ de halen 30- 35 000 kist hidatikli hastan n ya ş ad ğ tahmin edilmekte ve her y l yakla ş k 1300 yeni hasta buna eklenmektedir. Kistin ö zellikleri: Hidatik kistler ya primer inok ü lasyon ya da sekonder yay l m ile v ü cudun her b ö lgesinde bulunabilir. Koyun tipi EG ’ de hidatik kistlerin en s k yerle ş im yeri karaci ğerdir (%60-70), bunu akci ğerler takip eder (%20-25).Daha az s kl kta dalak, b ö brekler, kalp, kemik ve SSS ’ de g ö r ü lebilir (% 10).Geyik tipi kistlerde ise esas yerle ş im yeri akci ğerdir.Ayr ca bu tip hastal k, koyun tipine k yasla daha benign ve daha az komplikasyonlu seyreder Kistlerin ç ap tipik olarak y lda 1-5 cm b ü y ü r. Akci ğerdeki kistler daha kolay b ü y ü mektedir. EG ’ li olgular n %85-90 ’ nda tek bir organ tutulmu ş tur ve %70 ’ ten fazlas nda yaln zca bir kist mevcuttur. Sekonder infeksiyonlar primer odaktan yay l m sonucu geli ş ir. Spontan olarak veya travma sonucu kistin r ü pt ü re olmas yla, ya da invazif tedavi giri ş imleri s ras nda canl parazit materyalinin yay l m son ucu olu ş ur (1-4,7-9,13). Bula ş ma Yollar İ nsana bula ş ma s kl kla infekte k ö peklerden olmaktad r. Kedilerde, parazitin olgunla ş madan (normal olgun ve gebe halkalar geli ş meden) d üş t ü ğü , bu nedenle evcil kedilerin EG ya ş am ç emberinde yeri olmad ğ sonucuna var lm ş t r. K ö pekler ve di ğer konaklar, di ğer hayvanlar n hidatik kist veya r ü pt ü re olmu ş kistlerden a ç ğa ç kan protoskoleksleri i ç eren organlar n yediklerinde infekte olurlar. Ö yk ü Hastan n mesle ği, hobileri, ya ş am ko ş ullar , e ğitim ve sosyoekonomik d ü zeyi ve di ğer ö zelliklerinin bilinmesi b ü y ü k ö nem ta ş r. Ö zellikle ö yk ü s ü uygun olan hastan n kist s v s n ve membranlar n ekspektore ettiklerini tan mlamalar , infekte hidatik kist tan s i ç in ö nemlidir. Klinik Ö zellikler Primer EG infeksiyonunun ba ş lang ç evresi genellikle asemptomatiktir (%50) ve y llarca b ö yle devam edebilir. Klinik belirtilen kistik lokalizasyonu ve b ü y ü kl ü ğü ne ba ğl d r. K üçü k ve/veya kalsifiye kistli ö m ü r boyu asemptomatik kalabilir. Ancak, organlarda kitle bas s na, kan ve l enfatik ak m n obstr ü ksiyonuna ba ğl belirtilen, r ü pt ü re olmas , sekonder bakteriyel infeksiyonlar gibi komplikasyonlar geli ş ebilir. Hidatik kistli olguda %62 ile en s k kar ş la ş lan semptomun ö ks ü r ü kt ü r. Semptomlar; Kistin do ğrudan etkisi a) Kronik ö ks ü r ü k, g ö ğü s a ğr s veya dispne gibi , plevral bo ş lu ğa r ü pt ü re olursa plevral eff ü zyon geli ş ebilir. Ancak apse nedeni olabilir. Anaflaksi nadir, ancak en korkulan semptomdur, Akci ğer hidatik kistlerinin b) ba ş lang ç taki acil komplikasyonlar kist r ü pt ü r ve sekon der bakteriyel infeksiyondur. Dispne, hemoptizi, kist s v s n n ekspektorasyonu veya akci ğer apsesi bulgular ile kendini g ö steren kist r ü pt ü r ü en s k doktora ba ş vurma nedenidir. Kist r ü pt ü r ü n ü n s n rl ,ba ğlant l ve tam olmak ü zere üç tipi vard r. E ğer endokist yaln zca perikist i ç ine r ü pt ü re olur ve kist i ç eri ği ç evre dokuya s zmazsa buna s n rl r ü pt ü r denir. G ö r ü nt ü lenme y ö ntemleri endokistik perikistten ayr lmas n g ö sterir ve s v da y ü zen membranlar “ nil ü fer belirtisi ” olarak an l r. Hava yolu il e ili ş kili olmamas nedeniyle hava-s v seviyesi g ö r ü lmez. Bu tip r ü pt ü r en basit komplikasyon olup, infeksiyon ya da allerji olas l ğ azd r. Ancak di ğer tip r ü pt ü rlere d ö n üş me riski ta ş d ğ ndan ü zerinde ö nemle durulmas gerekir. Ba ğlant l r ü pt ü r; kist i ç eri ğinin bir bron ş a, plevral bo ş lu ğa, kan dola ş m na ya da karaci ğer kistlerinin g ö ğü s bo ş lu ğuna a ç lmas d r. Bu durumda ö ks ü r ü k, hemoptizi, kist duvar n n ekspektorasyonu s ö z konusu olabilir. R ü pt ü r fark edilmedi ğinde kist infekte olabilir ve akci ğer apsesine benzer bir tablo geli ş ir. Kist plevral bo ş lu ğa r ü pt ü re oldu ğunda ise hidrotoraks veya hidropn ö motoraks geli ş ebilir. Ayr ca bronkoplevral veya bronkobiliyer fist ü ller izlenebilir. Tam r ü pt ü r; Hem endokist, hem de perikistin y lr lmas d r. Hid atik kist perikist boyunca ayr lmalar g ö sterir ve konak dokusuyla do ğrudan temas eder. Parazitin diseminasyonu, allerjik reaksiyon ve anaflaktik ş ok olabilir. Kistin infekte olmas c) Akci ğer hidatik kistleri perfore olduktan sonra geli ş en tablo genellikle a kci ğer absesine benzer bir toblodur. Ate ş , hemoptizi, kilo kayb gibi nonspesifik kronik infeksiyon semptomlar geli ş ebilir. Di ğer organ tutulumlar na ait belirtiler d) Akci ğer HKH olgular n n %20-40 ’ nda ayn zamanda karaci ğer tutulumunun oldu ğu saptanm ş t r. Prognoz Kist hidatikli hastalar n uzun s ü reli izleniminde do ğal gidi ş in de ği ş ken oldu ğunu g ö stermektedir. Komplikasyonlar Daha ö nce de belirtildi ği gibi en ö nemli komplikasyonlar kist r ü pt ü r ü ve sekonder infeksiyonlard r. Kist r ü pt ü r ü sonucu, kis tin b ü y ü kl ü ğü ne ba ğl olarak ekspektore edilen s v ile asfiksi geli ş ebilir, hemoptizi ve anaflaktik reaksiyonlar g ö r ü lebilir. Radyoloji Konvansiyonel akci ğer grafileri 1- a)Basit(patlamam ş -nonperfore) akci ğer hidatik kistleri, Olgular n %30 ’ unda kistle r multibldirBasit kistlerin b ü y ü kl ü kleri. İ nspirasyon ve ekspirasyon esnas nda de ği ş im g ö sterirler ve bu durum Escurado-Nemerow belirtisi olarak al n r. Diyafragmaya yak n veya transdiyafragmatik ge ç i ş g ö steren kistler g ü ne ş in ufukta batmas ş eklinde g ö r ü l ü rler . E ğer kist ö lm üş se, yumurta kabu ğu (egg shell) kalsifikasyonu izlenebilir. b) Komplike (patlam ş perfore) akci ğer hidatik kistleri Hilal belirtisi (Air crescent veya signet ring sign) Nil ü fer Belirtisi (Water Lily veya Camelote sign) Ç ift kubbe belirtisi (Double arc sign) Germinal membran n b ü z üş mesi (inkarserasyon belirtisi) Hava kisti g ö r ü n ü m ü (Aeric cyst) Hidro-aerik kist g ö r ü n ü m ü (Hydro-aeric cyst) Akci ğer hidatik kistleri infekte olduklar nda g ö r ü n ü m akci ğer apsesine benzer. Kal n duv arl kavite i ç erisinde hava s v seviyesi kom ş ulu ğunda pn ö monik infiltrasyon izlenir., Kist duvar n n d ş d ü zensiz s n rl ama i ç konturu olduk ç a yumu ş ak hatl d r (Resim 23). Bilgisayarl tomografi (BT) 2- BT, hidatik kist g ö r ü nt ü lenmesinde ve geli ş en komp likasyonlar n belirlenmesinde konvansiyonel grafilere ü st ü nd ü r. Akci ğer hidatik kistlerinin konvansiyonel grafi bulgular BT bulgular olarak da izlenebilir. Nil ü fer belirtili, inkarserasyon belirtisi, aerik ve hidroaerik kist g ö r ü n ü mleri buna ö rnek veril ebilir. BT infekte hidatik kistlerde de olduk ç a faydal d r. Lezyon i ç inde hava kabarc klar ve periferik kontrast tutulumu infeksiyonun ve apse olu ş umun BT belirtileridir. BT ile ayr ca kom ş u akci ğerdeki atelektazi, pn ö moni, bron ş ektazi, plevral s v ve k al nla ş ma daha ayr nt l de ğerlendirilebilir. Perfore akci ğer hidatik kistlerinin BT ile tan s ndaki en b ü y ü k zorluk infeksiyon sonucu solid g ö r ü n ü m kazanmalar d r. Bu durumda apse veya malignitelerden ayr lmalar her zaman m ü mk ü n olmamakta ve radyolojik t an olas l ğ %50 ’ lere kadar d üş mektedir. Ay r c tan zorlu ğu olan bu t ü r olgularda, son y llarda tan mlanan yeni BT bulgular ndan biride hava kabarc ğ (air bubble) bulgusudur. Manyetik Rezonans(MR) 3-İ ntratorasik hidatik kistlerin MR bulgular hakk nda yay nlanm ş fazla ç al ş ma yoktur ama MR ile kist i ç eri ği tan mlanabilmekte ve kist membran kollaps olsun ya da olmas n izlenebilmektedir. K z vezik ü l belirtisi ; K z vezik ü ller kist duvar na yak n yerle ş mi ş olarak s n rlan rsa araba tekerle ği (car-whee l) g ö r ü n ü m ü olu ş ur. Kenar belirtisi Y lan belirtisi Spin belirtisi Ultrasonografi (USG) 4- USG, r ö latif olarak maliyet d üşü kl ü ğü ve portabl olu ş u nedeniyle karaci ğer ve intraabdominal kistlerin tarama, tan ve tedavinin takibinde uygu olarak kullan l an en duyarl inceleme y ö ntemidir. Ki ş inin pozisyonu de ği ş tirilerek y ü zen hidatik “ kist kumun ” g ö sterilmesi tan i ç in olduk ç a ö zg ü l bir bulgudur. USG ’ nin akci ğer hidatik kistlerinin g ö r ü nt ü lenmesindeki yeri s n rl d r. Ancak g ö ğü s duvar na kom ş u ve ult rasonografik olarak izlenebilen hidatik kistlerde kist i ç eri ğini g ö stermede yararl d r. Seroloji: EL İ SA ve IHA ’ n n yalanc pozitif sonu ç lar olabilir. E ğer hastal k akci ğerde s n rl ise serolojik testlerin duvarl l ğ karaci ğer kistlerine oranla dah a d üş ü kt ü r. Bunun hastaya ba ğ l nedenlerden mi oldu ğu, yoksa inceleme y ö ntemine mi ba ğl oldu ğu belli de ğildir Sonu ç ta pozitif seroloji kuvvetle infeksiyonu d üşü nd ü r ü rken, negatif seroloji infeksiyonu ekarte ettirmez. TEDAV İ Cerrahi tedavi hidatik kistler uygun yerle ş imli oldu ğu ve hasta taraf ndan tolere edilebildi ği s ü rece, lezyonun tamamen uzakla ş t r labilmesi ve k ü r sa ğlanabilmesi nedeniyle genellikle ilk tedavi se ç ene ği olarak kabul edildi. Bunun yan nda cerrahi tedavisi kabul etmey en, ileri ya ş ta, hamile, multibl veya ula ş mas zor yerde kisti, ö l ü ya da t ü m ü yle kalsifiye kisti, e ş lik eden ciddi hastal ğ (hipertansiyon, diyabet, kalp, b ö brek, karaci ğer hastal ğ ) ve k üçü k kisti olanlarda cerrahi tedavi kontroendikedir. Mebendazol AlbendazolKullan m ş ekli g ü nde iki kez, 10-15 mg/kg g ü nd ü r (al ş lm ş eri ş kin dozu 800 mg/g ü n). Tedavi s kl kla 3-6 ay uygulan r. AKC İĞ ER H İ DAT İ K K İ ST HASTALI Ğ INDA CERRAH İ TEDAV İ Kist hidatik bron ş i ç ine veya plevra bo ş lu ğuna r ü pt ü re olabilen ve b ü y ü k boyutlara ula ş arak hayati organ ve yap lara bas gibi komplikasyonlara yol a ç abilen bir hastal k oldu ğu i ç in tan konulur konulmaz tedavi edilmesi gereklidir. Cerrahi tedavide parankim koruyucu operasyonlar tercih edilir.Bunlar; 1-Kistotomi 2-Kistotomi +kapitonaj 3-Perikistektomi 4-En ü kleasyon Nadiren g ö r ü len parankim destr ü ksiyonu gibi durumlarda segmentektomi, lobektomi, pnomenektomi gibi anatomik rezeksiyonlar gerekebilir. G Ö Ğ Ü S KASLARI VE FAS İ ALARI: S ü perfisyal fasia (subcutan fasia ) :G ö ğü s ü n ö n taraf ndaki superfisyal fasia yukarda boynun ve ü st extremitenin a ş a ğda karn n ve d ş taraftada koltuk alt b ö lgesinin y ü zeyel fasiasi ile uzan r. Superfisial fasianin iki yaprag aras nda (superfisial ve profundal lamina) platizm an n alt b ö l ü m ü bulunur. Yine kad nlarda bu iki yaprak aras nda ya ğ dokusu, bu ya ğ dokusu i ç indede meme bezi bulunur. Meme bezinin stromas n olu ş turan ba ğ dokusu meme derisini, superfisyal fasianin derin yapra ğ na ba ğlan r. Bu ba ğlara Lig. Suspensoria (co oper lig.) denir. Superfisial fasianin derin yapra ğ ile bunun daha derininde bulunan fasia profundus (fasia pectoralis) aras nda fasial bir aral k bulunur. Bu aral k sayesinde meme bezi rahatl kla hareket ettirilebilir. Bir kanser vakas nda bu aral ğ s n rlayan fasiyal yap lar birbirine yap ş abilir, dolay s yla meme bezinin normal hareketli ği s n rlanm ş olur. Yine lig. Suspensoria etkilenerek, d ş ucunun yap ş t ğ deriyi i ç eri do ğru ç ekerek çö keltir. Bunun sonucu olarakta meme derisinin p ü rt ü kl ü portakal kabu ğu manzaras oldu ğu g ö r ü l ü r. Pectoral fasia: F asia profundan n pectoral kaslar n n ü zerini ö rten b ö l ü m ü d ü r ve superfisial fasian n derininde bulunur. İ nce bir yaprak ş eklinde m. Pectoralis majorun her iki y ü z ü n ü de ö rten bu fasia , kas n fasik ü lleri a ras na b ö lmeler g ö nderir.Pectoral fasia a ş a ğ da kas n ba ş lad ğ kaburgalara, yukarda claviculaya ve medialdede sternuma tutunur. Orta hatta kar ş taraf n pectoral fasias ile d ş ta ve a ş a ğ dada omzun, axillan n , torax n ve kar n kaslar n n derin fasyalar ile devam eder. Pectoral fasia , m.pectoralis majorun ü st yar s nda gayet incedir. M. Pectoralis major ve m. Latissumus derisi aras nda ise daha kal nd r. Bu b ö l ü m ü n koltuk alt n ö rten k sm na ,ax ller fasia denilir. Yukarda m.deltoideusu, fasia deltoid ea olarak ö rterve kol ile ö nkolu saran bir t ü p ş eklindeele do ğru uzan r. Fasia axillarisden ayr lan bir yaprak ,m. Pectoralis majorun derininde olmak ü zere yukar ya m. Pectoral s minora uzan r.Bu ba ğa lig. Suspensorium axilla denilir. Bu ba ğ m. Pectoralis minorun alt kenar nda iki yapra ğa ayr larak kas sarar. ü st kenar da tekrar birle ş erek tek yaprak ş eklinde fasia clavipectoralisi olu ş turur.Fasia clavipectoralis daha yukar da m.subclavicusu sarmak i ç in tekrar iki yapra ğa ayr l r.Bu kas saran fasian n ö n y apra ğ klavikulan n ö n-a ş a ğ k sm na , arka yapra ğ ise arka a ş a ğ k sm na tutunur. Torakal b ö lgenin alt k sm nda pectoral kaslar kal n olup , a ş ag da m.rectus abdominisin fibroz tabakas ile devam eder. Axilla: Pramit ş eklinde bir g ö r ü n ü me sahiptir. B u piramidin tepesi yukarda omuz eklemine do ğru y ö nelmi ş tir. A ş a ğ da bulunan taban ise k llar n bulundu ğu deriye uyar. ö n duvar , m. Pectoralis minor ile fasia clavipectoralis ve bunlar nda ö n taraf nda m.pectoralis major bulunur. Bu duvar n i ç y ü z ü ne ,a.to rasika lateralis yaslanm ş olup a ş a ğ do ğru uzan r.Arka duvar n yukarda m.subscapular s, a ş a ğ da ise m.latissimus dorsi olu ş turur. M. Latissimus dorsininde arka k sm nda m. Teres major bulunur. Arka duvardadam. Subscapular s uzan r. Medial duvar n ilk d ö rt kaburga ve bunlar aras nda bulunan inter kostal kaslar ve m. Serratus anteriorun ü st b ö l ü m ü olu ş turur. Bu duvardada n. İ ntercostobrachialis bulunur.En dar olan d ş duvar n ise humerus, m.coracobrachialis ve m. Biceps brachinin k sa ba ş olu ş turur.D ş v e ö n duvar n birle ş im k öş esinde axiller,damar sinir paketi vagina axillaris denilen bir k l fla sar l olarak bulunur.Di ğer k s mlar ise i ç inde ç ok ö nemli lenf nodullerinide bulundu ğu ya ğ dokusu ile doludur. Burada olu ş an iltihap , a ş a ğ s fasialarla kapat ld ğ i ç in Ancak boyuna do ğru yay labilir. Bu ç ukura yap lacak cerrahi m ü dahale, ö nemli yap lar n bulunmad ğ medial duvar yak n ndan yap lmal d r. M.pectoralis major: G ö g ü s kafesinin ö n ü st k sm nda bulunan yelpaze ş eklinde kal n bir kasd r.Bu kas n kla vikulan n i ç yar s ndan ba ş layan k sm na pars clavikularis , procesus x hpoideus hari ç sternumun ö n y ü z ü nden ve buraya tutun k k rdak kaburgalardan ba ş layan b ö l ü m ü ne pars sternokostalis kar n kaslar aponevrozundan ba ş layan b ö l ü m ü nede pars abdominalis denir . Klavikuler par ç a d ş a ve a ş a ğ do ğru , sternocostal par ç a horizontal olarak d ş a do ğru ve abdominal par ç a ise yukar ve d ş a do ğru uzan rlar. Bu kas n lifleri sonlanmayeri yak n nda aponevroz ş ekline d ö nerken alt yar s , ü st yar s n n arkas na gelecek ş e kilde ikiye katlan r. Boylece olu ş an 5cm geni ş li ğindeki yass aponevroz humerusun crista tuberkuli major unda sonlan r. Fonksiyonu: Kolun en kuvvetli adduktorlerindendir. Vertikal eksenin ö n ü nden ge ç ti ği i ç in kola i ç rotasyon yapt r r. Yine i ç ten d ş a uzan rken b razda arkaya do ğru seyretmesi nedeniyle kolu birazda ö ne ç eker.Bu hareketler birlikte yap ld ğ nda kolu g ö vdenin ö n ü nde i ç tarafa do ğru ç eker.E ğer kol yukarda bir yere tesbit edilmi ş ise g ö vdeyi yukar ç eker. Ayn zamanda kaburgalar yukar ç ekerek inspirasyona yard m eder. Fonksiyon bak m ndan m. Latissimus dorsiye benzemektedir. Ancak m.latissimus dorsi kolu arkaya i ç e dogru , m. Pectoralis major ö ne i ç e do ğru ç eker. Siniri: N.pectoralis lateralis ve N. Pectoralis medialis Clavicula , m. Deltoi deus ve klavikular par ç a aras nda olu ş an üç gen ş eklindeki aral ğa trigonum deltopectorale( mohrenheim ç ukuru ) denir. Ve buray ö rten fasiay v. cephalica delerek derine girer. M.pectoralis min ö r: m.pectoralis majorun derininde bulunan üç gen ş eklinde birka sd r. 3.-5. Kaburgalar n k k rdaklar yak n nda d ş y ü zlerinden ba ş lar yass bir kiri ş vas tas yla scapulan n proc. Coracoideusunda sonlan r. Fonksiyonu: skapulay lifleri do ğrultusunda ö ne ve a ş a ğ do ğru ç eker. M.levator scapula ve m.romboideuslarla birl ikte ç al ş arak cavitas glenoidalisi a ş a ğ getirecek ş ekilde skapulaya rotasyon yapt r r.normal solunum hareketinde fonksiyon g ö rmez. Siniri: N.pectoralis medialis M. subclavius: parmak ş eklinde bir kas olup klavikulave 1. Kaburga aras nda bulunur. Fonksi yonu: klavikulay dolay s yla omuzu i ç e ve a ş a ğ do ğru ç eker. Bu esnada klavikula 1. Kaburgaya yakla ş r. Ve aralar ndan ge ç en damar ve siniri s k ş t r r m. Subclavius bu iki olu ş um aras nda yast k g ö revi g ö r ü r. Siniri: plexus brakialisin faciculus lateral isinden gelir. M.serratus anterior: S kapula ile g ö ğ ü s duvar aras nda bulunan yelpaze ş eklinde geni ş ve yass bir kast r. Bu kas ilk 9 ve 10 . kaburgan n d ş y ü z ü n ü n ü st kenar ndan ve bunlar aras nda bulunan fasiadan ba ş lar. Bu kas g ö ğü s duvar na yaslanar ak s rta dolan r. Ve scapulan n margo medialisinde sonlan r. Bu kas n alt k sm kar n kaslar ndan m. Obliquis externus abdominisin ü st di ş leri ile kenetlenmi ş tir. Fonksiyonu: Kas n ü st b ö l ü m ü m .levator scapula ve ms trapezius un ü st b ö l ü m ü ile birlikte scapulay as c bir rol oynar. Orta k sm scapulay ö ne do ğru ç eker. Kal n olan alt k sm ise scapulan n rotasyonunda ö nemli rol oynar. Siniri: N. Thorasikus longus İ nter kostal kaslar ve fasialar: Bu b ü y ü k kaslar n derininde ve kaburgalar aras nda da ha k sa kaslar bulunur. Bu kaslar da fasia profundan n derine dalan ince yapraklar ö rter. Bunlardan d ş ta olan na fasia intercostalis externa , i ç te olan na ise fasia endotorasika denir. Fasia intercostalis externa: M. intercostalis externuslar ve bun lar n ö n taraflar ndaki devami olan membrana intercostalis externa ile kaburgalar n d ş y ü z ü n ü ö rter. Yukarda skalen kaslar n fasiasi ile a ş a ğ da ise m. Obliquis externus abdominus ve m. Obliquis internus abdominus aras nda bulunan fasia ile devam eder.Fasia endotorasika: G ö ğü s kafesinin i ç y ü z ü nde bulunan m. İ ntercostalis internuslar n, kaburgalar n, m. Subcostalislerin, m. Transversus torasisin i ç y ü zlerini, diafragman n ü st y ü z ü ve arkada fasia prevertebralisin g ö ğü ste bulunan b ö l ü m ü n ü ö rter. Fasi a endotorasika yukarda fasia prevertebralisin boyun par ç as , 1. Kaburgan n i ç kenari boyunca skalen kaslar n arka y ü z ü n ü ö rten fasia ( sibson fasiasi) ve sternumun arka y ü z ü nden yukar do ğru hyoid alt kaslar ö rten fasia servicalis media ile devam eder. Fasia endotorasika, diafragman n arkas nda bulunan arcus lumbocostalis ve hiatus aorticus arac l ğ yla kar n bo ş lu ğunu ö rten fasia transversalis ve fasia endoabdominalis ile devaml d r. Fasia subseroza: Plevra ile fasia endotorasika aras nda bulunur. M. intercostales: intercostal kaslar d ş tan i ç e do ğru m. İ ntercostalis externi, m. İ ntercostales interni, m. İ ntercostales intimi olmak ü zere 3 adettir. M. intercostales externi: Kaburgalar yukar kald rmak suretiyle inspirasyon yapt r lar. Siniri: N. İ nt ercostalisler M:intercostales interni: Bu kaslar sternumdan angulus costaya kadar olan intercostal aral kta kas lifleri ş eklinde bulunur angulus costadan omurlara kadar olan b ö l ü mde ise membrana intercostalis interna olarak devam eder. M.intercostales i ntimi: M. İ ntercostales internusun liflerinin bir k sm sulcus costan n d ş kenar na, bir k sm ise i ç kenar na tutunur. İ kisi aras ndan intercostal damar ve sinirler ge ç er. M. subcostales: sadece alt intercostal aral klarda belirgin olarak bulunur. Fonk siyonlar : Her üç kas n (m.intercostalis internus, m. İ ntercostalis intimus ve m. Subcostalis) liflerinin ayn y ö nde seyretmesi nedeni ile fonksiyonlar da ayn d r. Crista iliaca ile 12. Kaburga aras nda uzanan m. Quadratus lumborum da kas larak 12. Kabur gay sabitle ş tirir. B ö ylece 12. Kaburga intercostal kaslar i ç in sabit bir nokta olarak g ö rev yapar. Sinirleri: N.intercostalesler M.transversus torasis: G ö ğü s ö n duvar n n i ç y ü z ü nde bulunan ince muskuloaponourotik kaslard r. Bu kaslar sternumun alt k sm ndan ve buraya tutunan k k rdak kaburgalardan ba ş lar. Yukar ve d ş tarafa do ğru uzanarak 2.-6. K k rdak kaburgalarda sonlan r. Bu kas n en alt k sm m.transversus abdominisin lifleri ile devaml d r. Fonksiyonlar : Kaburgalar a ş a ğ do ğru ç ekerek expirasyon a yard m eder. Siniri: N.intercostalis M.levatores costarum: Omurgan n her iki yan nda bulunan 12 ç ift ince uzun kasd r.bu kaslar 7.boyun ve 12. Torakal omur har ç t ü m g ö ğü s omurlar n n transvers ç k nt lar n n u ç lar ndan ba ş lar. A ş a ğ ve d ş tarafa do ğr u uzanarak bir alttaki kaburgan n angulusu ve t ü berkulu aras nda son bulur. Kom ş u iki kaburga aras nda uzanan kaslara mm.levatores costarum breves denir. En alttaki 4 kas 2 huzmeye ayr larak bir b ö l ü m ü daha a ş a ğ ya uzan r ve iki alttaki kaburgada sonlan r. Bunlarada mm.levatores costarum longi denir. Fonksiyonlar : Kaburgalar yukar ç ekerek inspirasyona yard m eder. Tek tarafl kas ld ğ zaman g ö vdeyi ayn tarafa e ğer ve birazda kar ş tarafa rotasyon yapt r r. Sinirleri: N. İ ntercostalislerD İ AFRAGMA: Kub be ş eklinde muskuloaponevrotik bir b ö lmedir. Periferik k sm kas yap l , ortadaki aponeurotik yap l centrum tendineumda toplan r. Muskuler k s m, sternal, costal, lumbal diafragma olarak 3 ’ e ayr l r. Sternal diafragma: iki muskuler ban ş eklinde procesus x phoideusun arka y ü z ü nden ba ş lar. Bu k s m ç ok k üçü kd ü r. Costal diafragma: son 6 kaburgan n k k rdaklar ve buraya yak n olan kemik b ö l ü mlerinden di ş ler ş eklinde ba ş lar.bu di ş ler m. Transversus abdominisin di ş leri ile kenetlenmi ş tir. Lumbal diafragma: l umbal omurlar n her iki yan ndan ba ş lar.