5 - Ortopedi ve Travmatoloji Tortikollis TORTİKOLLİS Öğr. Gör. Dr. İbrahim KARAMAN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji AD. Öğretim Üyesi 1 ? Kontraktür veya kontraksiyon nedeniyle başın bir tarafa doğru eğik olmasıdır ? Genellikle fleksiyonla beraber çene karşı yöne doğru döner ? Kulak kontrakte kas tarafına eğilir çene ise ters yönde uzanır 2 ? Genellikle altta yatan bir hastalığın semptomudur ? Konjenital ya da akkiz olabilir ? %80 konjenital ? En sık sebepler konjenital problemler, travma ve infeksiyonlar 3 ? Tek tarafın diğer taraftan daha baskın olduğu sternokleidomastoid (SKM), trapezius ve diğer boyun kaslarının spazmı, başın dönmesine neden olur 4 5 ? En sık görülen şekil doğumdan sonra görülen yenidoğan tortikollisi veya infantil tortikollistir ? SKM kasına ait bir patoloji sonucu oluştuğu için muskuler tortikollis denir ? Konjenital olmayan musküler tortikolliste ortalama başlangıç yaşı 40 tır. ? Kadınlar erkeklerden 2 kat daha fazla etkilenirler 6 7 PATOGENEZ ? Patolojik olarak temel anormallik atrofiye giden kas liflerinin etrafında kollajen ve fibroblastların depolanması ile gelişen fibrozistir ? SKM kasının dolaşımındaki bozukluk, iskemi fibrozis 8 PATOGENEZ ? Fetusun intrauterin malpozisyonu ? Diğer anomalilere eşlik etmesi nedeniyle genetik ? Doğum travması 9 PATOGENEZ ? Zor doğum aşırı gerilme ile SKM kası içinde kopmalar ve kanama ? Hematom ? Rezorpsiyon 10 PATOGENEZ ? Doğumdan sonraki 2-3 hafta içinde kasın bir kısmında ya da tümünde görülebilir ya da palpe edilebilir bir şişlik gelişir ? Buna sternomastoid tümör ya da oliv adı verilir 11 PATOGENEZ ? Fibrozis ilerler ? Kas doku bağ dokuya dönüşür ? SKM kası sertleşir ve kısalır ? Baş ve boyun o yöne doğru çekilir 12 ETYOLOJİ ? Erişkinlerde Lokal Etyoloji ? Spazmotik tortikollis(Boyun Tutulması) ? Servikal spinal tortikollis ? İnflamatuvar-infeksiyöz tortikollis ? Pediatrik Lokal Etyoloji ? Konjenital sebepler: pseudotümör,servikal kasların hipertrofisi veya yokluğu.spina bifida,hemivertebra ve Arnold- chiari sendromu ? Travmatik sebepler:doğum travması ? Juvenil romatoid artrit 13 ETYOLOJİ ? Erişkinlerde Kompansatuar Etyoloji ? Diplopi ? Esansiyel kafa tremoru ? Pediatrik Kompansatuar Etyoloji ? Strabismus ? Konjenital nistagmus ? Posterior fossa tümörü 14 ETYOLOJİ ? Erişkinlerde Santral Etyoloji ? İdiopatik spazmotik tortikollis ? Distoniler ? Pediatrik Santral Etyoloji ? Torsiyon distonisi ? İlacın indüklediği distoni ? Serebral palsi 15 KLİNİK ? Hastanın başı bir tarafa doğru dönerken çenesi de karşı omuza döner ? SKM, trapezius ve diğer boyun kaslarının aralıklı ağrılı spazmı görülebilir ? Konjenital formda ilk bulgu doğumda SKM nin genişlemiş ve gergin hali olabilir 16 17 KLİNİK ? Sıklıkla kitlede 4-6 hafta süresince büyüme devam eder ? Sonrasında boyutu önemli derecede küçülür ? 4-6 ay arası kitle sıklıkla kaybolur ve tek klinik bulgu SKM nin kontraktürü ve tortikollis pozisyonu olur 18 KLİNİK ? Daha büyük çocuklarda gergin ve sert SKM kası alt uçları deri altında görülür ve palpe edilir ? Zamanla yüzün alt yarısının az, üstte kalan yarısının çok gelişmesi ile asimetri ortaya çıkar 19 TANI ? Görüntüleme: ? Servikal spinal filmler fraktür veya subluksasyonu değerlendirmede kullanılır ? CT veya MR retrofarengeal abse veya boyun kitlelerinde tanısal değeri vardır ? Kontrastlı MR veya CT kranial tümörleri ekarte etme açısından önemlidir ? Diğer Testler: ? Elektromyography (EMG) kas ve sinir dejenerasyonunu belirlemede 20 TEDAVİ ? İdiopatik spazmotik tortikolisin tedavisinde; ?Benzodiazepinler,antikolinerjikler ve lokal intramusküler botox enjeksiyonu kullanılır 21 TEDAVİ ? Konjenital musküler tortikolisde tanı konur konmaz pasif germe egzersizlerine hemen başlanır ? Bebek sırtüstü sert bir zemin üzerine yatırılır 22 TEDAVİ ? Egzersizin ilk aşamasında normal tarafın kulağı o taraf omuzuna değecek şekilde boyun lateral fleksiyona zorlanır ? İkinci aşamada çene gergin (kontrakte) taraftaki omuza yaklaşacak biçimde, baş düşey ekseni etrafında döndürülür ? Üçüncü aşamada baş geride (ekstansiyonda) tutulurken, boyuna lateral fleksiyon ve rotasyon zorlamaları birlikte uygulanır 23 ? Her hareketin sonunda beşe kadar sayılarak kas gergin durumda tutulur ve her hareket en az yirmişer kez tekrarlanır ? Egzersizler nazik olarak yapılmalıdır ? Sesli uyaranlara yönelerek boynunu aktif olarak çevirmesi sağlanır ? Bebek kontrakte taraftan emzirilir ve oyuncakları bu taraftan uzatılır; sesli uyaranların bu tarafta olmasına özen gösterilir 24 ? Egzersiz programı en az 1 yıl sürdürülmelidir ? Konservatif tedavinin en az 6 ay süreyle uygulanmasına karşın yanıt alınamayan olgularla, 1 yaşından sonra başvuran olgularda cerrahi girişim uygulanır 25 ? SKM kası klavikulaya yapıştığı yerden kesilir (unipolar distal gevşetme) ? Uçların tekrardan birleşmesini önlemek için her iki uçtan bir miktar eksizyon yapılır 26 ? Ameliyat sonrası 6 hafta süreyle özel yapım boyunluk (servikal collar) kullandırılır ? Pasif ve aktif egzersizlere en az 1 yıl daha devam edilmelidir 27 ? İleri olgularda ya da geç kalınıp ileri yaşlarda tedaviye gelen olgularda SKM kası her iki ucundan serbestleştirilir (bipolar gevşetme) 28 ? Cerrahi girişimle boyun hareketlerindeki kısıtlılık ortadan kalkmaktadır ? Cerrahi girişim belli bir yaştan sonra yapılmışsa yüzdeki asimetrinin belli bir miktarı kalıcı olmaktadır 29