1 - Tıbbi Parazitoloji Toxoplasma Gondii.pdf Toxoplasma gondii Prof. Dr. İ zzet Ş AH İ NToxoplasma gondii Apicomplexa grubundaki Toxoplasma gondii, insanlar n ? da i ç inde bulundu ğ u hemen hemen t ü m memeliler ve kanatl larda yerle şen zoonotik bir parazittir. Toksoplazmozun toplumlardaki yayg nl ğ %7 ile %94 ? aras nda de ğ i şmektedir. İ nsan n en duyarl oldu ğ u ya ş fetus d ö nemidir. ? G ü n ü m ü zde AIDS, organ transplantasyonlar ve ? ba ğ ş kl k sistemini bask layan ila ç lar n kullan lmas Toxoplasma gondii’nin daha a ğ r bir enfeksiyon şeklinde kar ş m za ç kmas na yol a ç m ş ve ö nemini art rm şt r.Toxoplasma gondii Toxoplasma gondii tachyzoitleri (trofozoit), yay ? bi ç iminde, zorunlu h ü cre i ç i parazitidir. Kesin kona ğ ( final host ) kedigiller, ara kona ğ ? ( intermediate host ) ise ba ş ta insan olmak ç e ş itli canl lard r. Kedilerde e ş eyli ve e ş eysiz, ara konakta ise sadece ? e ş eysiz ç o ğal r.Morfoloji Takizoit : 2-4 x 4-7 µm b ü y ü kl ü kte hafif ? hilal ş eklinde ö n ucu sivri, arka ucu daha yuvarlak yap dad r.T.gondii Takizoit formuMorfoloji Bradizoit: Kona ğ n immun sisteminin devreye ? girmesiyle olu ş an, kist i ç inde yava ş ç o ğalan formdur. Doku kistleri i ç inde bazen birka ç tane bazen de ? binlerce say da bradizoit bulunabilir ve doku kisti 200 µm ç apa ula ş abilir. Morfoloji Ookist: Kedigillerin ? ba ğ rsa ğ ndaki enteroepitelyal d ö ng ü sonucu olu ş an, 11-14 x 9- 11 µm b ü y ü kl ü ğü nde formdur. Ookistler y aln zca kedi ? d ş k s nda bulunurken, takizoit ve bradizoitler son konak kedi de dahil, T.gondii ile enfekte olabilen b ü t ü n canl larda g ö r ü l ü r.Kedilerdeki evrim Sindirim yoluyla al nan parazitler barsak epitel h ü crelerine ? girerek ç o ğal rlar Ba ğ rsak epitel h ü crelerinde Merozoitler olu ş ur. ? Olu ş an merozoitler h ü creyi par ç alar ve ya yeni bir epitel ? h ü cresine girerek aseks ü el d ö ng ü y ü devam ettirir veya ba ş kala ş m ge ç irerek gametositlere d ö n üşü r. Makrogamet ve mikrogametin birle ş mesiyle ookist ler ? meydana gelir Ookistler kedi d ş k s ile at ld ğ nda enfektif de ğillerdir. D ş ? ortamda belli bir s ü re olgunla ş t ktan sonra enfektif hale ge ç erler.İ nsanlardaki evrim D ş ortamda olgunla ş an ookist (ki i ç inde iki sporokist ve ? her sporokist i ç inde 4 sporozoit bulunur) ve iyi pi ş memi ş etlerle ( doku kisti ) parazit insan taraf ndan al n r. Ookistlerin par ç alanmas ile a ç ğa ç kan sporozoit ler kan ve ? lenf yoluyla t ü m v ü cuda yay l r. Akut enfeksiyon faz nda b ü t ü n vucut s v lar nda bol ? miktarda bulunan takizoitler bir araya gelerek k ü mele ş ir; bu ş ekildeki yap ya Ps ö dokist (= yalanc kist) denilir. Ba ğ ş kl k sistemi bu parazitleri yok edemezse ö zellikle ? ç izgili kaslar, beyin, g ö z gibi organlara gelir ve yerle ş irler. Y llarca sessiz kalabilen i ç inde bradizoit lerin bulundu ğu hakiki kistler olu ş ur. Bu yap doku kisti (tissue cyst) olarak adland r l r.Bula şma (horizental,vertikal) Doku kisti i ç eren hayvan etlerinin ç i ğ veya az pi ş mi ş ? t ü ketilmesi ile, Enfekte kedilerin d ş k s ile at lan ve toprakta olgunla ş an ? ookistlerin bula ş t ğ yiyecek ve i ç eceklerin a ğ z yoluyla al nmas ile, Akut toxoplazmozun parazitemi d ö neminde t ü m v ü cut ? salg lar ile, Kan ve doku nakilleri ile bula ş ma g ö r ü lebilir. ? ** Anne aday n n hamileli ği esnas nda enfeksiyonu almas ? durumunda fetus plasenta arac l ğ ile enfekte olabilmekte ve konjenital toxoplasmosise yol a ç abilmektedir. Edinsel (postnatal) toxoplazmosis Semptomatik ve klinik olarak; ? akut, ? subakut, ? kronik olarak s n fland r labilir. ? İ mmun sa ğl kl bireylerde toxoplasmosis %85 ? asemptomatik, %15 ç o ğukez kendili ğinden ge ç en semptomatik hastal k ş eklinde ortaya ç kar. Edinsel (postnatal) toxoplazmosis Akut toxoplasmoziste en s k g ö r ü len semptomlar ? LAP, ate ş , ba ş a ğr s , kas a ğr s , anemidir. İ mmunocompramise hastalarda akut toxoplazmosis ? ve kronik toxoplasmosis ’ in reaktivasyonu ile ( ö zellikle kalp, g ö z, akci ğer ve beyin tutulumlar nda ) ç ok a ğ r bir tablo olarak kar ş m za ç kabilmektedir. Bu durumda olu ş an hastal k tablosu i ç inde en ? ö nemlisi ve mortalitesi y ü ksek olan meningoensefalittir.Edinsel (postnatal) toxoplazmosis Kronik toxoplasmozis, konakta immunitenin geli şmesi ? ve b ü t ü n dokularda takizoitlerin yerine i ç lerinde bradizoitlerin bulundu ğ u doku kistlerinin ortaya ç kmas yla g ö r ü len klinik şekildir. B ü t ü n dokularda doku kistleri nin yayg n olarak ? bulunmas yla karakterize olan kronik tozoplasmosiste klinik olarak herhangi bir belirti g ö r ü lmez ve bu kistler yerle ştikleri yerlerde hi ç bir belirti verme den y llarca bulunabilir.Konjenital toxoplasmozis Bu tip bula ş mada parazitin takizoit ? formlar n n enfekte anneden fetusa plasenta arac l ğ ile ge ç mesi s ö z konusudur. Transplasental bula ş ma, annenin hamileli ği esnas nda etken ? ile ilk kez kar ş la ş t ğ (primer enfeksiyon) durumlarda g ö zlenir. İ lk trimestrde enfeksiyonun fetusa bula ş ma ? olas l ğ az; ancak ciddi semptomlar n geli ş me olas l ğ y ü ksektir. Hamilelik ilerledik ç e bu ili ş ki tersine d ö ner. Sa ğl kl bir annede daha ö nce ge ç irilmi ş enfeksiyona kar ş ? olu ş mu ş antikorlar, hamilelik esnas nda yeniden al nan etkenin fetusa bula ş mas n engeller.Konjenital toxoplasmozis D üşü k veya ö l ü do ğum, ? K ö rl ü ğe kadar ilerleyebilen korioretinit, ? Serebral kalsifikasyonlar, ? Hidrosefali veya mikrosefali, ? Zeka gerili ği, ? Konvulsiyonlar, ? Hepatosplenomegali, karaci ğer yetmezli ği konjenital ? toxoplasmosiste g ö r ü lebilen bulgulard r. ** Normal g ö r ü n ü mde do ğan ç ocuklarda y llar sonra MSS ? ve g ö z bulgular geli ş ebilmektedir. Konjenital toxoplasmozisEpidemiyoloji T.gondii ve olu ş turdu ğu infeksiyon yurdumuzun ? hemen her y ö resinde her ya ş ve her sosyo- ekonomik grupta, kad n ve erkeklerde yayg nd r. Toksoplazmozun toplumlardaki yayg nl ğ %7 ile ? %94 aras nda de ği ş mektedir. Ö zellikle fetusta do ğumsal anomalilere yol a ç an ? konjenital toxoplasmosis ve immun defektlilerde reaktive toxoplasmozis ciddi hastal k ve hatta ö l ü me sebep olmas nedeniyle ö nemli bir sa ğl k problemidir. İ mmunoloji Toksoplazmoza kar ş ki ş ilerde iki temel ba ğ ş kl k ? s ö z konusudur Do ğal ba ğ ş kl k : Bu t ü r ba ğ ş kl kta ya ş fakt ö r ü ö nemlidir. ? T.gondii ’ ye kar ş fet ü s olduk ç a duyarl iken ileri ya ş lardaki ç ocuklar ve eri ş kinler do ğal bir dirence sahiptir Buna ba ğl olarak parazit ya v ü cutta yerle ş emez ya ? da yerle ş se bile sessiz bir enfeksiyon olu ş ur. İ mmunoloji - Kazan lm ş ba ğ ş kl k: ? Toxoplasma gondii enfeksiyonuna kar ş h ü cresel ? ve humoral imm ü nite geli ş ir. Bula ş madan birka ç g ü n sonra ilk olarak IgM tipi ? antikorlar olu ş ur ve yeni ba ş lam ş akut enfeksiyonu g ö sterir. IgM antikorlar n n titresi d üş erken IgG tipi ? antikorlar olu ş maya ba ş lar titresi yava ş yava ş y ü kselir ve ya ş am boyu belli bir titrede pozitif olarak kal r. Antikorlar tek ba ş na koruyucu de ğildir, buna ? kar ş n ö zg ü l h ü cresel ba ğ ş kl k ise koruyucu bir fonksiyona sahiptir.Korunma Ç i ğ veya az pi ş mi ş et ve et ? ü r ü nlerinin ve ç i ğ yumurta yenmesi ve ç i ğ s ü t i ç ilmesi ö nlenmelidir .(66 C ? de pi ş irmek ve -20 C ? de dondurmakla etlerdeki kistlerin ö lece ği bildirilmektedir.) Ç i ğ yenilen sebze, meyve ve ? ye ş illikler iyice y kanmal d r. Genel hijyene ve el hijyenine ? ö nem verilmelidir. Evde kedi beslemek ? bula ş ma a ç s ndan risk ortaya ç karmaktad r.Tan ve tedavi Toksoplazmoz da kesin tan laboratuar bulgular na ? dayan larak konulur. Etiyolojik tan da etkenin klinik ö rneklerden izolasyonu ? veya histolojik kesitlerde g ö sterilmesi ç o ğu durumda m ü mk ü n de ğildir. Ç o ğunlukla etkenin g ö r ü lmesi de tan koydurucu de ğildir. Serolojik tan da ELISA, IHA, IFAT gibi y ö ntemler ? laboratuarlarda rutin olarak kullan lan panel testlerdir. IgG avidity testi ile IgG pozitif olan ki ş ilerde ? enfeksiyonun ne zaman ge ç irildi ği hakk nda yakla ş k bir tahminde bulunulabilir.Tan ve tedavi T. gondii ’ ye ö zg ü l IgM tipi antikorlar n saptanmas yeni ? ba ş lam ş toksoplazmoz ve konjenital enfeksiyonun tan s nda ö nemlidir. IgM tipi antikorlar molek ü llerinin b ü y ü kl ü ğü nedeniyle ? plasentadan fet ü se ge ç emezler, IgG tipi antikorlar ise ge ç ebilir. Bu y ü zden yenido ğ an bebekte IgM tipi antikolarlar n ? varl ğ n n saptanmas konjenital bula ş maya i ş aret eder. Yenido ğanda IgM varl ğ olmadan IgG saptanmas n n ? tan sal ö nemi yoktur, anneden bebe ğe ge ç i ş i g ö sterir TMP-SMX ve pentamidine isethionate en ç ok kullan lan ? iki ila ç t r