5 - Kulak Burun Boğaz Trakeotomi TRAKEOTOMİ Doç Dr Sedat ÇAĞLI Boyundan trakeaya; solunum yolunu sağlamak için pencere açmaya trakeotomi, bunu cilt ile ağızlaştırmaya ise trakeostomi denir. Hasta ve yakınları açısından genellikle çok ürkütücü bulunan bu uygulama doğru endikasyonla gerçekten hayat kurtarıcı müdahalelerdir. İki şekilde uygulanabilirler: 1. Elektif (Normal) Trakeotomi 2. Acil Trakeotomi TRAKEOTOMİ ENDİKASYONLARI 4 ana grupta inceleyebiliriz. Akılda kolay kalması açısından da gruplandırma faydalı olacaktır. A.Üst solunum yolunda obstrüksiyon 1. Kongenital Anomaliler (Web, atrezi, stenoz, vokal kord paralizisi...) 2. Farinks, larinks ve trakea tümörleri 3. Laringeal travmalar 4. Bilateral vokal kord paralizileri 5. Maksillo fasiyal travmalar 6. ÜSY’da Yabancı cisimler 7. Hematom, abse, ödem gibi şişlik ve enfeksiyonlar 8. Yüz ve boyun yanıkları B. Alt solunum yolundan sekresyonların temizlenmesi 1. Yetersiz öksürük refleksi (Toraks ve batın cerrahisi sonucu) 2. Bronkopnömoni 3. Mide sıvısının aspire edilmesi C. Solunum Yetmezliklerinde (Santral ve Nöromuskuler) 1. Kafa travması 2. Beyin ameliyatları 3. Bulber Polio 4. Myastenia Gravis 5. Botilismus 6. Tetanoz 7. Akciğer Ödemi 8. Amfizem 9. Sol kalp yetmezliği 10. A. Myokard infarktüsü 11. Gebelik Eklampsisi 12. Koma D. Elektif durumlar Primer patoloji solunum yoluyla ilgili değildir, fakat solunum yolunun devamı için trakeotomi ihtiyacı gerekli olabilir. Ankilozan spondilitli hastada entübasyon güçlüğü nedeniyle ya da büyük baş boyun ve göğüs operasyonlarından sonra hava yolunun güvence altına alınması amacıyla uygulandığı gibi. Trakeotominin Sağladığı Yararlar Trakeotomi aslında bir havayolu by pass işlemidir 1. Ölü mesafeyi azaltır 2. Rezistans azalır 3. Gerekirse pozitif basınçlı solunum yapılır TRAKEOTOMİ YAPILIŞI -Hasta sırtüstü yatırılır.Omuz altına rulo konur ve baş ekstansiyona alınır. -Işık kaynağı, aspiratör, oksijen tüpü, trakeotomi seti ve entübasyon gereçleri hazırlanır. -Cilt temizlenir, tiroid kıkırdakla suprasternal çukur arasına lokal anestezik madde uygulanır. -Vertikal (veya horizontal) insizyonla, krikoid kıkırdak altından sternuma kadar kesilir. Cilt, ciltaltı, platisma ve yüzeyel fasya geçilir. -Künt diseksiyonla tiroid istmusu bulunur. Klempe edilerek kesilir ve dikildikten sonra yana çekilir. -Trakea üstündeki fasya kaldırılır. -Trakea 2-3. kıkırdakları arasına insizyon yapılır. Bir klemple tutularak yuvarlak bir pencere açılır. -Önce mandirenle dış kanül takılır. Daha sonra iç kanül yerleştirilir. -Aspiratörle trakea içindeki sekresyon temizlenir. -Kanül bir ekstraforla boyuna bağlanarak tespit edilir. Dikkat: -Mümkünse hasta önce entübe edilerek trakeotomi açılmalı -Erişkinde lokal veya genel anestezi ile çocukta ise mutlaka genel anestezi ile trakeotomi yapılmalı -Trakeaya yapılan insizyon sırasında ösefagus ve diğer yapılara zarar vermemeye dikkat edilmelidir. -Çocuklarda trakeadan doku çıkarmadan + , X veya Y şeklinde bir insizyonla veya vertikal insizyon yapılarak sütürlerle trakea yana açılarak kanül takılmalıdır. -Kanülün çapı trakeanın 2/3’ ü kadar olmalı, kafı çok fazla şişirilmemelidir -Hasta uzun süre trakeotomili kalacaksa gümüş kanül, konuşma fonksiyonunun devam etmesi isteniyorsa delikli kanül takılmalıdır. -Cilt dikilmemelidir. Aksi halde cilt altı amfizemi gelişebilir. ACİL TRAKEOTOMİ : Hayati tehlikenin aciliyetine göre, anestezisiz, bir bıçak darbesi ile krikoid kıkırdak bulunup delinerek yapılır.Krikotiroidotomi = Koniotomi. TRAKEOTOMİ BAKIMI -Oda ısısı 22° C olmalı -Soğuk buhar ve oksijen verilmeli -Saatte 1-2 defa trakea içine 1-2 cc SF damlatılarak bir sonda ile aspire edilmeli -Günde 3-5 defa iç kanül temizlenmeli -2-3 günde bir dış kanül ve yara temizliği yapılmalı -Hastanın şuuru açıksa normal gıda verilmeli -Enfeksiyon riski varsa profilaktik antibiyotik kullanılmalı -Atropin, opium gibi ilaçlar verilmemelidir. DEKANÜLASYON Hasta mümkün olan en kısa sürede dekanüle edilir. Dikiş konmadan, kelebek bandajla yara dudakları birbirine yaklaştırılır. Çocuklarda kısmi kapatmalarla tolere etmesi sağlanır. TRAKEOTOMİ KOMPLİKASYONLARI A.Erken Dönem 1. Apne 2. Kardiak arrest 3. Hemoraji 4. Hava embolisi 5. Komsu doku yaralanmaları 6. Pnömotoraks, pnömomediastinum B.Orta Dönem 1. Trakeit, bronşit 2. Subkutan amfizem 3. Kanül tıkanması 4. Kanül çıkması 5. Aspirasyon 6. Hemoraji C.Geç Dönem 1. Trakeo-kutanöz fistül 2. Trakeo-ösefagial fistül 3. Laringo-trakeal stenoz 4. Dekanülasyon güçlüğü Trakeotomi yapılışıyla ilgili olarak krikoid kıkırdağın zarar görmesi çok hayati bir konudur. Bu tür durumlarda hasta ve doktor için gerçekten yıpratıcı bir sürecin yaşanmasına neden olabilecek subglottik stenozlar gelişebilmektedir. Dekanülasyon ise çocuklarda daha güç olmaktadır. Erişkinlerden farklı olarak çocuklarda kanül çapı aşama aşama küçültülerek dekanülasyon yapılmalıdır. Şayet değişik ebatlarda kanül yoksa kanül kısmi kapatmalarla Dekanülasyon yapılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Çakır N. Otolaringoloji baş ve boyun cerrahisi. 2. Önerci M. Sorularla kulak burun boğaz hastalıkları. ÖRNEK SORU: Trakeotomi için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a. Acil ve elektif olmak üzere iki şekilde uygulanabilmektedir. b. Endikasyon varsa kondrendikasyon yoktur kabul edilir c. Yüksek trakeotomi subglottik stenoza neden olabilir d. Çocuklarda kıkırdak parça çıkarılmaz bu yüzden dekanülasyon daha kolaydır e. Ciddi kanama bozuklukları rölatif kontrendikasyon oluşturur. CEVAP: d. Çocuklarda dekanülasyon erişkinlere göre daha zordur