Genel Travmaya Genel Yaklaşım Künt Travmal ı hastaya Genel Yakla ş ı m DOÇ. DR. Z İ YA ÇET İ NKAYA GENEL CERRAHI ANAB İ L İ M DALI 2 Ama ç Ve Hedefler Epidemiyoloji ? Travma Mekanizmalar ? Politravmal hastan n de ğerlendirilmesi ? Triaj ? Kar n travmalar ? K ü nt Kar n Travmalar ? Penetran kar n yaralanmalar ? Organ yaralanmalar ? Ö zet ?3 Travma , m ekanik bir g ü ce maruz kalma sonucu olu ş an yaralanma olarak tan mlan r. 4 Epidemiyoloji Travma, 1-44 ya ş larda ö l ü m ü n en ? yayg n nedenidir (B ü t ü n ya ş larda üçü nc ü neden) Ü lkemiz n ü fusunun % 82 ’ si 1-44 ya ş ? grubunda5 Trafik Kazalar nda Yaralanma Mekanizmalar Y ü ksek enerjili travma ? Ara ç -Yaya kazalar ? Y ü ksek H zda ara ç i ç i trafik kazas veya ara ç tan f rlama ? Motorsiklet kazalar ? Y ü ksekten d üş me ? Olu ş abilecek yaralanmalar: Kafa travmas , Servikal k r k , Toraks ? travmas , Kar n travmas , Alt ekstremite k r klar ve/ veya ç k klar , fasiyal k r k, Aort R ü pt ü r ü , Diyafragma r ü pt ü r ü , Dalak ve karaci ğer r ü pt ü r ü , Pelvis ve asetabulum k r ğ D üş ü k enerjili travma ? Darbe ? Bisikletten d üş me, vb ? İ ç organ yaralanma ihtimali g ö z ard edilmemeli ?6 Trafik kazalar ndan korunmak i ç in al nabilecek ö nlemler ve etkinlikler i Trafik kazalar ndan korunmak i ç in al nabilecek ö nlemler ve etkinlikler i Önlem Hasary azaltma orany (%) Hyzyn 5 km azaltylmasy 25 Yeni otomobil ve güvenli donanym 15-25 Emniyet kemeri ve çocuk koltu?u 15 ?oför ve yolcu hava yasty?y 5-10 Yan hava yasty?y 3-5 Gündüz farlaryn yakylmasy 2-7 Tüm araçlarda ABS olmasy 3-5 Motosiklet kasky takylmasy 37 POL İ TRAVMALI HASTANIN DE Ğ ERLEND İ R İ LMES İ8 Travma S ras nda Hastalar n Ö l ü m Oranlar Olay yerinde %50 ? Travmay takiben ilk g ü n ? i ç inde( Ö nlenebilir ö l ü mler) %30 İ lk g ü nden sonra %20 ?9 Ciddi Yaralanm ş Bir Hastan n De ğerlendirme A ş amalar Pimer Survey ( İ lk de ğerlendirme) ? Ressusitasyon ? Sekonder Survey ( İ kinci de ğerlendirme, ? Ayr nt l de ğerlendirme) Diyagnostik ç al ş malar ? Tedavi ?10 İ lk De ğerlendirme (hayat kurtar c i ş lemlerin ABC ’ si) A irway(hava yolu)(servikal ? İ mmobilizasyon) B reathing(solunum) ? C irculation(Dola ş m) ?11 A - Hava Yolu A ç lmas Hava yolu t kan kl ğ n n nedeni ? giderilir Ayn anda servikal immobilizasyon ?12 Hava Yoluna Giri ş Se ç enekleri Nazotrakeal ? e nt ü basyon Orotrakeal ? ent ü basyon Cerrahi ? krikotiroidotomi ( 12 ya ş alt nda kontrendikedir )13 B- solunum (Breathing) Travma sonucu olu ş an hayati tehlike olu ş turan g ö g ü s patolojileri 1. Tansiyon pn ö motoraks 2. A ç k pn ö motoraks 3. Flail chest (Yelken g ö g ü s)/Pulmoner kont ü zyon 1 2 314 Tansiyon Pn ö motoraks Tan Solunum s k nt s (respiratuar distress) ? Trakeal deviasyon (kar ş tarafa) ? Ayn tarafta solunum seslerinin kayb ? Boyun venlerinde dolgunluk ? Sistemik hipotansiyon ? Ayn tarafta subk ü tan ö z amfizem ?15 subk ü tan ö z amfizem16 Tedavi Pn ö motoraks; Acil ? t ü p torakostomi A ç k pn ö motoraks ? ö nce tansiyon pn ö motoraksa ç evrilir sonra t ü p torakostomi uygulan r. Flail chest; ? int ü basyon ve mekanik ventilasyon 17 C- DOLA Ş IM De ğerlendirme ? Periferik nab zlar n palpasyonu. ? Baz arterlerden nab z hissedebilmek i ç in olmas ? gereken en az kan bas nc Karotid arteri 60 mmHg ? Femoral arter 70 mmHg ? Radiyal arter 80 mmHg ? Kan bas nc ve nab z ö l çü m ü . ? Her 15 dakikada bir yap lmal d r. ?18 D ş Kanama kontrol ü Elle bast rma ? Turnike ? Klempleme ? Skalp laserasyonlar ge ç ici olarak ? dikilmelidir19 Ş ok Belirtileri Ta ş ikardi, ? Hipotansiyon, ? Ta ş ipne, ? Mental durum de ği ş ikli ği, ? Terleme, ? Solgun g ö r ü n ü m ?20 Ş ok Tipleri ve Bunlara Ait İ ş aret ve Semptomlar T i p I T i p I I T i p I I I T i p I V K a n k a y b ( K V % ) < 7 5 0 m L ( % 1 5 ) 7 5 0 - 1 5 0 0 m L ( % 1 5 - 3 0 ) 1 5 0 0 - 2 0 0 0 m L ( % 3 0 - 4 0 ) > 2 0 0 0 ( > % 4 0 ) N a b z s a y s < 1 0 0 > 1 0 0 > 1 2 0 > 1 4 0 K a n b a s n c N o r m a l N o r m a l D ü ş ü k D ü ş ü k N a b z b a s n c N o r m a l v e y a y ü k s e k D ü ş ü k D ü ş ü k D ü ş ü k S o l u n u m s a y s 1 4 - 2 0 2 0 - 3 0 3 0 - 4 0 > 3 5 İ d r a r a t m > 3 0 m L / h 2 0 - 3 0 m L / h 5 - 2 5 m L / h A n u r i S S S / B i l i n ç H a f i f a n k s i y ö z O r t a a n k s i y ö z A n k s i y ö z v e k o n f ü z e K o n f ü z e v e l a t e r j i k 21 S v Ressusitasyonu Hedef; doku perf ü zyonunun d ü zeltilmesi ? Ö nce periferal kateter tak l r(16 gauge iki ? adet), sonra santral kateter uygulan r. Ba ş lang ç ta hayat kurtar c i ş lemleri ? engellememek i ç in subklavian ve juguler ven tercih edilmez22 Ba ş lang ç s v tedavisi Eri ş kinlerde 1 L İ V NaCl, ? ringer laktat veya di ğer izotonik kristalloidlerin bolus ş eklinde verilmesidir.23 S v inf ü zyonuna İ yi Cevab n G ö stergeleri Sensoriumun(Bilin ç ) d ü zelmesi ? Vital bulgular n normalizasyonu ? İ yi periferal perf ü zyon ? s cak parmaklar ? n ormal kapiller tekrar dolu ş ? Yeterli idrar at m ( İ drar at m organ ? perf ü zyonun g ö stergesidir ) Ad ü ltlerde 0.5 mL/kg/h ? Ç ocuklarda 1mL/ kg/ h ? İ nfantlarda 2ml/kg/h ?24 Hipovolemik Hasta S v Ressusitasyon un a Cevab temelinde üç gruba ayr l r. Bunlar; 1. Cevaps z, Persistan Hipotansiyon (Nonresponders). 2. Ge ç ici cevap verenler (Transient responders). 3. Cevap verenler(Responders); Kanama Durmu ş tur.25 Persistan hipotansiyon K ardiyojenik -B oyun venleri distand ü -CVP 15 cmH 2 O ü st ü Kontrol edilemeyen kanama -Boyun venleri bo ş -CVP 5 cmH 2 O alt Nedenler: Tansiyon pn ö motoraks • Perikardiyal Tamponad • Myokardiyal kont ü zyon veya infarksiyon • Hava embolisi •26 K ontrol E dilemeyen K anama Mortalite y ü ksektir ? H zl ş ekilde abdominal Ultrasonografi, g ö g ü s ve ? pelvik grafiler elde edilerek kanaman n kayna ğ ara ş t r l r Hastan n kendi grubundan veya O R h(-) kan ? verilir ve hasta acil olarak ameliyathaneye al n r Ö ncelikle torakotomi yap larak descenden aortaya ? klemp konulur 27 Ge ç ici Cevap V erenler (Transient R esponders) Penetran yaralanmal hastalar ameliyata al nmal . ? Multipl k ü nt travmal hastalarda ise CT ve ? anjiyografi gibi ileri incelemeler yap lmal d r. Grubuna uygun kan verilir. ? A ktif kanama d üşü k derecede devam ? etmektedir 28 Monitorizasyon Tansiyon arteryel ve nab z ö l çü m ü ? (15 dakika ara ile) Solunum say s ve arteriyel kan ? gazlar Saatlik idrar at m ? Pulse oksimetri ? EKG ?29 Sekonder Survey(ikinci De ğerlendirme, Detayl De ğerlendirme) Kazan n olu ş ş ekli sorgulanmal d r ? Hastalar sistematik olarak ba ş tan t rna ğa muayene edilir; S rt, aksilla perine gibi ? gizli kalabilecek alanlar muayene edilir. Rektal tu ş e yap larak sfinkter tonusu, kan, perforasyon, high riding prostat ? de ğerlendirilir. Foley kateter tak l r. ? Ü reteral yaralanma şü phesi varsa(Meada kan, perineal ve skrotal hematom, high ? riding prostat) hasta stabil ise kateterizasyondan ö nce ü retrografi yap l r. Ü retral yaralanmas olan persistan hipovolemik ş oklu hastalarda perk ü tan suprapubik sistostomi konulmal d r. Nazogastrik t ü p gastrik aspirasyon riskini azalt r ve mide i ç eri ğinin muayenesine ? imkan verir. Radyografi; Ciddi yaralanm ş k ü nt travmal hastada ilk etapta ö n ve arka g ö g ü s ? ve pelvik grafiler ç ekilmelidir..30 Travmal hastada tetanos profilaksisi Gerekti ği durumlar ? İ nfeksiyon ve doku beslenmesi bozuklu ğu ? bulgular 6 saatten ge ç tedavi edilen yaralar ? Y ld z ş eklinde av ü lsiyon, abrazyon tarz nda ve ? 1 cm ’ den derin yaralar Yan k ve donuk yaralar ? Bomba ve y ü ksek ivmeli silah yaralar ?31 Tetanoz profilaksi ş emas A ş Anamnezi Temiz Yara Tetanoza e ğilimli yara Toksoid TIG Toksoid TIG Bilinmiyor veya ? 3 Evet Hay r Evet Evet ? 3 Hay r * Hay r Hay r ** Hay r   * A ş lanmadan itibaren 10 y l ge ç mi ş se toksoid yap l r ** A ş lanmadan itibaren 5 y l ge ç mi ş se toksoid yap l r 32 Triaj Hastan n Hangi tedavi kurumuna gidece ği ve ne d ü zeyde tedavi g ö receklerine karar verilmesi ve bu y ö nde hasta se ç imi i ş lemine denir 33 Triaj S n flamas Hafif Yaral : Profesyonel T bbi yard m gerektirmeyen ve di ğer ? yaral lara yard m edebilecek durumdaki yaral lar : s yr k ve y ü zeyel yaralanmalar , 1. ve 2. derece yan klar A ğ r Yaral : Ciddi, Fakat an nda tedavi gerektirmeyen ? yaral lar : Solunum g üç l ü ğü ne neden olmayan g ö g ü s yaralanmalar , ş oka neden olmayan delici kar n ve g ö g ü s yaralanmalar Kritik yaral : Ya ş am kurtar c ve an nda tedavi gerektiren ? yaral lar : Massif kanama, ş ok, solunum yolu t kanmas , tansiyon pn ö motoraks Umutsuz Yaral : Massif amputasyon, ba ş ve boyunda a ğ r ? yaralanmalar 34 B ö lgesel de ğerlendirme Ba ş ? Serebral patolojiler;hematom, kont ü zyonventrik ü ler ve subaraknoidal ? alana kanama ve diff ü z aksonal injuri Boyun ? Servikal omur yaralanmalar , ö n boyun penetran yaralanmalar ? G ö g ü s ? G ö g ü s duvar , thorasik omur, kalp, akci ğer, torasik aorta, b ü y ü k ? damarlar, nadiren ö zofagus yaralanmalar Kar n ? Pelvis ? Kompleks k r klar, K r k u ç lar n n rektum veya vajinay yaralamas , ? mesane ve ü retra yaralanmalar , b ü y ü k damar yaralanmalar , Ekstremiteler ? Frakt ü rler, ligament inj ü rileri, vask ü ler yaralanma ?35 Kar n(Diyagnostik kapal kutu) Acil eksplorasyon(Ameliyat) endikasyonu: ? Abdominal rijidite, gross abdominal distansiyon Ancak K ü nt travmal hastada eksplorasyonun ? gerekli olup olmad ğ a ç k de ğil ise;Ayn cerrah taraf ndan hasta seri muayene edilmeli, Uyu ş turucu, alkol, ba ş ve spinal yaralanmal ? hastalarda fizik muayene kar ş kt r.36 Kar n Travmas S onucu Kar n İ ç inde Olu ş abilecek Patolojiler Kanama 1. İ ç i bo ş organ perforasyonu 2. Solid organ yaralanmas 3.37 K ü nt Kar n Travmalar S kl k s ras na g ö re yaralanan organlar ? Dalak Karaci ğer Barsak lar Duodenum Pankreas B ö brekler 38 Fizik Muayene Bulgular Kar n a ğr s Kar nda duyarl l k İ ç i bo ş organ Musk ü ler defans perforasyonu Rebaund hassasiyeti Hipotansiyon Ta ş ikardi Kar n i ç i kanama Postural hipotansiyon Osk ü ltasyonda barsak sesleri azalm ş veya al nmayabilir Kar nda distansiyon39 Laboratuar Hemoglobin, hematokrit, l ö kosit say m ? Serum amilaz ? y ü kseklik; Pankreas ve ince barsak ? yaralanmalar ? İ drar tetkiki ? hematuri- ü riner sistem yaralanmas ?40 Radyoloji Akci ğer grafisi ? Direkt kar n grafisi ? IVP ( Ü riner sistem yaralanmas ? d üşü n ü lenlerde)41 Pozitif Radyolojik Bulgular 1. Periton i ç i serbest hava ; İ ç i bo ş organ perforasyonu. 2. P s oas g ö lgelerinin silinmesi ; Retroperitoneal kanama. 3. Alt kostalar n k r ğ ; Karaci ğer, dalak ve b ö brek yaralanmalar n şü phelendirir. 4. G ö g ü s i ç inde barsak looplar n n g ö r ü lmesi ; Diyafragma r ü pt ü r ü .42 Di ğer Tan Y ö ntemleri Ultrasonografi ? Bilgisayarl tomografi ? Arteriografi ? Laparoskopi ?43 K ü nt kar n travmas nda Ultrasonografi Ultrasonografi (Se ç ilmi ş ? olgularda BT ile birlikte) B ü y ü k oranda TPL ’ n yerini almaktad r. Acil serviste ? yap lmal (Cerrah &Acil doktoru) Kar n i ç i s v tespiti(250 ml ? den fazla s v birikimlerinde ç ok sensitif) Solid organ yaralanmas n n ? tespiti USG hastan n durumunu ? a ç klamada yetersiz kald ğ hallerde TPL a gerek duyulur.44 K ü nt kar n travmas nda BT Ö nemli bir tan arac d r. ? Hepatik, splenik ve renal ? yaralanmalarda ü st ü nl ü ğü vard r. Ancak Kullan m n s n rland ran fakt ö rler vard r. Bunlar; ? Y ü ksek kaliteli film ihtiyac ? Deneyimli radyolog gereklili ği ? Hasta haz rl ğ n n gerekli ? olmas İ ntestinal ve akut pankreatik ? yaralanmalarda sensitivitesinin az olmas Dalak ve karaci ğer g ö r ü nt ü leri ? aras nda korelasyonun g ö receli olarak zay f olmas45 K ü nt kar n travmas nda Kar n BT endikasyonlar BT ‘ye g ö nderilen hastalar n ö ncelikle ? hemodinamik y ö nden stabil olmas gerekir!!! Non operatif tedavi aday ? G ü venilemeyen fizik muayene bulgular ? veya BT incelemesi gereken di ğer durumlar(intrakraniyal yaralanma gibi) 46 Parasentez Pozitiflik kriteri: 0.1 ml p ht la ş mayan kan ?47 Peritoneal L avaj G ü venilirli ği %98 ’ dir. ? Endikasyonlar : ? Ö yk ü al namayan veya ? g ü venilir fizik muayene yap lamayan durumlar A ç klanamayan ? hipotansiyon Negatif parasentez ? Kar n d ş nda ba ş ka ? yaralanmalar nedeni ile acil ameliyat gereken hastalar Şü pheli kar n muayene ? bulgular 48 Peritoneal Lavajda Pozitiflik Kriterleri Safra, bakteri, barsak i ç eri ği ve ilk giri ş te 1. 10 ml ’ den fazla p ht la ş mayan kan saptanmas Eritrosit> 100000/mm 3 2. L ö kosit > 500/ mm 3 3. Amilaz>200 IU/dl 4. Alkalen fosfataz > 3 IU 5.49 K ü nt kar n travmas nda laparoskopi Ü st ve ö n kar n yaralanmalar nda ideal ? tan sal ara ç t r. Muhtemel tehlike hepatik ven yaralanmas ? yoluyla gaz embolisi riski 50 Cerrahi Tedavi Endikasyonlar Pozitif peritoneal irritasyon bulgular ? Pozitif parasentez ? Pozitif peritoneal lavaj ? A ç klanamayan ş ok ? Pozitif radyoloji ve bilgisayarl ? tomografi bulgular51 Non operatif tedavi Karaciger,dalak ve b ö brek yaralanmalar nda uygulan r ? Yaralanman n geni ş li ği BT ile ortaya konulur ? Uygulanma oran eri ş kinlerde %50 ? İ lk ş art Hemodinamik stabilite ? Hasta yo ğun bak m ü nitesinde en az 24 saat takip edilir. ? BT enterik yaralanmay atlar, bu nedenle hastalar s k muayene edilmelidir ? 24 saatte Hct deki d üşü kl ü k strabil olur ? Hematokritte d üş me devam ederse; karaci ğer ve b ö brek yaralanmas nda ? anjiyografi/embolizasyon yap labilir. Taburcu edildikten sonra bir ka ç ay spor yasaklan r. ? Komplikasyonlar; ? Kanaman n devam etmesi ? Giri ş imsel radyoloji ? Ameliyat ? Gecikmi ş kanama(Dalak) ? Embolizasyon sonras karaci ğer, dalak, b ö brek nekrozu ? Apse; ? Perk ü tan drenaj ? Biloma; rezorbe olur ?52 PENETRAN KARIN YARALANMALARI53 Ate ş li Silah Yaralanmalar Mermi v ü cutta trajesini de ği ş tirebilir ve ? giri ş yerine g ö re ç ok farkl yerlerden ç kabilir ya da kar n i ç inde kalabilir. Bu nedenle kur ş unla olan kar n ? yaralanmalar nda boyun, g ö ğü s, her iki aksilla , perin e , rektum ve g ö vdenin yan taraflar dikkatlice muayene edilmelidir. 54 Ate ş li Silah Yaralanmalar (Devam ) Kur ş un yaralanmalar nda kur ş un peritoneal ? kaviteye girmese bile blast etkisi ile kar n i ç inde yaralanmalara yol a ç abilir. Kur ş un yaralanmalar nda mutlaka ? laparotomi endikasyonu vard r.55 Kesici Delici Alet Yaralanmalar % 25-30 oranlar nda cerrahi ? tedavi gerekir. Yaran n derinli ği ö nemlidir. ?56 Kar n penetrasyonunun tespiti Kateter y ö ntemi a. Lokal yara yeri b. eksplorasyonu57 Penetran Kar n Travmalar nda Tan Y ö ntemleri Direkt Radyografiler ? Patolojik bulgular : ? PA akci ğer grafisi: hemotoraks, pn ö motoraks, pn ö moperiton ? Direkt kar n grafisi: mermi ve sa ç ma gibi yabanc cisimlerin ? tesbiti, pn ö moperiton Diyagnostik peritoneal lavaj ? Laparoskopi ? Bilgisayarl tomografi ? Yan ve s rt yaralanmalar nda üç l ü kontrast BT ?58 Kesici Delici Alet Yaralanmalar Ameliyat endikasyonlar ? Hipotansiyon ? Periton irritasyon bulgular ? Evisserasyon varl ğ ? Nazogastrikten kan gelmesi ? Rektal tu ş ede kan saptanmas ? Direkt grafilerde periton i ç i serbest hava ? saptanmas 59 Penetran Kar n Travmalar nda Organlar n Yaralanma S kl ğ İ nce barsaklar ? Karaci ğer ? Mide ? Kal n barsaklar ? Vask ü ler yap lar ?60 Kay t Tutulmas Hastaya yap lan t ü m t bbi ? giri ş imler kaydedilmelidir61 Profilaktik ö nlemler Antibiyotik; laparotomi yap lacaksa 2. ku ş ak sefalosporin, ? Derin ven trombozu (pelvis ve alt ekstremite k r klar , ? koma, spinal kord yaralanmas ); Pulsatil kompresyon giysileri, ? Gereken vakalarda inferior vena kava filtresi ? D üşü k molek ü ler a ğ rl kl heparin; ortopedik hastalarda g ü venli, ? ancak di ğer olgularda duruma g ö re davranmal , Termal profilaksi, acil serviste ba ş lar, ? Kan ve S v lar v ü cut s s nda olmal , ? Is t c ö rt ü ler kullan lmal , ?62 ORGAN YARALANMALARI63 Karaci ğer Yaralanmas Resimler:www.trauma.org64 Karaci ğer Yaralanmas Resimler:www.trauma.org6566 Karaci ğer67 Diyafragma Yaralanmalar Resimler:www.trauma.org68 Diyafragma Yaralanmalar Resimler:www.trauma.org69 Duodenum7071 Pankreas Yaralanmalar Resimler:www.trauma.org72 Pankreas Yaralanmalar Resimler:www.trauma.org73 Pankreas Yaralanmalar Resimler:www.trauma.org74757677 Dalak Yaralanmalar78 Dalak Yaralanmalar79 Dalak Yaralanmalar Resimler:www.trauma.org80 İ nce Barsak Yaralanmalar Resimler:www.trauma.org81 Pelvik damar yaralanmalar82 Rektum yaralanmas83 Kolon84 Ö zet Travma, 1-44 ya ş larda ö l ü m ü n en yayg n nedenidir ? A ğ r yaral hastan n h zl de ğerlendirilmesi ve hayat ? kurtar c tedavinin ba ş lat lmas gerekir Ciddi Yaralanm ş Bir Hastan n De ğerlendirme A ş amalar ? Pimer Survey ( İ lk de ğerlendirme) ? Ressusitasyon ? Sekonder Survey ( İ kinci de ğerlendirme, Ayr nt l ? de ğerlendirme) Diyagnostik ç al ş malar ? Tedavi ? Triajla yaral lar n durumuna uygun i ş lemlerin etkili ve ? ç abuk ş ekilde yap lmas sa ğlan r Hastaya yap lan t ü m t bbi giri ş imler kaydedilmelidir ?85 Ö zet(devam) K ü nt kar n travmas nda Cerrahi Tedavi Endikasyonlar ? Pozitif peritoneal irritasyon bulgular ? Pozitif parasentez ? Pozitif peritoneal lavaj ? A ç klanamayan ş ok ? Pozitif radyoloji ve bilgisayarl tomografi bulgular ? Kur ş un yaralanmalar nda mutlaka laparotomi endikasyonu ? vard r Delici kesici alet yaralanmalar nda % 25-30 oranlar nda ? cerrahi tedavi gerekir. Pankreas ve duodenum yaralanmalar nda tan zordur ve ? genellikle gecikir