1 - Kulak Burun Boğaz Troid Bez Kanseri TİROİD BEZ KANSERLERİ Prof. Dr. Ercihan Güney Foliküler ve parafoliküler hücrelerden yapılı önemli hormonal işlevleri olan bu organda tablo I de özetlenmiş çeşitli malign lezyonlar gelişebilmektedir. Tiroid bez kanserleri tüm vücut kanserlerinin yaklaşık % 1 ini oluştururlar. Hem benign hem de malign tiroid hastalıkları kadınlarda daha sık olarak gözlenir ve artan yaş ile birlikte görülme oranları da artar. Tablo I. Tiroid bez maligniteleri Diferansiye tiroid karsinomları Medüller karsinom Anaplastik karsinom Lenfoma Diğerleri Sarkomlar Skuamoz hücreli kanser Metaztatik kanserler Bu derste bu maligniteler arasında en fazla gözlenen ve tiroid bez malignitelerinin hemen % 80’ ini oluşturan diferansiye tiroid kanserlerinden bahsedilecektir. Tiroid bezin diferansiye tiroid kanserlerinin papiller ve foliküler karsinom olmak üzere iki alt şekli vardır. Etyopatogenez Tiroid bez patolojilerinin gelişiminde en belirgin risk faktörü radyasyondur. Radyasyon maruziyeti daha önce boyun bölgesine uygulanmış radyoterapi, nükleer santral kazaları, nükleer denemeler, silahlar yoluyla olabilmektedir. Chernobyl nükleer santralinden oluşan nükleer sızıntı çevrede yaşayan çocuklarda tiroid kanser riskini önemli ölçüde artırmıştır. Hiroşima ve Nagazaki’ ye atılmış atom bombaları sonrası artmış tiroid kanser vakaları da önemli bir örnektir. Radyasyona maruz kalan hastalarda tiroid kanseri oluşması için geçmesi gereken süre 6 ile 55 yıl arasında değişmektedir (Ort: 25.4). RT ye bağlı olarak gelişen kanserlerin büyük bir kısmı ( % 90 ) papiller karsinomlardır ve RT ile oluşan patolojiler genellikle multisentriktir. Malign gelişim indeks nodül içerisinde olabileceği gibi bezin herhangi bir yerinde de olabilir. Tiroid bezin benign hastalıklarında olduğu gibi kanserlerinin de kadınlarda daha sık gözlenmesi, puberte çağında belirgin olan üstünlüğün menapoz döneminde kaybolması, doğum sayısı, gebelik ve düşük sayısındaki artış, geç menarş ve ileri yaşlarda gebelik, kısırlık tedavisi ve östrojen kullanımı gibi durumlarla ilişki kurulmuş olması hormonal faktörlerin suçlanmasını gündeme getirmiştir. Kadınlarda daha fazla görülmesinin nedeni olarak bu cinste daha fazla gözlenen endemik veya sporadik guatrlar, tiroid nodülleri, otoimmün tiroiditler ve Graves hastalığı gibi patolojiler de suçlanmıştır. Endemik guatr bölgelerinde karsinom oranında artış bunu desteklemektedir. Enteresan olarak foliküler kanser insidansı yüksek olan bu bölgelerin iyottan yeterli duruma getirilmesi sonrası foliküler kanser görülme sıklığında azalma, buna karşılık papiller kanser görülme sıklığında artış olmasıdır. Benzer şekildeİyottan zengin olan balık ve özellikle kabuklu deniz ürünleri tüketilmesi ile tiroid kanseri arasındaki ilişkiyi araştıran bazı enteresan çalışmalarda bu ürünlerin tiroid kanserli hasta gruplarında kontrollere oranla daha fazla tüketildiğini bildiren çalışmalar vardır. Ailevi şekiller tarif edilmiştir Tiroid bezin diferansiye kanserlerinde ailevi geçiş te gözlenebilmektedir. Gardner sendromu (Ailevi adenomatöz polipozis + kolon Ca) ve Cowden sendromu (Hamartomlar, keratozlar, memede fibrokistik değişiklikler ve GI polipler) arasında ilişki tarif edilmiştir. Klinik özellikler Aynı hücrelerden gelişen ve her ikisi de diferansiye tümörler olan papiller ve foliküler karsinomlar arasında klinik özellikler açısından önemli farklılıklar vardır. Diferansiye kanserlerin yaklaşık % 80’ ini oluştaran papiller karsinomlar daha ziyade 30-40 lı yaşlarda kadınlarda daha fazla olmak üzere görülürler ve tiroid bezde sert kitle boyunda lenfadenopati ile kendilerini belli ederler. Genellikle tiroid bezi içerisinde sınırlı kalırlar. Belirgin bir kapsül yapısı olmayan bu tümörler % 10 oranında kapsülü geçerek çevre dokulara yayılım gösterirler. Mikrokarsinom şeklinde görülme oranları % 1-35 olup, kontrlateral lopta % 30-82 mikroskobik yayılım söz konusudur. Histolojik olarak çeşitli alt tipler tanımlanmıştır. Bunlar; Folliküler tip,yaygın sklerozan şekil, Hürthle hücre tipi, uzun hücreli papiller karsinom, kolumnar hücreli karsinom, Andiferansiye alanlar içeren şekiller olmak üzere sayılabilir. Bunlar arasında uzun hücreli, kolumnar hücreli, yaygın sklerozan yaygın folliküler ve andiferansiye alanlar içeren şekiller kötü prognoza sahiptirler. Papiller karsinom linfotrofiktir. Bez içi ve boyun lenfatiklerine yayılım oranı yüksektir. Servikal lenf nodu metastazı % 46-90 dolayında olup 1 cm den küçük papiller karsinomlarda bile % 57 boyun metastazı gözlenir. Gizli servikal lenf nodu metastazı oranı % 70-80’ lerdedir (Resim 1). Resim 1. Papiller karsinom boyun metastazı Uzak metastaz oranı oldukça düşük olup başlangıçta % 1 den azdır ancak daha ileri dönemlerde bu oran % 10 lara kadar çıkabilmektedir. En sık olarak 20 yaş altında ve 50 yaş üzerindeki hastalarda akciğer ve kemik dokusuna olur. Uzak metastazlar gençlerde uzun süre stabil bir şekilde kalırken yaşlılarda agreziv bir seyir gösterirler. Diferansiye tiroid kanserlerinin % 10-25 ini oluşturan foliküler karsinomlar papiller karsinomların aksine endemik guatr bölgelerinde daha fazla olmak üzere, genelde 40 yaş üzeri en sık 60 yaş olmak üzere daha ileri yaş gruplarında gözlenirler. Son yıllarda 40 yaş altındaki hasta sayısında artış gözlenmektedir. Foliküler karsinom genellikle tek bir lopta tek bir odakta 2-4 cm büyüklüğündü soliter bir kitle şeklinde gözlenir ve belirli bir kapsül yapısı vardır. Lenf nodu metastaz oranı yüksek olmayıp % 12 dolayındadır. Buna karşılık özellikle akciğer ve kemik dokulara olmak üzere uzak metastaz yapma eğilimindedir (Resim 2). Resim 2. Foliküler karsinomda akciğer metastazı Foliküler karsinom ile papiller karsinom arasındaki bir diğer önemli ayrılık; papiller karsinomun hem ince iğne aspirasyon biyopsisinde hem de frozen incelemede kolayca tanınabilmesine karşılık, bu incelemelerle damar ve kapsül invazyonu tam olarak değerlendirilemediği için foliküler karsinom tanısı konulmasının mümkün olmamasıdır. Foliküler karsinomun bir alt şekli olan Hurthle hücreli karsinom sıklıkla multifokal ve bilateral yerleşimlidir. Lokal metastaz oranı FTK ya oranla daha fazla olup % 25 dolayındadır. Uzak metastaz oranı da FTK ya nazaran yüksektir. Diferansiye kanserler içinde en agrezif şekildir ve bu tümörlerin ancak % 10 u radyoaktif iyot tutar. Diferansiye tiroid kanserleri kendilerini çeşitli semptomlarla gösterirler. Bunlar görülme oranları ile birlikte tablo II de gösterilmiştir. Tablo II. Diferansiye tiroid kanserlerde semptomlar Guatr % 21 Lenfadenopati % 41 Ses kısıklığı % 13 Basınç hissi % 8 Boyun ağrısı % 19 Dispne < % 2 Disfaji < % 2 Diferansiye tiroid kanserlerinde tanı konulmasında adımlar tablo III de özetlenmiştir. Tablo III. DTK’ lerinde tanısal adımlar Detaylı hikaye Fizik muayene İİAB Labratuvar incelemeler İleri görüntüleme Sintigrafi Frozen Parafin kesit inceleme Hikaye alınırken öncelikle hasta yaşı ve cinsiyeti de dikkate alınarak, tiroid kanseri gelişmesi açısından riskleri bulunup bulunmadığı araştırılır. Takiben, solunum sıkıntısı, yutma güçlüğü, ses kısıklığı gibi bası ve/veya komşu dokulara invazyona işaret eden semptomlar sorgulanır. Özellikle vokal kordların hareketliliğinin araştırıldığı tam bir KBB muayenesi sonrası yapılacak boyun muayenesi sırasında tiroid bez lokalizasyonunda ele gelen kitle araştırılır varsa büyüklüğü, kıvamı, hareketliliği araştırılarak kaydedilir. Boyun lenf nodları muayene edilerek varsa büyüklük, adet, hareketlilik ve hangi bölge veya bölgelerde olduğu belirlenir. İnce iğne biyopsisi (İİAB) tiroid diferansiye kanserleri tanısında altın standarttır. Çoğunluk papiller karsinom olduğu ve bunlarda İİAB nin yüksek sensitivite ve spesifite oranları ile olduğu göz önüne alındığında bunun nedeni kolayca görülecektir. Foliküler karsinom olasılığını da işaret edebilecek olması önemlidir. Başlangıçta tanı için özel bir labratuvar incelemeye gerek yoktur. Ancak İİAB dahil her hangi bir invaziv işlem öncesinde hastanın ötiroid olup olmadığının belirlenmesi gerekir. Bu nedenle TSH (bazı kliniklerde T4 de istenmekte) bakılması uygun olacaktır. Biz ultrasonografiyi rutin yapıyoruz. Böylece tiroid bez patolojisinin natürü, lenf nodu tutulumu olup olmadığı gibi konularda önemli bilgiler elde edilebilmekte ayrıca İİAB yapılacak patolojiler belirlenebilmekte ve rehberliğinde daha yeterli örnekler alınabilmektedir. İleri görüntüleme rutin değildir. Komşu doku invazyonu şüphesinde; ses kısıklığı, yutma güçlüğü, solunum sıkıntısı gibi semptomlar ile sert komşu dokulara fiske kitle, lenf nodu vs gibi klinik bulgular veya uzak metastaz olasılığı varsa mutlaka yapılmalıdır. İyot içeren kontrastlı çalışmalardan mümkün olabildiğince kaçınmak uygun olacaktır (Resim 3,4). Resim 3. Çevre doku invazyonu ile olan primer tümör ve lenf nodu metastazı Resim 4. Tiroid papiller karsinomunda parafaringeal lenf nodu metastazı Diferansiye tiroid kanserlerinde tanı aşamasında sintigrafinin yeri yoktur. Buna karşılık takiplerde son derece yararlı bir incelemedir. Frozen çeşitli nedenlerle başvurulacak bir inceleme olup kesin tanı parafin blok kesitlerin histolojik incelenmesi ile konulacaktır. Prognostik faktörler, evreleme ve tedavi Diferansiye tiroid kanserlerinde prognozun belirlenebilmesi ve evreleme amaçlı yaklaşık 17 sistem geliştirilmiştir. Örneğin Mayo klinik tarafından ileri sürülmüş olan ve AGES olarak bilinen skorlama sistemi: 0.5 x yaş ( 40 yaş üzerinde ise), grade 2 tümör ise + 1, grade 3-4 ise +3 , tiroid dışı yayılım varsa + 1, uzak metastaz varsa + 3, + 0.2 x maksimal tümör çapını esas alan bir sistemdir. TNM sınıflandırması ise tablo IV de verildiği şekildedir. Tablo IV. DTK lerinde TNM evrelemesi Evre 45 yaş altı 45 yaş üstü I TNM0 T1N0M0 II TNM1 T2-3N0M0 III T4N0 / TN1/M0 IV TNM1 Memorial Sloan Kettering merkezince yapılan ve oldukça kolay bir gruplama da tablo V de gösterilmiştir. Aynı klinikten bu risk gruplarına göre yaşam oranları da tablo VI da verilmiştir. Tablo V. DTK lerinde prognostik risk grupları DRG 45 yaş altı, ufak çaplı tm, tiroid dışı yayım yok, uzak metastaz yok YRG 45 yaş üstü, 4 cm den büyük tm, bez dışı yayılım, uzak metastaz ORG 45 yaş altı + yüksek tümör riski veya 45 yaş üstü + düşük tümör riski Tablo VI. Risk gruplarına göre yaşam oranları Risk grupları Yaşam oranları (%) 5 yıllık 20 yıllık Düşük 100 99 Orta 96 85 Yüksek 72 57 Tedavi Tedavi planlanırken hasta yaşı, cinsi, tümör büyüklüğü, tümör cinsi, mümkün ise alt tipi, bez dışı yayılım olup olmadığı, uzak metastaz varlığı ve çevre dokulara olan invazyonun şekli ve derecesi analiz edilmelidir. Hastalar ideal olarak baş boyun cerrahı, endokrinolog, nükleer tıp uzmanı, tiroid patolojileri konusunda deneyimli bir radyolog ve bir patoloğun katıldığı tiroid konseyinde değerlendirilmelidir. Tedavide cerrahi altın standarttır. Adjuvan tedavide ise radyoaktif iyot (RAİ) son derece yararlı olacaktır. Total tiroidektominin çok önemli avantajları vardır. Total troidektomi ile daha az mortalite, daha yüksek yaşam oranları söz konusudur.Loko-rejyoner nüks oranları en düşük düzeylerde olmaktadır. Klinik gidişin takibinde thyroglobulin hassasiyeti artacak daha güvenilir sonuçlar alınabilecektir. Uzak metastaz riski azalacak, RAİ ile nüks ve uzak metastazların araştırılması, saptandığında tedavi daha düşük dozlarla daha kolay bir şekilde yapılabilecektir.Geride kalabilecek bir tümörden anaplastik dönüşüm olasılığı azalacaktır. Tüm bu avantajlarına karşılık günümüzde özellikle düşük risk grubu hastalardan papiller karsinomu olan, aile ve radyasyon hikayesi bulunmayan 1 cm den küçük tümörlü hastalarda total lobektomi ve istmuzektominin yeterli olabileceği önergesi giderek artar bir şekilde taraftar bulmaktadır (Resim 5). Resim 5. Total lobektomi istmusektomi ameliyatından görünüm Papiller tiroid kanserlerinde lenf nodlarına olan mikroskopik yayılımın ve mikrokarsinomlarda daha belirgin olmak üzere, boyun lenf nodlarına olan makroskopik metastazların prognoz üzerinde olumsuz etkisi olmadığını savunanlar olagelmiştir. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalarda nükslerin en önemli nedeninin boyun metastazları olduğu, boyun nükslerinin ölüm riskini 3 kat artırdığına dair yayınlar yapılmaya başlanmıştır. Boyunda klinik olarak lenf nodu metastazı saptanan hastalarda radikal veya modifiye radikal boyun diseksiyonu yapılarak II-VII. Bölge lenf nodlarının çıkartılması hedef alınmalı, klinik olarak boyunda lenf nodu saptanmamış papiller karsinomlu hastalarda primer tümörünü yerleşimine göre elektif ipsilateral veya bilateral VI. bölge diseksiyonu planlanmalıdır. Klinik olarak boyunda metastaz saptanmamış foliküler karsinom olgularında elektif boyun diseksiyonuna gerek yoktur (Resim 6,7). Resim 6. Total tiroidektomi + modifiye radikal boyun diseksiyonu Resim 7. Altıncı bölge lenf nodu diseksiyonu ve Delphian lenf nodu Hastalar, cerrahi sonrası adjuvan tedavi gereksinimi açısından konsey elemanları tarafından değerlendirilmeli ve aynı konsey tarafından muntazam aralıklarla kontrol edilmelidir. Dersin amacı: Tiroid kanserleri özellikle de diferansiye tiroid kanserleri insidansında son yıllarda bir artış gözlenmektedir. Derste tiroid kanser etyopatogenezinde rol oynayan faktörler, hastalığın kliniği, tanı ve tedavisi anlatılmakta ve bu güncel konuda hastalara yararlı olabilmeleri için gerekli bilgiler verilmektedir. Örnek soru: 1. Diferansiye tiroid kanserleri için yanlış olanı işaretleyiniz a. Radyasyon önemli bir etyolojik faktördür b. Tanı konulmasında tiroglobulin değerleri son derece önemlidir c. Prognozun belirlenmesinde yaş önemlidir d. Adjuvan tedavide radyoaktif iyotun önemli rolü vardır e. Tedavide total tiroidektominin önemli avantajları vardır Diferansiye tiroid kanserlerinin oluşmasında radyasyon son derece önemli bir faktördür. Tüm prognostik indekslerde yaş önemli bulunmuştur. Radyoaktif iyot adjuvan tedavinin temelidir ve total tiroidektominin çok önemli avantajları vardır. Takiplerde son derece önemli olan tiroglobulin değerlerinin tanı aşamasında hiçbir katkısı yoktur. Bu nedenle doğru cevap b şıkkıdır.