1 - Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Troid Hastalıkları Patafizyoloji T İ RO İ D HASTALIKLARI PATOF İ ZYOLOJ İ S İ Prof.Dr. Selim KURTO Ğ LU Erciyes Üniversitesi T ı p Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dal ı KAYSER İT İ RO İ D HASTALIKLARI PATOF İ ZYOLOJ İ S İ Tiroid hastal ı klar ı ? 1) Hipotiroidi ? a-konjenital-akkiz ? b-Primer, sekonder, tersiyer ? 2) Hipertiroidizm ? a-Graves hastal ığı ? b-Hashitoksikozis ? c-Tiroid preparat ı alma ?3) Otoimmün tiroidit ? 4) Tiroid tümörleri ? 5) Tiroid hormon direnci ? 6) Guatr ? a- İ yot eksikli ğ i, yüklenmesi ? b-Di ğ er guatrojenler ? 7) Süpüratif tiroidit ? 8) Miksödem koma ? 9) Tirotoksikoz ve tiroid krizi ?                                                                                                                                                                                                                                                                                                             İ YOT EKS İ KL İĞİ SORUNUNUN DE Ğ ERLEND İ R İ LMES İ VE ÇÖZÜM YOLLARI Prof.Dr. Selim KURTO Ğ LU Erciyes Üniversitesi T ı p Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dal ı KAYSER İG İ R İ Ş İ lk insan ı n deniz kenar ı nda ve iyottan zengin ? bir ortamda hayata ba ş lad ığı dü ş ünülmektedir. Dünya Sa ğ l ı k Örgütünün 1995 y ı l ı raporuna ? göre dünyada en az iki milyar insan mikro besin malnütrisyonu göstermektedir. İ yot eksikli ğ i sorunu her y ı l 30.000 ölü ? do ğ uma ve 120.000 geri zekal ı , sa ğı r-dilsiz veya felçli bebek do ğ umuna sebep olmaktad ı r. Dünya nüfusunun yakla ş ı k % 30'u ? (1.6 milyar) iyot eksikli ğ i bölgelerinde ya ş amakta olup % 4- 5'i iyot eksikli ğ i bozukluklar ı ndan etkilenmi ş durumdad ı r. 655 milyon insanda guatr vard ı r ve ? yakla ş ı k 11 milyon insan kretendir. 50 milyon çocuk de ğ i ş ik ? derecelerde iyot eksikli ğ i problemi gösterir. 43 milyon insan ise iyot eksikli ğ ine ? ba ğ l ı beyin hasar ı ve mental retardasyondan muzdariptir.Asya, Afrika ve Latin Amerika ülkeleri iyot ? eksikli ğ i bölgeleri olarak görülmekle birlikte Türkiye dahil birçok Avrupa ülkesinde iyot eksikli ğ i önemli bir sa ğ l ı k problemi olmaya devam etmektedir. Önceki ara ş t ı rmalara göre Türkiye genel ? nüfusunda II. derece ve daha büyük guatr s ı kl ığı % 6.7 olarak belirlenmi ş ti. Ancak baz ı bölgelerde guatr endemik ? olarak görülmektedir. Son çal ı ş malar ülkemizde guatr oran ı n ı n ? yakla ş ı k % 30.5 oldu ğ unu göstermektedir.İ YOT KAYNAKLARI İ yot ba ş l ı ca toprakta bulunur. Ya ğ murla ? ı rmaklara ve okyanuslara ta ş ı n ı r. Okyanuslardan buharla ş arak tekrar ? ya ğ mur halinde topraklara geri döner. Her y ı l deniz yüzeyinden 400 bin ton ? iyodun buharla ş t ığı hesaplanm ı ş t ı r. Deniz suyunda 50 µ g/L, ya ğ mur ? suyunda 1.8-8.5 µ g/L, ı rmak ve göl sular ı nda yakla ş ı k 5 µ g/L iyot vard ı r. Havada yakla ş ı k 0.7 µ g/m3 iyot ? bulunmaktad ı r. Toprakta ise bölgelere göre de ğ i ş mek ? üzere 50-9000 µ g/kg civar ı ndad ı r. Deniz ürünlerinde (bal ı k, kaya koru ğ u, ? yosun gibi) 800 µ g/kg oran ı ndad ı r. Ayr ı ca yumurta, et, süt ve tah ı llarda ? yüksek oranda bulunur. Ancak et, süt, yumurta ve tah ı llardaki ? iyot miktar ı bölgenin iyot düzeyine ve mevsimlere göre de ğ i ş ebilmektedir. Bitkilerde, iyotsuz topraklarda 10 µ g/kg, ? iyotlu topraklarda ise 1 mg/kg iyot bulunmaktad ı r. İ YOT METABOL İ ZMASI Günlük iyot ihtiyac ı % 90 oran ı nda ? g ı dalardan, % 10 oran ı nda içme suyundan sa ğ lan ı r G ı dalardaki iyodun yakla ş ı k % 50'si ? emilir. Emilim mide ve barsaklarda olu ş ur ve bir ? saatte tamamlan ı r. Plazmada inorganik iyot halinde bulunur ? ve düzeyi 0.1-0.5 µ g/dl aras ı ndad ı r. Plazma iyodunun yar ı ömrünün 8 saat ? oldu ğ u gösterilmi ş tir. Plazma iyodunun büyük bir bölümü ? tiroid bezi taraf ı ndan tutulur. Tiroid bezi, mide mukozas ı , timus, ? epidermis, koroid pleksusu, iskelet, eklem, arterler, uterus, gö ğ üsler, ince barsaklar ve plasenta da iyotu konsantre edebilirler. İ yot NIS (sodyum, iyot simporter) ? arac ı l ığı ile yakalan ı r. NIS özellikle tiroid, tükrük bezi, meme, plasenta ve mide mukozas ı nda fonksiyoneldir. Gö ğ üs dokusu tuttu ğ u iyotun % 15 ’ ini ? sütle salg ı lar. Ancak sadece tiroid bezi hormon sentez yetene ğ ine sahiptir. Tükrük bezlerinden at ı lan iyot ? barsaklardan geri emilir. İ yot büyük oranda idrarda, çok az ? miktarda da gaita ve ter ile at ı l ı r. Terleme ile plazma iyodunun % 1-2'si ? at ı l ı r. A ş ı r ı terlemede bu oran % 10'a yükselebilir. Tiroid bezi içerisinde yakla ş ı k 10-20 mg ? iyot depolanmaktad ı r. Ancak yenido ğ anlar ı n tiroidlerindeki iyot içeri ğ i 0.1 mg gibi oldukça dü ş üktür. Eri ş kin bir insanda total 30-50 mg iyot ? vard ı r ve % 30 ’ u tiroid bezinde hormonlarda bulunur. İ yotun yakla ş ı k % 60-80 ’ i non ? hormonal olarak ekstra tiroidal dokularda bulunur ve biyolojik rolleri tam bilinmez. Ancak mide ve memede antioksidan ? rol oynar. Timusda yüksek oranda bulunmas ı ? immün sistemdeki rolünü gösterir. Günlük iyot al ı m ı , ya ş lara fizyolojik ? ihtiyaçlara ve baz ı hastal ı klara ba ğ l ı olarak de ğ i ş ebilir. Eri ş kinlerde en az 1 µ g/kg/gün iyot ? al ı nmas ı gerekti ğ i gösterilmi ş tir. Yenido ğ anda ve hayat ı n ilk aylar ı nda ? vücut a ğı rl ığı na göre iyot ihtiyac ı daha yüksektir. Yenido ğ an bebekler için sütte 10-20 ? µ g/dl iyot bulunmas ı önerilmektedir.Tablo 1: Günlük iyot ihtiyac ı (WHO/UNICEF/ICCIDD 2001). Ya ş G ü nl ü k al m ( g/g ü n) 0-5 ya ş 90 6-12 ya ş 120 12 ya ş -eri ş kin 150 Gebelik 200 Laktasyon 200İ YOT EKS İ KL İĞİ N İ N NEDENLER İ Gebelik Öncesi 1. Yetersiz iyot al ı m ı İ yotlu g ı dalar ı n yetersiz al ı m ı ? Vejeteryan diyet ? İ yotsuz tuz kullan ı m ı ? Tuz k ı s ı tlamas ı , ? İ yotlu tuzla ilgili sorunlar ? Üretimden eve %20 kay ı p • Pi ş irme ile ortalama %20 kay ı p • Kaynatma ile %37 • Buharl ı pi ş irme ile %20 • Bas ı nçl ı pi ş irme %20 • Hafif k ı zartma %27 • Derin k ı zartma %20 • F ı r ı nda pi ş irme %6 •Yetersiz iyot emilimi(malabsorbsiyon, ba ğ lay ı c ı ajanlar) İ yot kayb ı (terleme, balgam, diürez) 2.Gebelikte iyot eksikli ğ i Yetersiz iyotlu g ı da al ı m ı • İ yotsuz tuz kullanma • Tuz k ı s ı tlanmas ı • Vejeteryan diyet • Gebelikte renal iyot klirensinin 1,3-1,5 • kat artmas ı3.Postpartum iyot eksikli ğ i Anne sütünde iyot yetersizli ğ i A. Vejeteryan anne ? İ yotsuz tuz veya k ı s ı tl ı iyotlu tuz al ı m ı ? Annenin sigara içmesi(tiyosiyanat), ? perklorat ve nitrat gibi memede NIS inhibisyonu yapan madde al ı m ı=0.05 5.04 mcg/dl 3,33 mcg/dl Bebek idrar iyot <0.001 5.38 mcg/dl 2,6 mcg/dl Anne sütü iyot p Sigara içmeyen Sigara içen Laurberg P et al. JCEM 2004;89:181-187B. Neonatal Nedenler Anne sütü alamama ? Mamalarda yetersiz iyot bulunmas ı ? Soya bazl ı mama kullan ı m ı ? İ laçlar( Fe+³) ? TPN ? Diüretikler ? Terleme ?İ yot eksikli ğ i insanlarda ve hayvanlarda ? de ğ i ş ik klinik tablolar olu ş turmaktad ı r. Eskiden sadece guatr yapt ığı dü ş ünülürken ? geni ş bir klinik tablo olu ş turmas ı nedeni ile Hetzel 1983 y ı l ı nda, iyot eksikli ğ i hastal ı klar ı (IDD, iodine deficiency disorders) terminolojisinin kullan ı lmas ı n ı önermi ş tir. Tablo 2: lyot eksikli ğ i hastal ı klar ı spektrumu INSANLARDA 1.Kad ı nlarda - Yetersiz fertilizasyon - Preeklampsi - Postpartum hemoraji - Maternal anemi - Kol geli ş i do ğ um - Guatr(Normalde %16, IDD ’ de %30 büyür.) - Sigara içen annelerde gebelik say ı s ı ile gittikçe artan tiroid volümü (TV>22 ml)2. Fetus üzerine etkileri - Erken ve geç dü ş ükler (dü ş üklerin % 6 ’ s ı n ı olu ş turur) - Ölü do ğ um - Dü ş ük do ğ um a ğı rl ığı (toplumda % 6.8, IDD'de % 22) Konjenital malformasyonlar (myelomeningosel - ve di ğ erleri) Otizm - (iyot eksikli ğ i + çevresel toksinler)- Mikrosefali - Perinatal mortalite art ı ş ı - Kretenizm (nörolojik ve miksödematöz tip) - Fetal guatr Tiroid bezinin nükleer radyasyona kar ş ı - duyarl ı l ığı nda artma (12 haftal ı ktan sonra) Hiperaktivite, dikkat eksikli ğ i - Parkinson hastal ığı , Alzheimer hastal ığı , - Multipl skleroz, Amyotrofik lateral skleroz3.Yenido ğ an - Neonatal guatr (TV>1.5 ml) - Neonatal hipotiroidi(geçici/kal ı c ı ) - Tiroid disgenezisinde artma Geçici hipertrotiropinemi - Ani ve beklenmedik bebek ölümü - - Konjenital hipotiroidi taramas ı nda geri ça ğ r ı l ı ş oran ı n ı n 13 kat artmas ı - Tiroid bezinin nükleer radyasyona kar ş ı duyarl ı l ığı nda artma 4.Süt çocu ğ u, çocukluk ve adölesan dönemi - Guatr - Hipotiroidi İ nfant mortalitesinde art ı ş - Ani ve beklenmedik bebek ölümü - - Kashin-Beck hastal ığı (iyot ve selenyum eksikli ğ i ile birlikte osteoartropati) - Fagosit fonksiyonlar ı nda ve geç hücresel immün cevapta yetersizlik- Fizik geli ş im yetersizli ğ i, adolesan gecikmesi, IGF-1 ve IGF-BP3 dü ş üklü ğ ü - Mental fonksiyon yetersizli ğ i, okul ba ş ar ı s ı zl ığı , meta analiz sonuçlar ı na göre IQ 13.5 puan dü ş ük - EEG bozuklu ğ u (6 kat fazla) - Tiroid bezinin nükleer radyasyona kar ş ı duyarl ı l ığı nda artma 5.Eri ş kinde - Guatr, nodül olu ş umu ve problemleri - Hipertiroidizm (T3 toksikozu) - Mental fonksiyon bozulmas ı - Fiziksel performansta yetersizlik - İ yot yüklemesi ile olu ş abilecek hipertiroidizm ve otoimmün tiroidit riskinde yükselmeFolliküler ve anaplastik tip tiroid - karsinomas ı nda 10 kat artma Mide ve meme kanserinde art ı ş - - Tiroid bezinin nükleer radyasyona kar ş ı duyarl ı l ığı nda artma - Fertilite problemleri - Kashin-Beck hastal ığıHAYVANLARDA - Üremede azalma - Canl ı do ğ um say ı s ı nda azalma - Do ğ um a ğı rl ığı nda azalma - Deformiteli do ğ um oran ı nda artma - Güç kayb ı - Et, süt ve yün aç ı s ı ndan verim dü ş üklü ğ ü - Ev hayvanlar ı da etkilenir B İ TK İ LERDE -Bitki büyümesi ve verimi dü ş er.Günlük iyot al ı m ı veya giri ş i 100 µ g ? alt ı na inince TSH art ı ş ı ve tiroid bezinin otoregulasyonu ile iyot yakalamas ı artar. Ancak günlük iyot al ı m ı 50 µ g ve ? alt ı na inince regülasyon mekanizmas ı yetersiz kal ı r. Tiroid bezi iyot içeri ğ i 10 mg alt ı na ? dü ş er. Tiroid hormon düzeyi azal ı nca TSH ? artarak tiroid bezini büyütür ve guatr meydana gelir. Tiroid bezi daha az iyot gerektiren ve ? biyoaktivitesi 4-5 kat daha yüksek olan T3 sentezini art ı r ı r. Normalde T3/T4 oran ı 15/1 iken 29- ? 34/1 ’ e yükselir. D İ T üretimi azal ı rken M İ T üretimi artar. ? (T4 üretimi azal ı r, T3 üretimi artar). Hastalarda T3 normale yak ı n hatta ? yüksek düzeyde iken T4 normalin alt s ı n ı r ı nda veya normalin alt ı nda bulunur. TSH düzeyi artan T3 nedeniyle ? yüksek bulunmayabilir. Baz ı vakalarda T4, T3 dönü ş ümü artar. ? Yetersiz iyot alan emzikli annelerde idrar ? iyot düzeyi dü ş ükken sütte iyot düzeyi yüksek olabilir. Bu olay ı n nedeni meme dokusunun ? NIS ekspresyonunu art ı rmas ı ve süte geçen iyotu yükseltmesidir. İ yot eksikli ğ inin en önemli sonucu ? endemik guatrd ı r. Pan American Health Organisation ? (PAHO) 1986 kriterlerine göre tiroid bezi lateral loblar ı hastan ı n ba ş parmak distal falanks ı n ı geçecek ş ekilde büyümü ş se guatr kabul edilir ve palpabl tiroid bezinin normale göre 4-5 kat büyümü ş oldu ğ u bilinmektedir.Guatr evrelemesi PAHO 1986 ? kriterlerine göre yap ı lmaktad ı r. Bir toplumda total guatr oran ı evre ? I, II ve III'ün toplam ı ile hesaplan ı r. Görülebilir guatr oran ı ise evre II ve ? III ’ ün toplam ı d ı r. Bir bölgede iyot eksikli ğ inin veya ? di ğ er faktörlerin katk ı s ı ile ortaya ç ı kan yayg ı n guatr vakalar ı varsa endemik guatr bölgesi kabul edilir. Endemik guatr için de ğ i ş ik kriterler ? önerilmektedir.Tablo 3: PAHO 1986 kriterlerine göre guatr evrelendirilmesi. Evre Belirleyen ö zellikler 0 Guatr yok Ia Guatr sadece dikkatli palpasyonla belirlenir, boyun tamamen ekstansiyona getirilse bile guatr g ö zlenmez. Ib Guatr palpe edilir, boyun d ü z pozisyonda iken izlenmez, ekstansiyona getirilince g ö r ü l ü r. Noduler guatr vakalar hastada diff ü z guatr bulunmasa bile bu gruba dahil edilir. II Boyun normal pozisyonda iken g ö r ü len ve tan i ç in palpasyona gerek olmayan vakalar. II I Belirli bir uzakl ktan (yakla ş k 10 metre) kolayca g ö r ü len guatr vakalarWHO 1979 y ı l ı nda "bir bölgede ya ş ayan ? pre ve peri adolesan çocuklar ı n % 5'inden fazlas ı nda evre lb, eri ş kinlerin % 30'undan fazlas ı nda evre la guatr bulunmas ı n ı "endemik guatr kriteri olarak belirlemi ş tir. PAHO 1986 y ı l ı nda "bir bölgede ya ş ayan ? tüm toplumun veya 6-12 ya ş grubu çocuklar ı n % 10'undan fazlas ı nda guatr bulunmas ı n ı "endemik guatr" olarak kabul etmi ş tir. Son y ı llarda ise okul ça ğı çocuklar ı nda ? % 5'den fazla guatr bulunmas ı endemik guatr kriteri olarak önerilmektedir (WHO/UNICEF/ ICCIDD, 1992).İ YOT EKS İ KL İĞİ BOZUKLUKLARININ DE Ğ ERLEND İ R İ LMES İ İ yot eksikli ğ inin ortaya ç ı kar ı lmas ı ? ve yorumlanmas ı için de ğ i ş ik basamaklarda ara ş t ı rmalar yap ı l ı r. 1.Tiroid palpasyonu: Kolay, non invaziv ve h ı zl ı sonuç al ı nmas ı nedeniyle epidemiyolojik çal ı ş malarda palpasyon metodu kullan ı l ı r. Eri ş kinlerde güvenilir olsa da küçük ? çocuklarda ve özellikle yenido ğ anlarda palpasyon metodu uygun de ğ ildir. Tiroid palpasyonu eri ş kinlerde % 91 ? oran ı nda duyarl ı olmas ı na ra ğ men 10 ya ş alt ı ndaki çocuklarda bu oran % 63.5'a dü ş mektedir WHO/UNICEF/ICCIDD ? epidemiyolojik çal ı ş malar için guatr evrelemesini daha basit hale getirmi ş tir.Tablo 4. Epidemiyolojik çal ı ş malar için pratik guatr evrelendirilmesi. Evre Belirleyen ö zellikler 0 Palpasyonla veya bakmakla g ö r ü lmeyen tiroid bezi 1 Palpe edilebilen ve normal boyun pozisyonunda g ö r ü lmeyen guatr (la ve lb) 2 Normal boyun pozisyonunda g ö rulen guatr (II ve III)2.UItrasonografik inceleme: Ki ş inin vücut yap ı s ı ve muayeneyi ? yapan ki ş ilerin farkl ı l ığı nedeniyle palpasyonla guatr taramas ı uygun görülmemektedir. Bunun yerine noninvaziv kolay ve h ı zl ı ? sonuç al ı nan ultrasonik tiroid incelemesi önerilmektedir. Yenido ğ an dahil çocukluk dönemi için ? oldukça güvenilir bir metottur. Ultrasonla tiroid volümü hesaplan ı r, ? tiroid ekojenitesi de ğ erlendirilir ve di ğ er patolojiler ortaya ç ı kar ı l ı r. Tiroid volümü için her lobun ? boy, en ve derinli ğ i ölçülür. Brunn formülüne göre üç ? boyut çarp ı l ı r ve 0.523 katsay ı s ı ile tekrar çarp ı l ı r. Sa ğ ve sol lobun hesaplanan ? volümleri toplanarak toplam volüm elde edilir. Ultrason volümü ile gerçek volüm ? aras ı nda ± % 10 fark oldu ğ u dü ş ünülmektedir. Farkl ı ki ş ilerin ölçtü ğ ü ultrason ? volümleri aras ı nda da % 5 gibi dü ş ük fark oldu ğ u bilinmektedir. Ya ş lara göre normal tiroid volümleri ? ve üst limit de ğ erleri Tablo 5'de görülmektedir.Tablo 5: Ya ş lara göre tiroid volümü ortalama de ğ erleri ve üst s ı n ı r de ğ erler (ml).   Kurto ğlu S (20) Vitti P (21) Chanoine IP (22) Gutekunst R (19) Delange F (23) Ü st limit Ya ş X±SD X±SD Ü st limit   Ü st limit Erkek K z Yenido ğan 1.26±0.36     0.83       1 1.76±0.27     0.90       2 2.20±0.69     1.13       3 2.54±0.48     1.36       4 2.72±0.60     1.59       5 2.92±0.64     1.82       6 3.90±0.80 2.7±1.2 4.9 2.05 3.5 5.4 5.0 7 3.86±0.87 3.1±1.3 5.7 2.28 4.0 5.7 5.9 8 4.40±1.20 3.3±1.2 5.7 2.51 4.5 6.1 6.9 9 5.18±0.93 3.6±1.3 6.2 2.99 5.0 6.8 8.0 10 4.92±1.67 4.0±1.5 7.1 3.70 6.9 7.8 9.211 5.97±2.21 4.9±1.5 7.9 4.70 7.0 9.0 10.4 12 6.57±2.49 5.3±1.4 8.1 5.12 8.0 10.4 11.7 13 8.89±2.48 6.1±1.6 9.3 5.83 9.0 12.0 13.1 14 9.53±2.13 6.3±1.5 9.3 6.54 10.5 13.9 14.6 15 10.63±2.3 2     7.25 12.0 16.0 16.1 16 11.94±1.7 2     7.96 14.0     17         16.0     Erkek         25.0     Kad n         18.0     Tablo 5: Ya ş lara göre tiroid volümü ortalama de ğ erleri ve üst s ı n ı r de ğ erler (ml). 3. İ drarda iyot düzeyi ölçümü: Günlük al ı nan iyodun yakla ş ı k % 85-90' ı ? idrarla at ı lmaktad ı r. Bu nedenle idrar iyot düzeyi o bölgedeki ? iyot durumunu yans ı tan önemli bir kriterdir. Eskiden 24 saatlik idrarda iyot ve ? kreatinin ölçülürken, beslenme bozuklu ğ u bulunan bölgelerde kreatinin de ğ erinin yan ı lt ı c ı olabilece ğ i dü ş ünülerek vazgeçilmi ş tir. Bunun yerine spot idrarda iyot ölçümü ? önerilmektedir. Bir bölge için ortalama yerine median de ğ er tercih edilir.Üriner iyot gün içinde veya günler ? aras ı nda farkl ı l ı klar gösterir. Al ı nan iyot ve içilen su miktar ı ile ? de ğ i ş ebilir. Gün içinde sirkadian ritme göre 8-11 ? aras ı en dü ş ükken 12-24 aras ı nda giderek artar. Sabah ve açl ı k idrar ı nda iyot dü ş üktür. ? Ki ş iler ve günler aras ı ndaki farkl ı l ı klar ı ? gidermek için dar bir bölgede 30-50 ki ş ide spot idrar iyotun ölçülmesi tavsiye edilmektedir (Sandell-Kolthoff metoduyla).Yenido ğ an döneminde 5. günden itibaren ? bebek idrar ve anne sütü iyot düzeyi ölçülebilir. Bir bölgede 200 çocuk taranmal ı ve en az ? 30-50 idrar örne ğ inden iyot çal ı ş ı lmal ı d ı r. En çok 6-12 ya ş aras ı çocuklar tercih edilir. ? Ancak okula gitme oran ı % 50 ’ nin alt ı nda ise yörenin tamam ı nda çal ı ş ı lmal ı d ı r. Okuldaki k ı zlar erkeklerin ¼’ ünden azsa, ? bölgedeki k ı zlar veya 30 ya ş alt ı kad ı nlar çal ı ş maya al ı n ı r. Normal bölgelerde spot idrar median iyot ? düzeyi 10-20 µ g/dl aras ı ndad ı r.4.Tiroid fonksiyonlar ı ölçümü: İ yot eksikli ğ i bölgelerinde T3 yüksek ? T4 dü ş ük TSH de ğ eri ise de ğ i ş kendir. İ yot eksikli ğ inde tiroid bezi d ı ş ı na ? tiroglobulin s ı z ı nt ı s ı artar ve yüksek bulunur (iyot eksikli ğ i için oldukça duyarl ı bir bulgudur). 5.Radyoaktif iyot tutulumu % 50 ’ nin üzerine ç ı kar. 6.Kretinizm ve hipotiroidi oran ı yüksektir. 7. İ yot eksikli ğ i bölgelerinde okul ba ş ar ı s ı dü ş üktür.8.Di ğ er çal ı ş malar: Bölge sular ı nda ve ürünlerinde iyot ? düzeyi ölçülebilir. Sularda iyot düzeyi 10 µ g/L'nin alt ı nda ? ise IDD riski vard ı r. E ğ er sularda iyot düzeyi 2 µ g/L'nin ? alt ı nda ise ciddi IDD bölgesi olarak kabul edilir. Ayr ı ca guatrojen oldu ğ u tahmin edilen ? g ı dalar, beslenme al ı ş kanl ı klar ı , A vitamini eksikli ğ i ve manganez fazlal ığı gibi faktörler ara ş t ı rma kapsam ı na al ı nabilir.BULGULARIN YORUMU Klinik ve laboratuar çal ı ş malar sonucu ? bölgenin hafif ve orta veya a ğı r IDD bölgesi oldu ğ ua karar verilir. Tedavi ve korunma metodlar ı belirlenir. ? Üriner iyot düzeyine göre günlük iyot ? al ı m ı ve bölgenin durumu yorumlanabilir. Aş ı r ı iyot al ı m (iyotla olu ş an hipotiroidi ve otoimmün tiroid hastal ığı riski artar) >499 >299 Gerekenden fazla (duyarl ı grupta iyotla olu ş an hipertiroidi riski) 300-499 200-299 Optimal al ı m 150-299 100-199 Hafif iyot eksikli ğ i 75-149 50-99 Orta iyot eksikli ğ i 30-74 20-49 Ağı r iyot eksikli ğ i < 30 µ g/gün < 20 İ yot nutrisyon durumu Yans ı tt ığı günlük iyot al ı m ı ( µ g/gün) Median üriner iyot ( µ g/L) Ü riner iyot d ü zeyine g ö re b ö lgelerin yorumu * İ deal aral k 100-200 g/L’dir **WHO/UNICEF/ICCIDD raporu 2001>40 20-39.9 10-19.9 Çocuk ve eri ş kinler De ğ i ş ken Serum TG düzeyi (ng/ml) <2 2-4.9 5-9.9 Okul çocuklar ı ve eri ş kinler 10-20 µg /dl Median üriner iyot düzeyi ? 30 20-29.9 5-19.9 Okul çocuklar ı <% 5 97 p > tiroid volümü yüzdesi ? 30 20-29.9 5-19.9 Okul çocuklar ı <% 5 Total guatr oran ı A ğı r* * Orta* Hafif Hedef toplam Normal s ı n ı r Endikatör IDD derecesi İ yot eksikli ğ i d ü zeyinin saptanmas nda kullan lan endikat ö rler orta iyot eksikli ğ i bölgesinde guatr yan ı nda hipotiroidi vakalar ı da bulunur, • ** a ğı r iyot eksikli ğ i b ölgesinde guatr ve hipotiroidi yan ı nda endemik kretinizm • vakalar ı da görülür…Kritik Acil Önemli Gebe ve çocuklar Problemin çözümü <2-2.5 2-2,5- 4.99 5-9.9 Yenido ğ anlar 10 µg /dl > Anne sütü iyot düzeyi*** <2-2.5 2-2,5- 4.99 5-9.9 Yenido ğ anlar 10 µg /dl > Yenido ğ an idrar iyot düzeyi*** >40 20- 39.9 3-19.9 Yenido ğ anlar < % 3 5mU/L > neonatal TSH düzeyi yüzdesi A ğı r* * Orta* Hafif Hedef toplam Normal s ı n ı r Endikatör IDD derecesi İ yot eksikli ğ i d ü zeyinin saptanmas nda kullan lan endikat ö rler *** idrar ve anne s ütü örnekleri ilk 5. g ünden sonra al ı nmal ı d ı r. Yenido ğ an bebek idrar ve anne sütü ideal iyot düzeyi 10-20 mcg/dl olarak de ğ i ş tirilmi ş itr. Yetersiz Yeterli > 100 ? 100 Laktasyon* Yetersiz hafif eksiklik orta eksiklik ağı r eksiklik Yeterli Yeterinden fazla Aş ı r ı <150 100-150 50-100 <50 150-249 250-499 ? 500 Gebeler Kategori Median üriner iyot µg/L Grup * Anne s ü t ü iyotu bebe ğ i destekler Gebelik ve laktasyonda iyot d ü zeyinin de ğ erlendirilmesiİ YOT EKS İ KL İĞİ BOZUKLUKLARININ ÖNLENMES İ NDE HEDEFLER İ N BEL İ RLENMES İ Hafif IDD bölgelerinde konunun ? önemini vurgulayan kampanyalar ba ş lat ı l ı r. Orta IDD bölgelerinde konunun ? acil oldu ğ u, A ğı r IDD bölgelerinde ise konunun ? kritik oldu ğ u vurgulan ı r.1.Evlerde tüketilen tuzlar ı n % 90' ı nda iyot bulunmas ı n ı ? sa ğ lamak. UNICEF raporuna göre 1994 y ı l ı ? sonlar ı na do ğ ru Türkiye'de kullan ı lan iyotlu tuz oran ı % 31 iken 2002 ’ de % 63.9 ’ a ç ı km ı ş t ı r. Ancak kent, k ı rsal ve co ğ rafi bölge ? farkl ı l ı klar ı sürmektedir. 2.Toplumda üriner iyot düzeyi: Toplumun en az % 50'sinde 10 ? µg/dl'yi geçmesi, en az % 80'inde 5 µg /dl'yi geçmesi (veya <5 µg /dl olan ki ş ilerin % 20 alt ı nda olmas ı ). Ancak bu rakam bile orta IDD ? bölgesini gösterebilir. En ideal rakam median de ğ erin 10 ? µg /dl üzerine ç ı kmas ı d ı r.3. Tiroid büyüklü ğ ü; 6-12 ya ş grubu okul çocuklar ı nda ? (özellikle 8-10 ya ş ) palpasyon veya ultrasonla saptanan tiromegali oran ı n ı n % 5'in alt ı na inmesini sa ğ lamak, 4. Neonatal tam kan TSH de ğ erinin 5 mU/L üzerinde bulunma oran ı n ı n ? % 3'ün alt ı na indirilmesi. Neonatal TSH tam kanda çal ı ş ı l ı rsa ? 5, serumda çal ı ş ı l ı rsa 10 mU/L olarak al ı nmal ı d ı r. MÜDAHALE ve KORUNMA İ yot eksikli ğ i bozukluklar ı n ı n s ı k ? görüldü ğ ü bölgelerde ki ş ilerin günlük en az 150 µg iyot almas ı sa ğ lanmal ı d ı r. İ yot deste ğ i su, tuz, ekmek, çay, ? iyotlanm ı ş ya ğ enjeksiyonu, oral iyotlanm ı ş ya ğ veya lugol eriyi ğ i ş eklinde olabilir. Boyages'in önerisine göre hafif IDD ? bölgesinde 10-25 mg/kg oran ı nda iyotlu tuz kullan ı m ı yeterlidir. Orta derecede iyot eksikli ğ i bulunan ? bölgelerde sofra tuzlan 25-40 mg/kg oran ı nda iyodize edilmelidir. Ayr ı ca oral iyotlanm ı ş ya ğ veya lugol ? eriyi ğ i kullan ı labilir. Nadiren iyotlanm ı ş ya ğ oral verilebilir ve ? enjeksiyonu gerekebilir. A ğı r iyot eksikli ğ i bö1gelerinde ise ? tedaviye iyotlanm ı ş ya ğ enjeksiyonu ile ba ş lanmal ı d ı r.1.Su yolu ile iyot deste ğ i: Su yolu ile iyot deste ğ i ş ehir ş ebeke ? suyuna ya da okul ve evlerde içme sular ı na iyot kat ı lmas ı ile yap ı labilir. İ lk olarak 1923 y ı l ı nda ABD'de ? uygulanan ş ehir suyunun iyotlanmas ı Sicilya ve Malezya'da denenmi ş tir. Suya iyot kat ı lmas ı ayr ı ca bakteriyel ? kontaminasyonu da önlemektedir. Suyun iyotlanmas ı I 2 , Kl ve K10 3 ile ? yap ı l ı r ve 50 µg/L (50 ppm) iyot düzeyi hedeflenir. İ nsanlar ı n yan ı s ı ra hayvanlar ı n ve ? tah ı llar ı n yeterli iyot düzeyine ula ş mas ı için, içme ve sulama sular ı n ı n iyotlanmas ı dü ş ünülebilir. Çin'de benzer bir uygulama ile ? hayvansal ve bitkisel ürünlerde iyot düzeyinin yükseldi ğ i gösterilmi ş tir.2.Ekmeklere iyot kat ı lmas ı : Hollanda ve Tasmanya'da ? uygulanan bu metodun farkl ı ekmek tüketimi nedeniyle ba ş ar ı l ı olmad ığı görülmü ş tür. 3.Çaya iyot kat ı lmas ı : Tibet'de özel bir çayl ı içece ğ e iyot ? kat ı larak çocuk ve kad ı nlar ı n iyot almas ı hedeflenmi ş tir. Fakat geni ş destek görmemi ş tir.4. İ laçlar yolu ile iyot deste ğ i: Vitamin ve flor tabletlerine iyot ? kat ı labilir. 5. İ yotlu tuz kullan ı m ı : Pratik ve yayg ı n kullan ı lan bir ? metodudur. Birle ş mi ş Milletler 1990 dünya ? çocuk zirvesinde 2000 y ı l ı nda iyot eksikli ğ inin giderilmesi hedeflendi ve 1993 ’ te WHO/UNICEF dünya çap ı nda iyotlu tuz kampanyas ı ba ş latt ı . Tablo 8: İ klim ko ş ullar ı na ve günlük tuz tüketimine göre sofra tuzlar ı n ı n iyotlanmas ı İ klim G ü nl ü k tuz t ü ketimi (g) Ö nerilen iyot katk s * (ppm) S cak-nemli 5 50** S cak-nemli 10 25 So ğuk-kuru 5 40 So ğuk-kuru 10 20 *168.6 mg KIO3 100 mg iyot i çerir. **ppm: parts of per million (mg/kg ile ayn ı miktara denk dü ş mektedir)Ya ş l ı lara, hipertansiyonlu hastalara ? ve nodüler guatr vakalar ı na iyotlu tuz verilmemesi uygundur. Günlük iyot ihtiyac ı n ı n (150 µg/gün) ? sofra tuzu yolu ile kar ş ı lanmas ı hedeflenir. Ancak toplumlar ı n ve toplum ? kesitlerinin farkl ı tuz tüketme al ı ş kanl ı klar ı dikkate al ı nmal ı d ı r. Günlük tuz tüketimi 3-20 g aras ı nda ? de ğ i ş mektedir. Örne ğ in Avrupa'da 3 g olan tüketim, ? Hindistan'da 10 g ’ a kadar yükselmektedir. Ancak ortalama de ğ erin 5-10 g/gün ? oldu ğ u kabul edilmektedir. Yemek tuzuna KI veya KIO3 kat ı labilir. ? Tuzun koku ve tad ı n ı de ğ i ş tirmez.Ancak rutubet ve di ğ er iklim ? de ğ i ş ikliklerine daha dayan ı kl ı olan Kl0 3 tercih edilmektedir. Günlük tuz tüketimi ve iklim ? ko ş ullar ı na göre sofra tuzlar ı n ı n iyotlanma derecesi Tablo 8'de görülmektedir. 50 ppm olarak iyot kat ı lan tuzun ? farkl ı toplumlarda tüketimi ile al ı nan iyot miktar ı de ğ i ş ebilir. Örne ğ in 3 g alan toplumda günlük ? ideal 150 µg iyot al ı n ı rken 10 gr tüketen toplumda 500 µg gibi yüksek iyot al ı nm ı ş olur. Pi ş irmekle iyodize tuzun iyot ? kontenti % 50 azal ı r. Pi ş irme ile kayb ı n iyonatl ı tuzlarda ? daha az oldu ğ u gösterilmi ş tir. Salatalara kat ı lmas ı ile iyot kayb ı ? aza indirilir. Bu nedenle yemeklerin fazla ? pi ş irilmemesi veya tuzun daha sonra kat ı lmas ı önerilir. İ yotlu tuz kullan ı m ı nda ba ş ar ı y ı ? etkileyen faktörler Tablo 9'da görülmektedir. Bir anlamda toplumda iyotlu tuzla ? ilgili bilgiler yayg ı nla ş mal ı ve tuzluk kültürü olu ş mal ı d ı r.Tablo 9: İ yotlu tuz kullan ı m ı nda ba ş ar ı y ı etkileyen faktörler Gereken iyot miktar • G ü nl ü k tuz t ü ketimi • Tuzun iyot kontenti • Tuzun haz rlan ş ve da ğ t m • Ki ş isel beslenme al ş kanl klar • Di ğer guatrojenik fakt ö rlerin varl ğ ve ortadan • kald r lmas Politik kararlar • S ü rekli takip ve g ö zalt • Profilaksi s ü resi •6.Lugol solusyonu: Lugol solusyonu 5 gI 2 , 10 g Kl ve ? 100 ml distile su ile haz ı rlan ı r. Lugol solusyonunun 1 damlas ı nda ? degi ş ik ara ş t ı r ı c ı lara göre 6.3-7.8 mg iyot bulunur. Ancak pratik olmas ı için bir damla ? lugolde 6 mg iyot oldu ğ u kabul edilir. Lugol solusyonu, 1917 y ı l ı nda ? Marine ve Kimball taraf ı ndan ABD‘ inde uygulanm ı ş t ı r. Y ı lda iki ayr ı ayda haftada iki kez 3-5 ? mg iyot uygulamas ı yap ı lm ı ş t ı r. Böylece y ı lda 50-75 mg iyot ve günlük ? 130 µg iyot sa ğ lanm ı ş olmaktad ı r. Lugol solusyonu belirli bölgelerdeki ? toplumun korunmas ı amac ı yla kullan ı l ı r. Ucuz, pratik ve ki ş ilerin kat ı l ı m ı n ı ? sa ğ layan bir uygulamad ı r. Lugol solusyonu uygulamas ı n ı Dunn ? 1987 y ı l ı nda haftal ı k veya ayl ı k uygulama ş eklinde yeniden düzenlemi ş tir. Ayl ı k olarak bir damla lugol ? solusyonu verilir. Ayl ı k dozda lugol solusyonunun ? tiroid bezi üzerine olan yan etkilerini önlemek için lugolun dilüe edilerek haftada I mg olarak verilmesi daha uygun görulmektedir. Bu doz fizyolojik doz olarak kabul ? edilmektedir. Lugol solusyonu iyodize ya ğ gibi ? depo edilmedi ğ i için tekrarlanmas ı gerekmektedir. Dun JT % 10 ’ luk potasyum iyodür ? solüsyonundan (1 damla 4.24 mg iyot) ayl ı k 30 mg veya 14 günde 8 mg kullanmay ı da önermektedir. 7. İ yot tabletleri ve kapsulleri: Almanya'da 100 ve 500 µg KI ? bulunduran tabletler kullan ı lmaktad ı r. Ceviz veya soya ya ğı içinde haz ı rlanm ı ş ? kapsüller 200 mg iyot ihtiva ederler.8. İ yotlanm ı ş ya ğ kullan ı m ı : Yeni Gine'de akci ğ er hastalar ı na te ş his ? amac ı ile verilen iyotlanm ı ş ya ğı n vücutta uzun sure kald ığı fark edilince iyot eksikli ğ i tedavisi ve korunmas ı nda kullan ı labilece ğ i fikri do ğ mu ş tur. İ yotlanm ı ş yag, a ğ ir iyot eksikli ğ i ? bölgelerinde çocuklar, gençler, do ğ urganl ı k ça ğ indaki kad ı nlar ve gebelere öncelik verilerek uygulan ı r. İ yot eksikli ğ i 2. tirmestr ve 3 ya ş ? aras ı nda çok önemlidir. Özellikle beyin geli ş imi için kritik ? peryot olan 13-19 gebelik haftalar ı nda yeterli iyot sa ğ lanmal ı d ı r. İ yotlanm ı ş ya ğ ampulleri 10 ml'liktir. ? A ğ ı rl ı ğı n ı n % 38 ’ i iyottur ve 1 ml ? ampülde 480 mg iyot bulunmaktad ı r. Ha ş ha ş tohumu ya ğı na kovalan olarak ? ba ğ lanm ı ş iyot kapsar. En yaygm kullan ı lan iyotlanm ı ş ya ğ ? Guerbet firmas ı n ı n Lipiodol Ultrafluid preparat ı d ı r. İ yotlanm ı ş ya ğ ampulleri enjektöre ? çekilerek oral yolla veya enjeksiyonla uygulan ı r. Guerber firmas ı ayr ı ca Oriodol isimli ? oral dispenser haz ı rlam ı ş t ı r ve 300 mg iyot içermektedir. Oral verilince barsaktan emilir. ? Bir bölümü tiroid taraf ı ndan tutulur. ? Bir k ı sm ı ya ğ dokusunda depolan ı r, ? kalan ı at ı l ı r. Bir bölgede demir eksikli ğ i yayg ı nsa ? önce demir tedavisi verilir. Pe ş inden oral iyotlanm ı ş ya ğ kapsülleri ? kullan ı l ı rsa daha ba ş ar ı l ı oldu ğ u bildirilmi ş tir. Enjeksiyon yolu ile uygulanan iyotlanm ı ş ? ya ğ , enjeksiyon bölgesinden yava ş yava ş serbestle ş ir ve dola ş ı ma kat ı l ı r. Enjeksiyondan 23 gün sonra bile ? enjeksiyon bölgesinde % 87 oran ı nda iyodun kald ığı tespit edilmi ş tir. Etkili oldu ğ u süre, yap ı lan doza, ? adaleden yava ş yava ş serbestle ş mesine, tiroid taraf ı ndan tekrar tutulmas ı na ve belki de ya ğ dokusundaki depolanmas ı na ba ğ l ı d ı r. İ yotlanm ı ş ya ğ stabil olup ? buzdolab ı nda tutulmas ı na gerek yoktur. Enjeksiyon fazla a ğ r ı l ı de ğ ildir. ? Yenido ğ an bebeklerde iyotlanm ı ş ? ya ğ enjeksiyonu önerilmemektedir. Yan etki olarak apse geli ş imi rapor ? edilmi ş tir. Allerjik reaksiyonlara ? rastlan ı lmam ı ş t ı r. Oral (kapsül veya iyodize ya ğ ) ve ? intramusküler iyodize ya ğ uygulamas ı ile ilgili de ğ i ş ik tedavi dozlar ı ve ş emalar ı yay ı nlanm ı ş t ı r. 1992 y ı l ı nda WHO/UNICEF/ICCIDD ? fikir birli ğ i yap ı lan tedavi ş emas ı Tablo 10'da görülmektedir. Tablo 10: İ yot eksikli ğ inin giderilmesinde oral ve iyotlanm ı ş ya ğ uygulamas ı .   Etkili oldu ğu s ü re   Oral (mg iyot) İ ntramusk ü ler (mg iyot) Ya ş gruplar 3 ay 6 ay 12 ay > 1y l Do ğurganl k ç a ğ ndaki kad nlar 100-200 200-480 400-960 480 Gebe kad nlar 50-100 100-300 300-480 480 0-1 ya ş 20-40 50-100 100-300 240 1-5 ya ş 40-100 100-300 300-480 480 6-15 ya ş 100-200 200-480 400-960 480 16-45 ya ş 100-200 200-480 400-960 480Zimmermann ve ark. 6-12 ya ş ? aras ı ndaki çocuklara 200 mg oral ya ğ l ı iyotun 1 y ı l etkili oldu ğ unu göstermi ş lerdir. İ yot eksikli ğ i bölgesinde iyot deste ğ inin ? en az 2 jenerasyon sürdürülmesi gerekli görülmektedir. Selenyum eksikli ğ i bulunan bölgelerde ? iyot deste ğ i yeterli düzelmeyi sa ğ lar. İ yotlu ya ğ kapsülü tedavisinde ba ş ar ı y ı ? engelleyen demir eksikli ğ i, parazitozlar (askaris, entomoeba histolitika), diare varl ığı ve siyanatl ı g ı dalar dikkate al ı nmal ı d ı r. Ayr ı ca ayn ı bölgede hayvanlar ı n ve ? tah ı llar ı n iyot deste ğ ini art ı rmak için de ğ i ş ik çal ı ş malar ı n yürütülmesi uygundur. 9.Nükleer radyasyon kazalar ı nda iyot ? eksikli ğ i bulunan toplumun tiroid kanserinden korunmas ı gerekir. Genellikle p.o. verilen potasyum iodidle ? tiroid bloke edilerek radyoaktivite tutulumu engellenmeye çal ı ş ı l ı r. % 10 ’ luk KI solüsyonun 1 damlas ı 4.24 mg, SSKI solusyonunun 1 damlas ı 38 mg, tabletler ise 150 mg KI içermektedir. Do ğ um-1 ay aras ı nda 16, 1 ay-3 ya ş ta 32, ? 3-18 ya ş ta 65, adultda 130 mg olarak verilmelidir. Koruyucu etkisi yakla ş ı k 24 saat ? sürmektedir. Risk sürdü ğ ü sürece verilmeye devam ? edilir. Oral al ı nan iodid mide-barsaklarda 30-60 ? dk içinde emilir. Maruziyetten 12 saat önce al ı nm ı ş sa % 90, ? 24 saat önce al ı nm ı ş sa % 70 komplet blok sa ğ lar. Yenido ğ an bebeklerde (Polonya) % 0.37 ? oran ı nda geçici hipotiroidiye yol açm ı ş t ı r. İ YOT DESTE Ğİ İ LE ALINAN SONUÇLAR 1.Önce yenido ğ anda endemik ? kretenizm, guatr ve hipotiroidi kaybolur. Yenido ğ an bebeklerde tiroid bezi a ğı rli ğ i azal ı r. Do ğ um a ğı rl ığı artar, neonatal mortalite ve malformasyonlu bebek oran ı dü ş er. İ nfant mortalite h ı z ı da % 50 azal ı r. 2.Okul çocuklar ı ve adolesanda ? guatr oran ı dü ş er. Ö ğ rencilerin mental performans ı yükselir. Buna mental catch-up ad ı verilir. Okul ba ş ar ı s ı zl ığı % 50 ’ den % 2 ’ ye ? dü ş er. 3.Adult populasyonda daha yava ş ? dü ş me izlenir. Esas etki çocuk ve adolesandan eri ş kinli ğ e geçi ş yapan yeni populasyonda izlenir. Önce büyük ve multinoduler guatr vakalar ı azal ı r.4.Toprakta, g ı dalarda ve sütlerde ? (anne sütü, inek sütü gibi) iyot miktar ı artar. Ayr ı ca hayvanlar ı n üremesi artar, et ve süt verimleri yükselir, yünleri daha verimli hale gelir ve ekonomik katk ı lar ı artar. Bitkisel üretim kalitesi artar. Fert ba ş ı na dü ş en milli gelir yükselir. 5.IDD bölgesinde ya ş ayan insanlar ı n ? entellektüel düzeyleri düzelir ve hayat kalitesi artar. İ nsanlar verimli hale gelir, hastal ı k ve güçsüzlük nedeniyle olu ş an ekonomik kay ı plar ortadan kalkar. İ YOT KULLANIMI İ LE ORTAYA ÇIKAB İ LECEK SORUNLAR İ yodin profilaksisinin ba ş l ı ca ? komplikasyonu tirotoksikoz olu ş umudur. İ lk olarak 1966 y ı l ı nda iyodize ekmek kullan ı lan Tasmanya'da rapor edilmi ş tir. Ekvator Peru ve Arjantin'de iyodize ya ğ kullan ı m ı ile tirotoksikoz vakalar ı bildirilmi ş tir. Ancak Yeni Gine ve Zaire'de bu yan etkiye rastlan ı lmam ı ş t ı r. Uygulaman ı n ilk günlerinde ortaya ? ç ı kar, ya ş l ı populasyonda daha belirgindir. Ancak uygulaman ı n ilk 4 y ı l ı na ? yay ı labilir. Ya ş l ı bireylerde otonom nodüllerin ? varl ığı tirotoksikoz olu ş umuna zemin haz ı rlamaktad ı r. Bütün yay ı nlanan vakalar ı n hafif ? oldu ğ u ve kolayl ı kla kontrol alt ı na al ı nd ığı bildirilmektedir. Bu etkinin iyot kullan ı m ı n ı n bir ? komplikasyonu mu oldu ğ u, yoksa iyot al ı m ı n ı n normale dönmesi ile ortaya ç ı kan kaç ı n ı lmaz bir sonuç mu oldu ğ u noktas ı tart ı ş mal ı d ı r. Endemik guatr bulunmayan ? bölgelerde bile 100 µg/gün iyot al ı m ı ndan 500 µg/gün iyot al ı m ı na geçen otonom tiroid nodullü ötiroidik ki ş ilerde bile tirotoksikoz olu ş abilece ğ i bilinmektedir.Iyot profilaksisi ile olu ş an tirotoksikoz ? vakalar ı n ı n nadir olmas ı ve hafif seyretmesi nedeni ile endemik bölgelerde iyot uygulamas ı ndan vazgeçilmesine gerekçe olmamal ı d ı r. Ya ş l ı populasyonda ultrasonografi ile ? tek veya multinodüler guatr bulunursa iyot verilmesinden vazgeçilir. Toplumun kalan kesimlerinde ? profilaksiye devam edilir. Oral iyodize ya ğ verilmesi polio ? a ş ı s ı n ı n etkinli ğ ini azaltmaz.GUATROJENLER 1) İ yot eksikli ğ i 2) İ yot yüklenmesi (Hokkaido türü guatr)3) İ yot eksikli ğ i ve di ğ er etkenler: S ı n ı rda veya yetersiz iyot al ı m ı yan ı nda ? di ğ er guatrojenlerin eklenmesiyle guatr geli ş imi ve a ğı rl ı k derecesi artar. Bunda iyot eksikli ğ i, permissive rol (izin ? veren) oynamaktad ı r. Zaten iyot eksikli ğ i ve di ğ er ? guatrojenlerin varl ığı nda olu ş an dev guatr iyot eksikli ğ ine kar ş ı maladaptasyon olarak yorumlanmaktad ı r. 4) İ yot d ı ş ı guatrojenlerA) Diyetle ilgili olanlar a-A ş ı r ı tüketim veya kar ş ı la ş ma (g ı da, su, hava kirlili ğ i yoluyla) Kalsiyum, fluor, manganez*, rubidium, nitrat ? Disülfitler: So ğ an, sarm ı sak, ve kömür ? dönü ş üm fabrika art ı klar ı n ı n sulara kar ı ş mas ı yla. Tiosiyanat, izotiosiyanat ve tioglikozitler. Bu ? bile ş ikler turpgillerde, baz ı tropikal bitkilerde, kömür i ş letme at ı klar ı , sigara içiminde bulunur. *Karatoy M, Kurto ğ lu S, Balkanl ı S, Saraymen R, Üstdal M. Mangenezin guatrojen rolü. Erc T ı p Derg 1990;12:1-6.Flavanoidler: Polihidroksifenoller, ? ş eklinde bakla, fasulye, yer f ı st ığı , süpürge dar ı s ı nda bulunurlar. Ya direkt emilirler ya da barsakta bakterilerce parçalanarak fenolik asit, floglusinol ve gallik aside çevrilirler. Fenolik bile ş ikler: Kömür, boya fabrika ? at ı klar ı ve pestisit olarak bulunan fenol, rezorsinol, dihidroklorobenzen türü bile ş ikler, suyun klorlanmas ı sorunu veya la ğı m sular ı nda halojenize organik bile ş iklere dönü ş erek antitiroid etki gösterirler. Piridin bile ş ikleri: Kömür dönü ş üm ? proçesinde ve sigarada olu ş an bile ş ikler tiroid peroksidaz ı engellerler. Fitalat ester ve bile ş ikleri: Ham ? petrol, süt, bitkiler, mantarlar, kömür i ş letmeleri, endüstriyel at ı klarda ve t ı bbi at ı klarda bulunurlar. Fitalat esterleri sulara kar ı ş arak, E. coli yoluyla dihidrrobenzoik asite (DHBA) dönü ş ür ve antitiroid etki yapar. Polisiklik aromatik hidrokarbonlar: ? Elektrik malzeme üretiminde kullan ı lan bu maddeler hava kirlili ğ i, bal ı klar ve anne sütüyle geçerler. Tiroid hormonlar ı n ı n klirensini art ı r ı rlar ve lenfositik tiroidit yapabilirler. Di ğ er organoklorinler ve pestisitler: ? Karbamatlar, florid, DDT, DDE, dieldrin, dioksin gibi pesitisitler de antitiroid aktiviteye sahiptirler. İ laçlar: Antitiroid ilaçlar, perklorat, ? kobalt, lityum, sülfonamidler, etionamid, aminoglutetimid, PAS, sülfanilürea, metilksantinler, molibdat, fenilbutazon, klorpromazin, BAL, epdantoin, karbamazepin.b-Yetersiz al ı mlar: A vitamini: A vitamini protein ve ? glikoprotein yap ı m ı n ı sa ğ lar. Reseptör yap ı m ı n ı n yetersiz kalmas ı yla TSH artar ve guatr olu ş ur. Ayr ı ca anormal Tg yap ı m ı görülür. Selenyum eksikli ğ i: Troglobulin trozil ? rezidülerinin oksidasyonu için H 2 O 2 oluş umu gereklidir. Ancak H 2 O 2 yeterince detoksifiye edilmezse oksidatif zedelenme oluş ur. Detoksifikasyon için selenyum ? gerekli bir maddedir. Selenyum ayr ı ca T4 ve T3 ? dönü ş ümünde rol oynayan enzimin yap ı s ı nda bulunur. Selenyum eksikli ğ i ve iyot eksikli ğ i ? birlikte ise ş iddetli guatr ve miksödematöz kretenizm gözlenir. Ayr ı ca Kashin-Beck osteoartropatisi ? geli ş ebilirTablo: Guatrojenlerin Etki Mekanizmas ı Basamak İ nhibit ö r İ yot yakalama Tiosiyanat, klorat, fenoller Troglobulin sentezi A vitamini eksikli ği, protein sentaz inhibit ö rleri İ odid organifikasyonu PTU, methimazol, guatrin, flavonoidler Kenetlenme PTU, methimazol Tg endostoz ve proteoliz İ yot, lityum, kol ş isin, sitok alazin -B Deiyodinasyon DinitrotirozinAŞ IRI İ YOT ALIMI Günlük iyot ihtiyac ı n ı n yakla ş ı k ? 10-20 kat ı iyot al ı nmas ı genellikle güvenli kabul edilir. Ancak baz ı durumlarda ? problemler olu ş abilir.Tablo: Ulusal Bilimler Akademisi (NAS) 2001 raporuna göre iyot üst s ı n ı r de ğ erleri. Ya ş G ü nl ü k iyot al m (µg/g ü n) 1-8 ya ş 300 9-13 ya ş 600 Adolesan ve adult 1100 Gebe ve emzikli kad n 1100 *Bu de ğ erler iyottan yeterli beslenen toplumlar için haz ı rlanm ı ş t ı r.İ yot al ı m ı akut-geçici veya kronik- ? kal ı c ı olabilir. İ yot kaynaklar ı su, g ı dalar ? (yosun,bal ı k, eritrosin gibi g ı da boyalar ı ), ilaçlar (iyotlu öksürük ş urubu, amiodaron 75 mg/tablet, vitamin preparatlar ı 150 µg/tablet, iyotlu pomadlar, iodin tincture 40 mg/ml, povidon iodin 10 mg/ml, radyokontrast maddelerRadyokontrast maddelerden ? iaponoik asit 333 mg/tablet, diatrizoot meglumin 370 mg/ml, metrizamid 483 mg/ml, Lugol 6.3 mg/damla, SSKI 38 ? mg/damla, % 10 ’ luk KI 4.24 mg/damla olabilir. Ki ş iler iyodu direkt alabilir veya ? plasenta anne sütü yoluyla fetus ve bebeklere geçebilir. İ yot yüklenmesi ba ş lay ı nca vücudun ? ilk tepkisi Wolff-Chaikoff reaksiyonudur. Normal tiroid fonksiyonlu bir ki ş iye ? iyot yüklenmesi durumunda tiroid bezi 48 saat içinde hormon sentezini durdurur. Bunun nedeni plazmada (25 µg/dl) ? ve tiroid bezi içinde iyot düzeyinin yükselmesidir. Böylece iyot yakalayan NIS mRNA ve ? protein ekspresyonu azalt ı l ı r (down regülasyon). Ayr ı ca NIS yar ı ömrü de ? k ı salmaktad ı r (normalde 4 gün iyot fazlal ığı nda 1 günden k ı sa). Ancak Wolff-Chaikoff olay ı geçicidir ? ve birkaç gün sürer (26-50 saat). Tiroid bezi içinde iyot azal ı nca ? organifikasyon ve sentez yeniden ba ş lar. E ğ er iyot yükü süreklilik kazan ı rsa ? Wolff-Chaikoff olay ı ndan kurtulma (escape) gerçekle ş mez ve hipotiroidi tablosu ortaya ç ı kar. İ yot yüklenmesi sürerse tiroid ? hormon sentezi duraklar, M İ T artarken D İ T azal ı r, ayr ı ca proteoliz ve sekresyonda yava ş lar. Hashimoto hastal ığı nda a ş ı r ı iyot ? varl ığı ile TPO mRNA ekspresyonu azal ı r ve hipotiroidi tablosuna yol açar. İ yotla olu ş an hipertiroidi nodül veya ? guatr varl ığı nda geli ş irse Jod-Basedow etki denir. Uninodüler toksik guatr olu ş ursa ? Plummer hastal ı ğ ı ad ı n ı al ı r. Pretoksik bir tiroid hastas ı nda iyotla ? tirotoksikoz olu ş umuna tip I ad ı verilir. Bu hastalarda semptomlar k ı sa sürede ? ba ş lar ve iyot uptake artm ı ş t ı r. Tedavide iyot kesilir, antitiroid ilaçlar, ? potasyum perklorat, troidektomi ve 131 I tedavisi planlan ı r.Tiroid bezi normal veya hafif ötiroid ? guatr varl ığı nda iyot yüklenmesiyle olu ş an hipertiroidizme tip II ad ı verilir. Bu durum iyot yüklenmesiyle birlikte ? y ı llar içinde geli ş ir. İ yot uptake dü ş üktür, 6 ay içinde spontan remisyon gözlenir (iyot al ı nsa bile) ve tedavide kortikosteroidler kullan ı l ı r. A Ş IRI İ YOT ALIMIYLA İ LG İ L İ HASTALIKLAR 1) İ yotla olu ş an hipotioridi ve/veya guatr Fetus ? Yenido ğ an ? Kistik fibroz ? Talassemia ? Ötiroid Hashimoto ? Ötiroid postpartum tiroidit ?Ötiroid subakut tiroidit ? Ötiroid amiodaronla olu ş mu ş ? tirotoksikoz Ötiroid benign nodülden ? hemitiroidektomi olmu ş hasta Ötiroid Graves hastal ığı ( 131 I, ? tiroidektomi veya antitiroid ilaçla tedavi olmu ş )İ yotla birlikte lityum, sülfadiazin, ? sülfizoksazol al ı m ı Ya ş l ı lar ? Kronik dializ ? Anoreksia nervoza ? Diabetik nefropati ?2) İ yotla olu ş an hipertiroidizm (% 10) Endemik bölgelerde guatrl ı ? hastalara iyot verilmesi Tiroid hastal ı klar ı (genellikle s ı n ı rda ? iyot al ı m ı bölgelerinde) Nontoksik nodüler guatr ? Otonom nodül ?Nontoksik diffüz guatr ? Daha önce antitiroid ilaç alm ı ş ötiroid ? hastalar Altta yatan tiroid hastal ığı olmayan hafif- ? orta IDD bölgelerindeki insanlar Yenido ğ an bir vakada tirotoksikoz rapor ? edilmi ş tir.3) İ yotla olu ş an otoimmün tiroidit: A ş ı r ı iyotla yüklenen tiroglobulin ? molekülü antijenik özellik kazan ı r ve a ş ı r ı iyot B hücre antikor yap ı m ı n ı art ı rarak otoimmün tiroidit olu ş umunu ba ş lat ı r.4) Akut uyumsuzluk: Allerji, anaflaksi, bulant ı , ate ş , ? sialadenit, dermatoz (iyot aknesi), görme problemleri (iodatla retina toksisitesi), konvulziyonlar, kardiovasküler kollaps rapor edilmi ş tir. Mefenamik asit ve iyodun birlikte ? al ı m ı yla hemoglobinüri, interstisyel nefrit ve akut böbrek yetmezli ğ i geli ş ebilir. İ yotla de ğ i ş ik allerjik reaksiyonlar ? aras ı nda poliarteritis nodoza benzeri tablo, ate ş ve eozinofili rapor edilmi ş tir.5) Malign hastal ı klar: İ yot eksikli ğ inde tiroid (folliküler ? karsinoma, adenokarsinoma ve farkl ı la ş m ı ş tiroid kanseleri), meme ve mide kanserleri art ı ş gösterir. İ yot fazlal ığı nda ise papiller tiroid ca ? görülme riski artmaktad ı r?.Kayseri İlinde İ yot Eksikli ğ i Kayseri ilinde Hac ı lar, Hisarc ı k, ? Develi, Tomarza ve Yahyal ı önemli iyot eksikli ğ i bölgeleridir. Özellikle Tomarza ve Yahyal ı ’ n ı n ? da ğ köylerinde oldukça a ğı r iyot eksikli ğ i görülmektedir.Bu hastal ı klar ı n baz ı lar ı a ğı r iyot ? eksikli ğ inde görülürken di ğ erleri hafif veya hafif-orta iyot eksikli ğ inde ortaya ç ı kmaktad ı r. Bunlar aras ı nda en önemlisi entellektüel ? etkile ş im ve okul ba ş ar ı s ı zl ığı d ı r. İ yot eksikli ğ i bir anlamda toplumsal ? teratojen olarak isimlendirilir.*Aydin K, Kendirci M, Kurtoglu S, Karakucuk E, K ı r ı s A. Iodine and selenium deficiency in school-children in on endemic goiter area in Turkey. JPEM 2002;15:1027-31. Tomarza ’ n ı n Ak ı n köyünde 7-12 ya ş ? grubu 73 okul çocu ğ u incelendi. Palpasyonla %43.8, USG le %76.7 guatr ? saptand ı . Serum T4 normal, T3-TSH yüksek (üst s ı n ı r), TG oldukça yüksekti. Ortalama üriner iyot düzeyi 3.91 ± 3.77 ? µg/dl, serum selenyum düzeyi ise 30.84 ± 23.04 µg/L bulundu. TV serum selenyumla korele iken tiroid ? hormonlar ı ve üriner iyotla korele bulunmad ı .*Yordam N, Ozun A, Alikasifoglu A, Ozgen A, Ceren N, Zafer Y, Simsek E. Iodine deficiency in Turkey. Eur J Pediatr 1999;158:501-5. Yahyal ı Büyükçak ı r köyü bulgular ı Median üriner iyot 15.7 µg/gr ? kreatinin (Ankara ’ da 62.7 µg/gr kreatinin) Palpasyonla guatr oran ı %92 ? %77 vakada tiroglobulin >70 ng/ml ? idi. Bu bölgelerde oral iyot tedavisi ? ba ş lat ı lm ı ş t ı r.* Kurto ğ lu S, Akçaku ş M, Güne ş T, K ı r ı ş A. Yenido ğ an bebeklerde tiroid volümü ve idrar iyot düzeyleri. Erciyes T ı p Dergisi 2002;24:69- 75. Kayseri ilinde ya ş ayan ? annelerden do ğ an 42 yenido ğ an bebekte, ortalama TV 1.21 ± 0.42 ml, 1.5 ml. a ş an TV % 16.7 oran ı nda, üriner iyot düzeyi <5 µg/dl alt ı nda bebek oran ı % 9.52 bulundu. *Kurto ğ lu S, Cavut IE, Kendirci M, Uzum K, Duruk AC, K ı r ı s A. Normal thyroid volume of children in Turkey: Pilot study of Kayseri provice. IDD Newsletter 1995;11:41-2. Bu çal ı ş mada yenido ğ an ? bebeklerde TV 1.26±0.36 ml gibi yüksek bulundu. ( N: 0.83 ± 0.38) *Divrikli U, Soylak M, Elci L, Kurtoglu S, ? Dogan M. Urine iodine contents of children living in Kayseri-Turkey. Fresenius Envir Bull 2000;9:809-812. Cinsiyet N Ü riner İ yot (µg/ dl ) Erkek ç ocuklar 33 4 . 47± 2 . 58 K z ç ocuklar 41 4 . 25±2 . 72 Toplam 74 4 .3 5 ± 2 . 65 %14 örnekte iyot <2 µg/dl % 74 örnekte iyot ? 5 % 88 örnekte iyot ? 10 idi.*Kurtoglu S, Akçakus M, Kocaoglu C, Günes T, KarakucukI, Kula M, Karakoc E. Iodine deficiency in pregnant women and their neonates in central Anatolia (Kayseri) of Turkey. Turk J Pediatr 2004. 70 gebe ile yenido ğ an bebekleri çal ı ş ma ? kapsam ı na al ı nd ı . Anne ve bebeklerin US ile tiroid volümü ? hesapland ı , tiroid fonksiyon testleri ve üriner iyot düzeyleri ölçüldü. Ayr ı ca annesütü iyot düzeyide ölçüldü. Guatr annelerde (TV > 22 ml) % 17, ? bebeklerde (TV > 1.5 ML) % 11.4 oran ı nda saptand ı . Median TV annelerde 15.67,bebeklerde 0.79 ml ölçüldü.Median idrar iyot düzeyi annelerde 3.02 ? µg/dl iken a ğı r eksiklik (< 2 µg/dl) % 33, orta eksiklik (2-4.9 µg/dl) % 33, hafif eksiklik (5-9.9 µg/dl) % 24 annede saptand ı . Median idrar iyot düzeyi bebeklerde ? 2.38 µg/dl iken, a ğı r eksiklik (<1.5 µg/dl) % 27, orta eksiklik ( 1.5-3 µg/dl) % 33 ve hafif eksiklik (3.1-5 µg/dl) % 23 bebekte saptand ı . Kord serum TSH düzeyi 10 mU/L üstünde olan bebek oran ı % 27.14 bulundu. Anne sütü median iyot düzeyi 7.3 µg/dl ? iken, % 37.1 oran ı nda 5 µg/dl alt ı nda bulundu.Borazan B, Tomarza ilçesi ve Alaku ş ak köyünde Endemik guatr prevelans ı , tiroid fonksiyonlar ı ve iyot eksikli ğ inin de ğ erlendirilmesi. Uzmanl ı k tezi Kayseri 1999 (Yönetici Prof. Dr. Fahrettin Kele ş timur) Tomarza ve Alaku ş ak köyünde 10-13 ya ş ? grubu ö ğ rencilerle eri ş kinlerde ara ş t ı rma yap ı ld ı . Ö ğ rencilerde palpasyonla % 45.31, ? eri ş kinlerde % 71.83 ’ ünde guatr saptand ı (K ı z ve kad ı nlarda 2 kat daha fazla) USG ile guatr oran ı % 48.74 idi. ? fT3 normal hafif yüksek, fT4 normal, TSH ? yüksek, TG çok yüksek bulundu. Ortalama idrar iyot düzeyi 11.07 ± 6.05 µg/dl ? olmas ı na kar ş ı l ı k, 10 µg/dl alt ı nda iyot düzeyi % 43.27 oran ı nda bulundu.*Beyazy ı ld ı z A. Hac ı lar ilçesinde guatr prevelans ı , tiroid fonksiyonlar ı ve iyot eksikli ğ inin de ğ erlendirilmesi. Uzmanl ı k tezi Kayseri 2000 ( Yönetici Prof.Dr. Fahri Bayram)   Hac ı lar ilçesi ve ilçeye ba ğ l ı Kapuzseki ? köyünde 10-14 ya ş grubu ö ğ renciler ve eri ş kinlerde çal ı ş ma yap ı ld ı . Palpasyonla % 50.7, eri ş kinlerde % 65 ? guatr saptand ı . USG ile ö ğ rencilerde % 58.4, ? eri ş kinlerde % 57.9 guatr saptand ı .TFT de fT3 normal veya hafif yüksek, ? fT4 normal veya hafif yüksek, TSH ve TG yüksek saptand ı . Ortalama üriner iyot düzeyi 3.0 ± 3.4 ? µg/dl idi. Da ğı l ı mda, <2 µg/dl üriner iyot % 55i4, ? 2-5 aras ı nda % 24.2, 5-10 aras ı nda % 14.3 idi. Yani % 93.9 ki ş ide idrar iyodu 10 µg/dl alt ı nda ve % 6.1 ki ş ide 10 µg/dl üzerinde bulundu. Kurto ğ lu S, Bayram F, Kendirci M, Günay O, Budak N, Üstdal M, Öz L. Kayseride iyot yetersizli ğ inin durumu. Birinci Ulusal Ericyes Sempozyumu. Kayseri Valili ğ i Çevre Koruma Vakf ı Ekim 2003, Kayseri. Kayseri genelinde belirlenen bölgelerde ? okul taramalar ı yap ı ld ı . 6-12 ya ş grubu 1424 çocuk muayene ? edildi. Ortalama üriner iyot düzeyi 3.84 µg/dl bulundu. > 10 µg/dl % 15.5 çocukta vard ı . % 84.5 çocukta < 10 µg/dl idi. < 2 µg/dl % 42.1, 2-4.9 aras ı % 22.7, 5- ? 9.9 aras ı % 19.8 idi Tablo 1:Anne sütü ve idrar ı nda iyot düzeylerinin kar ş ı la ş t ı r ı lmas ı . % 5.7 % 41.4 <2.5 ?g/dl 10-20 ?g/dl 10-20 ?g/dl İ deal düzey % 37.1 % 65.7 < 5 ?g/dl % 72.9 % 90 < 10 ?g/dl 7.3 3.02 Mediyan ( ?g/dl) Anne sütü iyot düzeyi Anne idrar iyot düzeyi *Kurtoglu S, Akcakus M, Kocaoglu C, Gunes T, Budak N, Atabek ME, Karakucuk I, Delange F. Iodine status remains critical in mother and infant in Central Anatolia (Kayseri) of Turkey. Eur J Nutr 2004 (in press)*Erdo ğ an M. Türkiye iyot eksikli ğ i çal ı ş malar ı (okul çocuklar ı nda) Kayseri ’ de iyotlu tuz kullan ı m ı ? 2002 ’ de %73.3 Üriner iyot 1999 y ı l ı nda 2.55 µg/dl, ? 2002 y ı l ı nda 2.75 µg/dl %42 çocukta 5 µg/dl alt ı ndayd ı . ? İ yotlu tuza ra ğ men Kayseri, Burdur, Bolu, Erzurum, Kütahya ve Ayd ı n ba ş ar ı s ı z iller aras ı ndad ı r.