2 - ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ Türkiye'de Görülern Artropot Kaynaklı Viral Enfeksiyonlar Dr. Gökhan Metan Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D 1 ? Sivrisinek ? Kene ? Tatarcık (Kum sineği, ‘Sandfly’) ısırması veya tutunması sonucu bulaşan enfeksiyonlardır ? Mevsim değişiklikleri, insan ve hayvan göçleri dünyada farklı coğrafi bölgelere yayılmalarından sorumludur 2 ? Kırım Kongo Kanamalı ateşi ? Kene kaynaklı ensefalit ? Tatarcık humması (‘Sandfly fever’) ? Batı Nil Ateşi ? … 3 ? İlk olarak 12. yüzyılda, Orta Asya’da şimdiki Tacikistan’da görülmüş ? Kırım’da 1944-45’de Sovyet askerlerinde, 1956’da Belçika Kongo’sunda görülmüş ? Ülkemizde ilk olgular 2002 yılında Tokat çevresinden izleyen yıllarda dünyanın en büyük KKKA salgını 4 5 ? Bunyaviridae ailesinin Nairovirus grubundandır ? Zarflı ve negatif polaritesi olan RNA virüsü ? Dış ortama dayanıksızdır ? %1 hipoklorit ve %2 gluteraldehide duyarlıdır ? Patogenezde; ? Damar endotelinin zarar görmesi ? Trombositler ve/veya koagülasyon faktörlerinin disfonksiyonu ? Hemofagositoz rol oynar 6 ? Kene tutunması ? Enfekte hayvanların doku, kanı veya vücut sıvılarına temas ? Hastaların kan veya vücut sıvılarına temas (hasta bakımı veya laboratuvar çalışmaları sırasında 7 ? Endemik bölgede yaşayan veya endemik bölgeye seyahat eden hastalarda 8 ? Ülkemizde bildirilen mortalite oranı %5 ? Diğer endemik ülkelerde mortalitenin %80’e kadar çıktığı bildirlmekte ? Uygun epidemiyolojik öyküsü olan ve klinik bulgular saptanan hastalar ikinci basamak hastanelere sevk edilmeli 9 A. Antiviral tedavi Ribavirin ? B. Hemodinamik Destek ? Sıvı elektrolit takibi, gerekirse replasman ? Kan elemanlarının izlenmesi ve gerekirse replasmanı (TDP , trombosit süsp, tam kan, eritrosit süsp.) ? Kanamalı olgularda ve şok gelişmişse sıvı desteği sağlanmalı ? Hipotansiyon/şok durumlarında vazopresör tedavisi 10 Diğer enfeksiyöz hastalıklar ? Tifo ? Bruselloz ? Q ateşi ? Ehrlişyozis ? Riketsiyal hastalıklar ? CMV ? EBV ? Akut HAV, HBV, HCV ? İnfluenza ? Sepsis ? Sıtma ? Leptospirozis ? Meningokoksemi ? diğer VHA’lar Benzer klinik ve lab bulguları ile seyreden enfeksiyöz olmayan hastalıklar ? akut lösemi ? hemolitik üremik sendrom ? idiyopatik trombositopenik purpura ? trombositik trombositopenik purpura ? DİK ? kollagen vasküler hastalıklar ? zehirlenmeler ? toksik hepatitler ? Vit B12 eksikliği 11 ? Endemik bölgelerde yaşayan kişiler kenelerin yoğun olduğu bölgelerden uzak durmalı ? Vücudun açık yerlerini kapatarak kene tutunmasına engel olunmalı ? Hayvancılıkla uğraşanlar enfekte doku ve kan ile temas etmemeli, hayvanlar üzerinde bulunan keneleri çıplak elle koparmaya veya ezmeye çalışmamalıdır 12 13 ? Flaviviridae ailesinden RNA virüsü ? Avrupa ve Asya’da yaygın olarak görülür ? Virüsün Avrupa, Siberya ve Uzak Doğu olmak üzere üç alttipi vardır ? Bulaş; ? Kene tutunması ? Enfekte keçi veya koyun sütünün içilmesi 14 15 ^İnsanlarda serolojik aktivite ? Hayvanlarda serolojik aktivite ¦ Doğrulanmış veya muhtemel olgu ? Enfekte olan hastaların %10-30’unda semptom gelişir, hastaların %0.1-0.3’ünde ise santral sinir sistemi enfeksiyonu ? İnkübasyon periyodu 1-3 hafta ? Bifazik; ? 1-6 gün grip benzeri şikayetler sonrasında ateş düşer ? Ateş düştükten 7-10 gün sonra ensefalit ? Erken dönemde influenza ile geç dönemde ise diğer viral ensafalitler ile karışır 16 ? Öykü ? Endemik bölgede yaşamak veya seyahat etmek ? Kene tutunma öyküsü ? Lumbal ponksiyon yapılarak beyin omurilik sıvısı (BOS) incelenir ? BOS’ta lenfosit sayısı ve protein düzeyi artar; glikoz normal kalır ? BOS veya serumda KKE virüsüne karşı IgM 17 ? Özgün tedavisi yok, destek tedavisi uygulanır ? Prognoz ? Uzak Doğu alt tipinde fetalite %5-35 ? Sibirya alt tipinde uzun süre nörolojikve psikiyatrik semptomlar ? Avrupa alt tipinde fetalite %0.5-2 18 ? Kene tutunmasına karşı bariyer önlemleri ? Endemik bölgelerde yaşayanlara ve bu bölgelere seyahat edenlere aşı ? Riskli temas sonrası immunoglobülin ? Aşı ve immünoglobülin ülkemizde yok 19 ? Flaviviridae ailesinden zarflı RNA virüsü ? Daha çok Ortadoğu, Hindistan, Batı ve Orta Avrupa’da görülürken 1999’dan sonra Amerika Birleşik Devletleri (New York)’nden ve Meksika’dan salgınlar bildirilmiştir ? Vektör sivrisineklerdir. İnsanlar, atlar ve diğer memeliler son konaktır ? Özellikle Ağustos ve Eylül aylarında olgu sayısı artar 20 ? Sivrisinek ısırması ? Enfekte kan ve kan ürünlerinin kullanılması ? Organ veya doku nakli ? Emzirme ? Laboratuvarlarda virüsün aerosolize olması sonucu 21 22 ^İnsanlarda serolojik aktivite ? Hayvanlarda serolojik aktivite ¦ Doğrulanmış veya muhtemel olgu ? Ateş, boğaz ağrısı, kas ve eklem ağrıları, gövde ile sınırlı maküle papüler döküntü ? Hastaların %1’inden azında (özellikle yaşlılar ve bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda) merkezi sinir sistemi (MSS) tutulumu ? Menenjit ? Ensefalit ? Flask tipde paralizi (Polio-miyelit benzeri tablo) 23 ? Tam kan sayımında lökopeni ve trombositopeni ? MSS tutulumu olan hastalarda BOS’ta lenfositoz ve protein artışı ? Endemik bölgede yaşayan veya seyahat eden hastanın serumunda ? BNA virüsü IgM pozitifliği ? İki hafta sonra alınan serumda IgG titresinin 4 kat artması ? RT-PZR ile viral RNA’nın saptanması 24 ? Tedavide etkinliği ispatlanmış antiviral bir ajan yok ? Destek tedavisi uygulanır ? Koruyucu aşı yok, en önemli korunma önlemi sivrisineklerle etkin mücadele ? Domestik kümes hayvanlarının insan yerleşim yerlerine yakın tutularak sivrisineklerin buralara çekilmesi ? Aşısı yok 25 ? Tatarcık humması virüs (THV) Bunyaviridae ailesi, Phlebovirus cinsinde yer alan RNA virüsüdür ? Dört alt tipi vardır ? Sicilya ? Kıbrıs ? Napoli ? Toskana ? Fransa, Kıbrıs Rum Kesimi, Portekiz, İtalya, İspanya ve Ortadoğu ülkelerinde endemik bir hastalıktır 26 27 ^İnsanlarda serolojik aktivite ? Hayvanlarda serolojik aktivite ¦ Doğrulanmış veya muhtemel olgu ? Tatarcık (kum sineği) türlerinin (özellikle Phlebotomus papatasii) insanı ısırması ile bulaşır ? Genelde 3-6 günlük inkübasyon periyodunu takiben ani yükselen ateş (39-40°C) ile başlar ? Baş ağrısı, bulantı-kusma, iştahsızlık ve kas ağrıları sık karşılaşılan şikayetlerdir ? Ortalama üç gün içerisinde şikayetler kaybolur ? Üç gün ateşi ? Flebotom ateşi ? Papatasi ateşi ? Sandfly fever ? Özellikle yaz aylarında olgu sayısı artmaktadır 28 ? Toscana alt tipi nörojenik bir virüstür ? Menenjit ve meningoensefalite neden olabilir ? Bilinç kaybı ? Yutma güçlüğü ? Şaşılık ? Tremor ? Paralizi ? Duyma kaybı görülebilir 29 ? Tatarcık ısırığı öyküsü ? Genelde alerjik reaksiyona neden olur ? Serolojik tanı için virüs spesifik IgM yapısındaki antikorlar genelde hastalığın 5.gününde pozitif ? Virüs RNA’sı RT-PZR yöntemi ile gösterileblir ? Tedavi genelde semptomlara yönelik destek tedavisidir. Nadiren antiviral tedavide Ribavirin kullanılmıştır 30 ? Aşısı yoktur ? Hastalığı geçirme diğer serotiplere karşı korunma sağlamaz ? Tatarcıklar genelde mayıs-ekim ayları arasında aktif ve 200 metre uzağa kadar seyahat edebilir ? Bulundukları yerler ilaçlanmalıdır 31 ? Sarı ateş ? Deng ateşi, ? …. 32 ? Türk Tabipler Birliği Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Bilimsel Değerlendirme raporu ? http://www.rshm.saglik.gov.tr/KKKA ? Zoonozlar. Doğanay M, Altıntaş N (editörler). BİLİMSEL TIP YAYINEVİ, Ankara, 2009. ? Ergünay K, Whitehouse CA, Ozkul A. Current Status of Human Arboviral Diseases in Turkey. Vector Borne Dis. 2011; 11:731-741. 33