2 - Deri ve Zührevi Hastalıkları Ulcus Molle = Şankroid = Yumuşak Şankır ULCUS MOLLE = Ş ANKRO İ D = YUMU Ş AK Ş ANKIR Cinsel temasla bula ş an gram (-) basil Hemofilus Ducrei ’ in neden oldu ğu bir enfeksiyondur. Bir veya daha ç ok say da derin veya y ü zeyel ü lserler %50 oranda da daha ç ok tek tarafl inguinal LAP(Bubo) vard r. LAP ’ ler s ü p ü re olabilirler. Erkeklerde daha s k g ö r ü l ü r. İ nk ü basyon 1-5 g ü n kadard r. Ö nce mak ü l-p ü st ü l ş eklinde ba ş lar. Erkeklerde distal penis, kad nlarda vulva-serviks-anal b ö lge tutulur. Ekstragenital tutulum da g ö r ü lebilir. Otoinok ü lasyon s kt r ve birbiriyle kar ş olan b ö lgelerde kissing ü lserler olu ş ur. Ü lser yumu ş ak, z mba ile delinmi ş gibi alt oyuk , kenarlar d ü zensizdir. Ü zerinde kirli eksuda vard r ve etraf hiperemiktir. Ü lser a ğr l d r ve kolayca kanar. De ği ş ik tipte: follik ü ler , pap ü ler, herpetiform, ragatiform, gangren ö z ve ulcus molle elevatum tipleri de vard r. Ü lserler yay l p proksimal penise ilerleyebilir. Histolojisi ö nemsiz, nekrotik doku ve mikst infiltrat vard r. Tan : direkt bak (gram boyama) H.ducrei intra ve ekstrasell ü ler sahada birbirine tutunmu ş bal k s ü r ü s ü gibi g ö r ü n ü r . k ü lt ü r vankomisinli agarda yap l r.PCR kullan labilir. Ay r c Tan : herpes genitalis, travmatik ü lser, sifiliz yer al r. Sifiliz ile beraber olabilir (ulcus mikstum). İ nkubasyon periyodlar farkl oldu ğu i ç in sifiliz ö zellikleri sonradan eklenebilir veya tam tersi olabilir. Bu y ü zden yumu ş ak ş ank rl hastada sifiliz serolojisi hatta HIV srarla yap lmal d r. Tedavi: azitromisin 1gr tek doz, eritromisin 4x500mg 7 g ü n, seftriakson 1x250mg tek doz veya siprofloksa sin 750x2. Son 10 g ü nl ü k partner da tedavi edilmeli. Sifiliz Ulcus molle İ nkubasyon 3 hafta 1-5 (2-3) g ü n Ü lser a ğr s z erezyon ş eklinde a ğr l , keskin s n rl ü lser Tek, alt oyuk de ğil birden ç ok, alt oyuk Ü zeri d ü z, ç i ğ et g ö r ü n ü m ü nde, k rm z ü zeri kirli membranl sar Kenar sa ğlam deriyle devam eder. Ç evresinde hiperemik zon vard r. Kaide sertli ğinde yumu ş ak Lenfadenopati bazen bilateraldir ve a ğr s z genelde tek tarafl a ğr l ve S ü p ü re olabilir E tken T.pallidum H.ducrei LENFOGRANULOMA VENEREUM -INGUINALE=KL İ MAT İ K BUBO Etken clamidya throcomatis L1,2,3 serovarlar d r. Erkeklerde s kl ğ fazlad r. Klinikte 3 d ö nem mevcut: Primer d ö nem : bula ş tan 3-30 g ü n sonra erkeklerde pap ü l-pap ü lovezik ü l-p ü st ü l olu ş ur. Kad nlarda genelde lezyon g ö r ü lmez. Zamanla lezyon iyile ş ir veya ü lserle ş ir. Sekonder d ö nem : lezyondan 1-6 hafta sonra inguinal/femoral lenfnodu bilateral ş i ş er, ü stteki deriye yap ş r. A ğr s zd r. K rm z - kahverengi renklerde fluktuasyon veren nod ü ller halini al r. (BUBO). Pubart ligamentin bu nodlara yapt ğ bas ile ortada oluk ş eklinde g ö r ü nt ü = groove belirtisi olur. Perianal lezyonlarda abdominal bubolar olu ş abilir. Tersiyer d ö nem : 5-10 y l i ç inde inguinal LAP, ate ş , i ş tahs zl k, artralji, myalji, ba ş a ğr s , halsizlik ve kilo kayb g ö r ü l ü r. h İ pertrofik ve nekrotik belirtiler ortaya ç kar. E lefantiyazis genitalium ö zellikle kad nlarda olu ş ur. V err ü k ö z lezyonlar, fist ü ller, skatrisle r tabloya eklenir ve esthiomene olu ş ur. A norektal tutulum ile k anl kur ş un kalem d ş k lama olur; esthiomene+anorektal semptomlara Jersild sendromu denir. S krotum elefantiyazisi ve penis distorsiyonu ile saksafon penis olu ş ur. Tan : yaymada inkl ü zyon cisimci ği aran r eskiden frei testi kullan l rd . E sas olarak tan da kompleman fiksasyon %83 + tir. McCoy h ü cre k ü lt ü r ü nde % 30-55 ü rer. Tedavi: doksisiklin eritromisin kullan l r. TMP+SM alternatiftir. Granuloma Inguinale=Granuloma venereum= D onovonosis E tken; gram – bakteri colymmatobacterium gra nulo matis ’ dir. Y ava ş ilerleyen, kronik lokal destr ü ktif, progressif gronulamat ö z ve serpinjin ö z ü lseratif bir hastal kt r. İ lk olarak deri alt nda LAP ’ yi taklid eden nod ü llerle ba ş lar, daha sonra hipertrofik, vejetatif ü lsere ş ekillere d ö ner. B a ş lang ç ta a ğr s zken ü lserle ş ince a ğr g ö r ü l ü r. Ü lser ü zerinde exudatif membran vard r. O toinok ü lasyon ile sate llit lezyonlar g ö r ü l ü r. %90 genital b ö lgede g ö r ü l ü r fakat cinsel temasla bula ş t ğ tart ş mal d r. İ nkubasyon s ü resi tam bi l inmemekle birlikte 8-80 g ü n aras d r. R egional LAP genelde g ö r ü lmez . Z amanla skatrise ba ğl lenf staz ve esthiomene g ö r ü nt ü s ü olabilir. D isseminasyon ile Karaci ğer, i ç organlar, g ö z, dudak, lari n x tutulumlar olab ilir. L ezyonlardan SCC geli ş imi bild i rilmi ş tir. E tken giemsa ve g ü m üş leme y ö ntemlerle 20 mikron makrofaj i ç inde 1-2 mikronluk cisimcikler halinde g ö r ü l ü r. B una donovan (body) cisimci ği denir. A y r c tan da sifiliz ve genital karsinomalar gelir. A yr ca HIV dahil t ü m cinsel yolla bula ş an hastal klar ara ş t r lmal d r. T edavide: TMP+SM ilk se ç enek tir. E n az 3 hafta hatta lezyonlar kaybolana kadar deva m edilir. C iprofloxacin 750x2 alternatif tedavidir. E ritromisin ve gentamisin de kullan labilir. Ü RETR İ TLERİ drarda yanma hisisi ve ak nt ya sebep olan enfeksiyonlard r ve cinsel tollla ge ç en hastal klar aras nda ens k g ö zlenilendir. Ens k saptanan etkenler s ras yla N.gonore, Clamidya, ureapl azma ü relitikum, mycoplazma hominis ’ tir. Genel olarak gonokoksik ve nongonokoksik olarak ikiye ayr l r. GONOKOKS İ K Ü RETR İ T Etken =N.gonore gram(-), diplokoktur. Eskiden en s k seks ü el hastal kt . Son 20 y lda azalmaya ba ş lad . İ nkubasyon 3-10 g ü nd ü r. Kad nlar daha bula ş t r c d rlar tek ili ş ki ile %80, erkekler %30 bula ş t r c d r. Semptomlar: ü retral ak nt ve diz ü ridir. Ö zellikle sabah olan ak nt g ü nayd n damlas (bonjour damlas ) ismi ile an l r. H alk aras nda bel so ğuklu ğu olarak isimlendirilir. 3 ay i ç inde asemptomatik olurlar veya yay larak epididimit, peri ü tretrit, prostatit olabilirler sonu ç ta infertilite olabilir. Dissemine enfeksiyon olunca ate ş l ö kositoz ile birlikte el ve ayaklarda k üçü k pap ü l ve pete ş iler olu ş ur, tenosinovit, artrit, he patit, myokardit endokardit, menenjit olu ş abilir. Tan : yaymada (gram-metilen mavisi) g ö r ü lebilir. Theyer-Martin besi yerine k ü lt ü r ü yap labilir. Immufloresan, koagulasyon ve enzimimmunassay yararl d r Tedavi: ilk se ç ilecek ila ç ceftriaxone 1 g/g ü n/IV, 3 g ü n kullan l p oral sefalosporine veya ciprofloxacin 2 x400mg/g ü n 1 haftaya tamamlan r. C efotaxime alternatif IV tedavidir, beta laktam allerjisi olanlara spectinomisin 2g/g ü n/IV uygulan r. Penisilin, Amoksisilin + Klav. Asit, amp+sulbaktam, , TMP+SM de etkili ç o ğu tek dozda k ü ratif. Tetrasiklin ve doksisiklin de alternatif tedavilerdir. NON-GONOKOKS İ K Ü RETR İ TLER (NG Ü ) Sosyoekonomik d ü zeyi y ü ksek olan larda s kt r. Homoseks ü ellerde ise gonokoksik olan s k g ö r ü l ü r. İ nkubasyon 1-5 haftad r. Klamidyada monoklanal antikor ve mmunfloresan testler son derece ö nemli. EL İ SA da yararl direkt bak ö nemsizdir. McCoy h ü crelerine ekim yap l r. Di ğer etkenlerde k ü l t ü r ö nemlidir. M.hominis sahanda yumurta ş eklinde ü rer. Tedavi: Tetrasiklin klamidyaya ö zellikle etkilidir. Tetra tedavisi sonras n ü ks varsa klamidyaya ba ğl de ğildir. NG Ü de ş e ç ilecek tedavi di ğer etkenlere de etkili olan Kinolonlar (siprofloksasin) ve m akrolidlerdir (eritromisin, klaritromisin, azitromisin, roksitromisin) tetrasiklin ve doksisiklin her üçü ne de etkilidir.