Enfeksiyon Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlarına Yaklaşım Ü st Solunum Yolu Enfeksiyonlar na Yakla ş m Prof. Dr. Ne şe Salto ğ lu Cerrahpa şa T p Fak ü ltesi Enfeksiyon Hastal klar ve Klinik MikrobiyolojiRinit S k g ö r ü len bir enfeksiyondur. ? Belirtileri ? Burun ak nt s ? Hap ş rma ? Burun t kan kl ğ (Konjesyon) ? Burunda k zar kl k ?So ğuk alg nl ğ Etkeni vir ü sler ? 200’den fazla vir ü s etken olarak tan mlanm şt r. ? Farkl vir ü sler nedeni ile enfeksiyon y lda birka ç kez ? g ö r ü lebilir. Tedavi harcamalar ve i ş g ü c ü kayb na neden olur. ? En s k rinovir ü sler, ? korona vir ü s, ? influenza, ? parainfluenza vir ü s, ? respiratuvar sinsityal vir ü s, ? adenovir ü s ?So ğuk alg nl ğ Rinovir ü s ve parainfluenza sonbahar ve ? ilkbahar aylar Enterovir ü sler yaz aylar nda s k ? Adenovir ü sler kre ş , askeri birliklerde s k ? RSV ve korona vir ü sler k ş ve ilkbahar aylar ?So ğuk alg nl ğ Bula şma yollar ? Damlac k yolu ( İ nfluenza bula ş nda s k) ? Ellerle bula ş ? Kirli ellerle direkt temas ya da kontamine ? y ü zeylere el temas K üçü k aerosoller (RSV bula ş nda ö nemli) ?So ğuk alg nl ğ İ nkubasyon s ü resi: 24-72 saat ? Semptomlar ? Aks rma ? Burun t kan kl ğ ? Ak nt ? Hafif ate ş var ya da ate ş yok ? Bo ğ az a ğ r s ? Ö ks ü r ü k ge ç ba şlar. ? Ba ş a ğ r s ? K rg nl k hissi ? 3-7 g ü n i ç erisinde iyile şme g ö r ü l ü r. ? S k g ö r ü l ü rAy r c tan ? Rinitte ö ks ü r ü k-bo ğ az a ğ r s yok ? Bakteriyel tonsillo farenjitte Burun ak nt s - ? t kan kl k yok. Gripte y ü ksek ate ş, kas a ğ r s mevcut, klinik ? g ö r ü n ü m daha a ğ rd r.Rinit ve So ğ uk Alg nl ğ Tedavi Yakla ş m Tedavisi: SEMPTOMAT İ K ? Analjezikler, ? Serum fizyolojikli burun damlalar ? Dekonjestanlar ? ANT İ B İ YOT İ K KULLANILMASINA GEREK YOKTUR ? ANT İ B İ YOT İ K KULLANIMI SEKONDER ? BAKTER İ YEL İ NFEKS İ YON GEL İ Ş İ M İ N İ Ö NLEMEZAkut tonsillofarenjit S k g ö r ü l ü r ? Okul ç a ğ ç ocuklar nda daha fazla ? Okula devams zl k ? Eri şkinde i ş g ü c ü kayb -ekonomik kay p ? Tedavi edilmeyen olgularda komplikasyon ?Akut tonsillofarenjit * Viruslar%75 oran nda etken *3 ya ş alt nda s k Adenovirus ? Enterovirus ? Parainfluenza ? Ebstein-Barr virusu ? Herpes simplex ? Respiratory sinsityal ? virus İ nfluenza A ve B ? Sitomegalovirus ?Akut tonsillofarenjit bakteriyel etkenler A grubu beta hemolitik ? streptokok 5-15 ya ş (%30) ? Eri ş kinde (%5-15) ? Grup C ve G streptokoklar ? Tonsillit ve ? skarlatiniform d ö k ü nt ü Corynebacterium diphteriae ? Neisseria gonorrhoeae ? Anaeroblar ? Fusobacterium ? Actinomyces ? Provetella ? Porphyromonas ? Mikoplazmalar ? Klamidyalar ?Y ü ksek ate ş ? Ani ba şlang ç l bo ğ az a ğ r s ? A ğ r l yutma ? Ba ş a ğ r s ? Bulant -kusma ? Ç ocuklarda kar n a ğ r s ?Fizik muayenede ? Tonsil ve farenkste eritem (Eksudasyon ? var/yok) Uvula ö demli-k rm z ? A ğ r l anterior servikal lenfadenopati ?A grubu beta hemolitik streptokok farenjitinde klinik puanlama Bu bulgular n d ö rd ü var ise risk %40- 63d ü r . 38 ° C ü zerinde ate ş ? Ö ks ü r ü k olmamas ? Tonsillada hipertrofi ve/veya eksuda ? Hassas ö n servikal lenfadenopati ? Cooper at al, Ann Intern Med 2001; 134: 509-17. ? Ya ş 3-14 aras ı risk eri ş kinden yüksektir.(+ 1puan) Streptokok farenjitini d şlama kriterleri Ö ks ü r ü k, ses k s kl ğ , konjonktivit, burun ak nt s V İ RAL İ NFEKS İ YONU D ÜŞÜ ND Ü RMEL İ D İ RStreptokoksik farenjitA grubu beta hemolitik streptokok farenjitinde laboratuvar tan Bo ğaz k ü lt ü r ü ? %95duyarl ? H zl antijen belirleme testi ? Ö zg ü ll ü k %90 ? Duyarl l k %60-95 ?Komplikasyonlar ? İ nvazyon ? S ü p ü ratif komplikasyonlar (otitis media) ? Akut romatizmal ate ş ? Glomer ü lonefrit ? Antimikrobiyal Tedavi ? Penisilin veya Makrolid ?A grubu streptokok farenjitlerini tedavinin ama ç lar Akut romatizmal ate ş i ö nleme ? S ü p ü ratif komplikasyonlar ö nleme , ? Klinik bulgu ve belirtilerin iyile ş mesi ? Etkenin hastan n yak n temasl lar na ge ç i ş ini ö nleme ? Uygunsuz antimikrobiyal tedavinin olas istenmeyen ? etkilerini minimize etme Bisno AL, CID, 2002: 35: 13-25. ?Otitis media Etken ? S.pneumoniae, ? M.catarrhalis ? H.influenzae ? Vir ü sler ? Belirtiler Ü SYE ö yk ü s ü ate ş ? şiddetli kulak a ğ r s , ? i şitme azl ğ ? bulant , kusma, ? Kulakta ak nt +/- ? ç ocuklarda a ğ lama /huzursuzluk,/kulak kep ç esiyle oynama ? Tan : otoskopik muayene ? timpanik membranda k zar kl k, bombele ş me Otitis media Eff ü zyonlu otitis media ? Orta kulak bo ş lu ğunda s v birikimi ? Akut otitis media ? S v birikimi+ate ş , a ğr ? Rek ü rren otitis media ? Son 6 ayda 3 kez ya da son 1 y lda 4 epizod ? Kronik otitis media ? Ş ikayetleri 6 aydan fazla s ü ren hastalar ?Akut otitis media Tedavi ? Antibiyotik ? Analjezik ? Gerekirse timpanosentez ? Komplikasyonlar ? Menenjit ? Beyin apsesi ? Lateral sin ü s tromboflebiti ? Mastoidit ? Fasiyal paralizi ?Sin ü zitSin ü zit tan mlar Akut bakteriyel sin ü zit ? 30 g ü nden az s ü ren paranazal sin ü s infeksiyonu,semptomlar ? tamamen d ü zelir Subakut bakteriyel sin ü zit ? 30-90 g ü n s ü ren paranazal sin ü s infeksiyonu, semptomlar ? tamamen d ü zelir Rek ü rren bakteriyel sin ü zit ? 6 ayda 3 kez ya da 12 ayda 4 kez g ö r ü len akut bakteriyel ? sin ü zit epizodlarSin ü zit tan mlar Kronik sin ü zit ? 90 g ü nden fazla s ü ren paranazal sin ü s epizodlar , ? hastalar n persiste eden ö ks ü r ü k, rinore, nazal obstr ü ksiyonu olabilir Kronik sin ü zit zemininde akut bakteriyel ? sin ü zit ataklar Kal c solunum semptomlar zemininde geli ş en ? akut bakteriyel infeksiyon,Sin ü zit Etkenler Viruslar %20 ? Bakteriler ? Streptococcus pneumoniae %30 ? Haemophilus influenzae%20 ? Moraxella catarrhalis %20 ? Anaerob bakteriler eri ş kin %0-10 ? S aureus eri ş kin %0-8 ? Funguslar nadirdir ?Sin ü zit Klinik olarak bakteriyel ve viral sin ü ziti ay rd etmek ? g üç t ü r Rinosin ü zit semptomlar 7 g ü n ü n ü zerinde olan ve ? p ü r ü lan nazal sekresyonu ile tek tarafl maksillo- fasial, di ş a ğr s veya hassasiyet olan durumlarda bakteriyel sin ü zit d üşü n ü lmeli Sin ü zit Hastan n yak nmalar ? Ate ş ? Ba ş a ğ r s ? Y ü z a ğ r s ,/di ş a ğ r s ,/g ö z k ü relerinde a ğ r ? Retrofaringeal p ü r ü lan vas fta ak nt (genize ? ak nt olmas )Sin ü zit Tan Rutin tan da sin ü s radyografisi tavsiye edilmez. ? Radyografi 72 saat tedaviye ra ğmen yan t ? vermeyen vakalar i ç in d üşü n ü l ü r. Tan da Gold standart sin ü s aspirasyon k ü lt ü r ü d ü r. ? K ü lt ü rde solunum yolu patojeni bakterinin 10 5 /ml ? bakteri ü remesi anlaml İ nvazif bir prosed ü rd ü r ? Genellikle tedaviye diren ç li vakalar i ç in ö nerilir ?Sin ü zit Hafif derecede semptomlar olanlarda semptomatik yakla ş m ? yeterli Antibiyotik tedavi klinik semptomlar akut bakteriyel sin ü ziti ? d üşü nd ü ren, ciddi semptomlar olan vakalar i ç in hastal ğ n s ü resine bak lmaks z n kullan lmal Ba ş lang ç antibiyotik tedavi dar spektrumlu ila ç larla olmal ? Yeterli antibiyotik tedavi s ü resi 10-14 g ü n ? Snow et al, Ann Intern Med 2001; 134: 495-97 ? Hickner et al, Ann Intern Med,2001: 498-505. ?Akut bakteriyel sin ü zit tedavi nedenleri İ yile ş meyi h zland rma ? S ü p ü ratif komplikasyonlar ö nleme ? Ast m ataklar n minimize etme ?Grip20. Y ü zy l n Grip Salg nlar 32 A(H2N2) 1-4 milyon ö l ü m 1957: “ Asian Flu ” 1-4 milyon ö l ü m 1968: “ Hong Kong Flu ” 1918: “ Spanish Flu ” 20-40 milyon ö l ü m A(H1N1) A(H3N2)Nezle-Grip ay r m Nezle Grip Ate ş Nadir Y ü ksek ate ş Ba şa ğ r s Nadir Ş iddetli Genel v ü cut a ğ r s Az Genellikle Yorgunluk Hafif 2-3 hafta Burun t kan kl ğ Hap ş rma Bo ğ az a ğ r s Ö ks ü r ü k Genellikle Genellikle Genellikle Nadir Bazen Bazen Bazen Genellikle Komplikasyonlar Kulak a ğ r s -sin ü zit Akci ğ er enfeksiyonu Korunma Genel tedbirler A ş Tedavi Semptomatik İ lk 24 saatte antiviral tedavi ba şlanabilirY ü zey antijenleri H (hemaglutinin) N (n ö raminidazH 1 N 1 H 2 N 2 H 3 N 3 H 4 N 4 H 5 N 5 H 6 N 6 H 7 N 7 H 8 N 8 H 9 N 9 H 1 0 H 1 1 H 1 2 H 1 3 H 1 4 H 1 5 H 1 6 H a e m a g l u t i n i n a l t t i p i N ö r a m i n i d a z a l t t i p iGe ç mi ş y llarda domuz gribi vir ü s ü insanlar aras nda bula şma ? g ö stermi ş, ama bunlar k üçü k salg nlar halinde s n rlanm şt r. Domuz solunum yolu insan, ku ş gibi farkl t ü rleri ? enfekte eden influenza vir ü sleri i ç in resept ö rlere sahiptir. Domuzlar, hem memeli (insan dahil) hem de ku ş grip ? vir ü sleri ile enfekte olabilmektedir . Domuzlar, memeli ve ku ş grip vir ü slerinin kal tsal ? madde al şveri şlerinin yap ld ğ bir ‘ gen kar ş m kab ’ olarak kabul edilmektedir. Influenza A H1N1’in olu ş umu?Vir ü s sa ğ lam ki şiye a ğ z, ? burun ve g ö z yolu ile bula ş abilmektedir. Ö ks ü r ü k, hap ş rma ve ? konu şma ile etrafa sa ç lan damlac klarla bula şma Damlac klar n g ö ze ? s ç ramas ile bula ş abilmektedir. Bunlar yakla ş k 1.5 metre i ç inde ki di ğ er insanlarca soluk yolu ile al nabilir ?Tokala şma ile de bula şabilir. ?Bula ş ma Solunum yolu d ş nda di ğ er v ü cut ç kart lar ? İ shalli hastan n d şk s ile de bula şma olabilir. ? D ü nya Sa ğ l k Ö rg ü t ü ne g ö re domuz eti yenmesi ? ile bula şmamaktad r. Kap kollar , masa, sandalye gibi kontamine ? olmu ş ç evre dolayl temasla bula şabilir. Bean B, et al. JID 1982;146:47-51 Influenza Virus Y ü zeyler, nem ve s n n etkisi * Sert, g ö zeneksiz y ü zeyler 24-48 saat ya şar ? Plastik, paslanmaz ç elik ? > 24 saat ? 24 saate kadar ellere bula şabilir ? Kuma ş, ka ğ t, doku ? 8-12 saat ? 15 dakikaya kadar ellere bula şabilir ? Ellerde canl kal ş: y ü ksek titrede < 5dak ? Dolayl temasla bula şma g ü c ü var ? *Nem %3 5-40%, Is 28C Bula ş ma D ü nya Sa ğ l k Ö rg ü t ü 2009 domuz gribi ? salg n nda mevsimsel gribe g ö re bula şma daha y ü ksek oldu ğ unu belirtmi ştir. Mevsimsel gripte ? sekonder atak h z %5-15 , ? domuz gribi salg n nda %22-33 olarak ? saptanm şDomuz gribinde bula ş ma s ü resi Klinik belirtiler ba şlamadan bir g ü n ö nce ? ba şlay p, klinik belirtilerin ortaya ç k ş ndan sonra yedi g ü n devam etti ğ i d üşü n ü lmekte Ç ocuklarda ve ba ğ ş kl k yetmezli ğ i olanlarda ? daha uzun Hastal ğ n kulu ç ka s ü resi mevsimsel gripteki ? gibi 1-7 g ü n, s kl kla 1-4 g ü n.Risk gruplar < 5 ya ş ç ocuklar ( ö zellikle < 2 ya ş ç ocuklar) ? Kronik akci ğ er hastal ğ : ast m, kronik bron şit), ? Ba ğ ş kl k yetmezli ğ i olanlar, ? Kronik kalp hastal ğ , ? Gebeler, ? Diabetli hastalar ? A ş r şi şmanlar ? 19 ya ş ndan gen ç olup uzun s ü reli aspirin kullanan ? ki ş iler 65 ya ş ü zeri ki şiler ?Aniden y ü kselen ate ş(%93), ? kuru ö ks ü r ü k(%83) , ? solunum zorlu ğ u (%54) ? üşü me/titreme, ba ş a ğ r s ,(%31) ? halsizlik(%40), ? i ştahs zl k, kas-eklem a ğ r lar (%36), ? bo ğ az a ğ r s (%31) ? Mevsimsel gribe g ö re kusma (%29) ve ishal ? (%24) daha s k g ö r ü l ü r. United States Centers for Disease Control and Prevention. Novel H1N1 flu: facts and figures. http://www.cdc.gov/h1n1flu/surveillanceqa.htmCiddi seyir S ü t ç ocu ğ u, ya şl lar ve ba ğ ş kl k yetmezli ğ i olanlarda ? farkl klinik tablolar g ö r ü lebilir. Gebelerde ? D üşü k ? Erken do ğ um ? Zat ü rre (pn ö moni) g ö r ü lebilir. ? Ba ğ ş kl ğ bask lanm ş konakta ? Pn ö moni en korkulan komplikasyonu ?Tan hastaneye yat r lmas gerekenlere ? Burun ak nt s dan /bo ğ azdan al nan s ü r ü nt ü ö rne ğ inden ? Polimeraz zincir reaksiyonu testi yap l r Hastaneye yat r lan do ğ rulanm ş ve şü pheli ? vakalarda antiviral ila ç ( oseltamivir) kullan l r.Gripli ki ş ilerden yakla ş ı k 2 m ? uzak durulmal ı Gripli ki ş iyle temas mümkün ? oldu ğ unca k ı sa tutulmal ı Hasta ki ş i maske takmal ı , ellerini ? y ı kamal ı Yüksek risk grubunda olan ? ki ş iler gripli hasta ile temastan kaç ı nmal ı e ğ er bu mümkün de ğ ilse maske kullanmal ıGrip i ç in en ö nemli ki şisel ö nlem ellerin ? y kanmas d r. Korunmada A ş Ö nemlidir. Farkl a ş lar mevcuttur. ? Adjuvan i ç eren/i ç ermeyen ? Adjuvanlar a ş larda y llard r kullan l yor, ? antijenik uyar y artt r yor Adjuvan olarak squalen ve al ü minyum s ü lfat ? kullan labiliyor Kas i ç i enjeksiyon uygulan r. ? 9 ya ş 2 doz, ? 10 ya ş ü zeri ve eri şkinlerde tek doz ? A ş yan etkileri mevsimsel gripe benzer ? a ş yerinde k zar kl k, a ğ r , halsizlik, ba şa ğ r s ? 52 İ nfluenza a ş ı s ı 65 ya ş ve üzerindekiler ( >50 ya ş ? ) ? Kronik kardiyovasküler ve akci ğ er hastal ı klar ı ? Kronik hastalar ı n ve yüksek riskli ki ş ilerin bak ı mlar ı yla ? u ğ ra ş an personel ve ev halk ı Sağ l ı k personeli ? Diyabetes mellitus ve di ğ er metabolik hastal ı klar, böbrek ? yetmezli ğ i, anemi, immunsupresif ve ba ğı ş ı kl ı k yetmezli ğ i durumlar ı İ nfluenza a ş ı s ı Bak ı m evlerinde kalan kronik hastal ı kl ı yatalak ? ki ş iler Uzun süre aspirin tedavisi görmek zorunda olan ? genç eri ş kinler(Reye sendromu riski) Grip mevsiminde 2. veya 3. trimesterdeki gebe ? kad ı nlar A ş dan korkulan durum: Guillain Barre sendromu Grip a ş s yap lmakla GB sendromu ? geli ş me riski 1 milyonda 1’den az; İ nfluenza hastal ğ n n kendisini ge ç irirken GB ? sendromu olma olas l ğ ise 1 milyonda 40’dan fazla !!