1 - Aile Hekimliği Uygulama Rehberi ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI TIP EĞİTİMİ ANABİLİM DALI TIP FAKÜLTESİ YAYINLARI NO: 58 Doç. Dr. M. Mümtaz Mazıcıoğlu Prof. Dr. Osman Günay Yrd. Doç. Dr. Zeynep Baykan Yrd. Doç. Dr. Melis Naçar 2011 1 TEŞEKKÜR Bu rehberin hazırlanmasında katkılarından dolayı: Prof. Dr. Zeki Yılmaz Genel Cerrahi Anabilim dalı Prof. Dr. Ömer Özbakır Gastroenteroloji Bilim dalı Prof. Dr. İnci Gülmez Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Prof. Dr. Elvan Tercan Anestezioloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Sarper Karaküçük Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Doç Dr. Hakan Ceyran Göğüs Kalp damar Cerrahisi Anabilim Dalı Prof Dr. Engin Ok Genel Cerrahi Anabilim dalı Doç. Dr.Emel Köseoğlu Nöroloji Anabilim Dalı Prof Dr. Oğuz Ekmekçioğlu Üroloji Anabilim Dalı Doç Dr. Deniz Demirci Üroloji Anabilim Dalı Prof Dr. Serdar Serin Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Doç. Doç Dr. Bülent Özçelik Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Doç. Doç Dr. Mustafa Çalış Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim dalı Yrd. Doç Dr. İbrahim Ketenci Kulak Burun ve Boğaz Hastalıkları anabilim Dalı Yrd.Doç.Dr.Hatice Arda Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Yrd.Doç.Dr.Sevda İsmailoğulları Nöroloji Anabilim Dalı Fizyoterapist Nebahat Yaman Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim dalı Tüm öğretim elemanlarına ve Ege Üniversitesi, 9 Eylül Üniversitesi, Trakya Üniversitesi, Kocaeli Üniversitesine teşekkür ederiz. 2 İÇİNDEKİLER 1. HASTAYA YAKLAŞIM 3 2. DEĞERLENDİRME KRİTERLERİ 5 3. EL YIKAMA 6 4. VÜCUT SICAKLIĞINI AKSİLLER YOLDAN ÖLÇME 7 5. TANSİYON ARTERYEL ÖLÇÜMÜ 8 6. İNTRAMÜSKÜLER (KAS İÇİ) ENJEKSİYON 10 7. SUBKUTAN ENJEKSİYON 12 8. DAMAR İÇİ GİRİŞİM TEKNİKLERİ • İntravenöz enjeksiyon • İntraarteryel girişim • Subklavyan ven ve juguler ven kanülasyonu 13 14 16 17 9. YARANIN KAPATILMASI 19 10. VÜCUT MEKANİĞİ VE POZİSYONLAR Ana-vücut pozisyonları • Supine pozisyonu (Sırtüstü) • Lateral pozisyon (Yan yatış) • Prone pozisyonu (Yüzüstü) • Fowler pozisyonu (Yatakta oturma) . Ara-vücut pozisyonları • Sim’s pozisyonu (Yarı yüzüstü) • Dorsal rekümbent pozisyonu (Çengel) • Trandelenburg pozisyonu • Litotomi pozisyonu • Diz-göğüs pozisyonu (Secde) • Semi-Fowler pozisyonu (Yarı oturuş) • Ortopne pozisyonu 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 11. YARA BAKIMI 35 12. TESPİT SARGISI UYGULAMA YÖNTEMLERİ 38 13. NAZOGASTRİK SONDA UYGULAMASI 39 14. LAVMAN UYGULAMASI 42 15. PPD TESTİ UYGULAMASI 43 16. KARDİYO-PULMONER RESUSİTASYON(CPR 45 17. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON 48 18. JİNEKOLOJİK MUAYENE 49 19. RİA UYGULAMASI 53 20. GEBELİK MUAYENESİ 55 21. NORMAL SPONTAN VAJİNAL DOĞUM 58 22. EPİZYOTOMİ TAMİRİ 60 23. MEME MUAYENESİ 62 24. İDRAR YOLU KATETERİZASYONU 64 25. PROSTAT BEZİ MUAYENESİ 66 26. LUMBAL PONKSİYON 67 27. GÖZ DİBİ (FUNDUS) MUAYENESİ 71 28. KULAK MUAYENESİ 73 29. KALP SESLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ 75 30. SOLUNUM SESLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ 77 3 HASTAYA YAKLAŞIM Hastalanan kişi endişelidir ve yabancı biri ile ilk defa karşılaştığında ilk izlenimi kötü ise huzursuzluk duyacaktır. İlk karşılaşmada kendisinin ilgi odağı haline getirilerek sıcak ve samimi bir ortamda karşılanması ileriye yönelik endişelerini büyük oranda azaltacaktır. Muayene odasına girişten itibaren hastanın muayenesi başlar. Doktorun girişteki tavrı, yüz ifadesi, ses tonu, göz göze iletişimi kullanması ve vücut dili çok önemlidir. Bu nedenle ilk karşılaşma sırasında arada masa gibi engeller bulunmasından ve hastayı karşılayıp gözlemlemek yerine başka işlerle uğraşılmasından kaçınılmalıdır. Doktorun kendisini ismi ile tanıtması ve hastanın ismini öğrenerek daha sonra ona ismi ile hitabetmesi gereklidir. Başlangıçta kişisel olmayan genel ifadelerle acele edilmeden karşılıklı iletişim kurulmaya çalışılır. Karşı tarafta güven yaratmak amacıyla hastaya özel değişim gösteren herhangi bir konu açılarak gelen kişinin kendini rahatça ifade edebilmesine imkân sağlanır. Hastanın sorgulanmasında güven ortamı yaratılıp kendisini rahatlıkla ifade etmesi için uygun ortam yaratılır yaratılmaz genel ifadelerle rahatsızlığını anlatması için teşvik edilir. Anlatılanlar rahatsızlığı ifade edemiyor ya da ilgisiz konulara yöneliyorsa hastanın sözünün hemen kesilerek şikayetlerine dönme uyarısı yapmak yerine: “Sizi ilk rahatsız eden ne oldu?”, “Daha sonra neler gelişti?”,” En son ne zaman tam anlamıyla kendinizi iyi hissediyordunuz?” gibi yönlendirici sorularla tıbbi rahatsızlığın kökenine inilmeye çalışılır. Hastaların kendilerini ve rahatsızlıklarından doğan şikâyetlerini yeterince ifade edemedikleri durumlarda anlatılanları birden kesmeden küçük yönlendirici sorularla yardımcı olunur. Bu sorular sorulurken de hastanın aşırı kısıtlanmasının ve doktorun yönlendirdiği tarzda konuşmaya zorlanmasının hastalıkla ilgili ayrıntıların gözden kaçırılmasına neden olacağı unutulmamalıdır. Kendini ifadede hiç zorlanmayan hatta rahatsızlıklarına ilişkin bulguları değerlendirerek doğrudan kendi tanılarını koyan hastalara da rastlanabilir. Bunlar; nezle, grip, romatizma, ülser gibi kendilerine tanılarını koymuş ve doktora o şekilde gelmiş olabilir. Hasta ne kadar ayrıntılı tanı ile gelirse gelsin bunlar dinlenildikten sonra tıbbi dayanakları mutlaka araştırılmalıdır. Yanlış yönlendirmeye yol açabilecek ifadelerin peşinen kabulünden kaçınılmalıdır. Hastanın sorgulanmasında kendisinden; şuurunun kapalı olması, yaşının küçüklüğü, hastalığı nedeniyle konuşmakta güçlük çekmesi, hafızasında ya da muhakemesinde bozulmalar gibi nedenlerle bilgi alınamazsa ebeveynleri, arkadaşları, ailesi gibi en kolay ulaşılabilen ve aynı zamanda hastanın durumunu yakından bilen kişilerin izlenimlerine başvurulur. Yukarıdaki ya da benzer sorunlar olmadan da aynı kişilerin görüşlerine başvurulması gözden kaçan ek bilgiler sağlayacaktır. Bu bilgiler hastanın görüp hissedemediği, doktorun ulaşmakta zorlandığı ya da ulaşamadığı değerli bilgiler sağlayacaktır. Her hastanın kendine özgü sorunları bulunduğu gibi hastalıkların ayırt edici özelliklerinin mutlaka her hastada bulunması gerekmez. Kişiye özel sapmalar her zaman vardır. O yüzden genel düşünülüp hastanın bilinen kalıplardan birine sokulması yerine, kendine özel bulgulardan genel kalıplara ulaşmak uygun olacaktır. Miyokard enfarktüsü geçiren birinde hastalığın en belirgin bulgularından ağrının olmayışı, hastanın ileri yaşta olması ya da şeker hastalığı (Diabetes mellitus) olması nedeniyle olabilmektedir. Ağrının hastalar tarafından hissedilmesi yaptığı tahribattan bağımsız 4 olarak büyük farklılıklar gösterebilmektedir. Hastaya kendi çevresi, işi, arkadaşları, alışkanlıkları gibi geniş perspektiften bakarak yaklaşıldığında probleminin tespiti ve giderilmesi çok daha kolay olacaktır. Her hasta kendi özel dünyası içerisindeki şartlar dikkate alınarak değerlendirilmelidir. Fiziksel ya da ruhsal çözüm bulamadığı sorunlarını doktoruna getiren kişinin bu konularda mahremiyetinin korunması mutlaka gereklidir. Hastanın rahatsızlığı kendisi için özeldir. Sorunlarının uzak ya da yakın başkaları tarafından bilinmesi kendi kişisel egemenlik alanının ihlali anlamına gelip güvenliğinin bozulduğu tedirgin edici bir ortam yaratacaktır. Son aşama başlangıçtan itibaren önce tanıya götüren belirti ve bulgular daha sonra tedavi ve takip ile ilgili her şeyin kaydedilip bunlar konusunda hastanın bilgilendirilmesi yapılması düşünülecek her şey için hastanın onayının alınması mutlaka gereklidir. Hasta tanı ve tedavi ekibinin bir parçasıdır, katılımının artırılması sonucu olumlu yönde etkileyecektir. Kayıtların düzenli ve detaylı tutulması hastanı onayının alınması ileride ortaya çıkabilecek hukuki sorunlarda da hasta ve doktorun lehine sonuçlar doğuracaktır. Tıbbi kayıtlar hukuki zeminlerde geçerli belgelerdir. Bu noktada tanı, tedavi ve takipte kanıta dayalı yaklaşımın temeli daha sağlam olarak görülmektedir. Oldukça farklı ve çok sayıda kaynaktan yararlanarak elde edilen verilerin analizi yoluyla tanıya ulaşmak zihinsel bir süreçtir. Tecrübe ile bu süreç kısalmakta ve daha verimli hale gelmektedir. Beceriler sağlam temellere oturtulan uygulamaların tekrarı ile yerleşip pekiştirilmektedir. Bu süreç her aşamada kendini yenileyen, geliştiren bir değişim gerektirmektedir. Değişen kişisel ihtiyaçlar ve bunları şekillendiren şartlara uygun olarak katı ve kendini yenileyebilen bu süreç kendine ayak uydurabilenleri sonunda ödüllendirme inceliğine sahiptir. 5 DEĞERLENDİRME KRİTERLERİ Bu rehberde öğrencilerin hasta ve sağlam kişilerin muayene takip ve tedavilerinde sık karşılaşacakları durumlar ile ilgili beceri uygulamalarındaki akış şemaları sunulmaktadır. Öğrencilerden beklenen rehberdeki becerileri belirtilen sırada ve yetkinlikte uygulamalarıdır. Belirtilen akış şeması ve yeterlililikte modeller üzerinde yapılan uygulamalar ile tıp öğrencileri beceri uygulamada ancak yeterlilik düzeyine ulaşmış sayılırlar. Bir beceride ustalaşmak ise ancak gerçek durumlarla karşılaşılıp uygulamanın gerçekleştirilmesi anlamına gelir. Gerçek kişiler ya da hastalar karşısında uygulama yapılmadan ustalaşılmış sayılmazlar. Dönem I’den itibaren tıbbi beceri derslerinde öğretilen becerilerin ilk kez gerçek kişi ya da hastalar üzerinde uygulanabilmesi için uygulama yapılacak kişilerden onay alınması ve bir eğitici doktor gözetiminde yapılması gerekmektedir. 1. Geliştirilmesi gereken: Basamağın hiç uygulanamaması, yanlış uygulanması veya sırasında uygulanmaması 2. Yeterli : Basamağın doğru olarak sırasında uygulanması fakat eksikliklerin olması ve/veya eğiticinin yardımı yada hatırlatmasına gerek duyulması 3. Ustalaşmış : Basamağın duraklamadan ve yardıma gerek kalmadan doğru olarak ve sırasında uygulanması G/Y Gözlem yapılmadı : Basamağın eğitici tarafından gözlenmemiş olması 6 EL YIKAMA AMAÇ: Cerrahi el yıkama becerisinin kazanılması ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. El yıkamada kullanılan araç gerecin tanımlanması 2. İşlemin tarifi ARAÇ GEREÇ: • Sabun (Sıvı sabun veya antiseptik) • Çeşme suyu • Havlu • Bone • Maske • Boks gömleği BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Eldeki takıların çıkarılması 2. Başa bone ve yüze maske takılması 3. Çeşme suyunun uygun sıcaklıkta akacak şekilde ayarlanması 4. Ellerin dirsek seviyesinden yukarı tutularak iyice ıslatılması ve sabunlanması 5. Parmak uçlarından başlayarak dairesel hareketlerle sabunun köpürtülmesi 6. Parmak uçlarından dirseğe doğru her iki elin yıkanarak sabunun akıtılması bu arada ellerin dua eder tarzda havada tutulması ve bundan sonraki basamaklarda ellerin bu pozisyonunun korunması 7. Antiseptik solusyon içinden alınan fırça ile ellerin tırnak aralarından başlayarak eller ve el bileklerinden başlayarak dirseklere kadar parmaklardan dirseğe doğru iyice bastırarak yıkanması 8. Yıkama işleminin en az 5-10 dakika sürmesi 9. Ellerin dirsek seviyesinden yukarıda tutularak parmak uçlarından başlayarak her iki el ve kolun ayrı ayrı havlu ya da havlunun farklı yüzlerinde durulanması 10. 3-5 dakika süre ile ellerin ve kolların batikon ile yıkanması 11. Her iki el için ayrı havlu kullanılarak parmak uçlarından dirseklere doğru kurulanması 12. Ellerin bel seviyesinden yukarıda tutularak hiçbir şeye dokunulmadan steril boks gömleğinin giyilmesi 13. Girişim sırasında herhangi bir basamakta eller kirli bir eşyaya değerse 4-11. basamakların tekrarı 7 VÜCUT SICAKLIĞINI AKSİLLER YOLDAN ÖLÇME AMAÇ: Vücut sıcaklığı aksiler yoldan ölçme becersisinin kazanılması ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. Vücut sıcaklığını ölçmede kullanılan araç gerecin tanımlanması 2. İşlemin tarifi ARAÇ GEREÇ: • Civalı cam termometre BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Ellerinizi yıkayınız 2. Hastaya işlem hakkında bilgi veriniz 3. Hasta merdiven çıkmış, yürümüş, yorgun durumda ise 5–10 dakika dinlenmesini sağlayınız. 4. Termometreyi civa haznesi olmayan ucundan tutunuz 5. Termometreyi baş ve işaret parmakları arasında tutarak civa 35 derecenin altına düşünceya kadar sallayınız 6. Hastanın koltuk altının kuru olmasını sağlayınız 7. Termometreyi, civa haznesi olan ucu hastanın koltuk altına gelecek biçimde, yerleştiriniz 8. Hastanın ön koluna gögsü çaprazlayacak şekilde pozisyon veriniz 9. Termometreyi hastanın koltuk altında 3 dakika bekletiniz 10. Termometreyi hastanın koltuk altından alarak civa düzeyi net olarak görülünceye kadar kendi ekseni etrafında çeviriniz 11. Civa düzeyini okuyup ölçüm sonucunuzu kaydediniz 12. Hastaya ölçüm sonucu hakkında bilgi veriniz 13. Termometreyi tekrar kullanma üzere dezenfektan solüsyona koyunuz 14. Ellerinizi yıkayınız 8 TANSİYON ARTERYEL ÖLÇÜMÜ • Arteryel tansiyon ölçümü hasta otururken, yatar pozisyonda, ayakta; kol yada bacaktan yapılabilir. • Arteryel tansiyonu ölçülecek kişinin ölçüm öncesi son 5 dakikadır istirahat ediyor, son 30 dakikadır sigara, kafeinli içecek, adrenerjik ajan, nasal dekonjestan almamış olması gereklidir. • Ortam sıcak ve sakin olmalıdır. • Hasta bir sandalyeye rahat pozisyonda oturtulduktan sonra TA’ i alınacak kol masa üzerine uzatılır. • Ölçüm için civalı, aneroid yada elektronik aletler kullanılabilir. • Aneroid manometreler birkaç ayda bir civalı manaometrelerle karşılaştırılarak, civalılar ise yılda bir filtre ventilatörünün çalışıp çalışmadığını görmek için kontrol edilmelidir. • Elektronik manometreler en az aneroid manometreler kadar güvenlidir. • Ölçüm aletinin manşonunun eni, aksiller –antekübital mesafenin 2/3’ ü kadar ve manşon içi hava kesesinin boyutu üst kol çevresinin % 80’ ini çevreleyecek kadar olmalıdır. • Kısa ve dar hava kesesi TA’ nın yüksek, uzun ve geniş hava kesesi ise TA’ nın düşük ölçülmesine yol açabilir. • Erişkin TA ölçümünde genelde 12x23 cm’ lik manşonlar kullanılır. Üst kol çevresi >33 cm ise bu ölçüler küçük gelir. • 12x26 çoğu erişkinde 12x40 obeslerde 12x18 zayıf ve çocuklarda.........O’Brien 1996 Tripple cuff.....................................Stolt et al 1993 Tarzında seçenekler üretilmiştir. • Manşonun alt ucu antekübital fossadan ~ 2.5 cm yukarıda üst kol çevresini tam kavrayacak tarzda takılmış olmalıdır. • Bir elle manşon şişirilirken diğer el ile aynı kolun radyal nabzı alınır ya da arteryel atımın kesildiği yerdeki basınç belirlenerek bunun en az 20 mmHg üzerine kadar manşonun havası şişirilir. • Manşonun havası 3 mmHg/saniye hızında boşaltılır. • Manşonun havası boşaltılırken önce Korotkoff I en son Korotkoff V sesi duyulur. Bu sesler sırasıyla sistolik ve diastolik arteryel basınçlardır. • Manşonun basıncı 0 mmHg ya kadar düşürüldüğü halde disatolik tansiyona ait Korotkoff V sesi alınamadıysa, hastanın avucu 10 kez açtırılıp kapatıldıktan sonra manşon yeniden şişirilerek havası 3 mmHg/saniyeden daha hızlı boşaltılırak diastolik tansiyon alınabilir (oskültatuar gap- arteryel stiffness). Anemiklerde ve steteskopun çok sıkı bastırıldığı durumlarda da diastolik basınç alınamayabilir. • Aynı koldan üst üste ölçüm yapılacaksa iki ölçüm arasında en az 15 saniye aralık verilmelidir. • Ardışık ölçümler arasında TA farkı >5 mmHg olursa bu iki değer birbirine yaklaşana kadar ölçümler tekrarlanır. • Hipertansiyon tanısı için bir hafta içinde en az 3 ölçüm yapılmalıdır. • Özellikle <30 yaşta kol ve bacak tansiyonları arasındaki farka bakılmalıdır. • En son hastanın pozisyonu (Ayakta, oturur, yatar), hangi ekstremitenin TA’ sının ölçüldüğü ve manşon ölçüleri not edilmelidir. 9 TANSİYON ARTERYEL ÖLÇÜMÜ AMAÇ: Arteryel tansiyon ölçme becerisinin kazanılması ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. Arteryel tansiyon ölçümünde kullanılan araç gerecin tanımlanması 2. İşlemin tarifi ARAÇ GEREÇ: • Arteryel tansiyon ölçüm aleti (Civalı, aneroid, elektronik) • Steteskop • TA ölçüm simülatörü • Masa • Sandalye • Muayene masası BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Hastaya ayakta yaklaşılarak doktorun kendisini tanıtıp hastaya ismi ile hitap etmesi 2. Yapılacak işlemin hastaya izah edilerek onayının alınması 3. Arteryel tansiyonu ölçülecek kişinin ölçüm öncesi son 5 dakikadır istirahat ediyor, son 30 dakikadır sigara, kafeinli içecek adrenerjik ajan, nasal dekonjestan almamış olması. 4. Ortamın sıcak ve sakin olması 5. Hastanın bir sandalyede rahat pozisyonda oturması, muayene masasına yatırılması ya da ayakta tutulması 6. Erişkinde TA ölçümünde genelde 12x23 cm’ lik tansiyon aleti manşonunun üst kol çevresine sarılması 7. Manşonun alt kenarının antekübital fossadan en az 2.5 cm yukarıda olması 8. Manşonun ne çok sıkı ne de gevşek sarılmış olmaması 9. Steteskopun çanının manşon ile cilt altında sıkışmayacak şekilde manşonun alt ucunda brakiyal arter trasesine konulması 10. Manşonun havasının arteryel atım kaybolduktan sonra 20 mmHg daha Şişirilmesi ve 3 mmHg/saniye hızında boşaltılması 11. Manşonun basıncı 0 mmHg ya kadar düşürüldüğü halde diastolik tansiyona ait Korotkoff V sesi alınamadıysa, hastanın avucu 10 kez açtırılıp kapatıldıktan sonra manşonun yeniden şişirilerek havasının 3 mmHg/saniyeden daha hızlı boşaltılırak diastolik tansiyon alınmaya çalışılması 12. Aynı koldan üst üste iki ölçüm yapmak gerekirse iki ölçüm arasında en az 15 saniye zaman olması ve bu arada manşonun havasının tamamen alınması 13. Ardışık ölçümler arasında TA farkı >5 mmHg olursa bu iki değer birbirine yaklaşana kadar ölçümlerin tekrarlanması 14. Özellikle <30 yaşta kol ve bacak tansiyonları arasındaki farka bakılması 15. Hastanın pozisyonu (Ayakta, oturur, yatar), hangi ekstremitenin TA’ inin ölçüldüğü ve manşon ölçülerinin not edilmesi 10 İNTRAMÜSKÜLER (KAS İÇİ) ENJEKSİYON AMAÇ: İntramüsküler enjeksiyon uygulama becerisinin kazanılması ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. İntramüsküler enjeksiyonda kullanılan araç gerecin tanımlanması 2. İşlemin tarifi ARAÇ GEREÇ: • Steril enjektör ve iğne • Temiz pamuk tampon • Uygun antiseptik (Alkol % 70, batikon) • Ampul veya flakon şeklinde uygun ilaç • Ampulün kırılması için testere ya da sponge BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Hastaya ayakta yaklaşılarak doktorun kendisini tanıtıp hastaya ismi ile hitap etmesi 2. Enjeksiyon sırasında odada gerekli mahremiyetin sağlanması 3. Yapılacak enjeksiyonun gerekliliğinin hastaya açıklanması 4. Uygulanacak ilacın kontrolü (Son kullanma tarihi, uygun ısı, renk, doğru ilaç) 5. İlaç flakonunun metal kapağının steril olarak açılması 6. Ampulün boynundan testere ile kesilerek ya da spunch ile tutulup kırılarak açılması 7. Enjekte edilecek ilacın miktarına uygun enjektörün seçilerek steril olarak açılması 8. Ampulden çözücünün enjektöre çekilerek daha sonra flakonun içine lastik tıpasından verilmesi 9. Flakonda prospektüsteki talimata uygun olarak ilacın karıştırılması 10. Flakon içerisindeki ilaç karışımı çözünerek homojen hale gelince lastik tıpasından enjektör ucunun sokularak ilaç eriyiğinin geri çekilmesi 11. Hastanın yatağın yanına yüz üzeri yatırılarak kollarının yana ayak uçlarının içeri doğru döndürülmesi 12. Hasta yüz üzeri yatamıyorsa lateral pozisyona getirilmesi 13. Enjeksiyon bölgesinin üzerindeki elbiselerin açılması • Uygun enjeksiyon bölgesinin seçilmesi • Dorso gluteal bölge: Krista iliaka anterior ile koksiks arası çizilen çizginin 1/3 üst kısmı • Ventro gluteal: Sağ taraf için sol sol taraf için sağ el işaret parmağı krista iliaka anterior süperiora yerleştirilir, başparmak ise trokanter majore konulur orta parmak işaret parmağından laterale doğru ayırıldığında arada kalan V şeklindeki bölge • Vastus lateralis: Dizin 10 cm yukarısında lateralde vastus lateralis kasının 1/3 orta bölümüne • Rektus femoris: Dizin 10 cm yukarısında rektus femorise uyan uyluk ön yüzü • Deltoid ve triceps: Omuzda lateralde akromial çıkıntının 3 parmak altı deltoid bölgesi, akromion ile ulnar olekranon çıkıntısı arasında kolun arka yan bölgesi 11 14. Sağ el ile alkol yada batikon dökülmüş pamukla enjeksiyon bölgesinin içten dışa dairesel tarzda silinmesi (~5 cm çapında) 15. Sol elin yüzük ve küçük parmakları arasına pamuğun sıkıştırılması 16. Sol el orta ve baş parmağı ile enjeksiyon bölgesinin gerilip bastırılması 17. Enjektörün sağ el ile kalem gibi tutularak cilde dik açı ile tutulup çabuk ve kuvvetlice iğne boyunun 3/4’ ü kadar batırılarak kasa girilmesi 18. Sol el ile iğnenin kan damarına girip girmediğini kontrol için pistonun geri çekilmesi kan gelmezse ilacın yavaş olarak enjeksiyonu 19. Enjektöre kan gelirse iğnenin çıkarılması ve işlemin ~1 cm uazaktaki bir noktadan tekrarlanması 20. Sağ el ile iğne çabucak geri çekilirken sol eldeki pamukla sahaya hafifçe baskı yapılarak desteklenmesi 21. Yapılan işlemin kaydedilmesi 12 SUBKUTAN ENJEKSİYON AMAÇ: Subkutan enjeksiyon uygulama becerisinin kazanılması ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. Subkutan enjeksiyon uygulamasında kullanılan araç gerecin tanımlanması 2. İşlemin tarifi ARAÇ GEREÇ: • Disposible insülin enjektörü • İlaç flakonu, insülin, SF • Alkol • Pamuk BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Hastanın ismi ile hitap ederek doktorun kendisini tanıtması 2. Yapılacak işlemin tarif edilerek hastanın onayının alınması 3. Ellerin yıkanması 4. Uygulama bölgesinin seçilmesi (kolların üst ve yan bölgesi, uylukların ön ve yan bölgesi, göbek civarı hariç karın bölgesi) 5. Uygulanacak ilacın kontrolü (Son kullanma tarihi, uygun ısı, renk, doğru ilaç) 6. Malzemelerin hazırlanması (Enjektör, pamuk, alkol, ilaç) 7. Enjektörün steril ambalajından çıkarılması 8. Flakonun üst kapağı ya da ampulün açılması 9. En jektör iğnesinin koruyucu ucunun çıkarılması flakon yada ampulün içine batırılarak ugun miktarda ilacın enjektöre çekilmesi 10. Enjektör içinde biriken havanın boşaltılması 11. Cildin alkolle silinmesi 12. Cildin iki parmak ile kaldırılarak iğnenin 90 C o açı ile tam olarak batırılıp ilacın yavaşca enjekte edilmesi 13. İğnenin dik bir şekilde geri çekilerek yerine pamuk bastırılması 14. Enjektörün tıbbi atık kutusuna atılması 15. Yapılan işlemin kaydedilmesi 13 DAMAR İÇİ GİRİŞİM TEKNİKLERİ (IV: İNTRAVENÖZ) İntravenöz kateterizasyon periferik ya da santral yoldan venöz dolaşıma girilmesi anlamına gelir. Amacı: • İlaç ya da sıvı verilmesi • Laboratuar incelemesi için kan alınması • Fizyolojik monitörizasyon ya da pace-maker takılması amacıyla sağ kalp yada pulmoner artere ulaşmak için santral dolaşıma kateter yerleştirilmesidir. IV girişim yapanların hem kendilerini hem hastalarını enfeksiyonlardan korumak için uygun önlemleri alması gerekir. Çoğu ilaç intramüsküler (IM) ya da intravenöz (IV) yoldan verilebilir. İntramüsküler uygulamada emilim kapiller dolaşıma bağlı olduğu için kalp yetmezliği gibi periferik kapiller dolaşımın bozulduğu durumlarda ilaç emilimi olumsuz yönde etkilenir. Bu nedenle IV uygulama dolaşıma katılımı ve dağılımı sağlayacak en iyi yoldur. IV uygulamada: • Periferik venler Kol venleri Bacak venleri Eksternal juguler ven • Santral venler Femoral ven İnternal juguler ven Subklavyan ven kullanılır. Kardiyopulmoner resusitayon ya da IV beslenmede öncelikle santral venler, Tetkik amaçlı kan alımı yada ilaç uygulamalarında periferik venler tercih edilir. Kulanılan kateterler 3 grupta toplanabilir: 1. Enjektör yada kelebek set gibi içi boş igneli olanlar 2. İçi boş iğne üzerinde plastik kateterli olanlar 3. İçerisinden bir guide-wire (Klavuz tel-Seldinger tekniği) geçirilebilen plastik kateter üzerindeki metal iğneliler Kateter çapları Gauge cinsinden tanımlanır. Kateter numarası büyüdükçe çapı daralır. Beş santimetrelik 14 gauge kateter ile 125 ml/dakika hızında sıvı gönderilebilir. Kateter boyu genellikle periferik venlerde 5 cm, santral venlerde 6–7 cm dir. İnternal juguler ven yada subklavyan ven için kateter boyu 15-20 cm’ yi bulur. Periferik venlerde kullanılan plastik kılıflı kateterler ile vene girildikten sonra içerisindeki metal iğne çıkarılarak plastik kanül doğrudan serum setine bağlanılır. Santral kateterlerde ise genellikle guide-wire kullanılır. Büyük kateterler takılırken ciltte yapılacak insizyon ile kateter geçişi kolaylaştırılır. Kateter takılmasına bağlı komplikasyonlar: • Lokal komplikasyonlar: Hematom, selülit, trombüs ve flebit oluşumu • Sistemik komplikasyonlar: Sepsis, pulmoner tromboemboli, hava embolisi ve kateter parça embolisidir. Periferik venlerde sırsıyla el sırtında; elbileği ve antekübital fossa venleri bacaklarda; safen venleri kullanılır. Santral venlerden; femoral, subklavyan, internal juguler venler kullanılır. 14 DAMAR İÇİ GİRİŞİM İNTRAVENÖZ GİRİŞİM(IV) AMAÇ: İntravenöz sıvı (Damar içi) uygulaması konusunda beceri kazandırmak ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. İntravenöz tedavide kullanılan solusyon ve araç gereci tanımlamak. 2. İntravenöz sıvı tedavisinde solusyonu hazırlamak, uygun veni seçmek ve vene girmek. 3. İntravenöz sıvı akışını ayarlamak. ARAÇ GEREÇ: • İntravenöz solusyon • Sıvı seti • Batikonlu spunch • Turnike • Tedavi bezi ya da muşambası • Tek kullanımlık eldiven • Sıvı askısı • İntraket (Anjioket) • Flaster • Böbrek küvet BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Doktorun kendisini tanıtıp ayakta yaklaşarak hastaya ismi ile hitap etmesi 2. Hastaya işlemin açıklanması ve onay alınması 3. Tedavi tepsisinin hazırlanması 4. Kateteri tespit etmek için kullanılacak flasterlerin hazırlanması ve kolayca uzanılacak bir yere bırakılması 5. Flasterlerin birinin üzerine günün tarihi ve saatinin yazılması 6. Ellerin yıkanması ve temiz eldiven giyilmesi 7. Malzemelerin sterilite yönünden kontrolü (Son kullanma tarihi, tortu oluşumu) 8. Sıvı setinin paketinin açılması 9. Solusyon şişesinin plastik disk kapağının çıkarılması ve diskin altındaki lastik tıpanın kontamine edilmemesi 10. Sıvı setinin solusyon şişesine girecek uçtaki kapağın çıkarılması (Kapağın altındaki kısmı kontamine etmeden) 11. Uç kısmı kontamine etmeden şişenin lastik tıpasının tam ortasından hızlıca şişenin içine doğru itilmesi 12. Solusyonlar plastik torbalarda ise ağızlarındaki plastik bölümün kıvrılarak açılması 13. Sıvının akış ayarlayıcı makara veya metal kıskacının kapatılması 14. İntravenöz solusyonun ters çevrilerek sıvı askısına asılması 15. Sıvı setinin havalandırma kapağının açılması 16. Sıvı setinin damlalığının başparmak ve işaret parmağı arasında sıkılıp gevşetilerek yarısına kadar solusyon ile doldurulması 17. Sıvı setinin iğne ya da katetere bağlanacak kısmının koruyucusunun çıkarılması 18. Koruyucu kısmın kontamine etmeden böbrek küvet içine doğru yüksekten tutulması 19. Sıvı setinin sıvı ayarlayıcı makara ya da metal kıskacının açılması 20. Sıvı setinin içinden serum geçirilerek havanın çıkarılması 21. Sıvı setinde hava kalmayınca setin sıvı ayarlayıcı makara ya da metal kıskacının kapatılması 22. Sıvı setinin iğne yada katetere bağlanacak kısmının koruyucusunun takılması 23. Flasterlerin birinin üzerine günün tarihi ve saatinin yazılması 15 24. Hastaya pozisyon verilmesi (Sırtüstü yarı oturur) ve ekstremitenin kalp seviyesinin altında tutulması 25. Kullanılacak uygun venin belirlenmesi 26. Belirlenen bölgenin altına tedavi muşambasının konulması 27. Kateter paketinin açılması 28. Turnikenin arteryel akımı önlemeyecek sıkılıkta, venin 10–15 cm yukarısından tek halkalı fiyonk şeklinde bağlanması (Fiyongun uçları yukarı bakacak tarzda) 29. Tek kullanımlık batikonlu sponge ile alanın dairesel ya da aşağıdan yukarıya silinmesi 30. Kateterin ele alınıp koruyucu kısmının çıkarılması 31. Kateteri tutmayan elin başparmağı ile derinin damara girilecek alanın biraz altından aşağı doğru çekilerek gerdirilmesi ve diğer parmaklar ile ekstremitenin kavranması 32. Kateterin açık ağzı yukarı bakacak şekilde, girilecek venin 1 cm altından, önce vene paralel olarak 30 o -45 o lik açı ile deriye girildikten sonra 15 o lik açı ile vene girilmesi (Vene girildiğinde kateterin arka kısmından kan gelir) 33. Kateterin ven boyunca 0,6 cm ilerletilmesi ve plastik olan dıştaki kısmın ven boyunca sonuna kadar itilmesi 34. Turnikenin çözülmesi 35. Kateter uygulanan venin üst kısmından kateteri tutmayan elin başparmağı ile bastırılarak aynı anda diğer el ile kateterin içteki metal iğne kısmının çekilmesi 36. Vene baskı yapan eli kaldırmadan onunda yardımı ile setin koruyucu kısmının çıkarılması 37. Kateterin bağlantı ucuna setin ucunun yerleştirilmesi ve baskı yapan eli kaldırarak onunda yardımı ile bağlantının sağlamlaştırılması 38. Sıvı setinin akış ayarlayıcı makara ya da metal kıskacının açılması ve birkaç dakika için solusyonun hızlı gönderilmesi 39. Herhangi bir komplikasyon gelişmediyse akış hızının ayarlanması (cilt altında şişlik oluşması, infiltrasyon) 40. Kateterin flaster ile tespiti 41. Eldivenleri çıkarılarak çöpe atılıp ellerin yıkanması 42. Gönderilecek sıvının akış hızının bir dakikada gönderilecek damla sayısına ulaşıncaya kadar makaranın yada metal kıskacın ayarlanması 43. Yapılan işlemin kaydedilmesi 16 İNTRAARTERYEL GİRİŞİM AMAÇ: .İntraarteryel girişim yapma becerisinin kazanılması ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. İntraarteryel girişimin hangi durumlarda yapıldığının belirlenmesi 2. İntraarteryel girişim becerisinin kazanılması ARAÇ GEREÇ: • İntraket (Anjioket) No: 20 • Kısa kol tahtası • Gazlı bez rulosu (sponge) • Povidone-iyot solusyonu • Steril eldiven • Sıvı seti • Tedavi bezi ya da muşambası • Delikli örtü • Flaster • Böbrek küvet BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Arteryel girişim için gerekliliğin ortaya konulması (Tetkik, tedavi, takip vs.) 2. Doktorun kendisini tanıtıp ayakta yaklaşarak hastaya ismi ile hitap etmesi 3. Hastaya işlemin açıklanması ve onay alınması 4. Tedavi tepsisinin hazırlanması 5. Ellerin yıkanması 6. Malzemelerin sterilite yönünden kontrolü (Son kullanma tarihi, steril paket bütünlüğü) 7. Hastanın el bileği desteklenerek 60 0 dorsifleksiyona getirilmesi 8. Hem el hem de ön kolun kısa kol tahtasına yaslanılması 9. Radius kemiği başının proksimalinden radyal arter atımı 3 parmak kullanılarak aranması 10. Girişim yapılacak alanın povidon iyot ile silinmesi 11. Steril eldiven giyilerek girişim alanının steril delikli örtü ile örtülmesi 12. Artere tetkik amacıyla kan almak için girişim uygulanıyorsa 20 numara ya da daha ince iğneli enjektörün 90 o lik açı ile ciltten batırılarak ilerletilmesi 13. Enjektörün pistonu geri çekilerek kan alınması 14. Artere sürekli kanülasyon yapılacak ise: 15. Steril İntraket (No: 20) paketinin açılması 16. İntraketin arka ucunda artere girildiğinin göstergesi olarak kan görülene kadar 30 o lik açı ile ciltten girilerek ilerlenmesi 17. İntraket iğnesi sabit tutularak dış plastik kılıfın arter içinde ilerletilmesi 18. İğne çıkarılarak plastik kılıfın ucuna bağlantı noktası eklenmesi (sıvı seti) 19. Kateter cilde 3-0, 4-0 ipek ya da naylon dikiş materyali ile sabitlenmesi 20. Kateterin cilde giriş noktasının povidon iyot ile merkezden çevreye doğru silinmesi 21. Flaster ile cilde giren kateter bölümünün kapatılması 22. El bileği nötral pozisyona getirilerek kısa kol tahtasının çıkarılması 23. Yapılan işlemin kaydedilmesi 17 SUBKLAVYAN VEN VE JUGULER VEN KANÜLASYONU AMAÇ: Subklavyan ven kanülasyonu uygulaması konusunda beceri kazandırmak ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. Subklavyan ven kanülasyonunda kullanılan solusyon ve araç gereci tanımlamak. 2. Subklavyan ven kanülasyonunda kullanılan solusyonu hazırlamak, uygun veni seçmek ve vene girmek. 3. İntravenöz sıvı akışını ayarlamak. ARAÇ GEREÇ: • İntravenöz solusyon • Uzun, geniş çaplı kanül (>16 G) • Sıvı seti • 14G iğne • Pansuman seti • Steteskop • Batikonlu spunch • Turnike • Tedavi bezi ya da muşambası • Tek kullanımlık eldiven • Sıvı askısı • Flaster • Böbrek küvet • Rulo BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Ayakta yaklaşılarak doktorun kendisini tanıtıp hastaya ismi ile hitap etmesi 2. Hastaya işlemin açıklanması ve onay alınması 3. Tedavi tepsisinin hazırlanması 4. Ellerin yıkanması 5. Malzemelerin sterilite yönünden kontrolü (Son kullanma tarihi, tortu oluşumu) 6. Sıvı setinin paketinin açılması 7. Solusyon şişesinin plastik disk kapağının çıkarılması ve diskin altındaki lastik tıpanın kontamine edilmemesi 8. Sıvı setinin solusyon şişesine girecek uçtaki kapağın çıkarılması (Kapağın altındaki kısmı kontamine etmeden) 9. Uç kısmı kontamine etmeden şişenin lastik tıpasının tam ortasından hızlıca şişenin içine doğru itilmesi 10. Sıvının akış ayarlayıcı makara veya metal kıskacının kapatılması 11. İntravenöz solusyonun ters çevrilerek sıvı askısına asılması 12. Sıvı setinin havalandırma kapağının açılması 13. Sıvı setinin damlalığının başparmak ve işaret parmağı arasında sıkılıp gevşetilerek yarısına kadar solusyon ile doldurulması 14. Sıvı setinin iğne yada katetere bağlanacak kısmının koruyucusunun çıkarılması 15. Koruyucu kısmın kontamine etmeden böbrek küvet içine doğru yüksekten tutulması 16. Sıvı setinin sıvı ayarlayıcı makara ya da metal kıskacının açılması 17. Sıvı setinin içinden serum geçirilerek havanın çıkarılması 18. Sıvı setinde hava kalmayınca setin sıvı ayarlayıcı makara ya da metal kıskacının kapatılması 19. Sıvı setinin iğne ya da katetere bağlanacak kısmının koruyucusunun takılması 20. Sıvı setinin uç kısmının hastaya takılıncaya kadar sıvı askısına asılması 21. Kateteri tespit etmek için kullanılacak flasterlerin hazırlanması ve kolayca uzanılacak bir yere bırakılması 18 22. Flasterlerin birinin üzerine günün tarihi ve saatinin yazılması 23. Subklavyan ven kanülasyonunun ilk 15-20 uygulamasının tecrübeli biri süpervizyonunda yapılması 24. Hastanın sırt üstü 10 o -20 o trandelenburg pozisyonunda başı ters tarafa döndürülerek kollarının vücuduna bitişik yatırılması 25. Boyunun gerilmesi için omuzların altına rulo konulması 26. Hasta pozitif basınçla ventile ediliyorsa girişim süresince bir yardımcı tarafından elle ventilasyonunun sağlanması 27. Enaz 6 cm uzunlukta 14G iğne seçilmesi 28. En az 15-20 cm uzunlukta 18G kateter seçilmiş olması 29. Ciltten giriş noktası ile girilecek venin yeri arasındaki mesafenin belirlenmesi Sterno klavikular eklem altından subklavyan vene Manubrium ortasından brakiosefalik vene Manubrio sternal bileşkeden süperior vena kavaya 30. Kateter ucunun vena kava superiorda kalacak şekilde ayarlanması (Atriuma girilirse perforasyon ve aritmi riski vardır) 31. Hastanın sırt üzeri 15 o trandelenburg pozisyonunda yatırılması ve omuz altına rulo konulması 32. Hastanın başının ters yöne 45 o den fazla olmayacak şekilde döndürülmesi 33. Cildin batikonlu spunch ile temizlenmesi 34. Bir yardımcı tarafından kateterin ve iğnenin steril olarak açılması 35. Steril delikli örtü ile girişim yapılacak alanın örtülmesi 36. Hasta uyanık ise cilde lidokain ile anastezi uygulanması 37. 0.5-1 ml steril SF çekilen enjektöre iğnenin takılması 38. Klavikula orta arkasından iğnenin deliği havaya ve ucu sternoklavikular ekleme bakar tarzda 10-15 o eğimle ciltten girilmesi 39. İğneye takılması muhtemel cilt tıkacının açılması için pistonun hafifçe itilmesi 40. Subklavyan vene doğru ilerlerken enjektörle negatif basınç uygulanması 41. Vene girilince enjektöre kan geldiğinin görülmesi ve birkaç mm daha ilerlenmesi 42. İğnede pulsasyon alınıyorsa iğnenin geri çekilmesi (Artere girilmiştir) 43. İkiden fazla denemede vene girilemedi ise yeniden denenmemesi 44. Vene girilince enjektörün çekilerek iğnenin hemen parmak ucu ile kapatılması (14G iğne ucu açık kalırsa saniyede 100 ml hava negatif basınç nedeniyle vene geçer) 45. İğne ucundan guide-wire sokulması 46. İğnenin geri çekilmesi 47. Guide-wire dan kateterin geçirilip10–15 cm ilerletilmesi 48. Guide-wire ın geri çekilmesi 49. Kateter ucunun serum setine takılması 50. Kateterin giriş yerinin yakınından atılan sütürle fiksasyonu 51.Kateter giriş yeri ve etrafının batikon ile temizlenmesi 52.Ortasına kadar kesilen spunchın açık ucu boyuna yönelik olarak kateter altına yerleştirilip üzerinin yine bir spunch ile kapatılması 53. Flaster ile tespit yapılması 54. Serum akışının ayarlanması 55. Yapılan işlemin kaydedilmesi 19 YARANIN KAPATILMASI Herhangi bir sebeple doku devamlılığının bozulması yara olarak adlandırılır. Cilt ve mukoza bütünlüğü bozulmadan altındaki dokular yaralandıysa kapalı yara aksi durumda açık yaradan bahsedilir. Kapalı yaralar; hematom, ekimoz ve basit sıyrıklardır. Açık yaralar ise; Sıyrıklar (Abrazyon), kesiler (İnsizyonlar), delici yaralar (Penetrasyonlar), Yırtılmalar (Laserasyonlar), delik tarzında yaralar (Perforasyonlar) ve yanıklardır. Bunların dışında hayvan ısırıkları ve enfeksiyon hastalıklarına bağlı açılan yaralar sayılabilir. Hematomlar iğne aspirasyonu ile yada insizyonel olarak açılarak boşaltılıp basınçlı pansuman ile kapatılır. Sıyrıklarda yara içi serum fizyolojik ile yıkandıktan sonra yara etrafı antiseptik solusyonlarla silinip kuru pansuman ile kapatılır. Penetre yaralarda derin organ komplikasyonları ekarte edilip yada varsa derin organ hasarı düzeltildikten sonra yara kapatılır. Laserasyonlarda yara kenarlarındaki ölü dokular temizlenip (Debridman) daha sonra kuru pansuman ile kapatılır. Perforan yaralarda da iyi debridman yapılması gerekmektedir. Travmatik yaralanmalarda ilk yardım ve yaralının genel durumunun düzeltilmesinden sonra solunumun düzeltilmesi, kanamanın dürdurulması, şokun önlenmesi, ağrının giderilmesi öncelik taşır. Daha sonra yara üzeri steril bir şekilde kapatılıp varsa kırıklar stabilize edilerek hastaneye transport sağlanır. Primer yara kapatılması: İlk sekiz saat içerinde yapılır. Yara içerisi serum fizyolojik ile temizlendikten sonra varsa içerisindeki yabancı cisimler çıkartılır, Kanayan damar uçları tutularak bağlanır, geniş yüzeylerden kanama varsa komprese edilerek durdurulur. Cilt ve mukoza defektleri büyük ise greft konulur. Sonunda yara dudakları cilt, cilt altı ve fasyalar birbirine karşı gelecek şekilde her iki yara dudağına eşit mesafeden konulan sütürlerle birbirine yaklaştırılarak kapatılır. Bunun üzeri antiseptiklerle silinerek kuru pansuman ile kapatılır. Gecikmiş primer yaranın kapatılması: Primer olarak kapatılamayan yarada granülasyon dokusu gelişir. Yara tabanında eksudasyon ve fibrin lifleri ile iltihabi hücre birikimi vardır. Enfeksiyon gelişmemişse Cilt altı dokusu serbestleştirilerek yara dudakları bir birine yaklaştırılıp sütüre edilir. Yar geniş ise greft konulur. Sekonder yara kapatılması: Sekonder iyileşmeye bırakılan yarada iyileşmenin seyri gözlenebilir. Tekraralayan debridmanlar yapılabilir. Yaraların kapatılmasında yaranın yeri yada durumuna uygun olarak farklı sütür materyalleri kullanılır. Cilt yaraları genellikle ipek sütür materyalleri ile kapatılır. Mukozalarda kendiliginden metabolize olabilen krome cat-gut’ ler kullanılır. Fasyaların yaklaştırılması için sentetik vicryl gibi sütür materyalleri kullanılır. Bunların çapı kullanıldığı yere ve amacına bağlı olarak farklıdır. Cilt sütürleri yerine ve yara büyüklüğüne bağlı olarak 2-3 günden 10-12 güne kadar değişen zamanlarda alınır. Yarada enfeksiyon gelişimi olursa daha erken alınarak yar içinde biriken enfekte materyalin drenajına imkan sağlanır. Yaralar sütüre edildikten sonra farklı vücut bölgeleri için farklı konumlarda olamk üzere steril pansuman malzemesi ve flasterler ile kapatılarak günlük pansumanlar ile yara iyileşmesi takip edilir. Büyük yaralarda pansuman üzerinden destekleyici flasterler ve korseler takılabilir. Doku bütünlüğünün herhangi bir nedenle bozulması sonucu yaralar oluşur. Oluşma zamanına bağlı olarak: 1. Akut yara 2. Kronik yara Akut yara iyileşmesi anatomik ve fonksiyonel bütünlüğü sağlayacak şekilde belli süre ve kademelerde gelişir. Kronik yara iyileşmesi belli bir düzen içermez. Oluşan yaraların kapatılması belli başlıklar altında incelenebilir. 1. Primer yaranın kapatılması: akut yaranın sütür, badaj ya da tel ile kapatılmasıdır. Kollajen sentezi, depolanması ve çapraz bağlanması ile prosedür işler. 2. Gecikmiş primer yara kapatılması: akut yara açılmasından sonraki günler içerisinde kapatmadır. Enfeksiyon, yabancı cisim, büyük doku kaybı varsa yara iyileşmesi bu sürece bırakılabilir. Yara açık bırakılır, nemli steril serum fizyolojik içeren pansuman materyali ile üzeri örtülür. İodofor ve peroksitler doku hasarına neden olduğu için bu yaralarda kullanılmaz. 3. Spontan kapanma ya da sekonder kapanma: Yara kenarları kendiliğinden biyolojik olarak yaklaşmaya bırakılır (Ampute stump). 4. Partial thickness yaralar kendi kendine epitelize olarak iyileşir. 20 Yara iyileşmesinde: Epitelizasyon: Keratinosit migrasyonu ile gerçekleşir. Kontraksiyon: Safra kesesi ve özofagusta gözlendiği gibi Bağ dokusu matriks birikimi: fibroblastlar ve kollagen birikimi ile gerçekleşir. Yara bölgesine çöken platelet ve fibrin ağının oluşturduğu ağ (mesh) üzerine İlk 24 saatte nötrofil ve makrofajlar gelir. Bunu kollajen sentezi ve çapraz bağ oluşturulması izler (10 saat –7 gün). Son aşamada enflamasyon, anjiogenezin bitimini takiben remodeling oluşur. Mast hücrelerinden bradikinin, serotonin, histamin salınımı ile plateletler ve sitokinler ortama dağılır. Sitokinler: Hücreler arası ilişkiyi sağlar. Fibrozis kronik yara ve deri greftinde iyileşmede vaskülarizasyonda, tamir sonrasıkemik tendon gücünün sağlanmasında rol alırlar. Etki ettikleri bölgelere göre adlandırılırlar: Endokrin sitokinler: IGF-1, somatomedin kan dolaşımı yoluyla yayılır. Parakrin sitokinler: TGF-b (Transforming growth factor), PDGF (Platelet derived growth factor) komşu dokulara yayılır. Otokrin sitokinler: Sadece salındığı hücre tipindeki dokulara etkir. İntrakrin sitokinler: Salındığı hücre içinde etkili olur. Kan akımı, denervasyon, hematom oluşumu, enfeksiyon, mekanik stres, pansuman, cerrahi teknik ve materyal, doku tipi iyileşmede pozitif yönde etkili olur. Yaş anemi varlığı, alınan ilaçlar, enfeksiyon sarılık, malign hastalıklar, malnutrisyon, obesite, sıcaklık, travma, hipoksi, hipovolemi, üremi, vitamin yetersizlikleri, iz element yetersizlikleri yara iyileşmesinde negatif yönde etkili olurlar. Yaralar tiplerine göre sınıflandırılırsa: • Kapalı yara Hematom, ekimoz • Açık yara Sıyrık yarsı Kesi yarası Penetre yara (Kesici ve delici alet yarası) Laserasyon (Yırtılma) Perfore yara (Delinme tarzındaki yaralar) Yanık yarası • Özel tip yaralar Hayvan ısrması İnsan ısırması Yılan ya da böcek sokması Enfeksiyona bağlı yaralar (Şarbon) şeklinde bir sınıflama yapılabilir. 21 YARANIN KAPATILMASI (SÜTÜR ÇALIŞMASI) AMAÇ: Sütür atma becerisinin kazanılması ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. Sütür atılırken kullanılan araç gerecin tanımlanması 2. Sütür atılacak yaranın işleme hazırlanması 3. İşlemin tarifi ARAÇ GEREÇ: • Steril dikiş seti • Port augille • Mayo makas • Penset • Steril delikli örtü • Dikiş materyali (İpek, krome, cat-gut, vicryl) • İğneler (Travmatik, atravmatik) • Steril spunch ve petler • Flaster BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Doktorun kendisini tanıtıp ayakta yaklaşarak hastaya ismi ile hitap etmesi 2. Yapılacak işlemin tarifi ve hastanın onayının alınması 3. Tedavi muşambasını sütür atılacak bölgenin altına serilmesi 4. Ellerin yıkanarak steril eldiven giyilmesi 5. Yara çevresinin batikonlu spunch ile silinerek dezenfeksiyonu 6. Yara bölgesinin steril delikli çamaşır ile örtülmesi 7. Yara yerinin debridmanı (Steril SF ve ucuna spunch takılmış penset yada klemple, gerekirse bistüri ve diseksiyon makası ile) 8. Kemik, tendon ve fasya hasarının olmadığının tespiti 9. Her iki yara dudağına cilt altından lokâl anastezik verilmesi 10. 1–2 dakika sonrası steril iğne ucu yada bistüri ucuyla anastezi oluşumunun kontrolü 11. Portegünün 1/3 distaline 2/3 lük kısmı önde kalacak şekilde iğne yerleştirilimesi 12. Sütür materyali portegüyü tutan ele alınıp ucu önce portegünün iğne ucunun bulunduğu taraftan geçirilip gerdirilerek iğnenin arkasından takılması 13. Sütür materyalinin her iki ucunun portegünün arkasına alınması 14. Pensetle yara dudağının bir tarafının tutulması 15. Portegünün geniş tarafı avuç içinde olacak şekilde ve işaret parmağı ile uzun ekseni boyunca portegüye destek vererek iğnenin el bileği kıvrılmadan pensetle tutulan yara dudağından hızla ğeçirilmesi 16. İğnenin yara kenarına 0,5–1 cm mesafeden ciltten ve cilt altı dokusundan geçirilmesi 17. Portegü ağzının açılıp yara içinden iğne ucunun portegü ile tutularak çıkartılması 18. İğnenin yeniden portegü ağzına yerleştirilip yara dudağının karşı tarafında yara içinden cilt altı ve cilt dokusundan karşı tarafta girilenin simetriği olacak şekilde geçirilmesi 19. Ciltten çıkan iğne ucunun portegü ile tutulup çıkarılması 22 20. Yara dudaklarının cilt katları karşı karşıya getirilerek mümkün olduğunca yaklaştırrılıp sütür materyalinin her iki ucundan tutulup bir ters bir düz 3 düğüm atılması 21. Atılan düğümün 1-1.5 cm üzerinden mayo makas ile kesilmesi 22. Sütürler tek tek atılacaksa belirli aralıklarla devamlı sütür atılacaksa yara boyunca sütür atılarak yaranın kapatılması 23. Matress sütür atılacaksa tek basit sütür geniş olarak atıldıktan sonra karşı taraftan aynı sütür trasesinde daha dar bir sütür atılarak sütür materyalinin iki ucunun yaranın aynı tarafında bağlanması 24. Devamlı sütür atılmak istenirse ilk sütür basit sütür şeklinde atıldıktan sonra sütür materyali kesilmeden tüm yara boyunca sütür atılıp son sütürden sonra bağlanması 25. İntrakütan sütür için yaranın bir ucundan sağlam deriden 4/0 vicryl sütür materyali kullanılarak yara içine girilmesi 26. sütür materyalinin arka ucunun halka tarzında düğümlenmesi 27. Yara içine gelindiğinde cillt içinden yüzeyin1 mm alttan yüzeye paralel olarak 2-3 mm geçildikten sonra aynı işlemin yaranın karşı tarafına uygulanması 28. Tüm yara boyunca cilt yaklaştırıldıktan sonra yara içinden geçilerek diğer uçtan çıkılıp cildin uygun şekilde gerilerek yaklaşıp yaklaşmadığı kontrol edildikten sonra ardışık en az 3 düğüm atılması 29. Sütür atılan bölgenin batikonlu spunch ile silinmesi 30. Yaranın steril spunch ile kapatılıp flaster ile tespit edilmesi 23 VÜCUT MEKANİĞİ VE POZİSYONLAR Hastaların tedavisinde ve bir an önce kendi kendilerine yeterli hale gelmelerinde, günlük aktivitelerinde bağımsız olabilmeleri için uygun yatış pozisyonlarının verilmesi çok önemlidir. Hangi hastalık olursa olsun tedavisi sırasında diğer vücut segmentlerinin fonksiyonları göz ardı edilemez. Uzun süreli hareket kısıtlılığı ve uygun olmayan pozisyonda kalma önemli sorunlar ortaya çıkarabilmektedir. Hareket kısıtlılığının sistemler üzerinde mutlak olumsuz etkileri görülmektedir: • Solunum sisteminde; akciger havalanmasında azalma, solunumun yüzeyelleşmesi, sekresyonların çıkarılamaması • Dolaşım sisteminde; Ortostatik hipotansiyon gelişimi, venöz trombüs oluşumu, kalbin iş yükünün artması • Kas iskelet sisteminde; kas tonusu ve gücünde azalma, eklem hareketlerinin kısıtlanması, esnekliğin azalması, denge ve koordinasyon bozukluğu, kas kontraktürü gelişimi • Sindirim sisteminde; iştahsızlık, barsak hareketlerinde yavaşlamayı takiben sindirim ve boşaltımda yavaşlama • Üriner sistemde; Üriner inkontinans, enfeksiyon ve böbrek taşı gelişimi • Deride; bütünlüğün bozulması ile basınç yaraları oluşumu (Dekübit ülserleri) • Emosyonel sistemde; dış uyaranlara ilginin azalması ve depresyon görülebilmektedir. Hastaların taşınması, tedavisi sırasında yapılacak işlemlerde de vücut mekanikleri ve pozisyonlarının bilinmesini gerektirmektedir. Hastalara pozisyon verirken dikkat edilmesi gereken bazı önemli noktalar şöyle sıralanabilir: hastaların hareket ettirilirken büyük kasların kullanılması, doğrudan kaldırmak yerine itme yada yuvarlamanın tercih edilmesi, tek bir kas yerine kas gruplarına yüklenerek çalışılması, hastaya yakın olarak çalışarak gerilimin azaltılması dirsekler ve belin bükülmesiyle omurgaya binen yükün daha geniş alana yayılması. Uzun süre yatağa bağımlı kalacak hastalar için fonksiyon kayıpları ve deformitelerin önlenmesi amacıyla koruyucu pozisyonlar verilmelidir. Sürekli aynı pozisyonda yatmaya bağlı olarak yatağa temas eden cilt dokusunda gelişebilecek dekübit ülserleri için yaklaşık iki saatte bir yeni pozisyon verilmesi gereklidir. Hastalara pozisyon verilmeden önce bunun gerekliliği konusunda hastaların ikna edilmesi ve yapılacak açıklamalarla katılımlarının sağlanması gerekmektedir. Pozisyon verme işleminde yastık, ayak tahtası ve hasta yataklarının kendi kaldıraç sistemlerinden yararlanılmalıdır. Pozisyonlar ana ve ara olmak üzere iki ayrı grupta toplanabilir: A. Ana-vücut pozisyonları 1. Supine pozisyonu (Sırtüstü) 2. Lateral pozisyon (Yan yatış) 3. Prone pozisyonu (Yüzüstü) 4. Fowler pozisyonu (Yatakta oturma) B. Ara-vücut pozisyonları 1. Sim’s pozisyonu (Yarı yüzüstü) 2. Dorsal rekümbent pozisyonu (Çengel) 3. Trandelenburg pozisyonu 4. Litotomi pozisyonu 5. Diz-göğüs pozisyonu (Secde) 6. Semi-Fowler pozisyonu (Yarı oturuş) 7. Ortopne pozisyonu 24 ANA POZİSYONLAR SUPİNE (SIRT ÜSTÜ, DORSAL) YATIŞ POZİSYONU VERME AMAÇ: Sırt üstü yatış pozisyonu verme becerisi kazandırmak ARAÇ GEREÇ: • Yastık (Gereği kadar), Ayak tahtası • Hasta simülatörü BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Hastanın ismi ile hitap ederek doktorun kendisini tanıtması 2. Yapılacak işlemin tarif edilerek hastanın onayının alınması 3. Ellerin yıkanması 4. Uygun araç gerecin hazırlanması 5. Yatağın düz pozisyona getirilmesi 6. Hastanın sırtının düz olmasının sağlanması 7. Yastığın baş boyun ve omuzun altına gelecek şekilde desteklenmesi 8. Üst kolların vücudun iki yanında gövdeden biraz uzaklaştırılması 9. Ön kolların içe dönecek şekilde yastıkla desteklenmesi 10. Ayakların dorsal fleksiyonda tutularak tabanların desteklenmesi 25 LATERAL (YAN) YATIŞ POZİSYONU VERME AMAÇ: Yan yatış pozisyonu verme becerisi kazandırmak ARAÇ GEREÇ: • Yastık (Gereği kadar) • Hasta simülatörü BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Hastanın ismi ile hitap ederek doktorun kendisini tanıtması 2. Yapılacak işlemin tarif edilerek hastanın onayının alınması 3. Ellerin yıkanması 4. Uygun araç gerecin hazırlanması 5. Yatağın düz pozisyona getirilmesi (Yatağın yada kendinizin çalışabileceğiniz yüksekliğe getirilmesi) 6. Hastanın sırt üstü yatmasının sağlanması 7. Hastanın yatak kenarına çekilmesi 8. Hastanın baş ucunda yüz ve gövde hastaya dönük şekilde yatak kenarında durulması 9. Bir kolu hastanın boynu altından tutarak uzak omuzu kavrama (Baş ve boyun desteklenerek) 10. Diğer kolun hastanın kürek kemikleri altından geçirilmesi 11. Dirseklerden destek alarak hastanın üst gövdesinin kendinize doğru çekilmesi (Yatak kenarına) 12. Hastanın kalçaları hizasına geçme 13. Bir kolun hastanın beli altından diğer kolun kalçaları altından geçirilmesi ve yatak kenarına çekilmesi 14. Hastanın bacakları hizasına geçilmesi 15. Bir kolun dizlerin, diğer kolun ayak bileklerinin altından geçirilerek hastanın yatak kenarına çekilmesi 16. Hastanın yakın kolunun göğsü üzerine konulması, uzaktaki kolunun gövdeden uzaklaştırılması ve yakın ayağının diğer ayağı üzerine konulması 17. Hastanın yatak kenarına çekildiği taraftaki karyolanın kenarlığının kaldırılması ve yatağın karşı tarafına geçilmesi 18. Yüz ve gövdenizin hastaya dönük bir şekilde durulması 19. Bir el ile hastanın uzak taraftaki omuzunun, diğer el ile uzak taraftaki kalçasının kavranarak kendinize doğru çevrilmesi 20. Sırtın yastıkla desteklenmesi, alttaki bacağın az, üstteki bacağın90 o ‘ lik açı yapacak şekilde bükülmesi ve yastıkla desteklenmesi “ 21. Üstte kalan kolun dirsekten bükülüp yastıkla desteklenmesi 26 PRONE (YÜZÜSTÜ) POZİSYONU VERME AMAÇ: Yüzüstü pozisyonu verme becerisi kazandırmak ARAÇ GEREÇ: • Yastık • Hasta simülatörü BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Hastanın ismi ile hitap ederek doktorun kendisini tanıtması 2. Yapılacak işlemin tarif edilerek hastanın onayının alınması 3. Ellerin yıkanması 4. İşlemin hastaya açıklanması 5. Yatağın düz pozisyona getirilmesi 6. Hastanın yatak kenarına çekilmesi (bkz. Yan yatış pozisyonu verme becerisi 6. Basamak) 7. Hastanın ayaklarının birleştirilmesi ve kolların gövdenin her iki yanına düzgün biçimde yaklaştırılması 8. Hastanın başının döndürüleceği yönün ters tarafına çevrilmesi, yakın ayağının uzak ayağının üzerine koyulması 9. Yatağın kenarlığının kaldırılması ve karyolanın karşı tarafına geçilmesi 10. Yüz ve gövdenin hastaya yönelik şekilde durulması 11. Bir el ile hastanın uzak taraftaki omuzunun diğer el ile uzak taraftaki kalçanın kavranması ve kendinize doğru döndürülmesi 12. İlk hareketle hastanın yan pozisyona getirilmesi ikinci hareketle yüzüstü pozisyona getirilmesi 27 FOWLER (OTURMA) POZİSYONU VERME AMAÇ: Fowler pozisyonu verme becerisi kazandırmak ARAÇ GEREÇ: • Yastık (gereği kadar), Ayak tahtası • Hasta simülatörü BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Hastanın ismi ile hitap ederek doktorun kendisini tanıtması 2. Yapılacak işlemin tarif edilerek hastanın onayının alınması 3. Ellerin yıkanması 4. Hastaya sırt üstü pozisyon verilmesi (bkz. Sırtüstü yatış pozisyonu verme becerisi) 5. Yatağın baş kısmının 45-60 o (90 o dik fowler)yükseltilmesi (eğer yatağın hareketli arkalığı yoksa hastanın sırtı birbirine çapraz gelecek şekilde iki yastıkla kalçalardan başlanarak omurganın düzgünlüğünün sağlanması) 6. Ayakları dorsal fleksiyonda tutacak şekilde tabanları ayak tahtası ile desteklemesi ARA POZİSYONLAR 28 SİM’ S (YARI SIRT ÜSTÜ) POZİSYONU VERME AMAÇ: Yarı sırt üstü pozisyonu verme becerisi kazandırmak ARAÇ GEREÇ: • Yastık (Gereği kadar) • Hasta simülatörü BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Hastanın ismi ile hitap ederek doktorun kendisini tanıtması 2. Yapılacak işlemin tarif edilerek hastanın onayının alınması 3. Ellerin yıkanması 4. Uygun araç gerecin hazırlanması 5. Yatağın düz pozisyona getirilmesi (Yatağın yada kendinizin çalışabileceğiniz yüksekliğe getirilmesi) 6. Hastanın sırt üstü yatmasının sağlanması 7. Hastanın yatak kenarına çekilmesi (bkz. Yan yatış verme becerisi 6. Basamak) 8. Hastanın yakın kolunun göğsü üzerine, uzak kolunun gövdeye iyice yaklaştırılması 9. Hastanın yatak kenarına çekildiği taraftaki karyolanın kenarlığının kaldırılması ve yatağın karşı tarafına geçilmesi 10. Yüz ve gövde hastaya dönük şekilde durma 11. Bir el ile hastanın uzak taraftaki omuzunun, diğer el ile uzak taraftaki kalçanın kavranarak kendinize doğru çevirilmesi 12. Altta kalan kolun gövdenin arkasında uzağa yerleştirilmesi 13. Üstteki kolun omuz ve dirsekten bükülerek yastıkla desteklenmesi 14. Üstteki bacağın kalça ve dizden hafifçe bükülerek yastıkla desteklenmesi 29 DORSAL REKÜMBENT (ÇENGEL) POZİSYONU VERME AMAÇ: Dorsal rekümbent pozisyonu verme becerisi kazandırmak ARAÇ GEREÇ: • Yastık (Gereği kadar) • Hasta simülatörü BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Hastanın ismi ile hitap ederek doktorun kendisini tanıtması 2. Yapılacak işlemin tarif edilerek hastanın onayının alınması 3. Ellerin yıkanması 4. Uygun araç gerecin hazırlanması 5. Hastaya sırt üstü pozisyon verilmesi (bkz. Sırt üstü yatış pozisyonu verme becerisi) 6. Ellerin baş hizasında geriye doğru yerleştirilmesi 7. Bacakların dizden bükülerek ayak tabanları yere basacak şekilde iki yana açılması 30 TRANDELENBURG POZİSYONU VERME AMAÇ: Trendelenburg pozisyonu verme becerisi kazandırmak ARAÇ GEREÇ: Hasta simülatörü BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Hastanın ismi ile hitap ederek doktorun kendisini tanıtması 2. Yapılacak işlemin tarif edilerek hastanın onayının alınması 3. Uygun araç gereçleri hazırlanması 4. İşlemin hastaya açıklanması 5. Hastaya sırt üstü pozisyon verilmesi 6. Hastanın ayaklarını ya da yatağın ayak kısmını 30 o kaldırma ve başın altındaki yastığı alma 31 LİTOTOMİ POZİSYONU VERME AMAÇ: Litotomi pozisyonu verme becerisi kazandırmak ARAÇ GEREÇ: • Yastık • Hasta simülatörü BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Hastanın ismi ile hitap ederek doktorun kendisini tanıtması 2. Yapılacak işlemin tarif edilerek hastanın onayının alınması 3. Ellerin yıkanması 4. Hastaya sırt üstü pozisyonu verilmesi (bkz. Sırt üstü yatış pozisyonu verme becerisi) 5. Bacakların dizden 90 ‘ lik açı yapacak şekilde bükülmesi ve kaldırılarak bileklerden askıya konulması 32 DİZ-GÖĞÜS (SECDE) POZİSYONU VERME AMAÇ: Diz göğüs pozisyonu verme becerisi kazandırmak ARAÇ GEREÇ: • Hasta simülatörü BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Hastanın ismi ile hitap ederek doktorun kendisini tanıtması 2. Yapılacak işlemin tarif edilerek hastanın onayının alınması 3. Ellerin yıkanması 4. İşlemin hastaya açıklanması 5. Hastaya prone (yüzüstü) pozisyonu verilmesi (bkz. Sırtüstü yatış pozisyonu verme becerisi) 6. Kolların başın altında kenetlenmesi ve göğüsün yere temas ettirilmesi 7. Dizlerin yere 90 o lik açı yapacak şekilde bükülmesi ve dizlerin birbirinden ayrılması 8. Genital bölge yukarıda olacak şekilde kalçaların yukarı kaldırması 33 SEMİ POWLER POZİSYONU VERME AMAÇ: Semi powler pozisyonu verme becerisi kazandırmak ARAÇ GEREÇ: • Yastık (gereği kadar), Ayak tahtası • Hasta simülatörü BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Hastanın ismi ile hitap ederek doktorun kendisini tanıtması 2. Yapılacak işlemin tarif edilerek hastanın onayının alınması 3. Ellerin yıkanması 4. Uygun araç gereçleri hazırlanması 5. Hastaya sırt üstü pozisyon verilmesi (bkz. Sırtüstü yatış pozisyonu verme becerisi) 6. Yatağın baş kısmını 30 o yükseltme (Eğer yatağın hareketli arkalığı yoksa hastanın sırtı birbirine çapraz gelecek şekilde iki yastıkla kalçalardan başlanarak omurganın düzgünlüğünü sağlama 7. Ayakların dorsal fleksiyonda tutulacak şekilde tabanlarının ayak tahtası ile desteklenmesi 34 ORTOPNE POZİSYONU VERME AMAÇ: Ortopne pozisyonu verme becerisi kazandırmak ARAÇ GEREÇ: • Yastık (Gereği kadar) • Hasta simülatörü BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Hastanın ismi ile hitap ederek doktorun kendisini tanıtması 2. Yapılacak işlemin tarif edilerek hastanın onayının alınması 3. Ellerin yıkanması 4. Uygun araç gerecin hazırlanması 5. Hastanın yatağında otortulması (bkz. Hastayı oturtma becerisi) 6. Hastanın ayakları yatak kenarından sarkacak şekilde yavaşça çevirilmesi 7. Hastanın önüne yatak masasının çekilmesi 8. Yatak masası üzerine yastık konulması ve hastanın üzerine destek alarak dayanmasının sağlanması E. Çakırcalı. Hemşirelikte temel ilke ve uygulamalar.geliştirilmiş ikinci baskı. İzmir 1998 35 YARA BAKIMI Doku bütünlüğünün herhangi bir nedenle bozulması sonucu yaralar oluşur. Oluşma zamanına bağlı olarak: 3. Akut yara 4. Kronik yara Akut yara iyileşmesi anatomik ve fonksiyonel bütünlüğü sağlayacak şekilde belli süre ve kademelerde gelişir. Kronik yara iyileşmesi belli bir düzen içermez. Oluşan yaraların kapatılması belli başlıklar altında incelenebilir. 5. Primer yaranın kapatılması: akut yaranın sütür, badaj ya da tel ile kapatılmasıdır. Kollajen sentezi, depolanması ve çapraz bağlanması ile prosedür işler. 6. Gecikmiş primer yara kapatılması: akut yara açılmasından sonraki günler içerisinde kapatmadır. Enfeksiyon, yabancı cisim, büyük doku kaybı varsa yara iyileşmesi bu sürece bırakılabilir. Yara açık bırakılır, nemli steril serum fizyolojik içeren pansuman materyali ile üzeri örtülür. İodofor ve peroksitler doku hasarına neden olduğu için bu yaralarda kullanılmaz. 7. Spontan kapanma ya da sekonder kapanma: Yara kenarları kendiliğinden biyolojik olarak yaklaşmaya bırakılır (Ampute stump). 8. Partial thickness yaralar kendi kendine epitelize olarak iyileşir. Yara iyileşmesinde: Epitelizasyon: Keratinosit migrasyonu ile gerçekleşir. Kontraksiyon: Safra kesesi ve özofagusta gözlendiği gibi Bağ dokusu matriks birikimi: fibroblastlar ve kollagen birikimi ile gerçekleşir. Yara bölgesine çöken platelet ve fibrin ağının oluşturduğu ağ (mesh) üzerine İlk 24 saatte nötrofil ve makrofajlar gelir. Bunu kollajen sentezi ve çapraz bağ oluşturulması izler (10 saat –7 gün). Son aşamada enflamasyon, anjiogenezin bitimini takiben remodeling oluşur. Mast hücrelerinden bradikinin, serotonin, histamin salınımı ile plateletler ve sitokinler ortama dağılır. Sitokinler: Hücreler arası ilişkiyi sağlar. Fibrozis kronik yara ve deri greftinde iyileşmede vaskülarizasyonda, tamir sonrasıkemik tendon gücünün sağlanmasında rol alırlar. Etki ettikleri bölgelere göre adlandırılırlar: Endokrin sitokinler: IGF-1, somatomedin kan dolaşımı yoluyla yayılır. Parakrin sitokinler: TGF-b (Transforming growth factor), PDGF (Platelet derived growth factor) komşu dokulara yayılır. Otokrin sitokinler: Sadece salındığı hücre tipindeki dokulara etkir. İntrakrin sitokinler: Salındığı hücre içinde etkili olur. Kan akımı, denervasyon, hematom oluşumu, enfeksiyon, mekanik stres, pansuman, cerrahi teknik ve materyal, doku tipi iyileşmede pozitif yönde etkili olur. Yaş anemi varlığı, alınan ilaçlar, enfeksiyon sarılık, malign hastalıklar, malnutrisyon, obesite, sıcaklık, travma, hipoksi, hipovolemi, üremi, vitamin yetersizlikleri, iz element yetersizlikleri yara iyileşmesinde negatif yönde etkili olurlar. Yaralar tiplerine göre sınıflandırılırsa: • Kapalı yara Hematom, ekimoz • Açık yara Sıyrık yarsı Kesi yarası Penetre yara (Kesici ve delici alet yarası) Laserasyon (Yırtılma) Perfore yara (Delinme tarzındaki yaralar) Yanık yarası • Özel tip yaralar Hayvan ısrması İnsan ısırması Yılan ya da böcek sokması Enfeksiyona bağlı yaralar (Şarbon) şeklinde bir sınıflama yapılabilir. 36 YARA BAKIMI AMAÇ: Yara bakımı becerisinin kazanılması ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. Yara bakımında kullanılan araç gerecin tanımlanması 2. Bakımı yapılacak yaranın işleme hazırlanması 3. Yara bakımının tarifi ARAÇ GEREÇ: • Steril dikiş seti • Port augille • Mayo makas • Penset • Steril delikli örtü • Dikiş materyali (İpek, krome, cat-gut, vicryl) • İğneler (Travmatik, atravmatik) • Steril spunch ve petler • Flaster • Sargı bezleri • Korse • Batikon • Serum fizyolojik 37 BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Doktorun kendisini tanıtıp ayakta yaklaşarak hastaya ismi ile hitabetmesi 2. Yapılacak işlemin tarifi ve hastanın onayının alınması 3. Pansumanın mutlaka doktor tarafından yapılması 4. Travmatik yaralarda önce mutlaka solunum ve dolaşımın stabil hale getirilmesi 5. Ellerin yıkanarak steril eldiven giyilmesi 6. Enfekte ve drenajı olan yaralarda steril gömlek giyilmesi maske takılması 7. Yara bakımı yapılacak bölgede elbiselerin çıkarılması hastanın durumu uygun değilse elbiselerin kesilerek çıkarılması 8. Hastaya pozisyon verilmesi 9. Pansuman malzemelerinin hastanın yakınında kolay ulaşılabilir bir yere alınması 10. Kirli materyallerin atılacağı torba ya da kovanın yakına getirilmesi 11. Pens ya da penset ile alınan steril spunch ile yara kenarından başlayarak dairesel hareketlerle yara çevresinin bir antiseptik ile dezenfekte edilmesi ve kullanılan spunchın atılması 12. Hastaya mümkün olduğunca az ağrı hissettirecek şekilde davranılması, gerek görülürse pansuman öncesi non narkotik analjezi uygulanması 13. Yara etrafının delikli çamaşır ile kapatılması 14. Yara içinde varsa yabancı cisim, nekrotik doku ve kurutların pens ya da penset ile kapatılması 15. Gerekiyorsa yara içerisine steril SF dökülerek yaranın yıkanması 16. (Enfekte yaralarda SF içerisine antibiyotik konulabilir) 17. Steril spunch ile yara içinin pens ya da penset yardımıyla kurulanması 18. Kemik tendon ve fasya hasarının ve damar yaralanmsı olup olmadığının elle yada pens yardımıyla araştırılması 19. Sırasıyla damar yaralanması, tendon hasarı ve fasya defektinin uygun sütür materyali ile kapatılması 20. Her aşamada steril spunch ile hemostaz sağlanması ve gerek görülürse kanayan damarların bağlanması ya da koterizasyonu 21. Birbirine yaklaştırılan dokulardan sütür materyalinin eşit uzaklık ve derinlikten geçirilmesi 22. Kapatılan yaranın merkezden çevreye doğru dairesel olarak dezenfekte edilmesi 23. Yara üzerinin büyüklüğüne göre steril spunch ya da pet ile kapatılması 24. Yanık ve anaerop bakteriler ile enfekte yaraysa yara üzerinin pansuman sonrası açık bırakılması ya da bir tel kafes ile örtülüp üzerine temiz çarşaf örtülmesi 25. Temiz yaraların üzerinin steril pet ya da spunch ile kapatılarak flaster ile tespiti 26. Eviserasyonu önlemek için gerekirse büyük yaraların üzerinin bandaj ya da korse ile örtülmesi 27. Yapılan işlemin, bulguların ve zamanının hasta dosyasına kaydedilmesi 38 TESPİT SARGISI UYGULAMA YÖNTEMLERİ Tespit Sargısı Uygulamada Genel Prensipler: 1.bandajı bir elinde ve üstte tutarken serbest ucunu diğer elinde tutma 2.bandajlamaya iki dairesel döngü ile başlama 3.bandajlamayı iki dairesel döngü ile bitirme 4.bandajlama işleminden sonra serbest ucunu sabitleştirme 5. kan dolaşımını kontrol etme Parmak: 1.bileğin etrafında iki düz döngü oluşturma 2.Bandajı elin ve parmağın arkasından geçirme 3.Parmağın etrafında bir kez ya da iki kez dolayıp düz bir döngü ile kaplama 4.Parmak ve elin etrafında birkaç “8” şekli oluşturma 5.Bileğin etrafında iki düz döngü ile bitirme Dirsek: 1.Dirsegi vücuda doğru bükme 2.Dirsek etrafından iki düz döngü ile başlama 3.Dirsek kıvrımında çaprazlayan ve tedricen dışa doğru giden “8” şekillerioluşturma Diz: 1.Dizi geriye doğru bükme 2.Diz etrafıondan iki düz döngü ile başlama 3.Diz kıvrımında çaprazlayan ve tedricen dışa doğru giden “8” şekilleri oluşturma 4.Bandajın üstünde iki düz döngü ile bitirme Ayak: 1.Topuk ve ayağın boynu etrafında iki düz döngü ile başlama 2.ayak ve ayak bileği etrafında “8” şekilleri ile devam etme 3.ayak bileği etrafında iki düz döngüğ ile bitirme 39 NAZOGASTRİK SONDA UYGULAMASI Nazogastrik sondalar: Beslenme, dekompresyon, kanama kontrolü, tanı koymak amacıyla kullanılırlar. Burundan itilerek; nazofarinks, farinks ve özofagus yoluyla mideye kadar yada ince barsağa kadar ulaşabilirler. Özofagus yada mide özofagus birleşim yerinde oluşan kanamaların kontrolü için üzerinde küresel mide ve uzun silindirik özofagus balonu olan çift lümenli sonda kullanılır. Bu şekilde midede biriken kan aspire edilerek aynı zamanda özofagusa ve mide özofagus birleşim yerine şişirilen balonlarla baskı uygulanarak kanamanın durdurulmasına çalışılır. Beslenme yada dekompresyon amacıyla mideye nelaton veya lastik sondalar (Levin sondalar) ile girilerek bu iki işlem gerçekleştirilebilir. Bu sondalar flaster ile cilde tespit edilirler. Tek lümenleri vardır. Bu lümenden ucuna çam ağacı konnektörleri takılarak mideye kanamalarda soğuk su verilerek geri alınıp midede biriken kan dışrıya alınır. Hastanın ağızdan beslenemediği durumlarda sonda lümeninden mideye sıvı besin verilebilir. Barsak muhtevasını boşaltmak amacıyla Miller –Abbot tipi sondalar kullanılır. Bunlarda iki lumen vardır. Birinden ucundaki balon şişirilirken diğerinden dekompresyon yapılır. Tüm sondaların dışarıda kalan açık uçlarına ucunda uzun tüpleri olan plastik torbalar bağlanarak gelen mide ve barsak muhtevası bu torbalarda toplanır. Sondaların lümen ölçüleri genelde 12-28 F arasında değişir. 40 NAZOGASTRİK SONDA UYGULAMASI AMAÇ: Nazogastrik sonda uygulama becerisinin kazanılması ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. Nazogastrik sonda uygulamasında kullanılan araç gerecin tanımlanması 2. İşlemin tarifi ARAÇ GEREÇ: • Kâğıt havlu • NG sonda • 20–50 cc’ lik enjektör • Bir bardak su ve pipet • Işık kaynağı • Flaster • Steteskop • Böbrek küvet • Dil basacağı • Tek kullanımlık eldiven BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 NG SONDA TAKILMASI 1. Doktorun hastaya ismi ile hitap ederek kendisini tanıtması 2. İşlemin hastaya tarif edilerek onayının alınması 3. Tedavi tepsisinin hazırlanması 4. Ellerin yıkanması 5. Hastanın Fowlers pozisyonuna getirilmesi (Koma yada bilinci yerinde olmayan hastaların semi-fowler pozisyonuna getirilmesi) 6. Sondanın uzunluğunun ölçülmesi (Burun ucu-kulak memesi-ksifoid alt ucu) 7. Flasterlerin hazırlanması 8. Hastanın eline bir bardak su ve pipet verilmesi ve böbrek küvetin hasta yakınına yerleştirilmesi 9. Göğsün üstüne havlu yerleştirilmesi 10. Steteskobun boyuna takılması ve eldivenlerin giyilmesi 11. Hastanın burun deliklerinin gözden geçirilmesi, nefes alışverişinin kontrol edilmesi 12. NG sondanın burun deliğinden önce burun tabanına paralel, daha sonra aşağıya ve arkaya doğru itilmesi (Burun ucu-kulak memesi mesafesi kadar) 13. Ağızdan bakılarak NG ucunun nazofarinkste görülmesi 14. Hasta başının fleksiyona getirilmesi ve bir miktar ilerlettikten sonra eski konumuna getirilmesi 15. Hastaya yutkunmasının söylenmesi 16. NG itilirken dirençle karşılaşılırsa sondanın kendi ekseni etrafında döndürülmesi 17. Solunum durumunda değişim olursa sondanın hemen geri çekilmesi 18. Hastanın su içmesi sağlanarak işaretli yere kadar sondanın ilerletilmesi 19. NG sondanın dışarda kalan serbest ucuna enjektör takılarak gastrik içeriğin aspire edilmesi (15-20 cc hava çekilen enjektör ile serbest ucundan 41 hava verilirken epigastrik bölgeden steteskop ile verilen havanın sesinin dinlenmesi) 20. Eldivenlerin çıkarılarak atılması 21. Sondanın kelebek flaster yöntemi ile buruna tespiti 22. NG sondanın dışta kalan kısmının sarkmasının önlenmesi için sabitlenmesi 23. Kullanılan araç gerecin atılması 24. NG sonda ile hastaya uygulanacak işleme geçilmesi 25. (Lavaj, gavaj, dekompresyon, gastrik mayi analizi) 26. Ellerin yıkanması ve yapılan işlemin kaydedilmesi NG SONDANIN ÇIKARILMASI 1. Hastaya yapılacak işlemin açıklanması 2. Eldivenlerin giyilmesi 3. Hastanın fowlers pozisyonuna getirilmesi 4. Sondanı sabitlendiği flasterlerin açılması 5. Kağıt havlunun hastanın göğsüne yerleştirilerek eline kağıt peçete verilmesi 6. NG sondayı buruna tespit eden flasterin çıkarılması 7. Hastaya derin nefes alıp vermesinin söylenmesi 8. Aynı hızda sondanın seri hareketlerle dışarı çekilmesi Hastanın göğsündeki kağıt havluya sarılarak atılması 9. Eldivenlerin çıkarak atılması ve ellerin yıkanması 10. Yapılan işlemin kaydedilmesi 42 LAVMAN UYGULAMASI AMAÇ: Lavman uygulama becerisinin kazanılması ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. Lavman yapılırken kullanılan araç gerecin tanımlanması 2. Lavman yapılacak hastanın hazırlanması 3. İşlemin tarifi ARAÇ GEREÇ: • Tek kullanımlık eldiven • Lavman seti • Lavman rezervuarı • Sıvı sabun • Tüp klempi • Tedavi muşambası • Distile su(40,5–43 C o ) • Sürgü • Kâğıt havlu • Barsaktan emilmeyen antibiyotik BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Doktorun hastaya ismi ile hitap ederek kendisini tanıtması 2. Hastanın onayının alınması 3. Kullanılacak malzemelerin kontrol edilmesi 4. Ellerin yıkanarak tek kullanımlık eldiven giyilmesi 5. Lavman setinin açılması 6. Lavman seti klempinin kapatılarak içinin lavman solusyonu, distile su, sıvı sabun ile doldurulup antibiyotik eklenmesi 7. Lavman rezervuarının hastadan ~ 30 cm yüksekte serum askısına asılması 8. Klempin açılarak lavman seti içinden solusyonun geçirilip setin havasının alınması ve klempin kapatılması 9. Hastaya sol lateral pozisyon verilip sağ dizi fleksiyonda tutularak anüsün açılması 10. Hastanın altına tedavi muşambasının serilmesi 11. Hastanın üzerinin örtülerek mahremiyetin sağlanması 12. Rektal tüpün 5 cm’ lik kısmının vazelin ile kayganlaştırılması 13. Rektal tüpün göbek yönüne doğru 5 cm rektuma itilmesi 14. Lavman solusyonunun klempinin açılarak solusyonun akışının sağlanması 15. Verilen solusyonun 750ml/ 10 dk hızında verilmesi ve solusyonun ~ 10 dk rektumda tutulmasının sağlanması 16. Lavman klempinin kapatılması ve setin rektumdan çıkarılması 17. Kullanılan malzemelerin etrafa dokundurulmadan çıkarılarak çöpe atılması 18. Eldivenlerin çıkarılarak ellerin yıkanması 19. Yapılan işlemin kaydedilmesi 43 PPD (PURİFİED PROTEİN DERİVATİVE) TESTİ UYGULANMASI Tüberküloz hastalığının tanısında PPD (purified protein derivative) testi kullanılan yöntemlerden birisidir. Bu test ilk kez 1941 yılında Seibert Glenn tarfından uygulanmıştır. Sentetik besi yerinde üretilir. Hazırlanan solusyonun 0,1 ml’sinde 5 TU (0.0001) mg PPD_S proteini bulunur. Tüberküloz enfeksiyonunun 2-3. haftasından sonra bağışıklık cevabı gelişir. Ön kol dış yüzeyine epidermise deride bir kabarcık oluşturacak tarzda uygulanır. Test 48-72 saat sonra okunur. Uygulama bölgesinde oluşan endurasyon (sert şişlik) çapı ölçülerek test sonucu olarak kaydedilir. Çeşitli kanserler, bazı hastalıklar ve bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların kullanılıp kullanılmadığı ve son günlerde geçirilen viral enfeksiyonlar sorulmalıdır. Endurasyon gelişmez ya da belirlenen sınırın altında gelişirse test negatif olarak yorumlanır. Endurasyon çapına göre değerlendirme aşağıdaki gibi yapılır: HIV enfeksiyonu olanlarda Steroid tedavisi alanlarda Aktif tüberkülozu olan biri ile yakın teması olanlarda > 5 mm BCG aşılaması yapılmayanlarda Diabetlilerde Böbrek yetmezliği olanlarda Sağlık çalışanlarında Tüberküloz enfeksiyonu riski olmayanlarda ‡‡ ‡ ‡ 10 mm BCG aşısı yapılmış olanlarda ise ‡‡ ‡ ‡ 15 mm pozitif olarak değerlendirilir. Deri testinin pozitif olması mutlaka tüberküloz hastalığı olduğu anlamına gelmez, sadece basil ile karşılaşıldığı ve enfekte olunduğu şeklinde yorumlanabilir, bu bulgu mutlaka diğer metotlarla doğrulanmalıdır. Testin uygulandığı bireyler bu konuda önceden bilgilendirildiklerinde uygulamadan doğan ağrı ve rahatsızlığın daha az görüldüğü bildirilmektedir. Test öncesi kaygı düzeyinin düşük olduğu durumlarda ağrının daha az olduğu gösterilmiştir. Çocukların test ile ilgili varsa kaygıları hiçbir zaman küçümsenmemelidir. Uygulanan testin hiçbir zaman çocuk için bir ceza olduğu izlenimi uyandırılmamalıdır. Çocuklardaki uygulama sırasında yanınızda çocuğun anne ya da babasının bulunması çocuğun bu işlemin altından kalkmasını kolaylaştıracaktır. Uygulamayı seyretmekten çekinen ailelerde biraz uzakta durulması ama yine de aynı odada bulunulması tavsiye edilmektedir. Süt çocuğunda test öncesi 5-10 dakika çocuğa açıklama yapıp izninin alınması önerilmektedir. Çocuğun oyuncağı üzerinde testin nasıl uygulanacağı gösterilebilir. Yapılan açıklamalarda her zaman somut ifadeler kullanılmalı ve işlemin uygulanacağı yer ve uygulanış tarzı detaylı anlatılmalıdır. İşlem sırasında; sayı saydırma, nefesin tutulması, bir yakının elinin tutulması gibi ek desteklere izin verilmeli ve teşvik edilmelidir. 44 PPD TESTİ UYGULANMASI VE OKUNMASI AMAÇ: PPD testi uygulama ve okuma becerisinin kazanılması ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. PPD testi uygulamak için gerekli malzemenin hazırlanıp testin uygulanması 2. Uygulanan PPD testinin sonucunun 0kunması ARAÇ GEREÇ: • Eldiven • İnsülin enjektörü • PPD çözeltisi içeren flakon • Akollü sponge • Hasta PPD uygulama kartı ya da bilgi formu • Cetvel (milimetrik ölçüm için) BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Test uygulanacak kişiyle tanışılması test için izin alınması 2. Testin neden yapıldığı ve sonucunun nasıl okunacağının açıklanması 3. Test uygulanacak kişinin bir masa yanına oturtulup ön kol iç yüzünün masaya uzatılması 4. Kullanılacak malzemelerin hazırlanması 5. Ellerin yıkanması 6. Ön kol dış 1/3 dış yüzünde test uygulanacak uygun bölgenin seçimi (Kılsız, damarsız ve yara izi olmayan düzgün bir cilt bölgesi) 7. Eldiven giyilmesi 8. Test uygulanacak bölgenin alkollü sponge ile silinmesi 9. PPD flakonunun son kullanma tarihinin kontrol edilmesi ve üzerine açıldığı tarih ve saatin yazılması 10. Enjektörün ve flakonun kapağının açılarak iğnenin flakon içindeki çözeltinin içerisinde kalacak şekilde flakona girilmesi (Flakon baş aşağı olacak şekilde) 11. Flakondan 0.1 ml’den biraz fazla çözeltinin enjektöre çekilmesi 12. Enjektör dik tutularak 0.1 ml çözelti kalacak ve havası alınacak şekilde enjektörün pistonunun itilmesi 13. Enjektör iğnesinin açık ucu yukarıda kalacak şekilde ve mm ölçeği okunabilecek şekilde ayarlanması 14. Sol el işaret ve baş parmağı ile test uygulanacak bölgede cildin gerilmesi 15. enjektör iğnesi ile 5 o -15 o açıyla cildin en üst tabakasına (epidermis) girilmesi 16. Cildi geren parmakların gevşetilmesi 17. Enjektörün pistonu geri çekilerek kan gelip gelmediğinin kontrol edilmesi, kan geliyorsa enjektörün çıkarılıp atılması ve enjeksiyonun başka yerden yapılması 18. PPD solüsyonunun epidermis içine verilmesi 19. Enjektörün çıkarılıp atık kutusuna atılması (Kapağı kapatılmadan) 20. Test uygulanan bölgenin alkollü sponge ile silinmesi 21. Test uygulanan bölgede oluşan nodülün 6 mm’den az olup olmadığının kontrol edilmesi (Nodül 6 mm’den küçük ise -bu yaklaşık bir yeşil mercimek tanesi büyüklüğündedir-test başka bir bölgede tekrarlanır) 22. Test yapılan bölge, nodül büyüklüğü ve zamanın test yapılan kişinin ve doktor kayıt formlarına kaydedilmesi 23. Test yapılan kişiye kayıt formu verilerek ne zaman okunacağının yeniden hatırlatılması 24. PPD çözeltisinin buzdolabının orta gözüne kaldırılması 25. 72 saat sonra test uygulanan bölgede endurasyonun (Oluşan şişlik) çapının ölçülmesi (Ölçüm endurasyon çapına göre yapılır, hiperemik bölge okunmaz). 45 KARDİYO-PULMONER RESUSİTASYON (CPR) Kardiyo-pumoner resüsitasyon, herhangi bir nedenle kalp atımları ve solunumu durmuş olan hastalarda, dolaşımı ve solunumu geçici bir süre, yapay olarak sürdürmek ve bu süre içerisinde kalp ve solunum fonksiyonlarının yeniden başlamasını sağlamak amacıyla acil olarak uygulanması gereken müdahalelerdir. Amaç kalıcı beyin hasarının gelişebileceği ilk birkaç dakika öncesinde hastaya müdahale edilerek, yapay olarak dolaşım ve solunum sağlamak ve bu fonksiyonları yeniden başlatmak ve spontan olarak devam etmesini sağlamaktır. Bu işlem, olay yerinde bulunan herhengibir kişi (sağlık personeli olmayan kurtarıcı) tarafından başlatılabilir ve bu kişi, tek başına sağlık personeli ya da bir sağlık ekibi ile sürdürülebilir. Kardiyopulmoner resüsitasyonun mümkün oldukça deneyimli bir ekiple birlikte ve önceden belirlenmiş bir algoritmaya uyularak uygulanması başarı şansını artıracaktır. CPR algoritmasına geçmeden önce ilk yapılması gereken işlemler; 1. Tanı konulmalıdır: Bilinçsiz, Cevapsız, Raksiyonsuz, Solunumsuz, Nabızsız hasta! 2. Yardım çağrılmalıdır: Kurtarıcı birine emretmeli, tek başınaysa kendisi 112’yi aramalıdır! 3. Hastaya pozisyon verilmelidir: Göğüs kompresyonu uygulanmayacak ve rahatsa hastanın pozisyonunu koru, Rahat değilse recovery pozisyonu ver, Göğüs kompresyonu uygulanması gerekiyorsahastayı sert bir zemine yatır, ya da hastanın toraksının altına sert bir yüzey yerleştir, Pozisyon verirken hastanın travmatize olmasını (özellikle boyun) önle! Temel Yaşam Desteğinde (CPR’ da ilk aşama) sırasıyla yapılması gerekenler; 1. A (Airway) Hava yolu açılır : Ağız görünen yabancı cisimlerden temizlendikten sonra, baş boyun ve mandibulaya pozisyon verilerek ya da varsa orofaringeal/nasofaringeal kanuller (airway) kullanılarak hava yolu açılır. 2. B (Breathing) Solunum sağlanır : Ağızdan-ağıza, ağızdan-buruna ya da maske ve ambu kullanılarak pozitif basınçlı hava verilir. 3. C (Circulation) Dolaşım sağlanır: Göğüs masajına başlanılır. 4. D (Defibrilation) Defibrilasyon yapılır: Ventriküler fibrilasyon yada ventriküler taşikardi varlığında hasta defibrile edilir. [Avrupa Resüsitasyon Komitesi (ERC) 2005 kılavuzunda Temel Yaşam Desteğinde, özellikle uygulayıcının sağlık personeli olmadığı durumlarda resüsitasyona göğüs masajı ile başlanabileceği belirtilmiştir. (B ve C yer değiştirebilir)] İleri Yaşam Desteğinde (CPR’ da ikinci aşama) sırasıyla yapılması gerekenler; 1. A (Airway) Hava yolu : Endotrakeal tüp yerleştirilerek hava yolu güvenli hale getirilir. 2. B (Breathing) Solunum : Endotrakeal tüp yoluyla, mümkünse %100 oksijen kullanılarak pozitif basınçlı ventilasyon uygulanır. 3. C (Circulation) Dolaşım : Göğüs kompresyonlarını aralıksız sürdürürken IV damar yolu açılır, kalp ritmi monitörize edilir, mümkünse kan basıncı ölçülür. 4. D (Defibrilation/ Differential diagnosis/ Drugs) Defibrilasyon/Ayırıcı tanı /İlaç tedavisi: Uygun ritm yakalanırsa defibrilasyon uygulanır ve kardiak arrestin muhtemel nedenleri araştırılır ve uygun ilaç tedavisi başlanır. 46 KARDİYO-PULMONER RESUSİTASYON (CPR) AMAÇ: Kardiyo-pulmoner resusitasyon uygulama becerisinin kazanılması. ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 3. Kardiyo-pulmoner resusitasyonda kullanılan araç gerecin tanınması, 4. Uygun şekilde yapay solunum ve dolaşımın (göğüs masajı) sağlanması ve defibrilasyon uygulanması için beceri kazanılması, 5. İşlemin ve algoritmanın tanımı ve uygulanması ARAÇ GEREÇ: • Kardiyo-pulmoner resusitasyon CPR simülatörü • Paravan • Eldiven • Anjioket • IV sıvılar (%5 Dekstroz, %o 9 sodyum klorür) • EKG monitörü • Defibrilatör • Entübasyon tüpleri • Laringoskop • Enjektör • Işık kaynağı • Tüp tespit gereçleri • Spanç • Adrenalin • Atropin • Bikarbonat • Antiaritmik (Amiodarone) • Oksijen tüpü • Airway • Ambu • Maske BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Hastanın yakınlarına doktorun kendini hemen tanıtarak hasta hakkında acil bilgi alınması 2. Kişinin cevap vermemesi, nefes alıp vermemesi, nabzının alınamaması (Unresponsiveness, breathleessness, pulselesness) durumunun tanınması 3. Yavaşça sarsılarak “iyi misiniz” denilerek fiziksel ve sözel olarak uyarılması 4. Yardım çağırılması 5. Hastanın düz sert bir yüzeye yatırılması, kollarının yan tarafına konulması 6. Hastanın çenesinin 2-3. Parmaklarla yukarı kaldırılması, diğer el ile alına basılarak hava yolunun açılması 7. Eğilip kulakla solunum sesi dinlenirken göğüste solunum hareketi varlığının gözlenmesi 8. Yukardaki işlemlerin 3-5 saniye içerisinde tamamlanması 9. Ağız ve boğazda görülebilen yabancı cisim ya da kusmuk varsa işaret parmağına sarılan gazlı bez ile temizlenmesi 10. Alına bastıran elin ilk iki parmağı ile burun deliklerinin tıkanılması 11. Derin nefes alınarak ağızdan ağıza 2 kez 1 saniye süreyle nefes verilmesi 12. Ambu ve maske varsa ağız ve burun iyice kapatılarak ambu ile hastanın solutulması 13. Dakikada 12-15 kez yapay solunum yaptırılması (500-700 ml tidal volüm) 14. Ğöğüsün havalanması ya da verilen havanın geri çıktığının duyulması ile suni solunum etkinliğinin kontrolü 47 15. Ağız açılamıyor ya da ağız bölgesinde yaralanma varsa ağızdan buruna solunumun denenmesi 16. Suni solunuma başlandıktan hemen sonra karotis (Tiroidal kıkırdağın yanında)ya da femoral (İnguinal bölgede) arter nabzına bakılması 17. Nabız alınamıyorsa göğüs masajına geçilmesi 18. Temin edilir edilmez EKG monitörünün problarının sağ ve sol göğüs ile batına tutturulması 19. Hastanın yanında durarak bir elin ayasının göğsün ortasına konması diğer elin onun üzerine paralel olarak yerleştirilmesi 20. Dirseklerin düz tutulması ve eller, kol ve omuzların aynı düzlemde olması 21. Masajın sternumu vertebralara doğru yaklaşık 4-5 cm esnetmesi 22. Masaj ile oluşan karotis ve femoral nabzın bir yardımcı tarafından alınabilecek kadar güçlü olması 23. Her baskıdan sonra sternumun eski haline gelene kadar beklenmesi 24. Göğüs kompresyon hızının en az 100/dakika olması 25. Masaj süresince ellerin göğüsten kaldırılmaması 26. Masaj yapan yorulursa en kısa sürede başka biri ile yer değiştirmesi 27. Göğüs masajı ile suni solunum arasındaki oranın 30/2 olması 28. Spontan solunum ve dolaşımın dönüşünün 5 siklusta bir kontrolü 29. Acil yardım ekibi ulaşır ulaşmaz endotrakesal entübasyonla hava yolu sağlanması, %100 oksijene geçilmesi, IV damar yolu açılması, ilaç tedavisine geçilmesi 30. IV damar yolu sağlanamıyorsa intraosseöz yol sağlanması 31. Solunum ve dolaşım geri döndüğünde 30-60 saniye kardiyak ritim değerlendirilmesi 32. Nabız alınamıyorsa 1 mg IV adrenalin verilmesi (3-5 dakikada bir bu dozun tekrarı 33. Göğüs masajı ve suni solunuma devam edildiği halde EKG monitöründe ventriküler fibrilasyon/ventriküler taşikardi (VF/VT) varsa defibrilasyon hazırlığı yapılması 34. Defibrilasyona kısa sürede geçilmesi (Başlangıçtaki %70-80’ lik başarı dakika başına %2-10 azalır) 35. Defibrilatörde enerji düzeyinin 360 J ‘e ayarlanması (Bifazik defibrilatör kullanılıyorsa 150 ya da 360 J) 36. Monitör derivasyonunun D I-II-III e ayarlanması 37. Defibrilatör probuna jel sürülmesi ve şarj edilmesi 38. Propların kalp apeksi ve sternum üzerine yerleştirilmesi 39. Resusitasyona katılan herkesin uzak durması için uyarılması 40. Her iki proba 25 lb basınç uygulanması 41. EKG monitöründe VT/VF devam ediyorsa yeniden şarj ve defibrilasyon yapılması 42. Cevap alınamazsa 360 J ile yeniden defibrilasyon (Bifazik defibrilatör kullanılıyorsa 150 ya da 360 J) 43. Spontan dolaşım geri dönünce tansiyon arteryelin alınması 44. CPR sırasında herhangi bir dönemde asistol gelişirse 1 mg IV atropin verilmesi 45. Nabız 60 atım/dakika altına düşerse 0.03-0.04 mg/kg atropin verilmesi 46. Hiperkalemi ve asidozun bikarbonat verilerek tedavi edilmesi 47. 3 kez defibrilasyona rağmen VF/VT devam ediyorsa 300 mg amiodaron verilmesi, VF/VT devam ediyorsa 150 mg amiodaron tekrarlanması ve 900mg/24saat hızında infüzyon başlanması 48. Hipotansiyon gelişirse 5-20m g/kg/dakika hızında IV dopamin infüzyonu yapılması 49. Hastanın spontan solunum, dolaşımının oturması ve vital bulgularının stabillesirse etyolojik araştırma ve rutin tedavi planına alınması 50. Yapılan işlemlerin ve uygulanan ilaçların kaydedilmesi 48 ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON AMAÇ: Endotrakeal entübasyon girişiminin öğrenilmesi ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. Endotrakeal entübasyon girişimin hangi durumlarda yapıldığının belirlenmesi 2. Endotrakeal entübasyon girişimi becerisinin kazanılması ARAÇ GEREÇ: • Endotrakeal entübasyon girişimi için uygun bir maket • Laringoskop (Farklı büyüklükte ağızlıkları olan; düz, eğri 1-4 numaralı) • Entübasyon tüpü (2,5-10 numara arasında farklı tüpler) • Ambular (Hacmi 0,5-3 L arasında olan) • Maskeler (0-5 numara) • Enjektörler (10-20 ml) BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Endotrakeal entübasyon endikasyonunun konulması 2. Eldiven giyilmesi 3. Entübasyon için gereken malzemelerin hazırlanması 4. Başın geriye, çenenin ileriye/öne itilmesi (head tilt-chin lift) 5. Spontan solunumun değerlendirilmesi 6. Ambu-Maske yoluyla geçici havalanma desteği sağlanması 7. Sağ işaret parmağı ile üst çenenin tespiti ve orta parmakla ağzın açılması 8. Laringoskopun dilin sağ tarafından dil köküne doğru yerleştirilmesi Epiglottisin görülmesi ve dil kökü ile birlikte yukarı kaldırılması 9. Rima glottisin görülerek değerlendirilmesi 10. Endotrakeal tüpün trakeaya yerleştirilmesi 11. Endotrakeal tüp balonunun enjektör ile hava verilerek şişirilmesi 12. Endotrakeal tüpten ambu yardımıyla hastanın havalandırılması 13. Endotrakeal tüpün doğru yerde olup olmadığının kontrol edilmesi (göğüs hareketlerine bakılarak, steteskopla dinlenerek ya da ETCO 2 ölçülerek) 14. Endotrakeal tüpün flaster ya da sargı bezi kullanılarak tespit edilmesi 15. Tüpün ısırılmasını önlemek için ağıza airway konulması 16. Hastanın havalanmasının yeterli olup olmadığının sürekli kontrol edilmesi 17. Yapılan işlemin kaydedilmesi 49 JİNEKOLOJİK MUAYENE Jinekolojik muayene fizik muayenenin bir parçasıdır. Muayene boyunca hastanın mahremiyetine ve kullanılan malzemelerin temizliğine son derece dikkat etmek gereklidir. Jinekolojik muayenede genel yaklaşım: • Muayene mutlaka jinekolojik masada yapılmalıdır. • Mesane boş olmalıdır (İdrar muayenesi gerekiyorsa orta idrar muayene öncesi alınır). • Korse ve çamaşırlar muayene öncesi çıkarttırılmalıdır. • Muayene masası ve hastanın üzerine örtülen örtüler mutlaka temiz olmalıdır. • Muayene sırasında doktorun yanında mutlaka hemşire bulunmalıdır. • Kullanılacak aletlerin mutlaka temiz ve steril olması gereklidir. Mutlaka eldiven kullanılır. Dış genital organ Muayenesi: • Obesite, Asteni, anemi, kıllanma artışı gibi bulgular için genel inspeksiyon yapılır. Karın bölgesinin (abdominal) inpeksiyonu: • Meteorizm, yağ kitlesi, gebelik, kistik tümörler, dolu mesane, asit gibi karında gevşeme, sarkma, gerginlik ve şişliğe yol açan durumlar gözlenir. • Karında varsa büyümenin; simetrik, asimetrik, çıkıntılı olması, karın derisinde; sitrialar, geçirilmiş operasyon izleri, venöz dolgunluk, herniasyonlar, pubik ve genel kıllanma (normal, infantil, erkek tipi) gözden geçirilir. Karın bölgesinin (abdominal) palpasyon, perküsyon ve oskültasyonu: • Palpasyon hasta sırt üstü yatar pozisyonda dizleri karına doğru bükülmüş vaziyette yapılır. • Karın duvarında; defans, hassasiyet ve rebound bakılır. • Ele gelen kitle varsa; sertliğine, yumuşaklığına, hassasiyetine, kistik yada solid oluşuna, kitlenin; mobil yada fikse oluşu ile ne kadar belirgin olduğuna ve ascite varsa ballotmanı yapılır.Lumbar ve inguinal bölgede LAP araştırılır. • Tespit edilen kitlenin perküsyonu yapılarak; içeriğinin belirlenmesine ve matitenin yer değiştirip değiştirmediğine bakılır. • Oskültasyonda ise barsak sesleri, üfürümler, ÇKS ye bakılır. Vulva: • İltihap, tahriş, trofik değişiklikler, kaşıntılı lezyonlar araştırılır. • Labium majus ve minuslar sol el baş ve işaret parmağı ile birbirinden ayrılarak introitus ve vestibulum tümöral, iltihabi ve ülsere lezyonlar yönünden değerlendirilir. • Bartolin apse ve kistleri, perine yırtıkları araştırılır. • Descensus, sistosel, rektosel, enterosel varsa hasta ıkındırılarak daha iyi gözlenebilir. İç genital organ muayenesi: • Labium minuslar sol el işaret ve baş parmağı ile açılarak spekulum arka valvi yanlamasına ve perineye bastırılarak vajinaya yerleştirilip spekulum yatay hale getirilir. Vajina kuru ise spekulum solusyonla ıslatılarak yerleştirilmelidir. • Vajina ve serviks ışık altında çıplak gözle kontrol edilir. • Spekulum arka valvinde eğer varsa biriken solusyondan; tikomanas, koklar, kandida, döderlain basilleri araştırılmak üzere direkt preparat hazırlanmak üzere bir lama numune alınır. • Atipik hücrelerin araştırılması için serviks ağzından alınan sürüntü bir lama yayılır. • Spekulum ön ve arka valvleri birbiri üzerine kapatılarak takılışındaki sıralamanın tersi ile çıkarılır. 50 Bimanuel muayene (Vajinal tuşe): • Hastanın sırtı muayene masasına tam temas edecek şekilde olmalıdır. • Sol el işaret ve baş parmağı yardımıyla labium majus ve minuslar birbirinden ayrılarak sağ el işaret ve orta parmağı açık diğer parmaklar bükülmüş ve baş parmak işaret parmağından uzakta labialar üzerine gelecek şekilde vajinaya girilir. Bu arada hastanın perinesini kasmaması uyarısında bulunulur. • Tuşede sert ve zorlayıcı hareketlerden kaçınılır. Ağrılı bölgelerde dikkatli ve yumuşak hareket edilmelidir. • Muayene el parmaklarının iç yüzü ile yapılır. • Sağ el vajinada iken sol el ile batından bastırılarak anatomik oluşumlar iki el arasında sıkıştırılarak palpe edilir. Sırasıyla: • Vulva ve vajinanın esnekliği, darlığı ve skar dokusunu olup olmadığı araştırılır. • Serviksin; pozisyonuna, şekline, kıvamına yüzey özelliklerine, hareketliliğine ve orifisinin; yapısı incelenir. • Uterusun; büyüklüğü, kıvamı, corpus-collum açısına bakılır. • Overler her iki parametriumda aranarak palpe edilebilirse; büyüklük, kıvam, hareketliliği yönünden araştırılır. • Parametriumlar; kitle, ağrılı lezyonlar yönünden değerlendirilir. Rektal muayene: • Eldiven giyildikten sonra işaret parmağı üzerine vazelin alınarak parmak iç yüzü sakruma dönük olacak şekilde zile basar tarzda rektuma girilir. Elin bükülmüş olan diğer üç parmağı perineye yaslanır. • Virjinlerde, çocuklarda ve genital yol aplazilerinde rektal muayene tercih edilir. • Rektal muayene sırasında rektum içi kitleler, hemoroid pakeleri değerlendirildikten sonra sol el işaret ve baş parmağı ile labiumlar açılarak hymen ve sol el batına bastırılarak iç genital organlar değerlendirilir. Rekto vajinal muayene: • Sağ el orta parmağına vazelin alınarak zile basar tarzda rektuma ve sağel işaret parmağı ile aynı anda vajinaya girilir. • Bilateral sakrouterin bağlar, tümöral infiltrasyonlar, retro servikal endometriozis odakları, douglas boşluğu tümör kitle ve infiltrasyonları, retro uterin hematom ve rekto vajinal septum değerlendirilir. 51 JİNEKOLOJİK MUAYENE AMAÇ: Jinekolojik muayene uygulama becerisinin kazanılması ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. Jinekolojik muayenede kullanılan araç gerecin tanımlanması 2. İşlemin tarifi ARAÇ GEREÇ: • Jinekolojik muayene masası • Jinekolojik muayene simülatörü • Spekulum • Ring forceps • Smear fırçası • Lam, lamel • Işık kaynağı • Steril eldiven • Antiseptik solusyon • Batikon • Spunch • Paravan BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Hastanın ayakta karşılanması doktorun kendisini tanıtıp hastaya ismi ile hitap etmesi 2. Hastaya yapılacak işlemin anlatılarak onayının alınması 3. Muayenenin jinekolojik masada yapılması 4. Muayenenin mutlaka bir hemşire refakatinde yapılması 5. Ellerin yıkanması 6. Muayenede gerekli mahremiyetin sağlanması 7. Muayene öncesi korse ve çamaşırların çıkartılması 8. Muayene masası ve hastanın üzerine temiz örtü örtülmesi 9. Mutlaka hemşire refakatinde muayeneye başlanması 10. Hastanın jinekolojik masaya alınarak üzerinin örtülmesi 11. Işık kaynağının hazırlanması 12. Dış genital organlar ve vulvada patolojik oluşumların gözlenmesi 13. Labium majus ve minuslar sol el ilk iki parmağı ile açılarak vajenin girişindeki patolojik oluşumların gözlenmesi (Bartolin apsesi vs.) 14. Labium minuslar sol el işaret ve başparmağı ile açılarak spekulum arka valvi yanlamasına ve perineye bastırılarak vajinaya yerleştirilip spekulum yatay hale getirilmesi (Hasta virjin ise sadece rektal muayene ve perine inspeksiyonunun yapılması) 15. Spekulumun elle ileriye doğru hafifçe bastırılarak kaşıklarının açılıp sol elle vidasının sıkıştırılarak sabitlenmesi 16. Vajina kuru ise spekulum solusyonla ıslatılarak yerleştirilmesi 17. Vajina ve serviksin ışık altında çıplak gözle kontrol edilmesi 18. Spekulum arka valvinde eğer varsa biriken solusyondan; tikomanas, koklar, kandida, döderlain basilleri araştırılmak üzere direkt preparat hazırlanmak üzere bir lama numune alınması 19. Aynı sıvıdan kültür alınması 20. Atipik hücrelerin araştırılması için serviks ağzından smear fırçası ile alınan sürüntünün bir lama yayılması 21. Spekulum ön ve arka valvleri birbiri üzerine kapatılarak takılışındaki sıralamanın tersi ile çıkarılması 52 22. Sol el işaret ve başparmağı yardımıyla labium majus ve minusların birbirinden ayrılması 23. Sağ el işaret ve orta parmağı açık diğer parmaklar bükülmüş ve baş parmak işaret parmağından uzakta labialar üzerine gelecek şekilde vajinaya girilmesi 24. Tuşede sert ve zorlayıcı hareketlerden kaçınılması 25. Ağrılı bölgelerde dikkatli ve yumuşak hareket edilmesi 26. Muayenenin el parmaklarının iç yüzü ile yapılması 27. Sağ el vajinada iken sol el ile batından bastırılarak anatomik oluşumlar iki el arasında sıkıştırılarak palpe edilmesi 28. Sırasıyla: 29. Vulva ve vajinanın esnekliği, darlığı ve skar dokusunu olup olmadığının araştırılması 30. Serviksin; pozisyonunun, şeklinin, kıvamının, yüzey özelliklerinin, hareketliliğinin ve orifisinin; yapısının incelenmesi 31. Uterusun; büyüklüğü, kıvamı, corpus-collum açısına bakılması 32. Overlerin her iki parametriumda aranarak palpe edilebilirse; büyüklük, kıvam, hareketliliği yönünden araştırılması 33. Parametriumların; kitle, ağrılı lezyonlar yönünden değerlendirilmesi 34. Vajinal muayeneye son verilmesi 35. İşaret parmağı üzerine vazelin alınarak parmak iç yüzü sakruma dönük olacak şekilde zile basar tarzda rektuma girilmesi 36. Elin bükülmüş olan diğer üç parmağı perineye yaslanması 37. Rektum içi kitleler, hemoroid pakelerinin değerlendirilmesi 38. Sol el işaret ve başparmağı ile labiumlar açılarak hymen, sol el batına bastırılarak iç genital organların bimanuel değerlendirilmesi 39. Eldivenin çıkarılıp atılması ve yeni eldiven giyilmesi 40.Sağ el orta parmağına vazelin alınarak zile basar tarzda rektuma ve sağel işaret parmağı ile aynı anda vajinaya girilip bimanuel muayene yapılması 41.Muayene sonuçlanınca hastaya kağıt havlu ve giyinmesi için yeterince zaman bırakılması 42.Muayene bulgularının hasta ile birlikte değerlendirilmesi 53 RAHİM İÇİ ARAÇ (RİA) UYGULAMASI AMAÇ: Rahim içi araç (RİA) uygulama becerisinin kazanılması ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. RİA uygulamasında kullanılan araç gerecin tanımlanması 2. İşlemin tarifi ARAÇ GEREÇ: • T 380 A rahim içi aracı • Spekulum • Tenakulum • Makas • Jinekolojik muayene masası • Steril eldiven • Antiseptik solusyon • Batikon • Spunch • Kâğıt havlu BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Doktorun kendisini tanıtıp RİA takılacak kişiye ismi ile hitabetmesi 2. Aile planlaması yöntemleri izah edildikten sonra kişiye en uygun kontraseptif yönteme birlikte karar verilmesi 3. Gebe olunup olunmadığının saptanması 4. Seçilen yöntemin olası yan etkilerini tekrar açıklanması ve bunların tamamen anlaşıldığından emin olunması 5. Pelvik muayene öncesi ellerin yıkanması 6. İdrarın yapılıp yapılmadığının sorulması 7. Uygulama öncesi uygun bir bölümde kişinin çamaşırlarını çıkararak hemşire refakatinde hazırlanması 8. Uygulamayı talep eden kişinin üzerine temiz örtü serilmiş jinekolojik muayene masasına alınması 9. RİA takılacak kişinin üzerinin temiz bir örtüyle örtülmesi 10. Kalçanın muayene masasının alt kenarına getirilerek bacakların her iki yandaki desteklere konulması 11. Steril tepsi üzerinde kullanılacak aletlerin düzenlenmesi 12. Işık kaynağının hazırlanması 13. Ellerin yıkanarak steril eldiven giyilmesi 14. Dış genital organların patolojik oluşumlar açısından gözden geçirilmesi 15. Sağ ele alınan uygun büyüklükteki spekulumun 45 o açıyla sağel 2–3. Parmakları arasına alınarak perineye bastırılarak vajinaya girilmesi ve spekulumun yatay hale getirilmesi 16. Direkt mikroskopi ve gram boyama için için örnek alınması 17. Spekulumun çıkarılması ve bulgular normalse işleme devam edilmesi; anormal bulgu varsa onların tedavisi için hastanın yönlendirilmesi 18. Jinekolojik muayene ile serviks, uterus ve adnekslerin incelenmesi 19. Bakır T 380 A Steril ambalajında iken her iki kısa kolu geriye doğru kıvrılarak kanül içine sokulması 20. Yeniden spekulum takılması 21. Serviks ve vajina bir antiseptikle (batikon) iki kez temizlendikten sonra iki dakika beklenilmesi 22. Tenakulumla servik üst dudağı nazikçe tutularak tenakulumun dişlerinin kapatılması (Saat 11-1, 10-2 hizasında) 23. Histerometre ile serviksten girilip fundusa kadar ilerlenilmesi 24. Histerometre çekilip üzerindeki ıslaklığa bakılarak uterus boyunun ölçümü 25. Histerometrik ölçüme göre RİA’ nın mavi boncuğu ayarlanması 54 26. Sağ el ile uygulayıcı kanül çubuğun halkasına değinceye kadar geri çekilmesi 27. Beyaz çubuğun çıkarılarak atılması 28. Uygulayıcı kanülün direnç hissedilinceye kadar nazikçe ileri itilmesi 29. Tenakulumun dişlerinin açılarak nazikçe çıkarılması 30. RİA kanülünün çekilerek çıkartılması ve RİA iplerinin 3-4 cm serviks dışından makasla kesilmesi 31. Tenakulumla tutulan serviks üst dudağı kanıyorsa spunch ile 30-60 saniye bastırılarak tampon yapılması 32. Spekulumun vajinadan çıkarılması 33. İlk adetini gördükten sonra kontrol için gelinmesinin daha sonra yılda bir kez kontrole gelinmesinin tenbih edilmesi (T Cu 380A RIA 10 yıl etkilidir) 34. Kağıt havlu verilerek RİA takılan kişinin masadan kaldırılması ve 15 dakika gözlenmesi 35. Kirli malzemelerin atılarak ellerin yıkanması 36. Yapılan işlemin kaydedilmesi 55 GEBELİK MUAYENESİ İlk aşamada: • Gebelik ayına uygun uterus büyüklüğü olup olmadığına, • Daha önce servikal yetersizlik olup olmadığına (Abortus hikayesi), • Çocuğun pozisyonuna (Baş, makat gelişi, oblik ve yan duruşlar), • Pelvik darlık olup olmadığına bakılır. • ÇKS ve çocuk hareketleri kontrol edilir. Vajinal muayene: • Muayene mesane boş iken yapılır. • Bimanuel muayenede sırasıyla dış genital organlar, vajina serviks, forniksler palpe edilir. • Genital bölgede kist, solid tümör, apse ve pelvis içi konfigürasyonlara bakılır. • Uterusun şekli, büyüklüğü, kıvamına bakılır. • 4. Aydan itibaren muayene batından yapılır. Karın muayenesi: • Ayakta ve yatar vaziyette karnın şekli (Primiparlarda sivri karın ve dar pelvis, multiparlarda sivri sarkık karın ve dar pelvis) ve vertebral kolon gözden geçirilir (Kifoz, kifoskolyoz, lordoz). Leopold manevraları: Pozisyon, prezantasyon, situs, habitus, pelvik uyum • Leopold I: Her iki el ve parmakların iç yüzü fundus ve buradaki çocuk kısmı kontrol edilir. • Leopold II: Her iki el ve parmakların iç yüzü ile çocuğun sırtı ve küçük kısımlarının sırtın hangi tarafında olduğuna bakılır. Sırt tarafı düzgün olarak ele gelir. • Leopold III: Bir elin bir yanda başparmağı ve öte yanda diğer dört parmağı bitişik olarak çocuğun pelvis girimine prezente olan kısmına bakılır. Alın ve oksiput ayrımı yapılabilir. • Leopold IV: Gebenin ayakucuna dönülerek her iki el ve parmaklar sağ ve soldan pelvis girimini zorlayıp aşırı tazyik uygulamadan palpe edilir. Prezente olan kısım ve fikse olup olmadığı kontrol edilir. Oskültasyon: • ÇKS: 18-20. Haftadan itibaren duyulur (120-140 atım/dakika). ÇKS almak için mekanizması steteskoptan farklı olmayan ancak şekil itibariyla farklılık gösteren fetoskop kullanılır. Çocuğun habitusu fleksiyonda ise sırttan, defleksiyonda ise ÇKS göğüsten daha iyi alınır. Genelde doğumda orta hattan symphise doğru yer değiştirir. Doppler: • Ultrasonik dalgalar kullanarak ÇKS’ yi alabilen bir prob ve buna kordonla bağlı sesin alınabildiği iki parçalı bir alettir. • ÇKS en erken 8-9. Haftalarda alınabilir. Kesin olarak 12. Haftadan itibaren dopler ile Çks alınabilir. • ÇKS dışında kordona ait “suffle funiculare”, anneye ait; barsak sesleri, anne nabzı, a. Aorta ve a. Uterina nabzı alınabilir. Pelvis muayenesi: • Dış ölçüler; 1. Spina ishiadika ant inferiorlar arası mesafe 2. Spina ishiadika ant süperiorlar arası mesafe 3. İnter trokanterik mesafe 4. Conjugata eksterna (Symphis pubis üst ön kısmı ile sakrumun üst arka kısmı arası mesafe a. Michaelis eşkenar dörtgeni b. Pelvis iç ve dış palpasyonları (Yumrukla dıştan pelvis çıkışı kontrolü) c. Symphis açısı (Başparmaklar labia minörde diğer parmaklar açık) d. Röntgen filmleri (Gebelik öncesi çekilmiş pelvik grafi varsa) • Fundus pubis ölçümü: Symphis pubis ile fundus arası mesafe cm cinsinden ölçülür. (Hidramniyoz, polihidramniyoz, oligo hidramniyoz, gelişme geriliği, missed abortion, in utero exitus). 56 GEBELİK MUAYENESİ AMAÇ: Gebelik muayenesi uygulama becerisinin kazanılması ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. Gebelik muayenesinde kullanılan araç gerecin tanımlanması 2. İşlemin tarifi ARAÇ GEREÇ: • Jinekolojik muayene masası • Düz muayene masası • Gebe ve doğum muayene simülatörü • Fetoskop (Doppler) • Steteskop • Steril eldiven • Spekulum • Ring forceps • Lam, lamel • Smear fırçası • Mikroskop • Işık kaynağı • Spunch • Mezuro • Paravan BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Gebeye ayakta yaklaşılarak doktorun kendisini tanıtıp hastaya ismi ile hitabetmesi 2. Muayene sırasında oda da gerekli mahremiyetin sağlanması 3. Gebeye yapılacak muayenenin açıklanması 4. Muayenenin mutlaka bir hemşire refakatinde yapılması 5. Hastanın kabulü ve muayene masasına alınması 6. Gebelik muayenesinin ilk dört aydan sonra batından yapılması 7. Muayene öncesi ellerin yıkanması 8. Hasta masaya davet edilmeden önce dolu ise mesane boşaltılması 9. Hastanın üzerinin temiz bir örtü ile örtülmesi 10. 4. gebelik ayı öncesi ilk muayene ise jinekolojik masaya gebenin alınması 11. Yeterli ışık altında dış genital organların incelenmesi 12. Spekulum takılıp; varsa vajinal akıntıdan preparat hazırlanması 13. Serviksin yapısının incelenip servikal kanaldan patolojik inceleme için smear alınması 14. Spekulum çıkarılarak vajinal muayene yapılıp. serviks hareketleri, uterus büyüklüğü, şekli , kıvamı ve pozisyonu ile adnekslerin gözden geçirilmesi 15. Vajinal muayene bitirilince düz muayene masasında batından muayeneye geçilmesi 16. Gebenin üzerinin temiz bir örtü ile örtülmesi 17. Her iki el ve parmakların iç yüzü fundus ve buradaki çocuk kısmı kontrol edilmesi (Leopold I) 18. Her iki el ve parmakların iç yüzü ile çocuğun sırtı ve küçük kısımlarının sırtın hangi tarafında olduğuna bakılması 19. (Leopold II) (Sırt düz olarak ele gelir) 20. Bir elin bir yanda başparmağı ve öte yanda diğer dört parmağı bitişik olarak çocuğun pelvis girimine prezente olan kısmına bakılması 21. (Alın ve oksiput ayrımı yapılması) (Leopold III) 57 22. Gebenin ayak ucuna dönülerek her iki el ve parmakların sağ ve soldan pelvis girimini zorlayıp aşırı tazyik uygulamadan palpe edilmesi (Leopold IV) 23. Prezente olan kısım ve fikse olup olmadığının kontrol edilmesi 24. Çocuğun habitusu fleksiyonda ise sırttan, defleksiyonda ise göğüsten ÇKS alınması 25. ÇKS dopler ile alınıyorsa kordona ait “suffle funiculare”, anneye ait; barsak sesleri, anne nabzı, a. Aorta ve a. Uterina nabzı ayrımının yapılması 26. Fundus pubis ölçümünün mezuro ile yapılamsı 27. Muayene bulgularının gebeye aktarılması 28. Muayene bulgularının kaydedilerek gebenin bir sonraki muayenesi için randevu verilmesi 58 NORMAL SPONTAN VAJİNAL DOĞUM AMAÇ: Normal spontan vajinal doğum uygulaması konusunda beceri kazandırmak ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. Normal spontan vajinal doğumda kullanılan araç gereci tanımlamak.. 2. Normal spontan vajinal doğumun gerçekleştirilmesi ARAÇ GEREÇ: • Doğum simülatörü • Doğum masası • Işık kaynağı • Aspiratör • Fötoskop • Ring forceps • Vajinal ekartör • Makas • Kordon klempi • Sütür materyali (Cat-gut, İpek) • Steril pet • Steril gazlı bez • Batikon • Portegü • Penset • Kova BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Gebeye ayakta yaklaşılarak doktorun kendisini tanıtıp ismi ile hitap etmesi 2. Muayenenin seyri hakkında gebeye bilgi verilmesi 3. Düzenli aralıklarla her 10 dakikada bir gelen ağrı ve kontraksiyonların başlaması 4. Vajinal muayene yapılarak servikal açıklık, silinme, amniyos kesesi, prezente olan kısmın belirlenmesi 5. Gebenin yatağında saat başı vajinal tuşe 15 dakika aralıklarla kontraksiyon ve ÇKS takibine alınması 6. Ağrıların sıklığının artışı ve kontraksiyon süresinin uzamasının takibi 7. Damar yolu açılarak % 5 dektroz takılması 8. Gebenin tuvaletinin yaptırılması 9. Ağrıların 2–3 dakikada bir gelip kontraksiyonun 60–70 saniye sürmesi 10. Gebenin ağrıları geldiğinde nefesini tutarak tüm gücü ile ıkınması ağrısı geçince derin nefes almasının sağlanması 11. Perinenin gerilip anüsün açılmaya başlaması 12. Primiparlarda epizyotomi açılması 13. Steril sol elde steril pet ile bulbo kavernöz kasın korunması 14. Sağ el ile Vulvanın gelen kısmın etrafından kenara doğru sıyırılması 15. Başın yüz aşağıya ense yukarıya bakar tarzda doğmasını takiben fetusun yüzünün gebenin sağ bacağına bakacak şekilde çevrilmesi 16. Fetusun ağzı ve burnunun silinerek aspire edilmesi 17. Her iki el işaret ve orta parmakları arasına fetal baş ve boyunun alınıp aşağı doğru çekilerek sağ omuzun doğurtulması 18. Fetusun yukarı doğru kaldırılarak sol omuzun doğurtulması 19. Tamamen doğurtulan fetusun her iki ayak bileğinden tutularak perine hizasında tutulması 20. Kordonun ortasından iki ayrı noktadan klemplenmesi (bağlanması) 21. İki klemp arasından kordonun kesilmesi 22. Fetusun ayrı bir masaya alınarak temizlenmesi ve göbek kordonunun yaklaşık 5 cm mesafeden bağlanarak kesilmesi 59 23. Fetusun doğumundan sonraki sürede en fazla yarım saat içinde placentanın doğurtulması 24. Bir el ile symphis pubis arasına bastırırken diğer el ile kordonun klempli ucunun dışarı doğru çekilerek placentanın ayrılıp ayrılmadığının kontrolü (Brant- Andrews manevrası) 25. Placenta ayrılırken kendi ağırlığına bırakılarak ekseni etrafında döndürülerek çıkartılması 26. Placental membran ve kotiledonların tam olarak doğrtulup doğurtulmadığının kontrolü 27. Bir yardımcının ekartasyonu ile ring forceps ile serviks alt ve üst dudaklarının çekilerek lacerasyon olup olmadıgının kontrolü 28. Lacerasyon varsa primer sütür ile tamiri 29. Vajinal lacerasyonların kontrolü ve tamirinin yapılması 30. Açılan epizyotominin tamiri 31. Perinenin batikonla silinmesi 32. Hastanın tebrik edilmesi 33. Steril pet verilerek lohusanın yatağına alınması 34. Doğumun zamanı, şekli, bebeğin ağırlığı ve boyu ile doğum yaptıranın isminin kaydedilmesi 60 EPİZYOTOMİ TAMİRİ Fetusun doğumunu kolaylaştırmak amacıyla yapılan pudental kesiye epizyotomi kesisi denilir. Epizyotomi çoğunlukla ilk doğumda açılır. Perinenin lacerasyonları (Yırtılmalar)doğumda fetusun başının sıkışmasını ve doğumun ikinci döneminin daha kolay geçmesini sağlar. Doğumun ikinci döneminde perine cildinde beyazlaşma olması epizyotomi açılması için uyarıcı bir göstergedir(Taçlanma dönemi). Doğum eylemini hızlandırmak, önlenemeyen lacerasyonların önüne geçmek ve makat ya da forcepsle yaptırılan doğumları kolaylaştırmak için kullanılır. Genellikle median ya da mediolateral olarak kesi yapılır. Fetusun gelen kısmı ile perine gerildiğinde kesi yapılmalıdır. EPİZYOTOMİ TAMİRİ AMAÇ: Epizyotomi tamiri becerisinin kazanılması ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. Epizyotomi tamirinde kullanılan araç gerecin tanımlanması 2. İşlemin tarifi ARAÇ GEREÇ: • Steril eldiven • Steril enjektör • Steril spunch ve pet • Serum fizyolojik • Portaugille • Düz penset • İplik makası • Uygun antiseptik (batikon) • İnfiltratif anestezik madde • Ampul veya flakon şeklinde uygun ilaç • Ampulün kırılması için testere ya da spunch 61 BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Doğumun bitişini takiben annenin tebrik edilmesi 2. Epizyotomi sütürünün nasıl atılacağı konusunda hastanın bilgilendirilmesi 3. Sütür atarken kullanılacak setin hastanın yakınına getirilerek steril bir şekilde açılması 4. Sterilitenin bozulduğundan şüphe ediliyorsa yeniden eldiven giyilmesi 5. Her aşamada steril spunch ya da pet ile hemostazın sağlanması 6. Gerekiyorsa kesinin kenarlarına sütür atılacak bölüme infiltratif anestezi uygulanması 7. Epizyotomi kesisinin vajinal tepe noktasının 1 cm yukarısına staz sütürünün konularak kesintisiz kilitlemeli sütürler ile comissura labiorum posteriora kadar gelinmesi (2/0 krome katgut) 8. Himenal karunkülün uç uca getirilerek sütüre edilmesi (Karşıdan bakıldığında perinede henüz sütüre edilmemiş bölümün kalp şeklinde görülmesi) 9. Perine adalelerine 3-4 adet tek sütür konulması 10. Kesinin perine bölümünde cilt altına 3-4 adet tek sütür konularak yara dudaklarının birbirine yaklaştırılması 11. Perinede cildin tek tek mattress sütürlerle kapatılması (2/0 krome katgut) 12. Vajen içinden başlayarak perineye kadar sütüre edilen kesinin batikonla silinmesi 13. Kanama kontrolü yapılması 14. Hastaya pet verilerek yatağında istirahate alınması 15. Yapılan işlemin kaydedilmesi 62 MEME MUAYENESi • Muayenenin amacı ve nasıl yürütüleceği hastaya anlatılarak onayı alınır. • Muayene sırasında odada mahremiyet sağlanır ve mutlaka bir hemşire yada hasta yakını refakatinde muayeneye geçilir. • Muayene masası üzerine hastanın yüzü Dr’ a dönük şekilde her iki eli dizlerinin yanına doğru yerleştirilerek karşıdan memenin pozisyonu, cilt görümümü ve deformite yada cilt lezyonları gözlenir. • Hastanın pozisyonu değiştirilmeden hastanın her iki elini önce beline koyması (Pektoral kas kasılır) sonra başının üzerine doğru havaya kaldırması (Aksilla gözlenir) istenir. • Hasta öne eğilerek ellerini dizleri üzerine koyar. Bu arada her iki el iç yüzü ile her iki meme tabanındaki glanduler oluşumlar palpe edilir. • Sol el ile hastanın sol eli, sağ el ile hastanın sağ eli 60-90 o yan tarafa doğru kaldırılarak aksilla palpe edilir. • Hasta sırt üzeri yatırılarak her iki kolu kenara doğru açılıp her iki meme bimanuel olarak palpe edilir. • Hasta yeniden oturtularak her iki meme başı baş parmak ile 2 ve 3. Parmaklarla kitle yada akıntı olup olmadığını tespit için kontrol edilir. • Supraklavikuler bölgeler palpe edilerek muayeneye son verilir. 63 MEME MUAYENESİ AMAÇ: Meme muayenesi uygulama becerisinin kazanılması ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. Meme muayenesinde kullanılan araç gerecin tanımlanması 2. İşlemin tarifi ARAÇ GEREÇ: • Meme muayene simülatörü • Kağıt havlu • Muayene masası BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Hastaya ayakta yaklaşılarak doktorun kendisini tanıtıp hastaya ismi ile hitap etmesi 2. Muayenenin amacı ve nasıl yürütüleceğinin hastaya anlatılarak onayının alınması 3. Muayene sırasında odada mahremiyetin sağlanması 4. Mutlaka bir hemşire ya da hasta yakını refakatinde muayeneye geçilmesi 5. Vücudun üst bölümündeki elbise ve çamaşırların çıkartılması 6. Muayene masası üzerine hastanın yüzü doktora dönük şekilde oturtulması 7. Hastanın her iki eli dizlerinin yanına doğru yerleştirilerek karşıdan memenin pozisyonu, cilt görümümü ve deformite yada cilt lezyonlarının gözlenmesi 8. Hastanın pozisyonu değiştirilmeden hastanın her iki elini önce beline koyması (Pektoral kas meme dokusu ilişkisi) 9. Hastanın ellerini başının üzerine doğru havaya kaldırması (Aksilla gözlenir) 10. Hastanın öne eğilerek ellerini dizleri üzerine koyması 11. El iç yüzü ile her iki meme tabanındaki glanduler oluşumların palpe edilmesi 12. Sol el ile hastanın sol eli, sağ el ile hastanın sağ eli 60-90 o yan tarafa doğru kaldırılarak aksillanın palpasyonu 13. Hasta sırt üzeri yatırılarak her iki kolu kenara doğru açılıp her iki memenin bimanuel palpasyonu 14. Hastanın yeniden oturtularak her iki meme başının baş parmak ile 2 ve 3. parmaklarla kitle yada akıntı olup olmadığını tespit için kontrolü 15. Supraklavikuler bölgelerin palpasyonu 16. Hastanın giyinmesi için yalnız bırakılması 17. Muayene bulgularının hasta ile birlikte değerlendirilmesi 64 İDRAR YOLU KATETERİZASYONU • Hastaya yapılacak işlem izah edilerek onayı alınır. • Hasta muayene masası ya da yatağında litotomi pozisyonuna getirilir. • Üretral meatus ve perine batikonlu spunch ile merkezden perifere doğru dairesel olarak silinir. • Eller yıkanıp steril eldiven giyilir. • Bir yardımcı tarafından kateter (Foley, Coude, Councill, nelaton) steril olarak açılır. • Steril vazelin içinde bekletilen spunchlardan alınarak kateter kayganlaştırılır. • Kateteri takmada kullanılacak el parmaklarına kateter sarılarak ucu başparmak ile işaret parmağı arasına alınır. • Erkeklerde; penis sol el ile muayene masası ya da yatağa kavranarak kateter nazik bir şekilde üretral meatustan kateterin çatallandığı bölüme kadar itilir. • Kateterin açık ağzı idrar torbasına bir yardımcı tarafından bağlanarak torba alt ucundaki valv kapatılır. • 10 cc’ lik enjektöre çekilen serum fizyolojik kateterin tıpalı ağzından verilerek kateterin balonu şişirilir. • Kateter balonu mesane çıkışına dayanana dek kateter geri çekilerek idrarın torbaya dolup dolmadığı kontrol edilir. • Erkeklerde; 17 cm’ den sonra kateter itilirken dirençle karşılaşılırsa bu prostatik bölgedeki darlığa bağlıdır (BPH, karsinom, kese boynu kontraktürü). • Bayanlarda; labia minörler sol el ilk iki parmağı ile açılarak vajinal orifis üzerinde orta hatta üretral meatus bulunur. • İlk 5-7. Cm geçildikten sonra bir direnç ile karşılaşılana kadar kateter itilerek balonu serum fizyolojik ile şişirilir. 65 İDRAR YOLU KATETERİZASYONU AMAÇ: İdrar yolu kateterizasyonu uygulama becerisinin kazanılması ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. İdrar yolu kateterizasyonunda kullanılan araç gerecin tanımlanması 2. İşlemin tarifi ARAÇ GEREÇ: • Foley kateter (14, 16, 18, 20 F) • Üriner sistem muayene simülatörü • Steril SF • 10 cc’ lik enjektör • İdrar torbası • Steril vazelin içinde spunch • Batikon • Kâğıt havlu • Böbrek küvet • Steril eldiven BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Ayakta yaklaşılarak doktorun kendisini tanıtıp hastaya ismi ile hitap etmesi 2. Yapılacak işlemin izah edilerek hastanın onayının alınması 3. Hasta kadın ise litotomi pozisyonuna getirilmesi 4. Üretral meatus veya perinenin batikonlu spunch ile silinmesi, örtülmesi 5. Steril eldiven giyilmesi 6. Bir yardımcı tarafından kateterin steril olarak açılması 7. Steril vazelinli spunch ile kateterin kayganlaştırılması yada üretraya kayganlaştırıcı madde verilmesi 7 . Kateterin el parmaklarına sarılarak ucunun baş parmak ile işaret parmağı arasına alınması 8. Erkeklerde; penisin sol el ile kavranarak kateterin nazik bir şekilde üretral meatustan, çatallanan ucuna kadar itilmesi ( Bayanlarda; labia minörlerin sol el ilk iki parmağı ile açılarak vajinal orifis üzerinde orta hatta üretral meatustan ) 9. Kateterin açık ağzının idrar torbasına bir yardımcı tarafından bağlanarak torba alt ucundaki valvin kapatılması. 10. 10 cc’ lik enjektöre çekilen steril serum fizyolojik ile kateterin tıpalı ağzından verilerek kateter balonunun şişirilmesi 11. Kateter balonu mesane çıkışına dayanana dek kateterin geri çekilerek idrarın torbaya dolup dolmadığının kontrolü 12. İdrar torbasının hasta yatağı yanındaki torba asacağına asılması 13. Yapılan işlemin tarif edilmesi 66 PROSTAT BEZİ MUAYENESİ AMAÇ: Prostat bezi muayene becerisinin kazanılması ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. Prostat bezi muayene becerisinin kazanılmasının tanımlanması 2. İşlemin tarifi ARAÇ GEREÇ: • Prostat bezi muayene simülatörü • Cerrahi eldiven • Katı vazelin • Paravan • Kağıt peçete BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Hastaya ayakta yaklaşılarak doktorun kendisini tanıtarak ismi ile hitap etmesi 2. Muayenenin gerekliliğinin tarifi ve hastanın onayının alınması 3. Paravanla ayrılan bölümde hastanın ayakta dururken kalçasını muayene masasına doğru yaklaştırılması 4. Dizlerinden hafif öne eğilmesinin sağlanması 5. Kollarını masa üzerinde 90 o eğmesi 6. Gevşeme ve hazırlanma için yeterince süre verilmesi 7. Eldiven giyilerek işaret parmağına katı vazelin alınması 8. Bir elin hastanın omuzuna yada sırtına konulması 9. Hastanın kalçalarının sağ elin vazelinsiz parmakları ile iki yana ayrılması 10. Anüsün patolojik oluşumlar yönünden gözden geçirilmesi 11. Vazelinli işaret parmağı ile zile basar tarzda anüse girilmesi 12. Anal sfinkter tonusunun kontrol edilmesi 13. İşaret parmağının prostat arka yüzeyine doğru kaydırılması(Hastanın ayaklarına doğru), prostat bezinin şekil büyüklük ve kıvamının belirlenmesi 14. Kestane büyüklüğünde (Normalde)prostatın hissedilmesi 15. İşaret parmağının mümkün olduğunca ilerletilerek tüm rektum çeperinin kontrol edilmesi 16. İşaret parmağının yavaşça geri çekilerek eldivene bulaşan gaitanın gözlenmesi 17. Eldivenin çıkarılıp atılması 18. Hastaya temizlenmesi için kâğıt havlu verilerek giyinmesi için paravan dışına çıkılması 19. Muayene sonucunun hasta ile birlikte değerlendirilmesi 67 LUMBAL PONKSİYON • Lumbal ponksiyon BOS’ un analizi ve BOS drenajı ile basıncın düşürülmesi amacıyla yapılır. • Hastaya yapılacak işlem şuuru açıksa tarif edilerek izin alınır. Hastanın şuuru kapalı ise yakınlarından izin yapılacak işlem ve gerekliliği tarif edilerek izin alınır. • Hastanın başının altına yastık konularak yatakta yan tarafı üzerine yatırılır. • Mümkün olduğunca dizler karına çekilir, baş öne eğilir. • Spinal kolonda rotasyonu önlemek için hastanın sırtı yatak düzlemine dik olarak pozisyon verilmelidir. • Her iki iliac crest ile vertebral kolonun kesiştiği yer L 3 -L 4 mesafesine denk gelmektedir. • L 3 -L 4 mesafesine denk gelen deri bölgesi belirlendikten sonra steril eldiven giyilerek bir yardımcı refakatinde bu bölge batikon ile ortadan başlayıp perifere doğru silinerek oldukça geniş bir şekilde temizlenir. • Bu arada ikinci bir yardımcı bir taraf kolu ile hastanın başını, diğer taraf kolu ile de hastanın her iki bacağını diz arkasından kavrayarak nazik bir şekilde vertebral kolonu gerer. • Steril enjektöre çekilen lokal anastezik ile L 3 -L 4 mesafesine denk gelen bölgenin birkaç mm deri içine lokal anastezi uygulanır. • Erişkin hastada 20 G, çocuklarda ise 22G çapında LP iğnesi ile sırt düzlemine dik ancak hastanın başı tarafında 90 o den fazla olmak üzere interspinöz mesafeden geçecek tarzda girilir. • LP iğnesi batırılırken cildi ve interspinöz mesafeyi geçtikten sonra sırasıyla ligamentum flavum, dura ve araknoid membran geçilirken hafif bir direnç hissedilir. • LP iğnesinin girişi sırasında kemik dokuya rastlandıysa iğne çıkarılıp başka bir açıyla yeniden sub araknoid boşluğa sokulur. • Subaraknoid boşluğa ulaşıldığı hissedildiğinde LP iğnesini stilesi geriye çekilerek BOS gelip gelmediği kontrol edilir. BOS gelmiyorsa iğne kendi ekseni etrafında hafifçe çevrilerek iğne ucunu tıkayan muhtemel sinir uçları bertaraf edilir. • TUOHY iğnesi kullanılarak aynı metodla epidural aralığa girilerek anastezik madde uygulamasıda yapılabilir. • LP iğnesinden gelen BOS önce steril şekilde yardımcı tarafından açılan kültür tüpüne daha sonra biyokimyasal ve mikroskopik araştırma için kullanılmak üzere iki ayrı tüpe bir yada birkaç ml alınır. • BOS örnekleri alındıktan sonra batikon dökülen steril bir gazlı bez ile iğnenin cilde girdiği noktaya bastırılarak iğne geri çekilir. • İğnenin çıktığı bölge üzerindeki steril spunch flasterile cilde sıkıca tespit edilir. • Hastanın tıbbi flasterlere karşı allerjisi olduğu biliniyorsa anti allerjik flasterler kullanılır. • LP yapılacak cilt bölgesinde iltihabi lezyon varsa ya da hastanın kafa içi basıç artışı (KİBAS) varsa LP kontendikedir. • İlk tüpe alınan BOS hemorajik ise iki tüpe daha BOS alınır. Her üç tüptede hemoraji varsa subaraknoid kanama (SAK), tüplerdeki hemorajik görünüm giderek azalıyorsa travmatik LP yapıldığı düşünülür. 68 Lomber Ponksiyonda Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar • BOS steril şartlarda alınmalıdır. • Ponksiyon bölgesinde deri infeksiyonu varlığında ponksiyon yapılmamalıdır. • Bu durumda derideki infeksiyonu sinir sistemine taşıma riski vardır. • Kafaiçi basıncı artmış olan hastalarda lomber ponksiyon yapılması kontrendikedir. Arka çukur tümörü olan hastalarda lomber ponksiyon yapıldığında tonsilla cerebelli’ler foramen magnum’dan, supratentoryel yer kaplayıcı lezyonu olan hastalarda ise temporal lob unkusu tentorium cerebelli açıklığından fıtıklaşabilir ve bu sırada beyin sapını bastırarak ani ölüme yol açabilir. • İntrakranyal hipertansiyonu olup lomber ponksiyonun kontrendike olmadığı durumlar menenjit, subaraknoid kanama ve benign intrakranyal hipertansiyondur. Bu olgularda ponksiyon, ilk adımda BT ile tümöral bir sürecin bulunmadığı görüldükten sonra yapılmalıdır. Beyin- Omurilik Sıvısının Normal Özellikleri ve Bileşimi • Basınç: Yatar durumda, lomber yoldan alınan liquor cerebro-spinalis’in basıncı 80- 200 mm H 2 O arasında değişir. Beyin omurilik sıvısı basıncına subaraknoid aralığa girildikten hemen sonra, diğer bir deyişle BOS dışarı akıtılmadan bakılmalıdır. Bir miktar BOS akıtıldıktan sonra ölçülen basınç gerçek kafaiçi basıncını yansıtmaz. • Görünüm: Berrak ve renksiz • Hücreler: <6 lenfosit veya mononükleer hücreler • Protein: 15-50 mg/dl • Ig G: <8.4 mg/dl • Gamaglobulin: Total proteinin %6-%13’ü • Oligoklonal bant: 0-1 bant • Myelin Basic Protein: 0-4 ng/ml • BOS IgG indeksi: 0-0,77 • BOS IgG sentez hızı: 0-8mg/24 saat • Glukoz: 45-80 mg/dl, kan şekerinin %60-80’i Beyin – Omurilik Sıvısı Bileşiminin Bozulması 1- BOS ‘da hücre sayısı: 200/mm 3 ‘ün üzerine çıkarsa BOS bulanık bir görünüm almağa başlar. Hücre sayısı ile orantılı olarak bulanıklık da artar. 2-Kanlı beyin – omurilik sıvısı: Beyin omurilik sıvısı pembe veya kırmızı bir renk alır. Bu durumda akla iki olasılık gelir: a.Birincisi, lomber ponksiyon sırasında iğnenin travmasıyla kanın BOS’a karışmasıdır. Travmatik ponksiyon nedeniyle kanlı olan BOS hemen santrifüje edildiğinde üstte kalan sıvı renksizdir. Travma sonucu serebro-spinal sıvıya karışan kan miktarının az olduğu durumda da iğneden damlayan sıvının giderek berraklaştığı dikkati çeker ve yeni bir tübe alınan likorun kansız olduğu görülür. 69 b. İkinci olasılık anevrizma veya arterio – venöz malformasyona bağlı subaraknoid kanama veya beyin dokusu içine olan bir kanamanın (hematom, tümör) subaraknoid aralığa geçmesidir. Bu durumda santrifügasyondan sonra üstte kalan sıvı ksantrokromiktir. 3-Ksantokromik beyin – omurilik sıvısı: BOS’un sarı renkte olmasıdır. Belirgin olduğu durumda kolayca farkedilir. Hafif bir ksantokromiyi ayırtetmek için ise BOS’un rengini aynı özellikleri taşıyan bir tübe konan çeşme suyu ile karşılaştırmalıdır. Ksantokromi iki durumda görülebilir. a. Medulla basısı gibi olaylarda bası altından alınan BOS’ta protein miktarı çok artabilir. Bu durumda BOS sarı bir renk alır. b. Subaraknoid kanama geçiren bir hastada BOS’a geçen eritrositler yıkıldıktan sonra kalan hemoglobin ürünleri nedeniyle serebro-spinal sıvı ksantokromik olabilir. Bu nedenle protein miktarı normal veya bir miktar artmış BOS’un ksantokromik olması eski bir subaraknoid kanamayı düşündürmelidir. 4- Beyin – omurilik sıvısında lökosit artışı: başlıca santral sinir sistemi infeksiyonların görülür. Bakteriyel pürülan menenjitte BOS’ta 1000-20.000 mm 2 arasında değişen polimorf nüveli lökosit görülebilir. Tüberküloz menenjitinde ise başlıca lenfositer hücre artışı görülür. Bu olgularda BOS’ ta şeker miktarı da düşer. 5-Taze kanlı bir BOS’ta protein artışı ve lökosit saptanırsa: Lökosit sayısı BOS'a geçen eritrosit sayısı ile karşılaştırılmalıdır. BOS içerisine geçen kan miktarına göre milimetreküpte'ki 700-1000 eritrosit başına 1 lökosit'in geçtiği kabul edilir. Lökositlerin tipi kandaki dağılıma benzer şekilde polimorf ağırlıklı olabilir. Taze kanlı bir BOS’ta protein artışı da saptanırsa, protein düzeyi eritrosit sayısı ile karşılaştırılmalıdır. BOS içerisine kanla geçen protein'in, BOS protein düzeyini milimetreküpte 1000 eritrosit başına 1 mg/dl arttırdığı kabul edilir. 6- Serebro-spinal sıvının bakteriyolojik ve viral tetkiki: Santral sinir sistemi infeksiyonuna yolaçan etyolojik faktörü belirleyebilir. 7- Beyin-omurilik sıvısının immunolojik incelemeleri: Bugün en sık kullanılan inceleme intratekal aralıkta immunglobulin-G (IgG) üretiminin ölçülmesidir. Bu ölçüm iki şekilde yapılabilir: a.Kantitatiif ölçüm: BOS IgG düzeyi pek çok farklı yöntemle ölçülebilir; ancak yapılması gereken aynı yöntemle BOS albumin düzeyinin de ölçülmesidir. Bu yolla IgG indeksi hesaplanabilir ve BOS’ta saptanan IgG düzeyinin kan beyin bariyeri bozulması ile kandan mı geldiği yoksa intratekal üretim nedeniyle mi arttığı anlaşılabilir. (BOS IgG indeksi= (BOS IgG/Serum İgG) / (BOS albumin/Serum albumin) formülü ile hesaplanır ve normalde < 0.70 olmalıdır). Pek çok infeksiyöz ve inflamatuvar MSS hastalığında BOS IgG indeksi artar. b. Kalitatif ölçüm: Eşzamanlı BOS ve serum elektroforezinde sadece BOS’ta IgG bölgesinde ikiden fazla sayıda IgG bandının gösterilmesi durumunda intratekal oligoklonal IgG sentezinden sözedilir. Bu, multipl skleroz tanısında yararlanılan önemli bir inceleme yöntemidir. Diğer infeksiyöz ve inflamatuvar MSS hastalıklarında saptanabilirse de bant paterninin değişmeden sebat etmesi multipl skleroz için tipiktir. Bunların dışında, BOS’ta diğer immunglobulin düzeylerinin ölçümü ve immunelektroforez ile monoklonal immunglobulin artışlarının saptanması da mümkündür; ayrıca spesifik antijenlere karşı antikorların saptanması ve titrasyonu da yapılabilir. 70 LUMBAL PONKSİYON AMAÇ: Lumbal ponksiyon uygulama becerisinin kazanılması ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. Lumbal ponksiyonda kullanılan araç gerecin tanımlanması 2. İşlemin tarifi ARAÇ GEREÇ: • Lumbal ponksiyon seti (LP iğnesi, spunch, Delikli örtü) • LP simülatörü • Steril eldiven • Batikon • Kültür tüpü • İki adet boş test tüpü • Lam ve lamel • Mikroskop • Santrifüj BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Doktorun ayakta yaklaşarak kendisini tanıtıp hastaya ismi ile hitap etmesi 2. Şuuru açık ise hastadan işlemin tarif edilerek onay alınması (Şuuru açık değilse yakınlarından onay alınması) 3. Hastanın başının altına yastık konularak yatakta yan tarafı üzerine yatırılması 4. Mümkün olduğunca dizlerin karına çekilip başın öne eğilmesi 5. (Hastanın bir yardımcı tarafından bu pozisyonda tutulması) 6. Spinal kolonun rotasyonunun önlenmesi için hastanın sırtının yatak düzlemine dik olarak pozisyon verilmesi 7. L 3 -L 4 mesafesine denk gelen bölgenin işaretlenmesi (Her iki iliac crest ile vertebral kolonun kesişme noktası) 8. Steril eldiven giyilmesi 9. LP yapılacak bölgenin ortadan başlayarak dairesel tarzda batikonlu spunch ile ilyak krestlere kadar silinmesi 10. Delikli steril örtünün L 3 -L 4 mesafesi açık kalacak şekilde örtülmesi 11. L 3 -L 4 mesafesine steril enjektör ile 1-2 cc lokal anastezik madde verilmesi 12. Erişkin hastada 20 G, çocuklarda ise 22G çapında LP iğnesi ile sırt düzlemine dik ancak hastanın başı tarafında 90 o den fazla olmak üzere interspinöz mesafeden geçecek tarzda girilmesi 13. LP iğnesi ile cilt ve interspinöz mesafeyi geçtikten sonra sırasıyla ligamentum flavum, dura ve araknoid membran geçilerek BOS’ a ulaşılması 14. Subaraknoid boşluğa ulaşıldığı hissedildiğinde LP iğnesininin stilesi geriye çekilerek BOS gelip gelmediğinin kontrol edilmesi 15. BOS gelmiyorsa iğne kendi ekseni etrafında hafifçe çevrilmesi 16. LP iğnesinden gelen BOS’ un önce steril şekilde bir yardımcı tarafından açılan kültür tüpüne alınması 17. Biyokimyasal ve mikroskopik araştırma için kullanılmak üzere iki ayrı tüpe birkaç ml BOS alınması 18. LP iğnesinin stilesinin tekrar yerine takılması 19. Steril bir spunch ile iğnenin cilde girdiği noktaya bastırılarak geri çekilmesi 20. Steril spunchın flaster ile cilde sıkıca tespit edilmesi 21. Mikroskopik inceleme için alınan BOS’ un santrifüj edilerek Tortusundan lam üzerine alınarak lamel ile kapatılması 22. Yapılan işlemin kaydedilmesi 71 GÖZ DİBİ (FUNDUS) MUAYENESİ Direkt oftalmoskopi: Göz dibini 15 kez büyültür. 6.5 derecelik bir küçültmeyle düz ve gerçek görüntü verir. Mercek gücü -30 ile + 30 diyoptri arasında değişir. • Hasta rahat bir pozisyonda sandalyeye oturtulur. Doktor ayakta durur. • Özel bir aletle göz dibinin inceleneceği ve bunun hastaya herhangi bir zarar vermeyeceği izah edilir. • Mümkün olduğu kadar loş ışıkta Dr. Hastanın sağına geçerek sağ eli ile oftalmoskopu tutarak hastanın sağ gözüne, hastanın sol tarafına geçerek sol eli ile oftalmoskopu tutarak hastanın sol gözüne bakar. • Elin işaret parmağı oftalmoskopun diyoptri ayarı yapılan diskinin kenarına, başparmak oftalmaskopun boynuna yerleştirilir. Muayenene Dr. Gözlük takıyorsa isteğe bağlı olarak gözlük takılabilir ya da çıkarılabilir. • Diyopri ayarı +4-+5 yapılarak temporal bölgeden ~ 5 cm mesafeden pupil aralığının içinden göz dibinin nazaline doğru bakılırken hastanın karşısındaki sabit bir noktaya doğru dalgın dalgın bakması istenir. Bu arada pupil aralığından görülen göz dibi görüntüsü bulanık ise diyoptri ayarı değiştirilerek görüntü netleştirilir. Bu pozisyonda göze optik sinir ve damarların girdiği optik disk görülür. • Daha rahat göz dibi muayenesi yapmak için Tropamid ya da % 2.5’ luk fenilefrin damlatılarak oftalmoskopi yapılabilir. Pupil dilatasyonunun mahzuru; nasolakrimal kanaldan emilme sonucu sistemik hipertansiyon oluşması ya da ön kamara sığ ise glokom krizi oluşabilmesidir. • Optik disk ve damarlar gözlendikten sonra hastanın oftalmoskopun ışığı içerisine doğru bakması istenir. Bu pozisyonda pembe toplu iğne başı büyüklüğünde makula görülür. • Oftalmoskopla aşağıdan, yukarıdan, temporalden ve nazalden bakılırken hastanın bu yönlerin tersine bakması istenerek göz dibinin % 70’ i izlenebilir. • Myopisi -5’ i geçenlerde paradoksal olarak papil sınırı net izlenemeyebilir ve myopik klonus görülebilir. Böyle durumlarda oftalmoskopun diyoptri ayarı ile göz dibinde görüntünün netleştiği değer bize yüksek miyopiyi gösterebilir. Böylelikle disk görünümünün dejeneratif miyopiye bağlı olduğu tespit edilir. • Oftalmoskopun mor ışığı ile floresein madde damlatılarak kornea ülserasyonları, yeşil ışığı kullanılarak derin sinir lifi tabakasında diabetik retinopatiye bağlı kanamalar, slit lambası ile korneadaki kabarık lezyonlar daha iyi gözlenebilir(3 diyoptri yaklaşık 1 mm kabarıklığa eşdeğerdir.. İndirekt oftalmoskopi: Doktora arka kutup ve periferik retinanın muayenesini sağlar. Görüntü ters ve daha küçüktür. Buna karşın daha geniş bir alan gözlenebilir. Göz dibini 2.5 kat büyültür. • Doktor, bir ışık kaynağı, prizma ve konverje edici mercekler içeren özel bir başlık takar. • Çok geniş bir görme alanı sağlar. Skleral çökertme tekniği ilede en periferdeki retinal patolojilerde görülebilir. 72 GÖZ DİBİ MUAYENESİ AMAÇ: Göz dibi muayenesi uygulama becerisinin kazanılması ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. Göz dibi muayenesinde kullanılan araç gerecin tanımlanması 2. Direkt oftalmaskopla göz dibi muayenesi yapılması ARAÇ GEREÇ: • Direkt oftalmoskop • Göz dibi muayene simülatörü • Midriatik damla (gerekirse) • Steril sponge BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Hastaya ayakta yaklaşılması ve ismi ile hitabedilmesi 2. Yapılacak muayenenin gerekliliğinin ve hastaya bir zarar vermeyeceğinin anlatılması ve onayının alınması 3. Hastanın rahat bir pozisyonda sandalyeye oturtulması 4. Hastanın sağ gözüne bakılacaksa sağ tarafa geçilerek sağ el ile oftalmoskopun tutulması, sol göze bakılacaksa sol tarafa geçilerek sol el ile oftalmaskopun tutulması 5. Hastanın tam karşısındaki bir bölgeye dalgın dalgın bakmasının sağlanması 6. Elin işaret parmağının oftalmoskopun diyoptri ayarı yapılan diskinin kenarına, baş parmağının oftalmoskopun boynuna yerleştirilmesi 7. Diyopri ayarı 0 yapılarak temporal bölgeden ~ 5 cm mesafeden pupil aralığının içinden göz dibinin nazaline doğru bakılması 8. Pupil aralığından görülen göz dibi görüntüsü bulanık ise işaret parmağı ile diyoptri ayarı değiştirilerek görüntünün netleştirilmesi 9. Bu pozisyonda göze optik sinir ve damarların girdiği optik diskin görülürek değerlendirilmesi 10. Pupil aralığı çok dar ve görüntü rahat alınamıyorsa (göz hekimi nezaretinde tropamid yada % 10’ luk fenilefrin damlatıldıktan sonra oftalmoskopi yapılması 11. Optik disk ve damarlar gözlendikten sonra hastanın oftalmaskopun ışığının içerisine doğru bakmasının istenmesi. 12. Bu pozisyonda makulanın ve tam ortasında foveanın görülmesi 13. Oftalmoskopla pupillanın aşağı, yukarı, temporal ve nasal bölümlerine de bakılarak değerlendirilmesi 14. Yüksek miyoplarada (myopisi -5’ i geçenlerde) papilla etrafında myopik konus görüntüsü alınabileceğinden diyoptri ayarının yükseltilerek görüntünün netleştirilmesi 15. Hastanın bulgular konusunda bilgilendirilerek sonuçların kaydedilmesi 73 KULAK MUAYENESİ 1. Önce kulak kepçesi ve dış kulak yolu girişi gözlenir. Kepçede anomali araştırılır. Örnek: Anotia (Kulak kepçesinin yokluğu), mikrotia (Kulak kepçesinin küçük olması), makrotia (kulak kepçesinin büyük olması) kepçe kulak gibi. Dış kulak yolunun kapalı olması ise atrezi adını alır. 2. Kulak kepçesinde eritem, hassasiyet, ya da apse gibi enfeksiyon bulguları değerlendirilir. Ayrıca skuamöz karsinom ve bazal karsinom gibi tümörler, gut tofüsleri ve kondro dermatit gibi ağrılı nodüller, kulak kepçesi arkasındaki cerrahi skarların varlığına bakılır. 3. Dış kulak yolu (DKY) muayenesinde; otoskop ya da endoskop kullanılır. Muayeneye önce sağlıklı kulaktan başlanır. Hastanın kulak kanalına uygun ebatta spekulum seçilmelidir. 4. Otoskopla muayene esnasında; kulak kepçesi erişkinde yukarıya arkaya, çocukta ise aşağıya arkaya doğru elle çekilerek DKY düz hale getirildikten sonra muayene yapılır. 5. DKY’da buşon (kulak kiri) varsa; buşon küreti veya kulak yıkama şırıngası ile temizlenir. Kulak zarı (Timpanik membran) perfore (delik) veya enfekte ise yıkama yapılmamalıdır. Kulakta akıntı varsa aspiratörle temizlendikten sonra muayene yapılır. 6. DKY’da enfeksiyon, stenoz, yabancı cisim ve osteom gibi kitleler araştırılır. DKY’nun darlığı kulak zarının görülmesini zorlaştırabilir. 7. Kulak zarının en iyi değerlendirilmesi otoskop veya endoskopla olur. Gerekirse fotoğraf veya video çekilebilir. Kulak zarı ön-üst, ön-alt, arka-üst ve arka-alt olmak üzere dört sanal kadrana ayrılarak tanımlanır. 8. Kulak zarının rengi, çökük veya bombe oluşu, kemikçiklerin durumu, Politzer ışık üçgeninin yeri belirtilir. Sağlıklı bir kulak zarında ışık üçgeni ön-alt kadranda koni şeklinde yansır. 9. Kulak zarının hareketi Siegle otoskop adı verilen bir otoskopla ya da valsalva manevrası (ağız ve burun kapalı iken yanakların şişirilmesi) sırasında zarın gözlenmesi ile değerlendirilir. 10. İşitmenin değerlendirilmesi ya fısıltı testi ile ya da Diyapozon adı verilen, belirli bir frekansta (256 veya 512) ses çıkaran aletlerle yapılır. 74 KULAK MUAYENESİ AMAÇ: Dış kulak yolu ve kulak zarının otoskopik muayene becerisinin kazanılması. ÖĞRENİM HEDEFLERİ: 1. Kulak muayenesinde kullanılan araç gerecin tanınması. 2. Normal bir kulak zarı bulgularının öğrenilmesi. 3. Hastaya yaklaşım ve yapılacak işlemin tarifi ARAÇ GEREÇ: 1. Kulak muayene simülatörü 2. Otoskop ve spekulumlar 3. Buşon küreti 4. Kulak lavaj şırıngası 5. Diyapozon BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Doktorun kendisini tanıtarak, hastaya yaklaşıp ismi ile hitap etmesi 2. Yapılacak muayeneyi anlatarak hastanın onayını alması 3. Hastanın muayene koltuğuna oturtularak başına pozisyon verilmesi 4. Kulak kepçesi ve çevresinin patolojik oluşumlar yönünden gözle incelenmesi 5. Hastanın DKY çapına uygun spekulum seçilmesi 6. Kulak kepçesinin çekilerek DKY’nun düz hale getirilmesi 7. Otoskop spekulumunun DKY girişine dikkatle sokulması 8. Buşon varsa küretle çıkarılması, sert ve çıkarılamıyorsa muayenenin yumuşatıcı damla (Gliserin) kullandıktan sonraya ertelenmesi 9. Normal DKY ve kulak zarının incelenmesi 10. Otoskopun ışığında kulak zarının rengi ve diğer özelliklerinin görülmesi 11. Kulak zarının sanal kadranlara ayrılarak ışık üçgeninin aranması 12. Varsa diğer patolojilerin tanımlanması 13. Otoskopun çıkarılarak işleme son verilmesi ve spekulumların temizlenmesi 14. Diyapozon titreştirilerek çıkardığı sesin dinletilmesi 15. Muayene sonucunun hasta ile birlikte değerlendirilmesi 75 KALP SESLERİ Dolaşım sistemi muayenesi 3 aşamada (İnspeksiyon, palpasyon ve oskültasyon) yapılır. İnspeksiyona hasta oturur pozisyonda iken başlanmalı, genel görünümü, cilt rengi, cilt döküntüsü, göğüs deformitesi, göğüs ön arka çapı, skar izleri, arkus senilis, xantelasma, xantamo, çomak parmak siyanoz gibi özellikleri aranmalıdır. Daha sonra hasta yatar pozisyonda iken venöz dolgunluk, vena basıncı apeks vurusunun yeri, prekardiyal pulsasyonları olup olmadığı araştırılır. Palpasyonda apeks vurusunun yeri, sol ventrikül aktivitesi, sağ ventrikül aktivitesi (parasternal lift) kalp odaklarında pulsasyon tril aranır. Daha sonra nabız vuruları kontrol edilir. Daha sonra oskültasyona geçilir. S1 atriyoventriküler kapakların (mitral ve triküspit kapaklar) kapanması, S2 semiluner kapakların (aort ve pulmoner kapaklar) kapanması sırasında oluşur. S1 ile S2 arasındaki süre sistol (kanın sağ ventrikülden pulmoner artere ve sol ventrikülden aortaya ejeksiyonu), S2 ile S1 arasındaki süre diyastoldür (sağ ventrikülün sağ atriumdan ve sol sistol atriyoventriküler kapakların kapanması ile başlar, semiluner kapakların kapanması ile sona erer). Diyastol sırasında fizyolojik veya patolojik olabilen S3 ve S4 duyulabilir. S3 erken diyastol sırasında (erken hızlı doluş sırasında), S4 geç diyastolde (atriyum kontraksiyonu ile) oluşan seslerdir. 76 KALP SESLERİ MUAYENESİ AMAÇ: Kalbi değerlendirmek için oskültsayon yapma becerisi kazandırmak ARAÇ GEREÇ: • Kalp ve solunum sesi simülatörü • Steteskop BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Hastaya ismi ile hitap ederek kendinizi tanıtınız 2. Yapılacak işlemi tarif edere hastanın onayı alınız 3. Ellerinizi yıkayın 4. Odanın kapı ve pencerelerini dış seslerin girmemesi için kapatın 5. Hastanızı muayene için hazırlayın (belden yukarısının soyunulması) 6. Hastanızın sağ tarafında durun 7. Hasta otururken gözle muayene edin (Çomak parmak, göğüs deformitesi, cildin özellikleri, xantaelasma, xantoma, arkus kornea, canlı bakış, siyanoz) 8. Hastayı sırt üstü yatırın 9. Nabız muayenesi yapın (Bilateral, karotisler, brakial, radial, femoral, popliteal, tibialis post, ant. ve dorsalis pedis.) 10. Venöz dolgunluk, vena basıncı değerlendirmesi yapın 11. Önce sırt üstü, sonra 45° ye kaldırarak apeks vuruşunu arayın. Kalpde patolojik pulsasyon olup olmadığını arayın. 12. Apeks vurusunu parmak uçlarınızla arayınız 13. Bütün kalp odaklarını palpe ediniz 14. Steteskopunuzun iletken bölümünün, diyafram tarafı olduğunu, diyaframına elinizi sürerek kontrol ediniz. 15. Stetoskopun diyafram kısmıyla sternumun sağında 2. interkostal aralıkta aort odağını dinleyiniz. 16. Stetoskopun diyafram kısmıyla sternumun solunda 2. interkostal aralıkta pulmoner odağını dinleyiniz 17. Stetoskopun diyafram kısmıyla sternumun solunda 3. interkostal aralıkta triküspid odağını dinleyiniz 18. Korpus sterni ile ksifois çıkıntının birleşim yerinin sol tarafında 4. interkostal aralıkta mezokardiak odağını dinleyiniz 19. Sol 5. interkostal aralık ile midklavikular hattın birleştiği noktada Mitral odağını dinleyiniz 20. Kalp seslerinin zamanlamasını (sistolik, diyastolik) ve solunumla ilgisini değerlendirin 21. Hastaya giyinmesini söyleyin 22. Muayene bulgularınız ile ilgili bilgi verin 23. Stetoskobunuzu alkolle temizleyin 24. Muayene bulgularını hastanın dosyasına not edin. 77 SOLUNUM SESLERİ MUAYENESİ AMAÇ: Akciğerleri değerlendirmek için oskültasyon yapma becerisi kazandırmak ARAÇ GEREÇ: • Kalp ve solunum sesi simülatörü • Steteskop BASAMAKLAR UYGULAMA 1 2 3 4 5 1. Hastaya ismi ile hitap ederek kendinizi tanıtın 2. Yapılacak işlemi tarif ederek hastanın onayını alın 3. Ellerinizi yıkayın 4. Hastanızı muayene için hazırlayın (üst kısmı çıplak kalacak şekilde) 5. Hastayı oda ısında ve aydınlık bir odada gözle muayene edin 6. Hastaya ağızdan ancak ses çıkarmadan derin derin nefes alıp vermesini söyleyin 7. Nefes alıp vermeyi bir kez de siz yaparak gösterin 8. Hastanın sırtının apeks bölgelerinden başlayarak yukardan aşağıya karşılaştırmalı olarak önce skapula- vertebra aralıkları ve sonra da skapula altı akciğer tabanlarını sağ ve sol akciğer karşılaştırmalı olarak dinleyin. 9. Stetoskopu her koyduğunuzda en az bir inspiryum ve ekspiryum süresi tamamlanana kadar yer değiştirmeyin. 10. Sırttan oskültasyon tamamlandığında, göğüs ön duvarını da karşılaştırmalı olarak dinleyin. 11. Muayeneyi tamamladığınızda hastanın giyinmesini söyleyin. 12. Ellerinizi yıkayın 13. Hastaya muayene ile ilgili bilgiler verin. 14. Muayene bulgularını hastanın dosyasına not edin. 78 Şekil 1. Şekil 2. Göğüs ön taraf Göğüs arka taraf perküsyon noktaları ve sırası perküsyon noktaları ve sırası 79 KAYNAKLAR 1. Linda Tietjen, wendy Cronin, Noel McIntoch. Aile planlaması hizmetlerinde enfeksiyonu önleme (Çev. Günter Dilsiz). JHPIEGO Corporation. Damla matbaacılık Ankara 1999 2. E. Çakırcalı. Hemşirelikte temel ilke ve uygulamalar. Geliştirilmiş ikinci baskı. İzmir 1998. 3. Richard O. Cummins. Textbook of advanced cardiac life support. American Heart association, 1994. 4. Walter Pories. Francis T. Thomas. Office surgery for family physicians. Butterworth Publishers. East Carolina University.1985. 5. Mark V. Walcott. Ambulatory surgery and basics of emergency surgical care. J. B. Lippincott company Philadelphia.1981. 6. Richard O. Cummins. Textbook of advanced cardiac life support. American Heart Association. 1994. 7. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/print/ency/article/002056. htm 8. Topçu W, Söyletir G, Doğanay M. Enfeksiyon hastalıkları ve mikrobiyolojisi. Nobel Tıp Kitabevi İstanbul 2002: 129-131, 1686-1687. 9. CDC Public health practice program office; division of professional development and evaluation training material kit 2003. 10. ERC (European Recusitatition Council) 2005 Guideline. 11. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesia, 4th ed, McGraw-Hill Companies, USA, 2006. 12. Arısan Kazım. Propedötik kadın doğum. Nobel tıp kitabevi. 2. Baskı. 1997. İstanbul. 13. Aile planlaması kurs rehberi. JHPIEGO Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı 1995. 14. DeCherney AH, Pernoll ML. Current: Obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. Prentice Hall international 1994. 15. Alan H. DECherney. Martin L. Pernoll. Obstetrics and Gynecologic diagnosis and treatment. 8 th Ed. Ppleton and Lange. USA. 1994. 16. H. Ballentine Carter. Basic instrumentation and cystoscopy. P. C. Walsh. Campbell’s urology. 8 th Ed. W: B. Saunders Philadelphia. 2002. pp 111-121. 17. Glenn S. Gerber, Charles B. Brendler. Evaluation of the urologic patient: history, physical examination and urinalysis. P. C. Walsh. Campbell’s urology. 8 th Ed. W: B. Saunders Philadelphia. 2002. pp 83-110. 18. Shwartz S. I. Shıres G. T. Spencer F. C. Daly J. M. Fisher J. E. Galloway A.C. Principles of surgery. Volume 1 Mc Grawhill international edition. 1999. 19. Güngör T. Yara Pansumanı. Elhan kitabevi. Ankara 1978. 20. Mark W. Wocott. Ambulatory surgery and basics of emergency surgical cure.J. B. Lippincott company. Philadelphia 1981. 21. Walter J. Porres Francis T. Thomas. Office surgery for family physicians. Butterworth publishers. East Colombia. 1985. 22. Kenneth W. Lindsay. Ian Bone. Neurology and neurosurgery ıillustrated. Chuchill Livingstone.2 nd Ed. Honkong 1994. 23. William W. Campbell. DeJong’s The Neurologic Examination. Lippincott Williams & Wilkins.6th Ed. 2008. 24. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Temel ve Klinik Bilimler Ders Kitapları. Editör: Öge AE. Nobel Tıp Kitabevleri 2004. 25. Daniel Vaughan, Taylor Ashbury General ophthalmology 7. Edition. Lange Medical Publications. California 1986. 26. D. J. Spalton, R. A. Hitching, P. A. Hunter. Atlas of clinical ophtalmology. J. B. Lippimcot company Philadelphia. 1987. 27. Özçetin H, Pratik Göz Hastalıkları 3. Baskı.Bursa 2004. 28. Bengisu Ü, Göz Hastalıkları 4.baskı. 1998. 29. Norman M. Kaplan. Williams and Wilkins. 7 th Ed. Maryland 1996.