1 - Tıbbi Patoloji Vaskülitler VASKÜL İ TLER Dr. Özlem Canöz2Vaskülit Damar duvar ı n ı n inflamatuar hastal ığı • Çok çe ş itli hastal ığı içine al ı r • Hemen her organda her tip damar • tutulabilir 3Vaskülit S ı n ı fland ı rma Etyolojik ajana göre ? • Etkilenen damar ı n büyüklü ğ üne göre • Mikroskobik de ğ i ş ikliklere göre • 4Enfeksiyon Bakteriyel (ör. Neisseria) • Riketsiyal (ör. Kayal ı k da ğ lar • hummas ı ) Spiroketal (ör. Sfiliz) • Fungal (ör. Aspergilloz, • mukormukozis) Viral (ör. Herpes zoster-varisella) • 5İ mmünolojik1 İ mmün kompleks arac ı l ı • Enfeksiyona ba ğ l ı (HBV,HCV) – H-Schölein purpuras ı – SLE ve RA – İ laca ba ğ l ı – Kriyoglobulinemi – Serum hast – 6İ mmünolojik2 Antinötrofil sitoplazmik antikorlar – Wegener granülomatozisi • Churge-Strauss sendromu • Mikroskobik polianjiitis • 7İ mmünolojik3 Hücre arac ı l ı • Organ allograft reddi – 8İ mmünolojik4 Do ğ rudan antikor arac ı l ı • Goodpasture sendromu – Kawasaki hastal ığı – 9İ mmünolojik5 İ nflamatuar barsak hastal ığı • Paraneoplastik vaskülit • 10bilinmeyen Dev hücreli arterit • Takayasu hastal ığı • PAN • 11DAMAR BÜYÜKLÜ Ğ ÜNE GÖRE • 1213Büyük damar vaskülitleri Dev Hücreli (temporal) arterit – Takayasu arteriti – 14Orta büyüklükteki damar vaskülitleri Poliarteritis nodosa – Kawasaki Sendromu – 15Küçük damar Vaskülitleri Wegener granülomatozisi • Churge-Strauss sendromu • Mikroskobik polianjiitis • Jennette JC, et al. Nomenclature of systemic vasculitides: The • proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 37:187, 1994. 16Etyoloji En s ı k iki neden • Enfeksiyon – İ mmün arac ı l ı enflamasyon – Ayr ı ca: radyasyon, travma, toksinler vs. 17İ MMUN ARACILI MEKAN İ ZMA • İ mmün kompleks birikimi – Antinötrofil sitoplazmik antikorlar – Do ğ rudan antikor arac ı l ı – Hücre arac ı l ı – 18İ mmün kompleksler Serumda ve damar duvar ı nda • immünreaktanlar ve C ’ Vaskülitik deri lezyonlar ı n ı n %10 ’ undan ilaca • ba ğ l ı geli ş en hipersensitivite sorumlu Baz ı vaskülit hastalar ı n ı n serumlar ı nda • HbsAg-Anti HbsAg immunkompleksi ve C ’ 19Antinötrofil Sitoplazmik Antikor (ANCA) Heterojen bir grup antikor • C-ANCA: sitoplazmik boyanma paterni – Proteinaz 3 • P-ANCA: perinükleer boyanma paterni – myeloperoksidaz • 20P-ANCA C-ANCA 21Endotel hücre antikorlar ı İ mmün regülasyonda defekt • Kawasaki • SLE • 22Di ğ er Mekanizmalar Anti-glomerüler bazal membran • antikoru (Good-Pasture Sendromu) Coxaki, Herpes virüsleri • 23DEV HÜCREL İ ARTER İ T (temporal arterit, kranial arterit, Horton hastal ığı ) En s ı k temporal, serebral, vertebral – ve oftalmik arteri tutar Bazan tüm vücuttaki arterleri, – bazan aortik arkusu tutar Akut veya kronik – Genellikle 50 ya ş sonras ı – 24Klinik gidi ş Ate ş k ı r ı kl ı k, kilo kayb ı • Bazan tek tarafl ı olan yüz ve ba ş • a ğ r ı s ı (temporal arter üzerinde) Diplopi, görme kayb ı • SSS semptomlar ı • Myokard iskemisi, GiS bozukluklar ı • 25Patogenez Tam olarak bilinmemekte • Arteriel duvar ı n elastin gibi bir • komponentine kar ş ı immünolojik bir reaksiyon? 26Mikroskobi Segmenter, nodüler kal ı nla ş malar • İ nternal elastik membran merkezli, • dev hücreli, granülomatöz inflamasyon Baz ı vakalarda nonspesifik panarterit • İ yile ş me döneminde skar olu ş umu • 2728TAKAYASU ARTER İ T İ Kad ı nlarda • 40 ya ş ı ndan önce • Asya ülkelerinde • Klasik olarak aortik ark tutulumu • 1/3 vakada aortun di ğ er k ı s ı mlar ı ve • pulmoner arter 29Klinik gidi ş Üst ekstremite nab ı zlar ı nda • zay ı flama Görme bozuklu ğ u • Nörolojik defisitler • Ht • Ölüm en s ı k KKY ve MI nedeniyledir – 30Mikroskobi Erken dönemde vazovazorumda • perivasküler iltihabi hücre birikimi ve adventisiada MNH infiltrasyonu Daha sonraki dönemde mediada • mononükleer infiltrasyon ve bazan granülomatöz reaksiyon 313233343536POL İ ARTER İ T İ S NODOSA PAN, küçük ve orta büyüklükteki arterlerin • transmural nekrotik iltihab ı ile giden sistemik bir vaskülit Özellikle muskuler arterlerin dallanma • noktalar ı n ı tutar Tutulum, fokal, da ğı n ı k ve epizodik • Lezyonlar ı n ya ş ı de ğ i ş ken • Genç eri ş kin hastal ığı • 37Klinik Gidi ş Akut, subakut veya kronik • S ı kl ı kla tekrarlay ı c ı • En s ı k böbrek tutulur, takiben kalp, kc, gis • Ate ş , kilo kayb ı , ht, kar ı n a ğ r ı s ı , melena, • kas a ğ r ı lar ı , periferal nörit En s ı k ölüm nedeni böbrek tutulumudur • 1/3 vakada serumda Hbs Ag + • ANCA ili ş kisi genellikle yok • 38Mikroskopi Lezyonlar keskin s ı n ı rl ı ve segmentaldir • Fibrinoid nekrozla birlikte lökositik • inflamasyon ve tromboz İ nflamasyon nedeni ile duvarda zay ı flama • ve anevrizmal dilatasyon Damar ı n besledi ğ i dokularda infarktüs, • atrofi, hemoraji 394041424344KAWASAK İ SENDROMU Büyük, orta büyüklükte ve küçük • arterler Erken çocukluk ve infantlar • Sebebi? İ mmün regülasyon defekti? • Bir toksin veya viral ajan • “s üperantijen ” olarak rol alm ı ş olabilir Japonya ’ da epidemik • 45Klinik gidi ş Ate ş • A ğı zda eritem, erezyon • El ve ayaklarda ş i ş me • Avuç içi ve ayak tabanlar ı nda eritem, • deskuamasyon Servikal lenfadenopati • %20 vakada kardiovasküler sekel • MI, ani ölüm olabilir • 4647Mikroskobi PAN-benzeri vaskülit • Koroner veya di ğ er arterlerin • medias ı nda reaktif proliferatif de ğ i ş iklikler Panarterit • Anevrizmal dilatasyon • 48Buerger Hastal ığı Tromboanjiitis Obliterans Orta büyüklükte ve küçük arterlerin • segmental, trombozan inflamasyonu Tibial ve radial arterler • Sigara içen erkekler • 20-35 ya ş • Ven ve sinirler de sekonder olarak • tutulur 49Patogenez İ ntradermal olarak enjekte edilen • tütün ekstrelerine kar ş ı hassasiyet HLA-A9, HLA-B5 • 50Klinik Gidi ş Yüzeyel nodüler flebit • Ellerde Reynaud tipinde so ğ uk • hassasiyeti Egzersizle artan ayak a ğ r ı s ı • Ayak ve parmaklarda kronik • ülserasyonlar 51Mikroskobi Tromboz ile birlikte panarterit • Karakteristik olarak trombüs içinde, • mikroabseler Trombüs organizasyonu ve • rekanalizasyonu 5253Buerger hastaliginda akut ve kronik vaskulit 54M İ KROSKOB İ K POL İ ANJ İİ T İ S Mikroskobik PAN • Arteriol, kapiller, venül • PAN ı n aksine lezyonlar ayn ı ya ş ta olmaya • meyillidir %60 vakada p-ANCA + • Hipersensitivite reaksiyonu • Baz ı hastalarda otoantikorlar • Deri, müköz membranlar, akci ğ er, beyin, kalp, G İ S, • böbrek, kas 55PAN ’ dan ayr ı m ı : H ı zl ı gelisen GN • Pulmoner tutulum • P-ANCA • Normal visseral anjiografi • HB antijenemisi ile birliktelik yok • 56En s ı k görülen 5 klinik tutulum Böbrek tutulumu (%80) • Kilo kaybI (>%70) • Deri lezyonlarI (>%60) • Periferik sinir tutulumu (%60) • Ate ş (%55) • 57Mikroskopik polianjiitis 58Klinik Gidi ş Hemoptizi • Hematüri, proteinüri • Kar ı n a ğ r ı s ı , melena • Kas a ğ r ı s ı • Deri tutulumu s ı kt ı r; palpabl purpura • 59Mikroskobi Damar duvar ı nda nekrotizan • inflamasyon birlikte lökositoklasis Böbreklerde fokal segmental • nekrotizan glomerülonefrit- ş iddetli diffüz kresentik glomerülonefrit İ mmün kompleksler görülemez (pauci- • immune) 6061WEGENER GRANÜLOMATOZ İ S İ Üç temel TR İ AD: 1- Üst ve/veya alt solunum yollar ı n ı n akut nekrotizan granülomu 2- Küçük ve orta büyüklükteki damarlar ı etkileyen nekrotizan ve granülomatöz vaskülit 3- Fokal, nekrotizan, kresentik GN 62Wegener granülomatozisi Erkeklerde daha s ı k • 4-5. dekad • c- ANCA %90 + • C-ANCA serum seviyesi hastal ı k • aktivitesi ile yak ı n ili ş kili 63Patogenez Hipersensitivitenin baz ı tipleri ile ili ş kili • Baz ı hastalarda glomerüller ve damar • duvar ı nda immün kompleksler Granülomlar ı n varl ığı ve immünsüpresif • tedaviye dramatik cevap immünolojik mekanizmaya destek 64Klinik Gidi ş Bilateral nodüler ve kaviter lezyonlarla • karakterize pnömonitis (%95) Kronik sinüzit (%90) • Nazofarinkste ülserasyonlar (%75) • Böbrek tutulumu bulgular ı (%80) • Deri döküntüsü, kas a ğ r ı s ı , polinörit vs. • Tedavi edilmezse h ı zl ı gidi ş , fatal* • Siklofosfamid ve kortikosteroid ile remisyon, • ancak %50 relaps 6566CHURGE-STRAUSS SENDROMU Alerjik rinit, astm ve eozinofili ile s ı k ı birliktelik • Damar lezyonlar ı histolojik olarak PAN ve • mikroskobik polianjiit ile benzer Akci ğ er, kalp, dalak, periferik sinirler ve deri • damarlar ı İ ntra ve ekstravasküler granülomlar, yo ğ un • eozinofil Ciddi renal tutulum nadir • %70 p-ANCA + • 67SIK ETKILENEN ORGANLAR • Burun – Akcigerler – Deri – Bobrek – GIS – Kalp – sinir – 68BLOOD VESSEL SIZE Small to Medium Small to Medium Medium BLOOD VESSEL TYPE Arterioles to venules, And sometimes Arteries and veins Arterioles to venules, And sometimes Arteries and veins Muscular Arteries GRANULOMATOUS INFLAMMATION NO YES NO LUNG SYMPTOMS YES 1 YES 1 NO GLOMERULONEPHRITIS YES YES NO RENAL HYPERTENSION NO NO YES MONONEURITIS MULTIPLEX COMMON OCCASIONAL COMMON SKIN LESIONS YES 2 YES 2 YES 2 GI SYMPTOMS NO NO YES 3 EYE SYMPTOMS YES 4 YES 4 NO ANCA-POSITIVITY 75% 65-90% NO CONSTITUTIONALSYMP TOMS YES 5 YES 5 YES 5 NECROTIZING TISSUE YES YES YES MICROANEURYSMS RARELY RARELY TYPICAL MPA WG PAN 69Di ğ er hastal ı klarla ili ş kili vaskülitler Romatoid artrit • Romatoid vaskülit-küçük-orta büyüklükte arterleri etkiler, visseral – infarkt, aortit SLE • Kanser • Sistemik hastal ı klar (mikst cryoglobulinemia, • antiphospholipid antibody syndrome, and Henoch-Schönlein purpura) Altta yatan patolojiyi belirlemek önemli, Ör. klasik immune kompleks – lupus vasküliti and antiphospholipid antibody syndrome morfolojik olarak benzer olmas ı na ra ğ men tedavileri çok farkl ı d ı r 70HENOCH-SCHÖNLE İ N PURPURASI Küçük damarlarda IgA dominant • immün birikim ile karakterize Çocuklarda (5y da pik) • Deri-barsak-glomerül birlikte artrit • 71Patogenez Öncesinde enfeksiyöz hastal ı k, üsye* • Normalden fazla mukozal IgA yap ı m ı • ve lökosit reaktivitesi Vasküler immünkompleksler • 72Klinik Gidi ş Ate ş • Artralji • Purpura • Kolik tarz ı kar ı n a ğ r ı s ı • Kanl ı gaita • Hematüri-proteinüri • 73Mikroskobi Postkapiller venül, kapiller ve • arteriolleri etkileyen lökositoklastik vaskülit Dermis ve barsak duvar ı nda bu lezyon • s ı k Böbrekte proliferatif glomerulonefrit • 747576KR İ YOGLOBUL İ NEM İ K VASKÜL İ T Kriyoglobulinler anormal serum • proteinleridir, 4 ? de çöker ve 37 ? de erirler Üç tipi var: tip I tek bir monoklonal Igden • olu ş ur ve ço ğ unlukla MM gibi hematolojik malignitelerle ili ş kilidir, tip II en az iki Ig den olu ş ur (biri monoklonal), tip III te her iki Ig komponent de poliklonal 77Mikst kriyoglobulinler (tip II ve III): • Baz ı lenfoproliferatif hastal ı klar – Kronik enfeksiyonlar – Kr kc hast. – Otoimmün hastal ı klar (SLE gibi) ile – ili ş kili %30 vakada idiopatik kriyoglobulinemi – 78Klinik Gidi ş Halsizlik • Purpura • Artralji • HSM • LAP • Glomerülonefrit • Kad ı nlarda ve 4-5. dekatta • 79Mikroskobi Diffüz proliferatif GN • Akut vakalarda birikim trombüs • görünümü verir Etkilenen tüm dokularda vaskülit • temel lezyon 80Behçet Hastal ığı 1930 y ı l ı nda Hulusi Behçet • tan ı mlam ı ş : Aftöz oral ülserler – Genital ülserler – Tekrarlayan göz enfeksiyonlar ı – 81epidemiyoloji Orta Dogu ve Akdeniz • Japonya ’ da körlü ğ un önemli bir nedeni • Tuttugu organlar: göz, a ğı z, deri, ac, • eklem, beyin, genital, GIS 8283HLAB5 • Enfeksiyon, viral ajan? • Çevresel • %5 ailevi • 8485