6 - Ortopedi ve Travmatoloji Vertebral kolonun Travmaları VERTEBRAL KOLONUN TRAVMALARI PATLAMA KIRIKLARINDA (BURST) POSTER İ OR YAKLA Ş IMLA TEDAV İ Tan mlama : Vertebra cisminin aksiyel ( vertikal) y ü klenm veya travma sonras olu ş an k r klard r. Vertebra kolunun hen ö n , hemde orta kolonunda k r k ve lezyon vard ft R adyografide vertebra y ü ksekli ğ i azalm ş inter pedik ü ler mesafe artm ş t r. Sagital d ü zlemde ö n -arka mesafede artm ş t r ( En ç ok Toroka-lomber bile ş kede g ö r ü l ü r ve Toroko-lomber b ö lge k r klar n n %5 'ini olu ş turur. Tarih ç e: Bu konuda ilk bilgilen 5000 y l ö ncesine dayan r. Papir ü s o d ö nemde bu - k r klar n tedavisinin m ü mk ü n olmad ğ n d üşü nm üş t ü r. Daha sonra Hipocrates vertebra k r klar nda red ü ksiyon yap larak tedavi - edilebilece ğ ini bildirdi. 19.yy 'a kadar tedavide yeni geli ş meler olmad . - Radyolojinin kull an ma girmesiyle s n flamalar yap ld . - 1. ku ş ak s n fland rma 1949 y l nda E.A.Nicol taraf ndan stabilite kavraman n esas alarak yap ld . F.Holdsvvorth bunu modif ye etti. 2. ku ş ak s n fland rma vertabral kolonun iki anatomik b ö lgeye ayr larak yap lan - Kell yve VVhitesides taraf ndan yap lan s n fland rmad r. Burada ö nemli olan n ö rolojik defisit tedavisidir. 3. ku şak s n fland rma BT'nin kullan ma girmesiyle F.Deni ş taraf ndan - yap lm ş t r. S n fland rman n temelinde mekanik, n ö rolojik ve mekanik-n ö rolojik ins tabilite fikri ö n plandad r. Daha sonra bu s n fland rma 1983'de Mc Afee , 1984'de Ferguson ve Ailen taraf ndan modifiye edilmi ştir. Hibb's ve Albee cerrahi tedavi y ö ntemini ba şlatt . Albee 1940'da vertebra - k r klar nda a ç k red ü ksyion ve f ü zyon tedavisini ger ç ekle ş tirdi. İ lk enstr ü manla k r k tedavi uygulamas n 1958'de Harington yapt . - 1970 y l nda Luque segmenter fiksasyon sistemini ve 1980 y l nda Roy- - Camille transpedfr cular vida uygulamal ryla k r k tedavisinde daha stabil sistemleri kullan ma koydu.ETYOLOJ İ Trafik kazalar 1) Y ü ksekten d üş me 2) İ ntahar ama ç l y ü ksekten d üş me 3) A ğ r cisim ç arpmas 4) Crush yaralanmalar 5) Spor yaralanmalar 6) G öçü k alt nda kalma 7) Ate şli silah ile yaralanmalar 8) TANI I. Hikaye : Trafik kazas , y ü ksekten d üş me , i ş kazas vs. gibi s orular n sorulmas II. Fizik Muayene : Ba ş-boyun, toraks, bat n ve ekstremiteler muayene edilmelidir. Lokal olarak a ğ r , ş i ş lik, hassasiyet, ekimoz, fonksiyon bozuklu ğ u anormal hareket ve deformite olup olmad ğ na bak l r. III. N ö rolojik Muayene: Duyu ve mot or fonksiyonu, refleksler g ö zden ge ç irilmelidir. Spinal ş okun olup olmad ğ na bak lmal , n ö rolojik fonksiyon bozuklu ğ unun parsiyelmi yoksa total mi oldu ğ u de ğ erlendirilmelidir. Burada Root inj ü risi, brown sequart lezyonu , anterior, posterior kord lezyonu , santral kord lezyonu ve komplet kord lezyonu (spinal kord sendromu, conus med ü llaris sendromu ve cauda equina sendromu) gibi sorunlarun olup olmad ğ na bak lmal d r. Ayr ca hastada DTR , anal veya bulbo cavern ö z refleksleride baktlmal d r.Anal refleksin d ö nmesine kar ş l k motor ve duyu kayb devam ediyorsa prognoz k ö t ü d ü r. Frankel N ö rolojik De ğ erlendirme Sistemi: A)Tam motor ve duyu kayb Tam motor kay p , lezyonun distalinde bir miktar duyu korunmas B) Fonksiyonel olmayan motor g üç korunmas C) Fonksiyonal mo tor duyu korunmas D) E) Tam fonksiyonel motor ve duyu korunmas (Patolojik refleks olabilir)RADYOLOJ İ K DE Ğ ERLEND İ RME D ü z grafiler ( AP, lateral oblik,spot ve ö zel grafiler (svvimmer's)). 1) Miyelografi ( İ nvazi bir y ö ntem olmas na ra ğ men tan de ğ eri y ü kse ktir. 2) BT (Kemik dokulara ait hasar n tespiti i ç in ö nemlidir). 3) MRI (Hem yumu ş ak nemde kemik dokuya ait patolojileri ortaya koyar),Radyolojik 4) tetkiklerle k r ğ n seviyesini, deplasman n , kanal i şgalini, kompresyon miktar n ve ayr ca deformite olarak da; ki foz, sagittal indeks , kamala şma , kompresyon oran ve skolyotik deformiteler de ğ erlendirilmelidir. Burst K r klar n n Alt Grublan Aksiyel y ü klenmeye ba ğ l her iki end- plate k r ğ 1) Ü st end-plate k r ğ 2) Alt end-plate k r ğ 3) Burst rotasyon k r ğ 4) Burst late ral fleksiyon k r ğ ş eklinde de ğ erlendirilebilir. 5) TEDAV İ : I) Ama ç : Spinal kanal n anatomik restorasyonu 1) N ö rolojik yap lar n korunmas ve rahatlat lmas 2) Vertebral kolonun fizyolojik e ğ riliklerinin korunmas 3) Erken rehabilitasyon 4) Problemsiz iyle ş me ve gelec ekte a ğ r s z bir ya ş am n temin edilmesidir. 5) II) Cerrahi Endikasyonlar Ö zellikle gen ç hastalarta korpus y ü ksekli ğ i %50'den fazla kayb ve kifoz geli ş me 1) riski olmas Lokal kifoz a ç sn n 15 ° 'nin ü zerinde olmas . 2) N ö rolojik defisit olmas . 3) K r kt ç k k burst k r klar . 4) Kanal darl ğ n n torakalde % 45 'in ü zerinde , lomber b ö lgede de % 55'in 5) ü zerinde olmas . Mekanik anstabilite 6) MI) Tedavi Protokol ü n ü Etkileyen Fakt ö rler K r ğ n tipi 1) K r ğ n seviyesi 2)Vertebral kolondaki deformite miktar 3) Kanal n durumu (spinal kanalda kemik fragman n n varl ğ yada yoklu ğ u) 4) N ö rolojik hasar n varl ğ 5) IV Tedavi Se ç enekleri Postehor yakla ş m 1) Antehor yakla ş m 2) Anterior ve postehor yakla ş m 3) POSTER İ OR YAKLA Ş IMLA TEDAV İ PROS Ü D Ü R Ü Ligamento taksis y ö ntemi: Patlama k r ğ olan hastan n B T ve MRI 'lar nda kanal 1) i ç ine bas olmas na kar ş l k (PLL) sa ğ lamsa enstr ü man uygulayarak yap lacak distraksiyon sayesinde PLL gerilecek ve ö ndeki k r k kemik fragmanlar n korpusa do ğ ru itecektir b ö ylece kanala olan bas ortadan kalkacak ve kanal restore olacakt r. Enstr ü man yard m yla bu b ö lgede geli şmi ş olan kifoz deformitesi d ü zeltilip normal lordoz konturu verilebilir. Bu ameliyata f ü zyon eklenmelidir. Bu y ö ntemle ba şar l olabilmek i ç in PLL'nin sa ğ lam olmas ve k r k vertebran n L5'in ü zerinde olmas gereklidir. Çü nk ü bu seviyenin alt nda PLL lifleri zay flamaktad r (Edwards ve ark. 48 saat i ç inde, Crowe ve Gertzbain ise 96 saat i ç inde k r klar n tedavi edilmesinin uygun olaca ğ n bildirdiler). Posterior yakla ş mla k sa segment uygulamas : K r k vertab ran n bir alt bir 2) ü stteki sa ğ lam vertebran n enstr ü mante edilmesi ile yap lan tedavi şeklidir. Tek and-plate k r ğ varsa tek faset eklemi, iki end-plate k r ğ varsa 2 faset eklemi i ç ine alacak şekilde f ü zyon yap lmal d r. Bu ameliyatlardan sonra takip ed ilen hastalardan enstr ü man yetmezli ğ i ve ya k r k b ö lgesinde kifoz deformitesi geli ş im oran y ü ksek olarak bulunmu ştur. Bu nedenle bu t ü r tedavi yap lacak hastalar n se ç iminde dikkatli olunmal d r. K sa segment ve k r kl vertebran nda enstr ü mante edildi ğ i tedavi ş ekli: Bu 3) teknikte k r k vertebran n bir alt ve bir ü st ü ndeki vertebran n transped ü k ü ler vida ile enstr ü mante edilmesi yan nda uygunsa k r k vertebran nda transpedik ü ler vida ile enstr ü mante edilmesi esas na dayan r ve ameliyata f ü zyon eklenir. Bu şedide darja stabil bir vertebral kolon olu şturuldu ğ u d üşü n ü lmektedir. Uzun segment enstr ü mantasyonu ile yap lan tedavi: K r k vertabran n ü st ve 4) alt ndaki sa ğ lam vertabralardan birden fazla vertebran n enstr ü mante edilmesi vef ü zyon yap lmas ile sa ğ lana n tedavi se ç ene ğ idir. Burada ama ç implant yezmezli ğ inin en az d ü zeye indirilmesi ve elde edilen korreksiyonun kayb n n azalt lmas ve ortadan kald r lmas d r.Bu teknikle tedavi edilen hastalar n takibinde implant yetmezli ğ i, kifotik deformite geli ş me mikta r ve nonunion g ö r ü lme s kl ğ en aza indirilmi ş bulunmaktad r. 5) Vertebroplasti tekni ğ i : Bilhasa osteoporotik ve ya ş l hastalar n k r klar ndan posterior pedink ü l medullas ndan girilerek k r k vertebra i ç ine polimetil metakrilat veya slikon enjeksiyonu yap larak vertabran n y ü ksekli ğ inin eski haline kavu şturulmas v e ö n ve orta kolon deste ğ inin sa ğ lanmas yla elde edilen tedavi şeklidir. Ç evredeki yumu şak dokular n korumak amac yla verilen kemik ç imentosunun korpus d ş na ta ş mamas i ç in ö zen g ö sterilmelidir.posterior yakla ş mla tedavide temel mekanizma g üç l ü tespit ve stabilitede devaml l ğ n n sa ğ lanmas d r .N ö ral elemanlar olan bas larda 0-6 g ü nler aras nda yap lan dekompresyona erken , daha sonra yap lan dekompresyon i şlemlerine ise ge ç d ö nem dekompresyon olarak nitelendirebiliriz. Kaneda , Mc afee, Maiman ve Riska : Ge ç dekompresyon yap lan hastalarda n ö rolojik d ü zelme olsa bile parsiyel defisit kalabilece ğ ini bildirmi şledir. Transfeld ise 32'sinde en az bir Frankel derecesinde d ü zelme oldu ğ unu bildirmi ştir. Erken dekompresyonun yararl oldu ğ u kesin bir bilgi ola rak kar ş m zda durmaktad r. Farcy ve Thomas zorunluluk yoksa laminektominin yap lmamas y ö n ü nde fikir beyan etmi ş lerdir yaralanmadan 3-24 ay sonra dekompresyon yap lan olgular n % KOMPL İ KASYONLAR I) AMEL İ YAT ESNASINDA: Vida mal pozisyonu 1) Pedincul k r ğ 2) BO S kayb (dura y rt ğ ) 3) Vask ü ler yaralanma 4) N ö rolojik yaralanma"veya hasar 5)II) AMEL İ YAT SONRASI Ameliyat yeri enfeksiyonu 1) Vida k r lmas 2) Vida gev ş emesi ( Bilhasa osteoporotik hastalarda ) 3) DVT 4) Pulmoneremboli 5) Nonunion 6)