2 - ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ Viral Hemorajik Ateşler 1 VİRAL HEMORAJİK VİRAL HEMORAJİK ATEŞLER ATEŞLER 1 Dr. Gökhan Metan Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD 2 Hemorajik Ateş Virüsleri ? Filoviridae ? Marburg Hemorajik Ateşi ? Ebola Hemorajik Ateşi ? Arenaviridae ? Lassa ateşi ? Arjantin Hemorajik Ateşi ? Bolivya Hemorajik Ateşi ? Venezuela Hemorajik Ateşi ? Brezilya Hemorajik Ateşi ? Flaviviridae ? Sarı humma ? Dang Hemorajik Ateşi ? Kyasanur Ormanı hastalığı ? Bunyaviridae ? Hanta virüs RSHA ? Hanta virus PS ? Rift vadisi ateşi ? Kırım kongo hemorajik ateşi (KKKA) 2 3 Ortak klinik özellikler Erken dönem • Ateş, halsizlik, baş ağrısı, kas ağrıları, bulantı, karın ağrısı, ishal İleri dönem • Peteşi, ekimoz, burun kanaması, hemoptizi, melena, hematemez, iç organlarda kanama Laboratuvar bulguları • Lökopeni, lökositoz, trombositopeni, proteinüri, hemoglobinüri, ALT ve AST’de artış, uzamış protrobin zamanı ve aktive parsiyel trombin zamanı, fibrinojen düzeyinde artış 3 4 VHA virüsü Coğrafi Dağılım Yıllık ortalama olgu sayısı Ebola Afrika <500 Marbung Afrika <300 Lassa Afrika 100.000-300.000 Güney Amerika Arjantin ~300 Hantaan Asya ve Avrupa 50.000-150.000 Rift vadisi Afrika 100-100.000 KKKA Afrika, Asya, D. Avrupa >2000 Sarı ateş Afrika, G. Amerika 5.000-200.000 Dengue ateşi Dünya çapında tüm tropikal bölgelerde DA: 100 milyon DHA:100.000-200.000 Omsk Sibirya 100-200 Kyasanur Hindistan 400-500 Alkhumra Suudi Arabistan <50 5 VHA ve vektörleri Ebola Bilinmiyor (meyve yarasaları ?) Marbung Bilinmiyor Lassa Kemirgenler Güney Amerika Kemirgenler Hantaan Kemirgenler Rift vadisi Sivrisinekler (Aedes ve diğer türler) KKKA Kene (Hyalomma türleri) Sarı ateş Sivrisinek (Aedes aegyptii) Dengue ateşi Sivrisinek (Aedes aegyptii) Omsk Kemirgen/kene (Ixodes) Kyasanur Kene (Ixodes) Alkhumra Keneler ? 6 Doğru tanıya nasıl ulaşılabilir? • Doğru anamnez!!! – Meslek – Vektörlerle temas – Seyahat • Çalıştığımız bölgede endemik olan hastalıkların bilinmesi ve Sağlık Bakanlığı’nın bu konudaki genelgelerini takip edilmesi • Uygun klinik örnek alınması ve referans laboratuvara iletilmesi 6 7 Kırım Kongo Kanamalı Ateşi • İlk defa 12. yüzyılda, Orta Asya’da şimdiki Tacikistan’da görülmüş • Kırım’da 1944-45’de Sovyet askerlerinde, 1956’da Belçika Kongo’sunda görülmüş • Kenelerin vektör olduğu ortaya konuldu • Kırım Kanamalı Ateşi (KKA) ile enfekte hastalardan alınan kanın farelere intraserebral inokülasyonu sonucunda “Kırım Kanamalı Ateşi” virüsü izole edilmiş 7 8 Mikrobiyolojik özellikler-1 • Bunyaviridae ailesinin Nairovirus grubundandır • Bunyaviruslar, zarflı ve negatif polaritesi olan tek iplikçikli RNA parçacığından oluşmaktadırlar • KKKAV’nın 8 farklı genetik grubu bulunmaktadır • Türkiye’den izole edilen KKKAV suşlarının tamamına yakını Güney Rusya (kuzey Kafkaslar) ve Kosova suşlarına yakındır 8 9 Mikrobiyolojik özellikler-2 • Dış ortama dayanıksızdır • %1 hipoklorit ve %2 gluteraldehide duyarlıdır • 56°C’de 30 dk’da inaktive olur • Ultraviyole ile hızla ölür • Kanda 40°C’de 10 gün yaşar • Konak dışında uzun süre yaşayamaz • Düşük pH’da hızla inaktive olur G1: glycoprotein 1 G2: glycoprotein 2 N: nucleoproteins L: RNA polymerase Zarf 10 Patogenez • Mikrovasküler hasar ve hemostazın bozulması – Endotel hasarı • Dolaylı olarak viral veya virusun yönlendirdiği konak kökenli faktörlerin endotel aktivasyona ve disfonksiyona yol açması ve/veya doğrudan vürusun enfeksiyonu ve endotel hücreleri içinde çoğalması – Trombositler ve/veya koagülasyon faktörlerinin disfonksiyonu – Hemofagositoz 10 Bulaş yolları • Kene tutunması • Enfekte hayvanların doku, kanı veya vücut sıvılarına temas • Hastaların kan veya vücut sıvılarına temas (hasta bakımı veya laboratuvar çalışmaları sırasında) 11 12 KKKA’nin görüldüğü bölgeler 12 13 Vektör: Kene ? Günümüzde, vektör yeteneği kanıtlanmış altısı Hyalomma soyundan olmak üzere, 10 kene türü vardır ? Amblyomma variegatum ? Hyalomma marginatum ? Hyalomma rufipes ? H. anatolicum ? H. asiaticum ? H. truncatum ? H. impeltatum ? Dermacentor marginatus ? Rhipicephalus evertsi, Rh. rossicus 13 H. marginatum yaşam döngüsü 14 15 Türkiye’de KKKA ? İlk olgular 2002 yılında Tokat çevresinden izleyen yıllarda dünyanın en büyük KKKA salgını ? Risk gruplarında seroprevelans %12.8 ? Kene aktivitesindeki artışa bağlı olarak en fazla olgu Nisan-Eylül ayları arasında görülmekte 15 16 KKKA Türkiye’de neden görülmeye başladı? • İklim değişikliği – Endemik bölgede son 10 yıl içerisinde ortalama ısı artışı 5°C • Güvenli nedeniyle kapalı olan yaylaların yeniden kullanıma açılması • Göçmen kuşlar – virus güney ve doğu Rusya’daki virüs ile fiogenetik olarak benzer 17 17 18 KKKA klinik seyir 18 19 Hemorajik bulgular 19 20 Anemnezde ateş, ani başlayan baş ağrısı, miyalji/artralji, halsizlik, bulantı/kusma, karın ağrısı/ishal Epidemiyolojik öykü ? Kene tutunması veya kene ile temas ? Hayvanlarla yakın temas ? Kırsal kesimde yaşama veya son iki hafta içinde kırsal alan ziyareti ? Hayvan dokusu, kanı veya vücut sıvılarına temas (kasap, kesimhane çalışanları, veteriner hekimler vb.) ? Hastaların kan veya vücut sıvılarına temas ya da laboratuvarda çalışma ? Hasta çevresinde benzer şikayetleri olan başka olguların varlığı Hangi hastalarda KKKA ayırıcı tanıda düşünelim? 20 21 Klinik tanımlamalar Olgu tanımları • Şüpheli olgular: Ateş, halsizlik, miyalji gibi semptomları olanlar ve endemik bölgede yaşayan veya endemik bölgeye seyahat edenler • Olası olgular: Ek olarak, lökopeni, trombositopeni, ALT ve AST yüksekliği saptananlar • Kesin olgular: Serum ya da doku örneklerinde IgM veya PCR pozitifliği saptanmış olan olgular olarak tanımlanır 21 22 Laboratuvar tanısı ? Kan, vücut sıvısı veya doku örneklerinden virus izolasyonu veya PCR ile virus RNA’sının gösterilmesi ? Virusa özgül IgM antikoru pozitifliği ? Akut ve konvelesan dönem serumlarında virusa özgül lgG titresinde > 4 kat artış 22 23 Olgu Yönetimi • Şüpheli olgu tanımlarına uyan tüm hastalar 2. basamak sağlık kuruluşlarına sevk edilmeli • Klinik tanımlamaya uyan hastalar 2.basamak sağlık kuruluşlarında yatırılarak takip ve tedavi edilmeli ( izolasyon önlemleri alınmalı ve personel hasta bakımı konusunda eğitilmeli) • 3. Basamak sağlık kuruluşlarına sevk önerileri !!! – >60 yaş hastalar – Eşlik eden hastalığı olanlar (DM, KOAH, renal yetm….vb – Klinik durumu hızla bozulanlar( kanama) – Bilinç bozukluğu olanlar – Trombosit< 50 000, CK>1000, aPTT’si uzun olanlar 23 24 KKKA-Tedavi A. Antiviral tedavi Ribavirin ? • Etkinliğini gösteren prospektif kontrollü çalışma yok • Az sayıda retrospektif çalışmada etkin bulunmuş • Hastalığın erken döneminde etkin olma şansı daha yüksek B. Hemodinamik Destek ? Sıvı elektrolit takibi, gerekirse replasman ? Kan elemanlarının izlenmesi ve gerekirse replasmanı (TDP, trombosit süsp, tam kan, eritrosit süsp.) ? Kanamalı olgularda ve şok gelişmişse sıvı desteği sağlanmalı ? Hipotansiyon/şok durumlarında vazopresör tedavisi 24 25 KKKA’li hastalarda önerilen ribavirin dozu* Tedavi (10 Gün) Profilaksi (7 Gün) Parenteral Oral Oral Eriskin •17mg/kg IV(max:1g) yükleme dozunu •17 mg/kg IV her 6 saatte bir, 4gün, •8mg/kg IV 8 saatte bir, 6 gün*********** •2g oral yükleme dozu •6 saat arayla1000 mg, 4gün •6 saat arayla 500mg, 6 gün 2 gr/gün oral 4 eşit doza bölünür Gebeler** Erişkin dozu Erişkin dozu Erişkin dozu Çocuklar Erişkinlerde belirtildiği şekilde vücut ağırlığına göre 30 mg/kg oral yükleme dozunu takiben 6 saat arayla 15 mg/kg 4gün, sonra 7mg/kg dozunda 6 gün süreyle verilir. *Öneril er FDA tarafından onay l anmam ış olup yeni i l aç protoko l ü araştırıl mak tadır. **Ribavirin embriyotoksik ve teratojeniktir. Bununla birlikte ol as ı y arar ın daha fazla ol ac ağı ciddi durumlarda gebe olmayan e riş k i nl erdek i gibi k ul l anıl ma l ıdır. Hastalar tedavi es nas ında emzirme i ş l emi ne son vermelidir. 25 26 Ayırıcı Tanı Diğer enfeksiyöz hastalıklar ? Tifo ? Bruselloz ? Riketsiyal hastalıklar ? CMV ? EBV ? Akut HAV, HBV, HCV ? İnfluenza ? Sepsis ? Sıtma ? Leptospirozis ? Meningokoksemi ? tripanozomiyazis ? diğer VHA’lar Kanama diyatezi ile seyreden non- enfeksiyöz hastalıklar ?akut lösemi ?hemolitik üremik sendrom ? idiyopatik trombositopenik purpura ?trombositik trombositopenik purpura ? DIC ?kollagen vasküler hastalıklar ?zehirlenmeler ?toksik hepatitler 26 Erol S, KKKA Klinik ve Tedavi, www.saglik.gov.tr 27 Prognoz • Ülkemizde mortalite %5, az gelişmiş ülkelerde %80’e kadar çıkmakta • İyileşen olgularda relaps görülmez 27 28 Korunma-1 • Kenelere karşı kişisel korunma önlemlerinin uygulanmalı ve artan kene populasyonunun kabul edilebilir seviyeye indirilmelidir • Endemik bölgelerde yaşayan insanlar, kenelerin yoğun olduğu bölgelerden uzak durmalıdır • Sık sık kene kontrolü yapmalı, vücudun açık yerlerini kapatmak gibi klasik kişisel korunma önlemlerine dikkat etmelidirler • Özellikle akşamları eve dönüşlerde genel vücut kontrolünün yapılması ve kene bulunması halinde hemen çıkartılmalıdır 28 29 Korunma-2 • Kene enfestasyonlarından korunmak amacıyla permetrin emdirilmiş dış katman giysilerin kullanılması önerilmektedir • Hayvancılıkla uğraşanlar, enfekte doku ve kan ile temas etmemeli, hayvanlar üzerinde bulunan keneleri çıplak elle koparmaya veya ezmeye çalışmamalıdırlar • Bilinen etkili bir aşı yoktur 29 30 Korunma-3 Uzun çorap, bot, uzun pantolon giyilmeli ve pantolon çorabın ya da botların içine, tişörtün alt kısmı da bele yerleştirilmelidir 31 Kenenin çıkartılması 31 32 Hastane ortamında KKKA’den korunma ? Nozokomiyal geçiş – Kontamine iğne ya da delici-kesici aletlerle yaralanma – Hastanın kan, doku ve vücut sıvıları ile bütünlüğü bozulmuş deri veya mukoza teması – Virüs ile kontamine araç-gereçlerle direkt temas • Hastalar tek kişilik odada yatmalı § Hava yolu ile geçiş şimdiye kadar gösterilmemiştir ? 33 Sağlık çalışanlarında temas sonrası izlem 33 Temas eden bölge bol su ve sabunla yıkanmalı, antiseptik solüsyon ile silinmeli Günlük ateş ve hemogram ve takibi 34 Ülkemizde Nozokomiyal KKKA olguları ?1 sağlık memuru (2005, Ankara): Şifa ?1 hemşire (2006, Çorum): ): Exitus ?3 doktor (2008, Ankara): Şifa ?1 doktor (2008, Diyarbakır): Şifa ?1 sağlık memuru (2008, Ankara): Şifa ?1 hemşire (2008, Bolu): Exitus ?1 doktor (Ankara): Asemptomatik enfeksiyon 35 Kimler risk altında? ? Hastaya bakım veren tüm sağlık personeli ? Temizlik personeli ? Laboratuvar çalışanları ? Tıbbi atık personeli ? Çamaşırhanede çalışanlar ? Cenaze ile uğraşanlar ? Diğer hastalar ? Hasta yakınları 36 HASTANIN İZOLASYONU • Tuvaleti olan tek kişilik odada yatırılmalı; bu mümkün değilse büyük bir odada diğer hastalardan uzak bir köşede izole edilmeli, yatağın çevresine bariyer konulmalı ve odaya yakın ayrı bir tuvalet verilmeli • Oda havalandırılmalı, ancak klima olmamalı • Hastaya kullanılan tıbbi aletler ayrı olmalı, oda dışına çıkarılmamalı 37 Korunma ? Temas önlemleri alınmalı ? Temas öncesi ve sonrası el hijyeni ? Temas sırasında eldiven kullanılmalı, kan ile temas olasılığında çift eldiven kullanılmalı ? Hastanın sekresyonları veya kanı ile temas riski varsa maske, gözlük ve önlük kullanılmalı ?Maske ağzı ve burnu tam kapatmalı ?Gözlük yerine iyi oturtulmalı ? İğne uçları ve hastaya temas eden kesici aletler kırılmaz sarı renkli atık kutularına atılmalı ? İğneler kılıfına geçirilmemeli ? Hastalara ait diğer tıbbi atıklar kırmızı atık torbasına atılmalı 38 DEZENFEKSİYON • Sodyum hipoklorit virüse oldukça etkilidir (1:10 ve 1:100’lük solüsyonları kullanılır) • Enfekte materyalin üzerine 1/10’luk sodyum hipoklorit çözeltisi dökülür • 15 dakika beklenir • Enfekte materyal 1/100’lük çözelti ile ıslatılmış paspasla temizlenir • Yüzey su ve deterjan ile silinir • Hasta nakli için kullanılan ambulanslar 1:100’lük solüsyon ile dezenfekte edilir • Cenaze 1:10’luk solüsyon içeren sprey ile dezenfekte edilir 39 TEKRAR KULLANILAN ALETLERİN DEZENFEKSİYONU • Termometreler 1/100’lük sodyum hipoklorit çözeltide 10 dk veya %70’lik izopropil alkolde 30 sn bekletilir • Stetoskoplar Alkollü veya 1/100’lük sodyum hipoklorit emdirilmiş bezle silinir 40 Hantavirüs enfeksiyonları • Bunyaviridae ailesinin Hantavirus cinsinin bazı üyeleri tarafından oluşturulan kemirici (rodent) ve böcek yiyici (insektivor) kaynaklı zoonozlardır – Renal Sendromlu Kanamalı Ateş (Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, HFRS) – Hantaviral Pulmoner Sendrom (HSP) 41 Tarihçe • M.S. ilk bin yılda Çin ve orta çağ döneminde İngiltere’de hantavirüs enfeksiyonları ? • 1951-1953 yılları arasındaki Kore savaşı; Hantaan isimli küçük bir nehire yakın yerleşimli 3000 kadar BM ve ABD askeri akut böbrek yetmezliği ve şok ile karekterize, %7 ölüm oranı ile seyreden akut ateşli bir hastalık • Etken ajan, Hantaan virus (HTNV) 1978 yılında Lee ve ark.ları tarafından tanımlanmıştır • Bu güne kadar 21 farklı hantavirus türü tanımlanmış olup, 30’dan fazla genotip dünyada yaygın olarak bulunabilmektedir 42 Virüs alt tipleri İnsanda enfeksiyona yol açan 11 tip • Asya’da; Amur virüs, Seul virusu ve HTNV epidemiyolojik olarak önemli tipler olup %15’in üzerinde ölüm oranına sahiptir • Avrupa’daki Dobrava virus (DOBV), Tula virus (TULV), ve Puumala virus (PUUV) • ABD’de; Sin Nombre virus 43 Epidemiyoloji • Tüm dünya’da yılda 150.000/200.000 olgu • Türkiye’de Ocak 2009’da Zonguldak ve Bartın’da ilk olgular,12 doğrulanmış olgu, mortalite %8, seroprevelans %5.6 44 Hantavirus Pulmoner Sendrom Klinik bulgular • Enfeksiyonun ilk günlerinde ateş, kas ağrısı, peteşiyel kanamalar, karın ağrısı, baş ağrısı, öksürük, bulantı, kusma gibi nonspesifik klinik bulgular görülür. • Bunu takiben aniden takipne, taşikardi, hipotansiyon, akciğer ödemi ve akut solunum yetmezliği sonucunda ölüm meydana gelir. Laboratuvar bulguları; • Lökositoz, trombositopeni ve LDH yüksekliği görülebilir ? Akciğerlerin histopatolojik incelemesinde şiddetli pulmoner ödem ve interstisyel pnömoni saptanmıştır. 45 Hemorajik Ateşli Renal Sendrom Klinik bulgular • Ani başlangıçlı yüksek ateş,bulantı, kusma, iştahsızlık, halsizlik, konjunktivit, hipertansiyon veya hipotansiyon. • İlk 3-7 gün başlayan bu genel durum bozukluklarını oligüri, anüri veya diürezle devam edip böbrek yetmezliği ile sonuçlanan çeşitli hemorajiler ve hematüri Labaratuvar bulguları • Lökositoz,trombositopeni, proteinüri, üre yüksekliği, kreatinin yüksekliği 46 47 Nasıl bulaşır? • Özellikle enfekte kemirgenlerinin virüs bulaşlı çıkartılarının solunması veya mukoza ile teması • İnsandan insana geçiş gösterilmemiştir 48 Kimlere şüphelenelim ? • Daha önce bilinen böbrek veya kan hastalığı olmayan • Son iki ay içinde hastalığın endemik olduğu bölgede bulunan veya şüpheli/doğrulanmış olgularla temas eden ve • Aşağıdaki bulgulardan en az ikisinin olması – Ateş – İshal – Bulantı – Karın ağrısı – Kas ağrısı – Halsizlik – Trombositopeni – Böbrek fonksiyon bozukluğu 49 Nasıl tanı koyalım? • Şüpheli olgulardan idrar ve serum örnekleri uygun taşıma şartları sağlanarak referans laboratuvara gönderilmeli • Laboratuvar tanı – IFAT – PCR – İmmunuhistokimyasal tekniklerle virüs izolasyonu 50 Tedavi • Destek tedavisi • HARS; ribavirin kullanılabilir (etkisi ?) • Hemodiyaliz • HPS; solunum desteği, YBÜ olan merkezlerde izlenmeli 51 Korunma= Yerleşim yerleri çevresinde kemiricilerin kontrolü • Evlerde evcil hayvan olarak fare yada benzeri kemirgenler beslenmemeli • Evde kedi besleyenler için eğer kedi enfekte olmuş bir kemirgeni, fareyi yemişse konut içerisinde hastalık etkenini taşıyabilir ve çeşitli sekresyon ve çıkartıları ile enfeksiyonu insanlara bulaştırabilir olduğu akılda tutulmalı • Evlerde genel olarak farelere yönelik önlemler (yiyeceklerin kapalı kaplarda saklanması, farelerin yerleşebileceği boşlukların tamiri, genel hijyen kurallarına uyulması) alınmalıdır • Kemirgenlerin yaşadığı ortamlarda çalışanlar eldiven ve maske takılması, dezenfektan kullanılmalıdır • Kapı ve pencerelere sineklik konulmalı, çöp konteynırlarının kapakları sürekli kapalı tutulmalıdır 52 53 Kemirgenlerden korunma • Kapı ve pencerelere sineklik konulmalı, çöp konteynırlarının kapakları sürekli kapalı tutulmalıdır. • Kemirgenlerin yaşam alanı olan rögar kapakları tamir edilmeli. • Depolarda fare gibi kemirgenlere yaşam alanı olabilecek gereksiz eşya saklanmamalı, hijyen tedbirlerine özen gösterilmelidir. • Bulaşma şüphesi varsa ilk olarak vücudunuzun bu virüsle temas etme ihtimali olan kısmını dezenfekte edip en kısa zamanda doktora başvurmalısınız. Kemirgenlerden korunma • Farenin yaşadığını tahmin ettiğiniz alanları eğer kullanıyorsanız, süpürmeden e toz kaldırmadan deterjanlı su ile yıkanmalıdır • Fare veya herhangi bir kemirgenin leşlerinin bulunduğu bir alanda bulunmak zorundaysanız eldiven ve maske kullanarak alan karıştırılmadan çamaşır suyu ile dezenfekte edilmelidir 54 55 Hastanede korunma • İnsandan insan geçiş gösterilmemiş, standart enfeksiyon kontrol önlemleri yeterli, ek izolasyona ihitiyaç yok 56 Kaynaklar ? TTB, KKKA Bilimsel Değerlendirme raporu ? http://www.rshm.saglik.gov.tr/KKKA ? http://www.rshm.saglik.gov.tr/Hantavirus ? http://www.rshm.saglik.gov.tr/II.Türkiye Zoonotik Hastalıklar Sempozyumu Sunuları (PPT) ? Ertek M, Eurosurveillance, 2009;14:20, www.eurosurveillance.org ? Ergönül E, ESCMID OnLine Lecture library, www.escmid.org