1 - Fizyoloji Vücut Su - Elektrolit ve Isı Dengesi VÜCUT SU-ELEKTROLİT ve ISI DENGESİ Total Vücut Suyu • Genç bir erkekte vücut ağırlığının %60’ı, • Genç bir bayanda vücut ağırlığının %50’si, • Total vücut suyu yaşla birlikte azalır, Zigot total su oranı %98 civarındadır, • 60 yaşın üstünde erkeklerde %50 kadar, • “ “ “ bayanlarda ise %45 kadar, • Vücudumuzda su iki ana bölgede bulunur, • Hücreiçi sıvı %55 oranında(İntraselüler), • Hücredışı sıvı %45 oranında(ekstraselüler) bulunur, • General Composition of a 70 kg Individual İyonlar • Total vücut suyu içinde iyon yapısında bulunan elemanlar bulunur(elektrolitler) • Na, K, Ca, Cl vb çok sayıda iyon bulunur, • İyonlar ya serbest yada bağlı olarak bulunur, • Bazı iyonlar diğer iyonlarla faaliyetlerini birleştirirler, • Sodyum vücudun çok önemli katyonudur, • Sodyumun anyonik eş’i klor’dur(tuz) Vücut Elektrolit Konsantrasyonları Vücut Sıvılarının Miktarı • 70 kg ağırlığında bir kimsenin toplam vücut sıvısı 40 litredir, • Hücre içi sıvı 25 litre, TVS’nın %40 i, • Hücre dışı sıvı 15 litredir, TVS’nın %22’si, • Na ve K iyon konsantrasyonları vücut su miktarını belirler, • Vücut sıvı kompartmanları arasındaki su miktarları da böyle belirlenir, Sıvı Dengesi-1 • Hücre dışı sıvı (intravasküler, ekstravasküler, transselüler, interstisyel) hacimleri de iyon konsantrasyonlarına bağlı olarak belirlenir, • Damar içinde dolaşan sıvı olan kan, vücut • ağırlığının %7-10’unu içerir, • Vücut sıvılarının azalmasına bağlı (hipovolemi) şok gelişebilir, • Vücut sıvı azlığı pek çok nedene bağlı olabilir, • Kanama, travma, ameliyat, yanıklar, gibi nedenlerle kan hacmi azalır, Sıvı Dengesi • Sıvı kaybını şu faktörler daha da arttırır, • Diyet ile yetersiz tuz ılımı, • Deriden tuz kaybı, • Aşırı terleme, • Kanama, • Yanık, • Kusma-ishal, • Su kaybı oluşturan tüm rahatsızlıklar. Sıvı dengesi • Bayılma, anaflaksi, sepsis nedeniyle damardan sıvının çıkışıyla, hipovolemi gelişir, • Vücuttan sıvı kayıp yolları şunlardır; • Deri yoluyla…..350ml/gün, • Ter yoluyla…..100ml-5lit/gün, • Solunum ile….350ml/gün, • İdrar ile………1400ml/gün, • Feçes ile…….100ml/gün, Sıvı dengesi • Vücut suyunun azalmasıyla şu belirtiler görülür; • İştahsızlık, • bulantı, • baş dönmesi, • bayılma, • Susuzluk hissi, • müköz membran salgı azlığı, • Nabızda artma, • taşikardi, arter ve ven basıncında azalma, • Kas zayıflığı, • kas krampları, • KAYBEDİLEN VÜCUT SUYUNUN YERİNE KONMASIYLA ÖNLENİR Sıvı Dengesi • Vücut suyu en çok kas, gri cevher, deri, karaciğer ve kanda bulunur, • En az ise kıkırdak, kemik ve yağda bulunur, • Adipoz doku arttıkça sıvı miktarı azalır, • Su; biyolojik oksidasyon ve hidroliz için zorunludur, • Yüksek dielektrik sabiteye sahiptir, • Hücrenin %80’ sudur, • Vücut ısısının düzenlenmesinde işe yarar. • Yaşam boyunca miktarı azalır, Su kristallerinin sözcüklerden etkilendiğini gösteren inanılmaz görüntüler. • • Sevgi ve Takdir teşekkür kin ve nefret sözcükleri dinletilen su kristalleri Vücut Isısının Düzenlenmesi-1 • İnsan vücudu 36.3-37.1ºC arasında normal sıcaklığa sahiptir, • Periferik ve santral ısı farkı 0.6ºC dır, • Çevre ısısı 15-54ºC aralığında vücut ısısı sabit tutulur, • Sıcaklık kontrolü beyin tarafından yapılır, • Hipotalamik termostat vücut ısısını normal sınırlarda tutar, • Radyasyon, konduksiyon,konveksiyon ve evaporasyon yoluyla ısı kazanılır ya da kaybedilir VID-2 • -Radyasyon(yayılma): • -Radyasyon ile %60 oranında ısı kaybedilebilir, • -Çevreye bağlı olarak vücut ısı • kaybeder ya da kazanır, • -Konduksiyon(iletme): • -Cisimlere ileti ile %3 oranında ısı • kaybedilir, • -Konveksiyon(taşıma), • -Havaya ileti ile %15 oranında ısı • kaybedilir, • -Çevre ile beden ısısı arasında fark • yoksa konveksiyon olmaz, • -Evaporasyon(buharlaşma): • -Buharlaşma ile vücuttan %22 • oranında ısı kaybedilir, • -Buharlaşan 1gr su ile 0.58 Cal. Isı • kaybedilir Sıcakta aktive olan mekanizmalar • -Otonomik etkiler; • -Deri kan damarlarında • vazodilatasyon, • -Terleme, • -Solunum ile evaporasyonda artma, • -Somatik etkiler; • -Hareketlerde azalma ve yavaşlama, • -Endokrin etkiler; • -Katekolamin salgilarının azalması, • -TSH ve tiroid hormon salgılarının • azalması, • -Pineal bezin ısı dengesine etkisi, • -Mental etkiler; • -Davranış belirlenerek serin yer • aranması, • -İştahda azalma, Soğukta aktive olan mekanizmalar • -Otonomik etkiler; • -Periferik kan damarlarında daralma , • -Kılların dikleşmesi(piloereksiyon), • -Ters akım ısı transferi, • -Somatik etkiler; • -Titreme, • -Vücut hareketlerinde hızlanma, • -Endokrin etkiler; • -Katekolaminlerin salınımlarının artması, • -TSH ve tiroid hormon salınımının artması, • -Mental Etkiler; • -Vücut yüzeyinin küçültülmesi, • -Sıcak bir yer aranması, • -Vücut ısı kaybının önlenmesi, • -Açlık duyusu, Enerji Kullanımı ve Isı Oluşumu • -Günboyu yatan bir kimse(70kg) 1650Kal/gün enerjiye ihtiyaç duyar, • -Yemek için günde 200Kaloriye ihtiyaç vardır, • -Yatan ve yemek yiyen bir kimseye 1850Kal/gün enerji gerekir, • -Bütün gün oturan kimseye 2000-2250Kal/gün enerji lazımdır, • -Bir dakikada kullanılan enerji 1.3Kaloridir, • -Bir günde yaklaşık 1870Kalori enerji kullanılır, • -Kısa süreli maks egzersizde vücut 35Kal/dk enerji kullanır, -Kaslar bu enerjinin %90’ını kullanırlar(32Kal/dk), • -Kassal aktivite artışı enerji kullanımını 200 kat arttırabilir, • 1 gr yağ; 9.4kcal, • 1 gr karbohidrat; 4.2kcal, • 1 gr protein; 5.65kcal • enerji verir Vücut Isı Dengesi • -Vücut ısısının artması solunum sayısını arttırır, • -Buharlaşan 1gr suya 0.58 Cal. Isı kaybedilir, • -Deri ve solunum ile günde yaklaşık 600ml sıvı kaybedilir, • -Terleme fonksiyonunu engelleyen herhangi bir faktör vücut ısısını • arttırır, • -Ter bezleri otonom innervasyona sahip olup sempatik kolinerjikler • uyarır, -Sıcağa aklimatize olmayan insanlarda 700-1500ml/saat ter sekrete edilebilir, • -Böyle bir sıvı kaybı ile vücuttan15-30gr tuz çıkışına neden olur, • -Özel elbiseler ısı kaybını sekiz defa azaltırken, ıslak elbise 20 kat • arttırır, • -Çevre faktörleri, giyim kuşam ve vücut özellikleri termoregülasyonda • önemlidir, • -Soğuk reseptörlerinin (krause) sayısı sıcak reseptör (ruffini)'den on kat • fazladır. Beden Derecesi Kontrolü • -Ateşli hastalıklar, • -Doku harabiyeti, • -Beyin lezyonları, • -Sıcak çarpması, • -Dehidratasyon, • -Ağır egzersiz, • -Diğer tüm pirojenler, -Vücutta etkin ısı dengesi 36-40°C arasında sağlanır, -Vücut ısı düzenlenmesi 30-35°C arasında bozulmuştur, • -Vücutta 24-29°C arasında düzenleme yoktur, • -Rektal ısı 41°C üzerine çıkar ve uzun süre devam ederse beyinde kalıcı dejenerasyona neden olur, • -Isının 43°C'nin üzerine çıkması çoğu zaman ölüme neden olur, • Hipotermi • Tanım: – Vücut Sıcaklığının < 35C o olması (95F) • Ciddi hipotermi: – Vücut sıcaklığının < 28C o olması Hipotermi Aşırı soğuk koşullar (dağcılar, kara ve deniz kazaları) Ilıman iklimlerde, 10 °C’nin altındaki çevre ısısı (rüzgar, hava akımı,rutubetli, ıslak giysiler) • Hipotermiyi kolaylaştırıcı faktörler • Yaş ; çocuk ve yaşlılar, • Cinsiyet, • Fiziki yapı, • Hastalıklar; hipotroidi (yaşlı kadınlarda sık), sererovasküler,diabet vb. • İlaç; imipramin, klorpromazin, fenotiazin, barbituratlar vb. • Alkol ve uyuşturucu madde kullanımı, • Giyecekler, beslenme durumu. Hipotermi can kaybı • Eğer şiddetli travma ve hipotermi birlikteliği varsa ölüm oranı %69’dir • Orta derecede hipotermide (< 32C o ): mortalite % 0-10 • Altta yatan hastalığı olanlarda mortalite oranı % 90’ a kadar çıkabilir • Alkol alımı ile mortalite arasında direkt korelasyon yoktur. Hipotermiye Eğilimi Arttıran Durumlar 1. İleri yaş 2. Metabolik hastalıklar – Hipotirodizm – Diabet – Böbrek Yetmezliği – Hipoaldesteronizm 3. SSS Hastalıkları – Serebrovasküler hastalık – Dejeneratif hastalık – Kafa travması – Parkinson Hastalığı 4. Şok – AMI/KKY – Hemoraji 5. Malnutrisyon 6. İlaçlar – SSS depresanları – Alkol 7. Dermal Hastalıklar 9. İnfeksiyonlar 10. Pankreatit Travmalarda Hipotermi • Travma ile hipotermi oluşmuşsa, beklenenden daha fazla mortalite görülebilir. • Acil servise getirildikten sonraki birkaç dakika içinde hipotermi gelişebilir. • ıslak tampon uygulaması hipotermi riskini arttırabilir. • Hipoterminin ilk bulgusu kapiller kanama ve ani, koagülopati şeklinde olabilir. • Erken dönemde vücut ısısının değerlendirilmesi yeterli olmayabilir, vücut merkezi (Core)ısısının devamlı ölçümü gerekebilir . • Hipotermi, yaralanmaların oluşturduğu ağrıyı maskeleyebilir. Isı derecesine göre bulgular • 35 C o ‘de ; hafif konfüzyon, letarji, titreme • 34 C o ’de ; Amnezi • 32 C o ’de ; Yarı uyanıklık, kas rijiditesi, midriazis • 30 C o ’de ;Bilinç kaybı, tendon reflex kaybı, solunum sayısının 10/dk. altına düşmesi görülebilir. Hipotermi’de Görülebilen Kardiyak Ritimler Vücut Isısı (C o ) Ritimler 33-36 Sinüs Taşikardisi 32-35 Sinüs Bradikardisi 28-32 Atrial Fibrilasyon <28 Ventriküler fibrilasyon <26 Asistoli Hipotermide Laboratuar Değerleri • Arterial Kan Gazları; % 30 asidoz,% 25 alkaloz • CBC; Hemokonsantrasyon, lökopeni, trombositopeni • Glukoz; Akut dönemde yüksek;kronik ve subakut dönemde düşük olabilir. • Amilaz: %50’sinde yükselme olduğu rapor edilmiştir. • PT/PTT; 35 derecenin altında koagulopati sıktır -10 C o ’da Hayatta Kalma Zamanları • Durumu Canlı Kalma Saati Can yeleği yok iken Suda boğulma 1.5 Suda yürüme 2.0 Can yeleği ile Yüzme 2.0 Hareketsiz Kalma 2.7 H.E.L.P. 4.0 Toplu duruş 4.0 Donuk (Frostbite) • Dondurucu soğuk yaralanması=Donuk • Dondurucu olamayan soğuk yaralanmaları; • -Siper ayağı:Islak soğuğa 1-2 gün boyunca maruz kalma nedeniyle oluşur, • parsiyel kalınlıkta yanıklar oluşur • derin yanıklar nadirdir. • Soğuk Sızısı (Frostnip) • Soğuğa maruz kalma sonucu görülen geçici ilk yanıttır • Soğuğun aniden kesilmesini takiben deri soyulmuş ve hissiz hale gelir. • Yeniden ısıtma ile hızlıca tedavi edilirse donuğa dönüşmez. Donuk: İki tipi • Yüzeyel; deri soğuk, • soluk, gri, • kansız fakat yüzeyin altı esnek ve • Yumuşaktır. • Derin doku tahta ya da taş gibidir. Yüzeyel Donuk • 24 saat içinde geniş temiz şişlikler (büller) oluşur • 2-7 gün sonra deri kararır= demarkasyon (kuru gangren oluşur) • Birkaç ay sonra soyulma sonucu yeni sensitif deri açığa çıkar Derin donuk • Kas ,kemik ve tendon nekrozunu içerir • Distal kısımlar ısıtma sonrası soğuk ve siyanotik kalır • Kas hasarı (Rabdomiyoliz) riski artar Hipoterminin etki mekanizması; Hipoterminin hızı, derecesi, süresi ve maruz kalınan vücut alanı etkili olan faktörlerdir. • Hipotermi etkisiyle; • hücrelerin metabolik faliyeti yavaşlar, • eritrositlerden oksijen ayrılması ve doku içinde kan akımı azalır, • arteriollerdeki vazokonstriksiyon ve kapiler geçirgenlik artışı dokularda ödeme, • hemokonsantrasyon artışı ise tromboza yol açar. • Gelişen dolaşım yetmezliği sonucu ölüm meydana gelir. Hipotermiye bağlı lokal lezyonlar • Soğuk ısırması; tamamen iyileşme veya gangren gelişimi (demarkasyon çizgisi), • Pernio, soğuk pannikuliti, soğuk ürtikeri, • İmmersion ayağı ve Trench ayağı, • Lokal donma; yüzeysel (deri) veya derin dokularda oluşur, yağ embolisi riski, • Soğuk senkopu, Diğer durumlar; • Yenidoğan bebeklerde soğuk travması (Sklerema Neonatorum); Hazırlayıcı faktörler; • Premature doğum, • doğum travması, • enfeksiyon, • konjenital kalp hastalığı, • Gizlenip ölme (hide and die) sendromu, Mantığa aykırı çıplaklık (paradoxical Undressing) Hipotermi’ nin sistemik etkileri • 37-32 °C titreme, vazokonstriksiyon, • 29.4 °C ısı düzenleme merkezinin fonksiyonu durur. • 32-24 °C bilinçte bulanıklaşma, solunum ve kalp hızında düşme, reflekslerde zayıflama ölüm riski fazla, Hipotermi’ nin sistemik etkileri Dokularda oksijen kullanım kapasitesinin bozulması: • Merkezi sinir sistemi regülasyonu bozulur; • bilinç bulanıklığı, • halusinasyon, • reflekslerde yavaşlama, • analjezi, • soğuk anestezisi, • Kardiyovasküler sistem; • nabız hızında ve kardiak hacimde düşme, • P-QRS uzama (depolarizasyon uzaması), • ters T (repolarizasyon uzaması), J dalgası, • atrial fibrilasyon (30 °C’nin altı), • ventriküler fibrilasyon riski (25-28 °C). • Kardiovasküler Sistem • Kan basıncı ve nabız amplitüdü düşer, • Myokard kontraktilitesi ve irritabilitesi artar, • İletim bozukluğu, • atrial fibrilasyon, • ventiküler ekstrasistoller görülür, • 28 Cº’nin altında asistol veya ventiküler fibrilasyon ile ölüm olabilir, • EKG bradikardi, PR, QRS ve QT’de uzama gözlenir. • 28 Cº’nin altında kalp resüsitasyona kolay cevap vermez. • 25 Cº’nin altına düştüğü zaman CO ve dolayısıyla kan basıncı düşer, • Katekolamin salınımı giderek düşer. • 24 Cº civarında ise dolaşım refleksleri iflas eder ve kardiovasküler kollaps gelişir. • Cilt damarları tamamen daraldığı için ısı arterial taraftan venöz tarafa geçer ve vital organlara tekrar döner. Solunum Sistemi • Solunum sıklığı ve tidal volüm azalır. • Pnömoni, pulmoner ödem, • Hipotermide spontan soluyan kişide solunum giderek deprese olur ve 26-23 Cº civarında durur. • Bronşlar genişler, ölü boşluk artar, öksürük refleksi deprese olur. • Anestezinin solunum üzerine etkisi daha belirginleşir. • Karbondioksit yapımının azalması ile solunumsal alkoloz gelişebilir. • Hipotermi ile end-tidal karbondioksit ve kan gazı saptamalarında hatalar olabileceği unutulmamalıdır. Hipotermi’ nin diğer sistemik etkileri • Sindirim sistemi; • barsaklarda paralizi, • mide mukozasında erezyon, • Ülser, Pankreatit, • Böbreklerde diürez etki, • Adrenalin, noradrenalin düzeyinde artış, • Hemokonsantrasyon, hemotokrit değerinde artış, dissemine intravasküler koagülopati, • İnsülin salg. inhibisyonu, • erken önemde hiperglisemi, • geç dönemde hipoglisemi, • Elektrolit dengesinde bozulma. Metabolik Değişiklikler • Metabolik hız her bir Cº düşme için %7-8 oranında azalır, • Oksijen tüketimi ve CO 2 üretimi azalır, • OksiHb dissosiasyon eğrisi sola kayar, dokulara O 2 bırakılması zorlaşır, • Erimiş haldeki O 2 miktarı artar, • Hemokonsantrasyon, viskosite artışı, • CO azalması ve dissosiasyon eğrisinin sola kayması doku hipoksisi ve metabolik asidoza neden olur, • Karaciğer ve böbrek fonksiyonları deprese olur. • Sitrik ve laktik asit metabolizması inhibe olur. Santral Sinir Sistemi • Her bir Cº’lik ısı düşmesi ile beyin kan akımı %6-7 azalır. • Serebral metabolizma ve mental fonksiyonlar deprese olur, • Anestezi altında olmayan kişilerde başlangıçta görülen heyecan ve sempatik uyarının yerine 33 Cº’de sedasyon, yorgunluk ve zayıflığa bırakır, • 30 Cº’nin altında pupiller genişler, EEG’de tipik değişikler olur, • 28 Cº’nin altında da bilinç kaybı olur (soğuk narkozu), • 24 Cº’nin altında aktivite durur, • Perifirik sinirlerde iletimin yavaşlaması ile refleksler zayıflar. Dinlediğiniz İçin Teşekkür Ederim