Genel Yara İyileşmesi - 1 YARA Y LE MES Yard.Doç.Dr.Erhan Aygen F rat Üniversitesi T p Fakültesi Genel Cerrahi AD ELAZIĞTan m Doku bütünlü ünün cerrahi veya travmatik olarak bozulmas nd r.YARA Y LE MES Yaralanm dokuyu tekrar normal durumuna getirmeye çal an normal bir doku cevab d r.YARA Y LE MES Üç tip Primer iyile me (Temiz yara) Sekonder iyile me (Doku kayb var) Tersiyer iyile me (Enfeksiyon riski var)Primer iyile me Yarada doku kayb yok Yara kenarlar yaklaşabiliyor Lokal enfeksiyon yok minimal skar formasyonu Primer iyile me Mastektomiyi takiben cerrahi yaran n kapat lmas Greft ile yaran n kapat lmasPrimer iyile meSekonder iyile me Yaralarda doku kayb : Enfeksiyon Travma İyileşme granülasyon dokusuyla olur İyileşme primer iyileşmeden daha uzun sürer Enfeksiyon riski yüksektir. Skar formasyonu fazlad r.Sekonder iyile meTersiyer iyile me Yara cerrahi zaman nda veya cerrahiden sonra enfekte olmuştur. Enfeksiyon yat şana kadar yaray sütürize etmekten kaç nmal y z. 4-6 gün sonra yara granülasyon dokusuyla kaplan r ve ondan sonra yara sütürize edilir. Kötü iyileşme: İnsizyonel herniTersiyer iyile mensizyonel herniYara iyile mesinin fazlar 1. İnflamasyon Preproliferasyon faz 2. Proliferasyon:İyileşme faz veya fibroplazi faz Granülasyon, Anjiogenezis, Epitelizasyon 3. Differensilasyon Maturasyon faz veya remodelling fazYara iyile mesinin fazlar ( M e t a b o l i t l e r t o p l a n r , 1 - 6 g ü n ) 1. İnflamasyon faz A) Erken dönem(hemostaz): Exuda kan, lenf ve fibrin p ht s içerir, yara kenarlar yap ş r Yaran n üzerinde kabuk şekillenir B) Geç dönem(fagositoz): Lökositler hasarlanm ş dokular ve bakterileri yok ederlere (Başlang çta Nötrofiller daha sonra makrofajlar) Yaralanma an nda başlar K zar kl k, şişlik, s cakl k, ağr , fonksiyon kaybYara iyile mesinin fazlar ( A n g i o p l a z i & F i b r o p l a z i , 6 - 1 4 g ü n ) 2. Proliferasyon faz Fibroblastlar h zl ve bol miktarda • kollajen sentez ederler Angiogenez • Epitelizasyon • Doku gerginliği dereceli olarak artar • Bu evrede beslenmenin durumu • önemlidir.Bu dönem yarada granulasyon dokusunun şekillenmesiyle karakterizedir Granulasyon dokusu fibroblastlar, inflamatuar hücreler, yeni kapiller damarlar, gevşek ekstrasellüler kollajen matriks, fibronektin ve hiyaluronik asit içerirGranülasyon Granülasyon dokusu desteklenmeli Nemli yara yüzeyi sa lanmal - yaraya yap mayacak örtüler ört. A r granülasyonu tedavi et.Anjiogenezis Kollajen 3. günde ilk olu maya ba lar ve yakla k 3 hafta boyunca artar. Fibroplazi revaskülarizasyona paralel olarak devam eder. Yaraya en yak n venlerin endotel hücrelerinden kapiller tomurcuklanma eklinde anjiogenetik stimulusa cevap olarak olu ur.Epitelizasyon Yara kenar na en yak n epidermisten (keratinosit) yaralanmay takiben 24 saat içinde ba lar. Yaran n epitelizasyonu yakla k 48 saat içinde tamamlanm olur.( R e m o d e l l i n g , 1 4 - 2 1 g ü n ) 3. Diferansilasyon faz Kollajen çapraz bağlarla • şekillenir Sonuç olarak doku • gerginliği daha da artar Asla orijinal gerginliğin • %80’inden fazlas na ulaşmazMaturasyon 2 y la kadar sürebilir. Yeni kollajen formlar yla yaran n ekli de i ir ve yaran n gerginli i artar. Onar lan dokunun vaskülaritesi ve hücreleri dereceli olarak azal r.Kontraksiyon Özelle mi fibroblastlar (miyofibroblast) Yaran n büyüklü ünü azalt r. Yara kontraksiyonu 5. günde ba lar ve yakla k 39. günde tamamlan r.Nemli yara iyile mesi ylile meyi stimüle edecek nemli bir ortam yara iyile mesinde temel bir kavramd r. Eksüdan n içinde; Lizozomal enzimler, WBC, Sitokinler, Büyüme faktörleri bulunur. Nemli ortam, enfeksiyon geli mesini engeller ve iyile me zaman n n daha h zl olmas n sa lar.YARA Y LE MES NDE ROLÜ OLDU U KABUL ED LEN BÜYÜME FAKTÖRLER . TGF- : fibronektin ve glikozaminoglikan gibi matriks proteinlerinin sentezinde güçlü bir uyarand r.Trombositlerde yüksek düzeyde bulunur. PDGF: Alfa granüllerden ç kar.Fibroblastlar prolifere eder.Matriks olu umunda ve konnektif doku olgunla mas nda rol al r. FGF:Fibroblastlar n büyüme ve diferensiyasyonlar üzerine etkilidir.Majör fonksiyon olarak ANG OGENEZ S peptidi olarak bilinir. EGF:Trombosit ve endotelden ç kar.Yara iyile mesini etkileyen faktörlerYara iyile mesini etkileyen faktörler Lokal faktörler 1. Sistemik faktörler 2.Yara iyile mesini etkileyen faktörler Lokal faktörler 1. Enfeksiyonlar (Ölü doku, aş r sütür materyali, yaran n lokalizasyonu). 2. İskemi (Sigara, DM, Şok, Şişlik, Anemi) 3. Yabanc cisimler 4. Doku gerginliğinin fazla olmas -kronik venöz yetmezlik -enfeksiyonlar -ödem 5. Tekrarlay c elbise değiştirmesi 6. Baz temizlik ajanlar 7. Vücut yüzeyine yap ş kl klar 8. Cerrahi teknikteki yetersizlikler ve yanl ş sütür materyaliYara iyileşmesini etkileyen faktörler ENFEKSİYONLARİSKEMİ Yara iyileşmesini etkileyen faktörlerYara iyile mesini etkileyen faktörler Doku gerginliğinin artmas -kronik venöz yetmezlik -enfeksiyonlar -ödemYara iyile mesini etkileyen faktörler Yabanc cisimlerYara iyile mesini etkileyen faktörler SİSTEMİK Malnutrisyon, dehidratasyon • Protein (kan Albumin düzeyi) 1. Vitamin A, C, D 2. Kalsiyum, Çinko, Bak r 3. Kan glikoz düzeyi (Beyaz küre fonksiyonlar n iyileştirir) 4. Yaş- ileri yaşta doku elastikiyeti, kan ak m azal r • Kollajeno vasküler hastal klar • Üremi • Karaciğer hastal klar •Yara iyile mesini etkileyen faktörler 6. Hemopoetik hastal klar 7. Radyasyon 8. DM Sigara içmek 9. Steroidler/sitotoksik ilaçlar 10. Ağr (vazokonstrüksiyon) 11. Obesite-adipoz doku kanlanmas kötü-enfeksiyon 12. Anemi 13.YARA İYİLEŞMESİ KOMPLİKASYONLARI HEMATOM SEROMA YARA ENFEKSİYONU YARA AYRILMASI VE EVİSSERASYON KELOİDLER VE HİPERTROFİK SKARLARHEMATOM: Yarada kan ve p ht n n toplanmas sonucu oluşur. Kabarma Morarma Ağr Şişlik Kan s zmas Resim ekleRisk faktörleri!!! Yetersiz hemostaz, Hipertansiyon, Aspirin ya da antikoagülan al n m veya koagülopati varl ğ , Massif transfüzyon yap lm ş olmas HEMATOMUN ÖNEMLİ OLDUĞU DURUMLAR Boyunda yara hematomu trakean n membranöz bölümüne bas yaparak hayat tehdit edebilecek durumlara yol açabilir!!! Retroperitondaki hematomlar renal vene bas yapabilirler. Fibrinoliz veya p ht laşma faktörü eksikliği ile oluşan ileri derecede kanamalar sonucu görülen büyük hematomlar hipovolemiye yol açabilirler. Subkutan hematomlar ekstremitelerde büyük alanlarda oluşarak ağr ve kötü kozmetik görüntüye neden olurlar.Yara hematomlar iyileşmeyi geciktirir, insizyonel hernilere ve yara enfeksiyonuna neden olabilirler. Tan konulduğunda steril şartlarda yara aç l r ve hematom boşalt l r, kanamaya neden olan damar bağlanarak hemostaz yap l r. Yara yeri tekrar drene edilir. Skrotal hemotomlar gibi küçük hematomlar etkilenen bölümün immobilizasyonu veya s cak uygulamas ile non- operatif olarak tedavi edilebilirler. SEROMA: Yarada seroanjioz s v birikmesidir. S kl kla mastektomi gibi deri flebi kald r lan veya lenf disseksiyonu yap lan aksiller ve inguinal girişimler sonras oluşur. Seroma oluşumunu önlemek için kapal emici drenler yerleştirilir.Seroma cerrahi müdahaleden sonra insizyonun alt nda şişlik ve rahats zl ğa neden olur. Enfeksiyon veya hematom eklenirse kesi yerinde k zar kl k ve s art ş semptomlara eşlik eder. Palpasyonla fluktuasyon al n r. Bu bölgeye ponksiyon yap l rsa s v aspire edilir.Yara iyileşmesini geciktirdiği ve bakteri çoğalmas na uygun bir ortam oluşturduğu için boşalt lmalar gerekir! 14-16 no iğne veya anjiyokateterle steril bir teknik kullan larak aspirasyon ve bas nçl pansuman yap lmal d r. Kronik seromalar periyodik aspirasyonlarla veya kapal emici drenlerle tedavi edilebilir.YARA ENFEKSİYONU: Tüm enfeksiyonlar n %38’i yara enfeksiyonlar d r. Yara enfeksiyonlar na en s k staf. aureus neden olur; daha az s kl kla ajan streptokok, psödomonas, proteus ve klebsiellad r. Yara enfeksiyonunu etkileyen çevre, hasta ve cerrahi teknikle ilgili çok say da faktör vard r. NASIL ÖNLERİZ?? Postoperatif yara enfeksiyonunun önlenmesinde ameliyat bölgesinin temizliğine dikkat!!! (cilt traş , barsak temizliği) Profilaktik antibiyotik uygulamas gastrointestinal, üriner ve solunum sistemi cerrahisinde yara enfeksiyonunun önlenmesinde çok yarar sağlamaktad r. Dikkatli cerrahi teknik ve yara drenaj yara enfeksiyonunu azaltan önemli bir faktördür.İlk belirti ateş olup, daha sonra yarada ağr , k zar kl k, s cakl k artmas , şişlik saptan r. Hastada taşikardi ve genel durumda bozulma ortaya ç kar.Tedavi… Yaran n aç larak drenaj n yap lmas şartt r! Ayr ca kültür ve antibiyogram için örnek al n r; antibiyogram cevab na göre uygun antibiyotik(enfeksiyonun çevre dokulara yay lmas n engellemek için) başlan r. Streptokok enfeksiyonlar genelde cerahat oluşturmad klar için yaln zca antibiyotik ile tedavi edilirler.Enfekte ölü dokular ç kar lmal ölü hücreler s v da birikir Eksüda oluşumunu azalt antibiyotik granülasyon için yara yatağ n haz rlaYARA AYRILMASI VE EVİSSERASYON: Ameliyat yaras n n k smen veya tamamen ayr lmas na yara ayr lmas ; kar n duvar n n tüm tabakalar n n ayr lmas sonucu kar n içi organlar n d şar ç kmas na evisserasyon denir. Yara ayr lmas kar n ameliyatlar ndan sonra %1-3 oran nda görülür. Yaşl hastalarda bu oran % 5’e kadar ç kabilir.