Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Yendioğanda Solunum Sistemi Hastalıkları 1 YENİDOĞANDA SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI Prof.Dr. Aytuğ ATICI Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı EKSTRAUTERİN YAŞAMA ADAPTASYON İntrauterin dönemde iken oksijen ihtiyacını ve gaz değişimini plasenta yoluyla sağlayan bebek doğduktan sonra bu işlemler için akciğerlerini kullanmak durumundadır. Akciğer fonksiyonlarının yeterli olabilmesi, solunum sisteminin matürasyonu ve respiratuar kontrolün iyi sağlanmasıyla mümkündür. Fetusun akciğerleri intrauterin dönemde amniotik sıvı ile doludur. Vaginal doğum sırasında bu sıvının önemli bir kısmı dışarı atılır. Yine bu dönemde alveollerin içine sürfaktan adı verilen ve yüzey gerilimini azaltarak alveolların açılmasını sağlayan bir madde salgılanır. Böylece bebek ilk nefesini daha kolay alır. İlk solukta akciğerlere 50 ml kadar hava girer ve bunun 20-30 ml’si fonksiyonel rezidüel kapasiteyi (FRC) oluşturmak üzere akciğerde kalır. Sezaryen doğumlarda fetal akciğer sıvısı yeterince atılamadığı ve sürfaktan salınımında azalma olduğu için solunuma adaptasyon biraz gecikebilir. Bebek doğar doğmaz solunumun başlamasını stimüle eden birçok faktör vardır, bunlar içinde PO 2 ve pH’nın azalması pCO 2 ’nin artması, vücut ısının düşmesi, pulmoner damar yatağının açılması ve taktil stimuluslar önemli bir yer tutar. YENİDOĞANDA SOLUNUM PATERNİ Yaşamın ilk aylarında, sağlıklı ve term bebeklerde uyku sırasında solunumda kısa süreli duraksamalar olabilir. Bu “ periyodik soluma paterni” prematüre bebeklerde daha sıktır. Bu bebeklerde solunum 5-10 sn. süreyle durabilir ve ardından 10-15 sn. süreyle hızlı soluma gözlenir. Bu dönemde nadiren kalp hızında da değişiklikler ortaya çıkabilir. Periyodik solunum bebek genelde 36. gebelik haftasına ulaşana kadar devam eder. APNE Solunum durması olarak tanımlanabilir. Periyodik solunumdaki duraklamalardan ayırt edilmelidir. 20 saniyeden daha uzun süren veya siyanoz ve bradikardinin eşlik ettiği apneler 2 patolojiktir. Apnenin üç tipi tanımlanmıştır. Bunlar obstrüktif, santral veya her iki durumun birlikte olduğu durumlar (miks)dır. Obstrüktif Apne: Havayollarının tıkanıklığı nedeniyle oluşur. Boynun fleksiyonu, burun tıkanıklığı, mekonyum veya diğer sekresyonlara bağlı oluşabilir. Göğüs duvarı hareketi gözlenir fakat akciğere hava girişi olmaz. Santral Apne: Santral sinir sisteminden solunum kaslarına yeterince uyarının gidemediği durumlarda göğüs duvarı hareketi ve dolayısıyla akciğerlere hava girişi olmaz. Beyin sapında bulunan solunum merkezlerinin olgunlaşması gestasyonel yaş ile artar. Yani bebek miadına ne kadar yakınsa solunum merkezi o kadar gelişmiş ve apne riski de azalmış olmaktadır. Maturasyonunu tamamlamamış bir solunum merkezinin karbondioksite cevabı azalmış, hipoksiye cevabı ise paradoksik olmaktadır. Term bebekler hipoksiye takipne ile cevap verirken preterm bebeklerde apne oluşmaktadır. Preterm bebekte herhangi bir predispozan faktör olmadan oluşan apneye “prematürite apnesi” adı verilir. Bu apnelerin büyük bir çoğunluğu (%50-75) miks tiptedir. Prematürite apnesi genelde 2-7. günler arasında ortaya çıkar. İlk gün veya 15. günden sonra başlayan apneler süratle irdelenmelidir. Yenidoğanda prematürite dışında apneye neden olan birçok durum tanımlanmıştır : Santral Sinir Sistemi (SSS) ile İlgili Nedenler: İntrakranyal kanama, konvülziyon, hipoksik hasar, nöromüsküler hastalıklar, SSS’ yi baskılayan ilaçlar, infarktlar. Solunum Sistemi ile İlgili Nedenler: Pnömoni, hava yolu obstrüksiyonu, atelektazi, frenik sinir felci, pnömotoraks, ağır respiratuvar distres sendromu (RDS), hipoksi. Enfeksiyöz Nedenler: Sepsis, nekrozitan enterokolit, menenjit, respiratuar sinsisyal virüs enfeksiyonu. Gastrointestinal Nedenler: Gastro-özefageal reflü, özefajit, intestinal perforasyonlar. Metabolik Nedenler: Hipoglisemi, hipokalsemi, hiponatremi, hipernatremi, hiperamonemi, hipotermi, organik asidemi. Kardiovasküler Nedenler: Hipotansiyon, hipertansiyon, kalp yetmezliği anemi, hipovolemi. 3 Tedavi: Hafif ve intermittan apnelerde taktil stimulus genelde yeterli olmaktadır. Apne uzuyorsa derhal balon-maske ile pozitif basınçlı ventilasyon yapılmalı ve oksijen verilmelidir. Bir yandan da altta yatan neden araştırılmalı ve uygun tedavi verilmelidir. Eğer predispoze eden bir faktör yok ise teofilin veya kafein başlanmalıdır. Teofilin (oral ) veya aminofilin (iv)’in yükleme dozu 5 mg/kg olup idame dozu 1-2 mg/kg/dozdur (3-4 dozda). Obstrüktif veya miks apne durumunda burundan hava yoluna uygulanan devamlı pozitif basınç faydalı olabilir. YENİDOĞANIN GEÇİCİ TAKİPNESİ Genelde sorunsuz bir gebelik ve doğumu takiben ortaya çıkar. Doğumdan hemen sonra başlayan takipne, retraksiyon, inleme ve siyanoz ile karakterizedir. Minimal oksijene ihtiyaç duyan bebekler genelde 3 gün içinde iyileşirler. Akciğer grafisinde pulmoner vasküler yatakta belirginleşme vardır. Zaman zaman fissürlerde sıvı birikimi de gözlenebilir. Hyalen membran hastalığı veya pnömoniden ayrıt etmek zordur. Geçici takipneye fetal akciğer sıvısının yavaş resorbsiyonunun neden olduğu düşünülmektedir. AMNİON MAYİ ASPİRASYONU Uzamış ve zor doğumlarda bebekte fetal solunum hareketleri belirgin olarak artar. Bu durumda bebek amniotik sıvıyı aspire edebilir. Amnion sıvısındaki epitel hücreleri, verniks kazeoza, mekonyum veya doğum kanalındaki salgılar küçük hava yollarını tıkayabilir. Aspire edilen materyalin enfekte olması durumunda bebekte pnömoni gelişebilir. MEKONYUM ASPİRASYONU İntrauterin dönemde mekonyum çıkışı tüm doğumların %5-15’inde görülmektedir. Genelde term ve postterm bebeklerde ortaya çıkar. Bu bebeklerin de %5’inde mekonyum aspirasyonu pnömonisi gelişir. Mekonyum steril olmakla birlikte içindeki kimyasal maddeler dolayısıyla akciğerlerde inflamasyona neden olur. Klinik Bulgular: Amnion sıvısındaki mekonyum intrauterin dönemde veya doğumdan sonraki ilk nefeste akciğerlere aspire edilebilir. Bunun devamında solunum sıkıntısı, takipne retraksiyon, inleme ve siyanoz olabilir. Havayollarının parsiyel obstrüksiyonu pnömotoraksa neden olabilir. Mekonyum aspirasyonu bulguları genelde 72 saat içinde iyileşmeye başlar, fakat klinik tablonun ağır olduğu durumlarda mekanik ventilasyon gerekebilir. Bu durumda iyileşme süreci uzar ve mortalite oranı yükselir. Mekonyum 4 aspirasyonunun önlemenin en iyi yolu dikkatli bir prenatal takip ile bebeğin riske girmeden doğurtulmasıdır. Buna rağmen bebek mekonyum çıkarmışsa, baş doğar doğmaz ağız-burun ve farinks aspire edilmeli, daha sonra doğum tamamlanmalıdır. Bebek doğar doğmaz solumuyorsa trakea içini temizlemek mekonyum aspirasyonu riskini azaltır. Mekonyum aspirasyonu gelişen bebeklere destek tedavisi uygulanır, oksijenasyon sağlanmalı ve şayet varsa persistan pulmoner hipertansiyon tedavi edilmelidir. PERSİSTAN PULMONER HİPERTANSİYON ( PERSİSTAN FETAL SİRKÜLASYON) Fetal hayatta sağ kalbe gelen kan duktus arteriozus veya foramen ovale aracılığıyla akciğerlere uğramadan sistemik dolaşıma yeniden karışmaktadır. Doğumdan sonra akciğerlerin açılmasıyla pulmoner basıncı düşer ve kan sağ ventirikülden pulmoner vasküler yatağa gönderilir. Ancak akciğerlerde herhangi bir nedenden dolayı basınç yüksek ise fetal dolaşım postnatal dönemde de devam eder. Bu durumda kan oksijenlenmeden yeniden sistemik dolaşıma karışır. Bu durum bebek için ciddi hayati tehlike oluşturur. Bebekte ciddi siyanoz ve takipne meydana gelir. Solunum sıkıntısı giderek artar, hipoksi ve asidoz derinleşir, bunu şok ve multi-organ yetmezliği takip eder. Böyle bebeklerde mortalite oldukça yüksektir. Preduktal (sağ radial arter) ve postduktal (umblikal arter ) kandaki pO 2 farkı 20 mmHg dan yüksek ise persistan fetal sirkülasyon (PFS) düşünülmelidir. Kesin tanı renkli- doppler ekokardiografi ile sağdan sola şantın gösterilmesiyle konur. Ayırıcı tanıda siyanotik konjenital kalp hastalıkları (özellikle total pulmoner venöz dönüş anomalisi ) düşünülmelidir. PPH’yı predispoze eden sepsis, hipoglisemi ve polisitemi gibi durumlar araştırılmalı ve tedavi edilmelidir. Tedavi: Öncelikle oksijen uygulanmalı, asidoz, hiperkarbi, hipotansiyon, hipoglisemi ve varsa polistemi düzeltilmelidir. Hipoksi ile mücadele etmek için bebek entübe edilmeli ve mekanik ventilasyon uygulanmalıdır. Pulmoner vazodilatasyon için tolazolin uygulanabilir. Bir yandan da sistemik hipotansiyon gelişmesin diye dopamin infüzyonu yapılmalıdır. Son yıllarda yüksek frekanslı ossilasyon ile ventilasyon ve akciğerlerde selektif vazodilatasyon yapan inhale nitrik oksit kullanımı PFS tedavisinde çığır açmıştır. Bu tedavilere cevap vermeyen bazı seçilmiş olgulara ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) uygulanabilir. 5 PNÖMOTORAKS Akciğerlerin aşırı havalanması alveollerin rüptüre olmasına neden olabilir. Eğer bu travma devam ederse visseral plevra yırtılır ve her iki plevra yaprağı arasına hava dolar, bu durum pnömotoraks olarak adlandırılır. Pnömotoraks spontan, idiopatik veya bazı akciğer hastalıklarına sekonder olarak gelişebilir( lobar amfizem, akciğer kisti, aspirasyona bağlı olarak havanın hapsedilmesi vb.). Pnömotoraks durumunda mediastinal organlar karşı tarafa doğru itilir. Lezyon tarafında solunum sesleri azalır, hastada belirgin dispne, takipne ve siyanoz ortaya çıkar. Tanı radyolojik olarak konur, acil durumlarda transilluminasyon faydalı olabilir. Tanı konur konmaz toraks tüpü konmalı ve su altı drenajı sağlanmalıdır. PNÖMOMEDİASTİNUM Pnömotorakslı hastaların % 25’inde ortaya çıkabilir, genellikle asemptomatiktir. Mediastinuma hava kaçağı olarak tanımlanan bu durum solunum sıkıntısı ile karakterizedir. Klinik tablonun ağırlığı mediastendeki havanın miktarına bağlıdır. Boyun venleri genişlemiş ve tabloya hipotansiyon eşlik etmişse klinik tablo ağırdır ve dolaşım bozukluğu mevcuttur. PULMONER İNTERSTİSYEL AMFİZEM (PİA) PİA alveollerin yırtılmasıyla interstisiuma hava kaçması olarak tanımlanır. İzole olabildiği gibi pnömotoraksa da eşlik edebilir. Bebekler baro ve volotravmadan korunarak PİA önlenebilir. İNTERSTİSYEL PULMONER FİBROSİZ (WİLSON-MİKİTY SENDROMU) Hyalen Membran Hastalığı olmayan preterm (genellikle 32 haftadan ve 1500 gramdan küçük ) bebeklerde tanımlanmış bir sendromdur. Dispne, takipne, retraksiyonlar ve siyanoz ile karakterizedir. 2-6 hafta içinde semptomlar ve oksijen ihtiyacı artar. Tedavisi supportiftir.