Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Yenidoğan Bebeğe İnvaziv Girişimler YEN İ DO Ğ AN BEBE Ğ E İ NVAZ İ V G İ R İ Ş İ MLER PROF.DR. AYTU Ğ ATICI MERS İ N Ü N İ VERS İ TES İ TIP FAK Ü LTES İ Ç OCUK SA Ğ LI Ğ I VE HASTALIKLARI AD.G İ R İ Ş Teknolojideki ilerlemelere paralel olarak invaziv • giri şim ç e şitleri ve s kl ğ artmaktad r. İ stenmeyen etkilerden (travma, a ğ r , enfeksiyon) • ka ç nmak i ç in Asepsi antisepsi kurallar na uyulmas – A ğ r ya y ö nelik ö nlem al nmas – Giri şimin usul ü ne uygun yap lmas gereklidir – En iyisi ç ok gerekli de ğ ilse giri şimin H İ Ç • YAPILMAMASIDIR.HAZIRLIK Aileden “ ayd nlat lm ş onam ” al nmal d r. • Optimal ç evre ko şullar sa ğ lanmal d r. • Ortam s cakl ğ 28-30 0 C olmal , – Yeterince ayd nl k olmal , – Stabil olmayan bebekler monitorize edilmeli, – M ü dahale s ras nda bebe ğ e yeterli miktarda – s v gitmelidir.HAZIRLIK Analjezi-Sedasyon sa ğ lanmal d r, aksi halde • ta şikardi, hipertansiyon ve hipoksi olu şur. Min ö r i şlemlerde ( kan alma, mayi takma) • Bebe ğ i kuca ğ a alma, – Topikal anestetikler, – Oral sukroz uygulanabilir. – Major i şlemlerde (g ö ğ ü s t ü p ü tak lmas , santral • ven ö z yol a ç ma) Parasetamol : 10-15 mg/kg/doz, 3-4 dozda, – Morfin: 0.05-0.2 mg/kg/doz, 4 dozda – Midazolam: 0.05-0.1 mg/kg/doz, gerektik ç e –HAZIRLIK Asepsi- antisepsi kurallar na uyulmal d r. • Min ö r i şlemlerde • Eller iki dakika y kanmal – Eldiven giyilmeli – Cilt temizli ğ i alkol veya iyodoforla yap lmal – Major i şlemlerde • Eller üç -be ş dakika y kanmal – Kep, maske ve eldiven giyilmeli – Cilt temizli ğ i mutlaka iyodoforla yap lmal – İ şlem sahas steril bezlerle ö rt ü lmelidir –TOPUKTAN KAN ALMA Kan al nacak topuk s t lmal d r. • 1500 gram n alt ndaki bebeklerde 2 mm • u ç lu, daha b ü y ü k bebeklerde 4 mm u ç lu lanset kullan lmal , Topuk lateral kesimlerden delinmelidir. • İ lk damla kan silinmelidir. • Topikal anestetikler vazokonstr ü ksiyon • yapt ğ i ç in ö nerilmez.PER İ FER İ K VEN Ö Z YOL A Ç ILMASI Venlerin bile ş ke yerlerindeki Y k sm ndan • giri ş tercih edilmeli, Direkt veya yandan giri ş olabilir, • Damara girdikten sonra enjekt ö rle %5 • dekstroz pu şe edilerek damar yolunun a ç k olup olmad ğ konfirme edilmelidir.FLEBOTOM İ M ü mk ü nse iki ki şiyle yap lmal d r. • Damar n b ü y ü kl ü ğ ü ne g ö re i ğ ne ucu • se ç ilmelidir. İğ ne ucunun arkas k r labilir. • Yeterince kan al nd ktan sonra hemostaz • sa ğ lanmal , M ü mk ü n olan en az miktarda kan al nmal , • Al nan kan miktar not edilmelidir. •UML İ KAL VEN KATETER İ ZASYONU G ö bek kordonu 1-2 cm ü st ü nden bir şeritle • ba ğ lanmal , D ü zg ü n olarak kesilen g ö bek kordonundan • kanama olursa bu şerit s k şt r l r. Uygun kateter vene tak l r: • Omuz-g ö bek mesafesi + 1 2 Acil durumda kan n serbest ç e gelmesi yeterlidir. • Kateter warton j ö lesine tespit edilir. •İ NTRA OSSE Ö Z G İ R İ Ş İ MLER Acil durumda ila ç -s v uygulamas i ç in • kullan l r. Tuberositas tibian n 1-3 cm alt ve orta- • medial alan uygulama yeridir. Kemik ili ğ i aspire edilebilir, tetkik i ç in • kullan labilir, İğ ne iki saat kalabilir. •ARTERDEN KAN ALMA Femoral veya brakial arterlere • dokunulmaz, Radial veya posterior tibial arter kullan l r, • Uygulama ö ncesinde ulnar arterin a ç k • oldu ğ undan emin olunmal d r (Allen testi) Genelde kelebek set kullan l r, heparinize • edilmelidir. İ şlemden sonra en az be ş dakika • bast r lmal d r.PERK Ü TAN ARTER İ YEL KATETER İ ZASYON S k kan gaz bak lacaksa, • İ nvaziv kan bas nc ö l çü lecekse tak l r, • S kl kla umblikal veya radial arter kullan l r, • Kelebek set yerine intraket kullan l r. •UMBL İ KAL ARTER KATETER İ ZASYONU İ lk saatlerde daha kolay tak l r, • Umblikal arterler genelde saat 4-7 • hizas nda yerle şimlidir. Ö nce arter dilatasyonu yap l r. • Kateter ucunun diyafram alt nda olmas • tercih edilir. Kateter klavikula ortas -umblikus • mesafesinin 2/3’ ü kadar ittirilmelidir.KAN DE Ğ İ Ş İ M İ Basit Vol ü metrik • Kan vol ü m ü n ü n iki kat kan kullan l r. – HB, sepsis, DIC, a ğ r asidoz, ciddi elektrolit – dengesizli ğ inde yap l r. İ zovol ü metrik • Hemodinamik olarak stabil olmayan – bebeklerde kullan l r. Arterden kan al n rken venden kan verilir. – Ayn endikasyonlar kullan l r. –KAN DE Ğ İ Ş İ M İ Basit parsiyel kan de ğ i şimi • Polistemi durumunda yap l r – Hesaplanan miktarda kan al n r yerine plazma veya – SF verilir. De ğ i şim miktar (ml)= – Total kan vol ü m ü (85ml/kg)x(Bulunan- İ stenenHtc) Bulunan Htc İ zovol ü metrik parsiyel kan de ğ i şimi • A ğ r hidrops fetalis durumunda yap l r – Arterden kan al n rken venden eritrosit s ü spansiyonu – verilir.KAN DE Ğ İ Ş İ M İ Yo ğ un bak m ko şullar nda, • Radyant s t c alt nda yap lmal , • Bebek monitorize edilmeli, • Resusitasyon alet ve ila ç lar haz r • olmal d r, Bebe ğ in midesi bo şalt lmal d r. • De ğ i şim yap lacak s v v ü cut s s nda • olmal d r.KAN DE Ğ İ Ş İ M İ Uyu şmazl k yoksa bebe ğ in kan grubu, • Sadece Rh uyu şmazl ğ varsa bebe ğ in • ABO grubuna uygun Rh negatif kan, Sadece ABO uyu şmazl ğ varsa O grubu • ABO ve Rh uyu şmazl ğ durumunda O Rh • negatif kan tercih edilmelidir. KAN DE Ğİ Ş İ M İ Bula ş c hastal klar y ö n ü ndeny gerekli testler • yap lmal m ü mk ü nse CMV negatif kan kullan lmal , L ö kosit filtresi kullan lmal • Kan sitrat-fosfat-dekstroz (CPD) i ç eren torbada • al nmal d r. Her 100 ml de ğ i şim yap ld ktan sonra 1 cc • kalsiyum verilmelidir. Antibiyotik kullan m na bebe ğ in durumuna g ö re • karar verilmelidir.KAN DE Ğ İ Ş İ M İ 1-3 <850 5 850-1000 10 1000-2000 15 2000-3000 20 >3000 Her d ö ng ü de de ğ i ştirilen kan miktar (ml) Bebe ğ in a ğ rl ğ (gr)İ DRAR SONDASI TAKILMASI İ drar k ü lt ü r ü almal , ç kar lan idrar miktar n • yak ndan takip etmek retansiyonu ortadan kald rmak amac yla tak labilir. 5-8 F beslenme sondas kullan labilir. • Slikon sondalar tercih edilmelidir. Steril lubrikan maddeler kullan labilir. •SUPRAPUB İ K MESANE ASP İ RASYONU İ drar k ü lt ü r ü almak i ç in yap l r. • Bebek son bir saattir idrar yapmam ş • olmal d r. Simfiz pubisin 0.5 cm ü st ü nden ve orta • hattan girilir. 90 0 lik a ç ile ge ç ilir. •ENDOTRAKEAL ENT Ü BASYON Malzemeler tan ve fonksiyonel olmal d r. • Vital bulgular monitorize edilmelidir. • Pretermde O, term bebekte 1 numara d ü z blade • kullan lmal d r. Laringoskop sol elde olmal , epiglot g ö r ü ld ü kten • sonra hafif ç e yukar kald r larak vokal kordlar g ö r ü lmeli ve t ü p tak lmal d r. Kafs z, uniform ve ü zerinde cm ö l çü leri olan • t ü pler tercih edilmelidir.ENDOTRAKEAL ENT Ü BASYON Bebe ğ in kilosuna g ö re se ç ilecek t ü p ç ap ve ü st duda ğ a • olan mesafe a şa ğ daki tabloda g ö sterilmi ştir. 1/ 4 3< 9 3.5 2-3 8 3 1-2 7 2.5 <1 Ü st duda ğ a kadar olan mesafe (cm) Endotrakeal t ü p ü n i ç ç ap (mm) Bebe ğ in a ğ rl ğ (kg)G Ö Ğ Ü S T Ü P Ü TAKILMASI T ü p tak lacak k s m ü ste gelmelidir. • Pn ö motoraks i ç in midklavik ü ler hat 2-3 • interkostal aral ktan, Hidrotoraks i ç in ö n aksiller hat 4-5. interkostal • aral ktan t ü p tak lmal d r. Trokarl t ü pler tercih edilmelidir. • T ü p kostan n ü st s n r ndan i ç eri ittirilmelidir. • T ü p tak l r tak lmaz su alt drenaj • uygulanmal d r. Acil durumda serum seti ile su alt drenaj • yap lmal d r.PER İ KARD İ OSENTEZ Pn ö moperikardium durumunda yap l r, • Ksifoid ç k nt n n hemen alt nda ve 0.5 cm • solundan, 30 0 a ç ile klavik ü laya do ğ ru girilir ve negatif bas n ç yaparak ilerlenir. Bebek monitorize olmal d r. •GASTR İ K SONDA TAKILMASI İ deal uzunluk tragustan burun ucuna ve • buradan ksifoide kadar olan mesafedir. Oral veya nazal yoldan tak labilir. • Sonda tak l nca mide i ç eri ğ i aspire • edilmeli, Besleme i ç in tak lm şsa uzun s ü reli • kalabilir veya her defas nda yeniden tak labilir.ABDOM İ NAL PARASENTEZ Periton s v s almak i ç in yap l r. • Giri ş im s kl kla spina iliaka anterior • superiorun 2 cm ü st ü nden yap l r. Ö nce 30 0 a ç ile girilir ve 0.5 cm • ilerledikten sonra dik a ç yla bat na girilir.PER İ TON D İ YAL İ Z İ Hipervolemi, hiperpotasemi, hiponatremi, asidoz, • azotemi, organik asidemi ve aminoasit metabolizmas bozukluklar nda kullan labilir. Giri şim yeri g ö be ğ in 2-3 cm alt ve orta hatt r. • 40-50 ml/kg periton s v s verilir • Her d ö ng ü 60 dk s ü rmelidir. • Dializ s v s na antibiyotik konmal d r. • V ü cuttan s v ç ekilecekse dializ s v s na %30 • dekstroz eklenir.LOMBER PONKS İ YON Bebek lateral dek ü bitis pozisyonunda, ba ş • ve bacaklar fleksiyonda olmal d r. Giri ş im genellikle 4-5. lomber vertebral • aral ktan dik olarak yap l r. BOS’un kanl gelmesi durumunda üç ayr • t ü pe al narak a ç lmas beklenir.SUBDURAL TAP Ö n fontanelin lateral u ç lar nda 300lik bir • a ç ile girilir. Tekrarlayan taplerde ayn yerden girilmesi • ö nerilmez.