Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Yenidoğan Bebeğin Bakımında Temel İlkeler 1 YENİDOĞAN BEBEĞİN BAKIMINDA TEMEL İLKELER Prof. Dr. Aytuğ Atıcı Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.D. İnsanların beklenen yaşam süreleri tüm dünyada giderek artmakta ve birçok ülkede 70 yılı geçmektedir. Doğum anı ve doğumdan sonraki ilk günler, nispeten uzun sayılabilecek olan yaşamın kalitesini önenli şekilde etkilemektedir. Bu dönemde yaşanan sorunlar ve bunların sonuçları iyi bilinirse yenidoğan bebeğin bakımı daha bilinçli bir şekilde yapılabilir. Ülkemizde beş yaş altı ölümlerin %80’inin ilk yılda, bunun da yarısının yenidoğan döneminde, yenidoğan ölümlerinin de %52’sinin yaşamın birinci gününde meydana geldiği bildirilmekte (1) bu da yenidoğan döneminin ne kadar önemli olduğunu ortaya çıkarmaktadır. Gelişmiş olan ülkelerde neonatal mortalite hızı bin canlı doğumda 4-5 civarındayken bu oranın gelişmemiş ülkelerde binde 40-50 arasında olduğu, ülkemizde ise binde 25 civarında olduğu tahmin edilmektedir (2-3) . Bu oranları rakamlarla ifade edecek olursak ülkemizde her yıl yaklaşık 1.5 milyon bebek dünyaya gelmekte, bunların 57.000’i ilk yıl içinde, 35.000’ ise yenidoğan döneminde ölmektedir. Her yıl yaklaşık 15.000 bebeğin ise henüz doğdukları gün öldüklerini hesaplamak mümkündür. Başka bir deyişle ülkemizde her gün 96 yenidoğan bebeği taşıyan bir uçak düşmekte veya her yıl 1999 yılında yaşadığımız deprem felaketinde ölen vatandaşlarımızın iki katı kadar yenidoğan bebek ölmektedir. Bu dramatik tablonun etkili bir neonatal resusitasyon ve daha sonra bilinçli bir bakım ile düzelmesi mümkündür. Yenidoğan bebeğin sağlıklı olabilmesi ve yaşamını bu şekilde sürdürebilmesinin vazgeçilmez koşulu annenin sağlıklı olmasıdır. Bedenen, ruhen ve sosyal yönden sağlıklı olmayan annenin bebeğinin de sağlıksız olması sürpriz değildir. O halde yenidoğanın bakımı bebek doğar doğmaz değil, gebelik döneminde anne ve fetusun iyi izlenmesi ve riskli gebeliklerin saptanması, güvenli doğum koşullarının sağlanması, hatta gebelik öncesinde anne adayı kadınların sağlık kontrollerinin yapılması ve gerekiyorsa tedavi edilmeleri ile başlar. Bu yazıda ağırlıklı olarak bebeğin doğduktan sonraki bakımındaki ilkeler özetlenecektir. Bebeğin postnatal dönemdeki bakımı; 1) Doğum odasındaki bakım 2) Postnatal hastane bakımı 3) Evde bakım olarak dönemlere ayrılabilir. 2 1) DOĞUM ODASINDAKİ BAKIM Bebeğin doğum odasında geçirdiği süre belki de tüm hayatı boyunca yaşayacağı en riskli dönemdir, bu dönemde yapılacak olan bakım eksiksiz olmalı ve iyi organize edilmelidir. Doğum Odasının Organizasyonu: Doğum odası acil koşullarda gerçekleşecek doğumlar için her an hazır olmalıdır. Elektif koşullarda gerçekleşecek olan doğumlar için bebekle ilgilenecek ekibe önceden haber verilmelidir. Doğum sırasında anne ile ilgilenen ekip (doktor, ebe, hemşire, anestezi teknisyeni), bebek ile ilgilenen ekipten ayrı olmalı ve her ekip tüm dikkatini ve konsantrasyonunu görev alanına yoğunlaştırmalıdır. Her ekibin bir başı olmalı ve işler tek elden organize edilmelidir. Bebek ekibi her doğumdan önce bebeğe müdahale edilecek alanı denetlemeli ve eksikleri gidermelidir. Bebeğin konacağı yerde ısıtıcı, aspiratör, oksijen tüpleri ve resusitasyon aletlerinin (ambu, maskeler, endotrakeal tüpler, kateterler) varlığı ve çalışıp çalışmadığı kontrol edilmelidir. Bebek doğduktan sonra ortaya çıkan aksaklıklar bebeğin hayatına veya sakat kalmasına mal olabilir. Doğum anı: Bebeğin başı doğar doğmaz, henüz tüm vücut doğmadan ağız ve burun doğum ekibi tarafından aspire edilmelidir. Bebek doğunca plasenta seviyesinde tutulmalı ve göbeği bu durumda iken kesilmelidir. Bebek doğar doğmaz 1 dakika APGAR skoruna bakılmadan solunum, renk ve kalp atımları değerlendirilmeli ve gerekiyorsa derhal ve uygun şekilde resusite edilmelidir. Neonatal Resusitasyon: Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Kalp Birliği’nin ortaklaşa hazırladığı “Neonatal Resusitasyon” protokolleri uygulanmalıdır. Bu konu ayrıca anlatılacağı için detaylara girilmeyecektir. Sağlık Bakanlığı Ana-Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması(AÇS-AP) Genel Müdürlüğü, Neonatal Resusitasyon Programını (NRP) uygulanması gereken öncelikli programlar listesine almış ve Türk Neonatoloji Derneğinin de katkılarıyla yurt genelinde uygulamaya başlamıştır. Hipoterminin Önlenmesi: Gebelik sırasında intrauterin ısı anne tarafından sağlanmaktadır. Doğumdan sonra ise yenidoğan bebek yeterince ısı üretemediğinden termoregülasyonu iyi yapamaz ve hipotermiye meyillidir. Buna birde çevresel faktörlerin kötü etkileri de eklenince vücut ısısı süratle 36 0 C’ın altına düşer, bu da bebekte morbidite ve mortalite riskini arttırır (4) . Bebek çevresel faktörlere bağlı olarak dört şeklide ısı kaybeder: a) Kondüksiyon : Bebeğin cildine temas eden soğuk havlu vb. maddeler nedeniyle oluşan ısı kaybıdır. b) Radyasyon: Isının bebeğin etrafında bulunan soğuk cisimlere doğru akmasıdır. c) Konveksiyon: Isının etraftaki soğuk havaya doğru kaybıdır. d) Evaporasyon: Bebeğin ıslak cildinden suyun buharlaşması ile olur. 3 Tüm bunlar dikkate alındığında bebeğe müdahale edilecek ortamın ve bebeğe temas edecek olan herşeyin önceden ısıtılması, buharlaşmayı önlemek için ise bebeğin sıcak havlularla derhal kurulanması gerekmektedir. Bebeğin doğar doğmaz yıkanması ÖNERİLMEZ. Çünkü termoregülasyonda önemli bir rol oynayan verniks kazeoza bu yolla kaybedilmiş olur buda hipotermiyi ağırlaştırır. Eğer bebek prematüre ise termoregülasyon yeteneği daha azdır, ayrıca cilt yüzeyinin ağırlığa oranının yüksek olması, cilt altı yağ dokusunun azlığı, kahverengi yağ dokusunun azlığı ve yeterli enerji alamamaları nedeniyle hipotermi riski daha yüksektir. Bebekler hipotermiye oksijen tüketimlerini arttırarak ve vazokonstrüksiyon yaparak yanıt verirler. Pulmoner vazokonstrüksiyon hipoksiye ve dolayısıyla metabolik asidoza neden olur. Glikojen depoları giderek azalır. Tüm bunların sonucunda apne, hipoksi, pıhtılaşma bozuklukları (yaygın damar içi pıhtılaşması, intraventriküler kanama, akciğer kanaması), hipotansiyon, ciddi bradikardi ve ölüm meydana gelir. Hipoterminin önlenmesinde yukarıda anlatılanlara ek olarak anne-bebek çifti doğumhaneden ayrılmadan tensel temasının sağlanması oldukça önemlidir. Bebek doğumdan sonra stabilize edilmeli ve cilt teması olacak şekilde annenin göğsüne konmalıdır (kanguru metodu). Bu yöntem hipotermiyi önlediği gibi anne-bebek ilişkisini güçlendirmekte, anne sütünün oluşmasına katkıda bulunmakta ve emzirmeyi kolaylaştırmaktadır (5) . Doğum sezaryen ile olmuşsa bebek hemen giydirilmeli, başına bir şapka takılmalı ve oda ısısı 24 0 C olacak şekilde ayarlanmalıdır. Eğer bebek 2 kg’ın altında ise çevre ısısı iki hafta süreyle 26.5 0 C olacak şekilde ayarlanmalıdır. Yenidoğanın Muayenesi: Bebek stabil hale geldikten sonra henüz giydirilmeden tam bir fizik muayene yapılmalıdır. Muayene sırasında minör dahi olsa konjenital anomaliler gözden kaçırılmamalıdır. Her bebeğe doğum odasından çıkmadan önce bir nazogastrik sonda konulmalı, böylece koanal atrezi ve özefagus atrezisi ekarte edilmelidir. Ayrıca anüsün açık olduğu mutlaka kontrol edilmeli ve genital muayene ihmal edilmemelidir. Plasentanın bebeğin önemli bir organı olduğu unutulmamalı ve doğum odasındayken kontrol edilmelidir. Tespit edilen her türlü anormallik bebeğin dosyasına kaydedilmelidir. Eğer gerekiyorsa plasentadan bakteriyolojik tetkik için kültür alınmalı ve plasenta incelenmek üzere Patoloji bölümüne gönderilmelidir. Göz Proflaksisi: Gonokok ve klamidya enfeksiyonlarını önlemek üzere %1 eritromisin içeren pomadın bir kez uygulanması yeterli olur. Aynı amaçla %1 tetrasklin içeren pomad da kullanılabilir. K vitamini uygulaması: Yenidoğanın hemorajik hastalığının önlenmesi amacıyla 1 mg K vitaminin kas içine yapılması önerilmektedir. K vitaminin bebek doğum salonunu terk etmeden yapılması uygun olur. K vitamini yapılmayan hastalarda ciddi kanama diyatezi ve hatta intrakranial kanamalar bildirilmiştir. 4 Kimlik Belirlenmesi: Doğum oranının yüksek olduğu hastanelerde her hangi bir karışıklığı önlemek amacıyla bebek doğumhaneyi terk etmeden, üzerinde seri numarası ve annenin adı-soyadının yazılı olduğu bileklik anne-bebek çiftine takılmalı ve daha sonra bebeğin ayak izi annenin dosyasına konmalıdır. 2) POSTNATAL HASTANE BAKIMI Bu bölümde yoğun bakım gerektiren bebeklerin bakımına hiç değinilmeden sağlıklı bebeklerin, annenleri taburcu olana kadar olan bakımlarından bahsedilecektir. Anne-Bebek Çiftinin Aynı Odada Kalmalarının Sağlanması (Rooming in): Sağlıklı anne-bebek çifti doğumdan sonra mutlaka aynı odaya konmalıdır. Bazı ülkelerde halen bebekler bebek odalarında bakılmakta ve sadece emzirme dönemlerinde anneye verilmektedir. Ancak bu uygulamanın yanlış olduğu bebeğin yerinin annenin yanı olduğu tüm dünyada giderek kabul görmektedir. Anne ve bebeğin aynı odada kalmaları durumunda anne sütü ile beslenmenin daha başarılı olduğu, enfeksiyon riskinin azaldığı ve anne-bebek ilişkisinin daha iyi olduğu gösterilmiştir. Günlük Muayeneler: Anne taburcu olana kadar bebek her gün ziyaret edilmeli, genel durumu kontrol edilmeli, sarılık yönünden takip edilmeli, idrar ve gaita yapması sorgulanmalıdır. Bu ziyaretler sırasında anne ve yakın çevresindeki insanların (büyükanneler, teyze vb.) bebeğin bakımı ve beslenmesi hakkında sorular sormasına izin verilmeli hatta teşvik edilmelidir. Böylece kulaktan dolma yanlış bilgiler yerine doğru bilgiler verilebilir. Bebek eve gönderileceği zaman yeniden tam bir muayeneden geçirilmelidir. Göbek ve Cilt Bakımı: Göbek günlük olarak %70’lik alkol veya povidon iyot ile temizlenmeli fakat gazlı bez ile sarılmamalıdır. Böylece daha çabuk kurur ve enfeksiyon riski azalır. Göbek düştükten sonra birkaç gün daha pansumana devam edilmesi önerilir. Anne omfalit ve göbek gronülomu yönünden bilinçlendirilmelidir. Yenidoğan bebeğin cilt bütünlüğü kolayca bozulabileceğinden dolayı her türlü müdahale dikkatle yapılmalı ve gereksiz müdahalelerden kaçınılmalıdır. Bebeğin altının kuru olması sağlanmalı ve gereksiz yere kremler uygulanmamalıdır. Bebeğin cildine bebe yağı sürülmesi ve bu esnada masaj uygulanması anne-bebek arasında tensel temas sağlayarak ilişkiyi güçlendirir. Beslenme: Bebeğin beslenmesinde anne sütünden daha iyi bir alternatif bugüne kadar bulunamamıştır. Doğada bulunan tüm memeli canlılar yavrularını kendi sütleri ile beslerler, o halde insan yavrusunun da annesinin sütü ile beslennme hakkına saygı duyulmalı ve bu fizyolojik olay teşvik edilmelidir. Türk annelerinin neredeyse tamamında yavrularını emzirme isteği ve hevesi mevcuttur. Bu yüzden annneye “bebeğinizi emzirin” demenin bir yararı yoktur. Yapılması gereken şey anneye bebeğini nasıl emzireceği konusunda teknik bilgiler vermek ve onun kendine güvenmesini 5 sağlamak olmalıdır (6) . Bebeklerin anne sütü dışındaki gıdalarla tanıştığı en kritik dönem ilk birkaç gündür. Bu dönemde anne zaten hastanede olduğu için annenin ve çevresindekilerin bilinçlendirilmesi bizlere düşmektedir. Bu dönemde “annenin sütünün gelmemesi??!” veya “annenin ilaç kullanması??!” bahane edilerek bebeğe başka gıda verilmemelidir. Anne-bebek çifti yakından izlenmeli, emzirme teşvik edilmeli ve annenin güven duygusunun kaybolmasına izin verilmemelidir. Eğer bebek memeyi iyi emiyorsa, idrar ve gaita yapıyorsa sütün yeterli olduğu aileye anlatılmalıdır. Doğum servislerinde sadece beslenmeden sorumlu bir ebe veya hemşirenin bulunması bir çok sorunu çözebilir. Aslında en ideali hastanenin bir “Bebek Dostu Hastane” haline getirilmesi ve tüm hastane personelinin anne sütü ile beslenme hakkında bilinçlendirilmesi ve emzirmeyi desteklemelerinin sağlanmasıdır. Bebeğin 6 ay boyunca anne sütünden başka hiçbir besine ihtiyacı olmadığı kanıtlanmıştır. Ayda 600-700 gram kilo alan bir bebeğin sadece anne sütü ile beslenmesine devam edilmelidir. Anne taburcu olurken emzirme hakkında yeterli ve anlaşılır bilgiler içeren bir broşür anneye verilmelidir (7) . Eğer annenin ilaç kullanması gerekiyorsa emzirmeye engel olmayacak ilaçlar seçilmeli ve bu durum anneye açıklanmalıdır (8) . Eğer annenin şartları elveriyorsa en az altı ay süre ile çalışmaması ve sadece bebeği ile ilgilenmesi öğütlenmelidir. Tarama Testleri: Eğer bebek 48 saat kadar hastanede kalmışsa taburcu olmadan önce mutlaka fenil ketonüri (PKU) ve hipotiroidi araştırmak üzere kan örneği alınmalıdır. PKU ulusal düzeyde ve ücretsiz olarak taranmaktadır. Bunun için Sağlık Müdürlüğü ile temasa geçilmelidir. Hipotiroidi ancak bireysel çabalarla taranmakta olup en kısa zamanda PKU taraması gibi ücretsiz ve yurt genelinde yapılmalıdır. Gelişmiş ülkelerde bu iki testin yanında bir çok doğuştan metabolizma hastalıkları ve nöroblastoma tarama programları yürütülmektedir. 3) EVDE BAKIM Bebeğin Odası: Bebek ile anne evde de aynı odayı paylaşmaya devam etmelidir. Odanın sıcaklığı sabit( ?24 0 C) olmalı ve sık sık havalandırılmalıdır. Aşırı gürültü ve ışık olmamalıdır. Banyo: Bebek eve geldiğinde banyo yaptırmakta bir sakınca yoktur. Banyo için göbeğin düşmesi beklenmez. Bebek her gün veya gün aşırı yıkanabilir. Periyodik Kontroller: Bebek eve gönderilirken bir sonraki muayene randevusu verilmelidir. Eve giden bebeğin ilk kontrol muayenesi beşinci günü geçmemelidir. Bu kontrolde bebek sarılık yönünden dikkatlice incelenmeli gerekiyorsa bilirubin testi yapılmalıdır. Eğer bebek taburcu olmadan tarama testi yapılmamışsa bu kontrolde mutlaka yapılmalıdır. Bebek tartılmalı ve anneye bebeğin ilk hafta içinde kilo kaybetmesinin normal olduğu anlatılmalıdır. Yine bu kontrolde bebeğe aşı ve ağırlık çizelgesi verilmeli ve mümkünse Hepatit-B aşısı yapılmalıdır. Ayrıca anne ve çevresindekilere beslenme ile ilgili soruları olup olmadığı sorulmalı, aile dikkatle dinlenmeli ve emzirme desteğinin nasıl yapılacağına karar verilmelidir. Eğer her şey 6 yolunda ise bebek bir hafta sonra yeniden görülmek üzere gönderilebilir. Sarılık, beslenme sorunu vb. problemler olması durumunda bebek daha yakından takip edilir. Aileye doktoru veya hastaneyle nasıl bağlantı kurabileceği açıkça anlatılmalı ve bebek bakımıyla ilgili herşeyi bu konuda yetkili kişilere danışması öğütlenmelidir. İkinci kontrolde, daha önceden yapılmamış işler varsa tamalanmalı, tam bir fizik muayene yapılmalı, ağırlık, boy ve baş çevresi ölçümleri yapılarak kaydedilmeli, beslenme gözden geçirilmeli ve bebek 15 günlük olduğunda başlanmak üzere D vitamini (400 Ünite/gün) önerilmelidir. Bir sonraki kontrol 15 gün sonra yani bebek bir aylık olduğunda yapılmalı ve bundan sonra aylık kontroller önerilmelidir. Her kontrolde bebeğin büyüme ve gelişmesi, beslenmesi ve aşıları mutlaka iyice incelenmeli ve eksikler giderilmelidir. KAYNAKLAR 1) T.C. Sağlık Bakanlığı AÇS-AP Genel Müdürlüğü:Üçüncü bir yıla başlarken anne ve çocukların durumu, 2000. 2) WHO:Child Health Research Project Special Report:Reducing perinatal and neonatal mortality, October 1999. 3) Türk Neonatoloji Derneği Çok Merkezli Çalışma grubu:Türkiye’de Perinatal Mortalite:1999. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2000;43:315. 4) Atıcı A, Satar M, Yılmaz M.Hypothermia as a life threatening problem in premature infants. J Neonatology 1996;3:9-14. 5) Bohnhorst B, Heyne T, Peter CS, Poets CF. Skin-to-skin(kangaroo) care, respiratory control and thermoregulation. J Pediatr 2001;138:193-197. 6) Türkmen M, Satar M, Atıcı A, Ağrıdağ G, Narlı N. Annelerin, anne sütü ile beslenme konusundaki bilgi tutum ve davranışları. Türk Pediatri Arşivi 1998;33:143-7. 7) Atıcı A, Beslenme Vakti:Bebek Beslenmesinde Altın Öğütler. 3.Baskı Est Ajans 2001. 8) Atıcı A, Emziren annelerde kullanılan ilaçların bebek üzerine etkileri In:Atıcı A, Özgünen FT (eds). Perinatal Tıp. Adana, Nobel Tıp Kitabevi. 1999;255-70