Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Yenidoğan Konvülsiyonları YENİDOĞAN KONVÜLSİYONLARI Prof. Dr. Aytuğ Atıcı Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.D. Konvülsiyon genel olarak nörolojik fonksiyonların /davranış, motor ve/veya otonomik) paroksismal bir şekilde değişimi olarak tanımlanmaktadır. Bu değişikliklere elektro- ensefalografi (EEG)’de hipersenkron elektriksel deşarjlar da eşlik edebilir. Ancak yenidoğan konvülsiyonlarının %65’inde yüzeyel elektrotlarla saptanabilen bir anormallik mevcut değildir. Yenidoğan döneminde konvülsiyonlar hayatın diğer dönemlerine göre daha sık görülmektedir. Bu dönemde hızla büyüyen ve gelişen beyin, hasarlanmalara daha duyarlıdır. Aynı zamanda bu dönemde konvülsiyona neden olabilecek pek çok risk faktörü de mevcuttur. Bebeğin santral sinir sistemi disfonksiyonunun en sık hatta bazen tek göstergesi konvülsiyon olabilir. Konvülsiyonlar, süresine ve sıklığına göre değişmekle birlikte beyine zarar vermektedir. Bu nedenle erken tanı, etyolojik faktörün belirlenmesi ve etkin tedavi prognozu olumlu yönde etkilemektedir. İNSİDANS Yenidoğanda nöbet insidansı tüm canlı doğumlar değerlendirildiğinde %0.5-2.5 olarak bildirilmektedir. Ancak doğumdan sonra herhangi bir nedenle yenidoğan yoğun bakım ünitelerine yatırılan bebeklerde bu oran %20’lere kadar çıkmaktadır. Nöbet insidansı gebelik yaşı ve doğum ağırlığı azaldıkça artmaktadır. Gebelik yaşı/ Doğum ağırlığı Konvülsiyon insidansı ( %) >30 hafta 1,5 <30 hafta 3,9 <1500 gram 5,7 1500-2499 gram 0,44 2500-3999 gram 0,28 >4000 gram 0,2 PATOGENEZ Nöronal eksitabilite, eksitatuar (glutamat) ve inhibitör (gamaaminobütirik asit-GABA) nörotransmitter sistemler arasındaki ilişkiye bağlıdır. GABA reseptörlerine bağlanma kapasitesinin immatür beyinde erişkinin %25 düzeyinde olduğu ve bu kapasitenin yaşla giderek arttığı gösterilmiştir. Bir başka deyişle immatür beyinde inhibitör sistemin etkisi zayıftır, bu da konvülsiyon eşiğini düşürmektedir. Ayrıca hipoksi, iskemi ve hipoglisemi gibi beyin enerji tüketimindeki bozukluk sonucu sodyum-potasyum pompasında yetersizlik nöronların aşırı depolarizasyonuna neden olarak konvülsiyon oluşturabilmektedir. SINIFLANDIRMA Yenidoğan konvülsiyonları subtle (gizli), klonik, tonik ve myoklonik olmak üzere dört grupta incelenebilir. Ayrıca bu konvülsiyonların her biri unifokal, multifokal veya generalize olabilir. Subttle (gizli) Nöbetler: 37. haftadan önce doğan bebeklerde daha sık görülür. Klinik bulguları aşağıdaki şekillerde olabilir. ? Oral-bukkal-lingual hareketler (emme, çiğneme, yutkunma) ? Kürek çekme ? Pedal çevirme ? Yüzme ? Kısa süreli adale tonusu değişiklikleri ? Otonomik fenomen (vazomotor instabilite, apne, hiperpne) ? Kompleks amaçsız hareketler ? Oküler hareketler Klonik Nöbetler: Yüz, ekstremite ve aksiyel adalelerde (kalça, omuz) lokalize, saniyede 1-3 kez yavaş, ritmik ve tekrarlayıcı klonik hareketleri içerir. Fokal serebral bir lezyon varlığında ortaya çıkabileceği gibi hipoglisemi gibi metabolik bozukluklarda da ortaya çıkabilir. Term bebeklerde daha sık rastlanır. Tonik Nöbetler: Boyun, gövde ve üst ekstremitelerin fleksiyonu veya ekstansiyonu, alt ekstremitelerin ise ekstansiyonu ile karakterizedir. Deserebre veya dekortike postürü taklit eder. Sıklıkla 2500 gramın altındaki bebeklerde görülür. Ağır intraventriküler kanamada da tonik nöbetlere rastlanabilir. Bu nöbetin antikonvülzanlara cevabı iyi değildir. Fokal tonik nöbetlerde ise gövde veya ekstremitelerin asimetrik postürü söz konusudur. Myoklonik Nöbetler: Fokal olanında üst ekstremitelerin fleksör adalelerinin tek veya multipl hızlı kontraksiyonları mevcuttur. Multifokal myoklonik nöbetlerde vücudun birkaç parçası asenkron olarak kasılır. Jenaralize tipte ise baş veya gövdenin tek veya multipl masif fleksiyonu, ekstremitelerin fleksiyon veya ekstansiyonu mevcuttur. Myoklonik nöbetler sıklıkla ağır yapısal veya metabolik bir bozukluğun belirtisidir. ETYOLOJİ Yenidoğan nöbetlerinin önemli bir kısmında etyolojik neden belirlenebilir. Nadiren idiyopatik olabilir. Konvülsiyon geçiren bir bebekte birden fazla etyolojik ajan rol oynayabilir. Yenidoğan döneminde konvülsiyona neden olan faktörler şu şekilde sıralanabilir: 1. Hipoksi-iskemi 2. İntrakranyal kanamalar ( intraventriküler, intraserebral, subdural, subaraknoid) 3. Santral sinir sistemi (SSS) enfeksiyonları (menenjit, ensefalit, beyin apsesi, intrauterin enfeksiyonlar) 4. Akut metabolik nedenler (hipoglisemi, hipokalsemi, hiponatremi, hipomagnezemi) 5. İnfarktlar 6. SSS malformasyonları (nöronal migrasyon bozuklukları, ensefoladisplazi, miyelodisplazi, hidraensefali, porensefali) 7. Doğuştan metabolizma bozuklukları (fenilketonüri, akçaağaç şurubu idrar hastalığı, hiperglisinemi, organik asidemi, üre siklus defektleri) 8. Nörodejeneratif hastalıklar (neonatal adrenolökodistrofi, Zellweger sendromu). 9. Nörokutan sendromlar (nörofibromatozis, tuberous skleroz, sturge-weber sendromu) 10. İlaçlara bağlı (maternal ilaç-madde bağımlılığı, anneye lokal anestetik enjeksiyonu) 11. Bilirubin ensefalopatisi 12. Pridoksin bağımlılığı 13. Benign nöbetler (familyal, non-familyal) 14. İdiyopatik Nöbetlerin başlangıç zamanı da etyolojik faktörün saptamasında yardımcı olabilir. Yenidoğan bir bebekte nöbetler; İlk 24 saatte başlarsa ? HİE ? Pridoksin bağımlılığı ? Akut metabolik nedenler ? İntrakranyal kanama, tromboz ? İntrauterin enfeksiyonlar ? Anneye lokal anestezik enjeksiyonu ? Menenjit/ensefalit 24-72 saatte başlarsa: ? Doğumsal metabolik hastalıklar ? Serebral malformasyonlar ? İlaç çekilme sendromu ? İntrakranyal kanama ? Menenjit ? Benign familyal nöbetler 72 saatten sonra başlarsa: ? Doğumsal metabolik hastalıklar ? Serebral disgenezi ? Menenjit düşünülmelidir. TANI 1) Detaylı öykü alınmalıdır: Annenin ilaç kullanımı, erken membran rüptürü, koryoamniyonit, maternal ateş, sistemik enfeksiyon işaretleri, zor doğum, fetal distres, resusitasyon uygulaması, Apgar skoru, kordan dolanması, mekonyum aspirasyonu, baş-pelvis uygunsuzluğu ve anormal prezentasyon, eklampsi, preeklamsi, poli-oligohidramnios öyküleri dikkatle sorgulanmalıdır. Ayrıca ailede, özellikle de yenidoğan döneminde nöbet geçiren veya eksitus olan bireyler de sorgulanmalıdır. 2) Tam bir fizik ve nörolojik muayene yapılmalıdır: Burada vital bulgular, baş çevresi, boy ve kilo ölçümleri, vücutta veya idrarda anormal koku varlığı, dismorfizim, fontaneller, gözler ve deri dikkatle değerlendirilmelidir. 3) Laboratuvar tetkikleri a. Konvülsiyon geçiren bir bebeğe mutlaka yapılması gerekenler: i. Tam kan sayımı ii. Serum glukoz, üre, elektrolit, kalsiyum, fosfor, magnezyum düzeyleri iii. Kan gazı analizi iv. Kan-BOS kültürleri v. BOS analizi vi. EEG vii. USG viii. BBT b. Spesifik hastalık şüphesi olması halinde yapılması gereken testler: i.TORCH spesifik antikorları ii.Viral kültürler iii.Kan ve idrarda metabolik tetkikler (bilirubin, amonyak, laktik asit, pirüvik asit, fenil alanin, redüktan madde) iv.Kanda aminoasit kromotografisi v.Organik asitler vi.Kan ve idrarda toksikolojik çalışma vii.Manyetik rezonans görüntüleme TEDAVİ Yenidoğan konvülsiyonlarında bir yandan nöbet kontrol altına alınmaya çalışılırken bir yandan da altta yatan patolojik durum düzeltilmeye çalışılmalıdır. Ancak her şeyden önce eğer gerekliyse hemen ventilasyon ve perfüzyon sağlanmalı, hipoksi düzeltilmelidir. İlk Müdahaleler: Damar yolu derhal açılmalı, test için gerekli kanlar alındıktan sonra konvülsiyon devam ediyorsa önce 2 ml/kg dozunda %10 dekstroz verilmelidir. Konvülsiyonun devam etmesi durumunda sırasıyla kalsiyum glukonat (%10) 2ml/kg (1:1 oranında sulandırılıp yavaş infüzyon), piridoksin 50-100mg ve magnezyum sülfat (%50) 0.2ml/kg (i.m) yapılmalıdır. Konvülsiyonun devam etmesi durumunda midazolam (0.1 mg/kg) veya diazepam (0.3 mg/kg) veya lorezepam (0.05-0.1mg/kg) iv. bolus verilerek nöbet acilen durdurulmalıdır. Antikonvülzan Tedavi: Yukarıdaki tedavilere rağmen halen konvülsiyon geçiren yenidoğana verilecek ilk ajan fenobarbital olmalıdır. 20mg/kg yükleme dozu iv. olarak uygulandıktan sonra 15 dakika içinde nöbetler durmazsa 10-15 dakika aralıklarla her biri 5mg/kg olmak üzere ara dozlar yapılarak toplam 40 mg/kg dozuna ulaşılır. Bu durumda serum fenobarbital düzeyi kontrol edilmelidir zira 40 ?g/ml’nin üzerindeki kan düzeylerinde kardiyo-vasküler komplikasyonlar ve serebral kan akımında bozulma meydana gelebilir. Fenobarbital ile kontrol edilemeyen nöbetlerde ikinci seçenek fenitoindir. 20 mg/kg yükleme dozu verildikten sonra 4-6 mg/kg/gün idame dozları verilmelidir. Kan fenitoin düzeyinin 20 ?g/ml üzerine çıkmaması için kan düzeyini monitorize etmek gereklidir. Çünkü bu düzeyin üzerinde ilacın bizzat kendisi konvülsif etki gösterir. Tüm bunlara rağmen nöbetlerin tekrarlanması durumunda tedaviye benzodiazepinlerden birisi eklenmelidir. Nöbet durdurma gücünün yüksek olması ve etkisinin kısa sürede başlaması nedeniyle diazepam tercih edilebilir. Önerilen doz 0.3 mg/kg’dır. Yan etkilerinin daha az olması nedeniyle lorezepam 0.05-0.1mg/kg dozunda kullanılabilir. Kısa süreli bir etki isteniyorsa midazolam tercih edilmelidir. 0.1 mg/kg iv bolus verildikten sonra etkisi hemen başlar ve 4-6 saat sürer. Bebek bundan yarar görürse 0.1-0.4 mg/kg/st dozunda infüzyon yapılabilir. Cerrahi Tedavi: Kortikal migrasyon kusuru ve Sturge-Weber olgularında erken cerrahi tedavi önerilmektedir. Tedavi Süresi: Geçici bozukluklara bağlı konvülsiyonlarda EEG bulguları da normalse tedavi gereksiz yere uzatılmamalıdır. Zira gelişmekte olan beyne antikonvülzanların kötü etkileri mevcuttur. Eğer SSS malformasyonu, anstabil nörolojik durum veya kötüleşen EEG bulguları varsa hasta tek ilaçla taburcu edilip izleme alınmalıdır. İlaç kesimi için 1,3, 6 ve 12. aylarda yeniden klinik ve EEG bulguları değerlendirilmelidir. PROGNOZ Yenidoğan konvülsiyonlarında mortalite hızı %32, morbidite (mental retardasyon, serebral palsi, epilepsi) hızı ise %30-35 olarak bildirilmektedir. Preterm bebeklerde mortalite ve morbidite daha yüksektir. Çoğu vakada sekellerin nedeni konvülsiyonun sadece kendisine değil altta yatan nedenine bağlı (örneğin intrakranyal kanama) olarak gelişmektedir. Prognozun kötü olabileceğini belirten faktörler şu şekilde sıralanabilir: 1) Konvülsiyon etiyolojisinde organik beyin hasarının bulunması 2) Doğum ağırlığının 2500 gramın altında olması 3) Apgar skorunun <7 olması 4) Konvülsiyonun erken (<72 saat) başlaması ve uzun (>30sn) sürmesi 5) Konvülsiyonun sık tekrar etmesi veya dirençli olması 6) Nöbetin tonik, myoklonik veya gizli olması 7) Nörolojik bulguların giderek kötüleşmesi 8) EEG’de zemin ritminin kötü olması Yenidoğanda Nöbeti Taklit Eden Durumlar Jitteriness: Asıl tablo tremordur. Şiddeti çevresel stimuluslarla artmakta, postür değişikliği veya engelleme ile azalmaktadır. Burada anormal göz bulgularına rastlanmaz. Apne: Gizli nöbeti taklit edebilir. Özellikle 1500 gramın altındaki prematüre bebeklerde sıktır. Anormal göz hareketleri ve otonomik bulgular yoktur. Ürkme: Kol ve bacakların aniden fleksiyona gelmesi şeklindedir. Myoklonik hareketler ile karışır. Prematürede non-REM uykuda görülür. Anormal Moro Refleksi: Moro refleksinin ekstansiyon fazının uzun sürmesidir. Tonik nöbetle karışabilir.