Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Yenidoğanda Hemoliyik Hastalıkları YEN İ DO Ğ ANIN HEMOL İ T İ K HASTALI Ğ I (Eritroblastozis Fetalis) Prof . Dr. Aytu ğ At c Mersin Ü niversitesi T p Fak ü ltesi Ç ocuk Sa ğl ğ ve Hastal klar A.D.G İ R İ Ş Eritroblastozis fetalis; Annenin v ü cudunda, fetusun eritrosit antijenlerine ? kar ş antikor olu ş mas ve bu antikorlar n plasenta yoluyla fetusa ge ç erek fetal eritrositleri par ç alamas yla ortaya ç kan hemolitik bir durumdur. Bu durum yenido ğanda anemi ve sar l ğ n ö nemli ? bir nedenidir.G İ R İ Ş Eritrosit y ü zeyinde antikor cevab ? olu ş turabilecek kapasitede 60 ’ dan fazla antijen tan mlanm ş t r. Ancak eritroblastozis fetalis s kl kla Rh ? grubundaki D antijeni veya ABO uyu ş mazl ğ nedeniyle olu ş maktad r. Daha nadir olarak C, E C W , C X , D U , K(Kell), M, ? Duffy, S, P, MNS, Xg, Lutheran, Diego ve Kidd antijenleri de hemolitik hastal ğa yol a ç abilir. Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIK Rh antijenik determinantlar anne ve babadan ? genetik yolla fetusa nakledilir. Bu determinantlar aras nda C, c, D, d, E ve e ? fakt ö rleri bulunmakta ve bu fakt ö rlerin herbiri spesifik antikor cevab olu ş turabilmektedir. İ mm ü nolojik olay %90 oran nda D antijenine ba ğl ? olarak geli ş ir. PATOGENEZ Rh negatif anneye fetustan ge ç en Rh pozitif kan ? miktar 1 ml ’ den fazla ise ilk anda 19S fraksiyonunda ve IgM yap s nda antikor olu ş ur. Bu b ü y ü k molek ü l plasentadan ge ç medi ği i ç in bir ? tehlike olu ş turmaz. Ancak fetal eritrositler ikinci kez anne dola ş m na ? kar ş rlarsa bu kez 7S fraksiyonunda ve IgG yap s nda antikorlar olu ş ur ki bu antikorlar plasenta yoluyla fetusa ge ç erek hemolitik olaylara neden olur. Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIKPATOGENEZ Hemolitik hastal k ilk gebelikte nadiren ortaya ? ç kar. Çü nk ü Rh pozitif fetal kan n, Rh negatif anne ? dola ş m na kar ş mas genellikle do ğum s ras nda olur. Bu durumda annede antikor cevab olu ş mas ve ? bunun fetusa ge ç erek hemoliz yapmas i ç in yeterli zaman yoktur. Yenido ğanda hemolitik hastal k ortaya ç kmas nda ? annenin Rh antijenine kar ş antikor ü retebilme kapasitesi de rol oynamaktad r. Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIKPATOGENEZ E ğer anne ile fetus aras nda Rh uyu ş mazl ğ na ek ? olarak ABO uyu ş mazl ğ da varsa annenin Rh sensitizasyonu daha az olmaktad r. Çü nk ü O grubunda olan annenin serumunda ? bulunan anti-A ve anti- B antikorlar (IgM) fetustan ge ç en A veya B grubuna ait eritrositleri hemolize ederek dola ş mdan h zla uzakla ş t rmakta, b ö ylece Rh sensitizasyonu i ç in yeterli zaman kalmamaktad r. Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIKKL İ N İ K BULGULAR Hemolitik olay n ş iddeti bireysel imm ü nolojik ? ö zelliklere g ö re de ği ş kenlik g ö stermektedir. Baz olgularda sadece laboratuvar tetkikleri ile ? saptanabilen hafif hemoliz saptan rken baz olgularda a ğ r anemi ortaya ç kabilmektedir. A ğ r anemi karaci ğer ve dalakta ekstramed ü ller ? hematopoez ile kompanze edilmeye ç al ş l r, bunun sonucunda a ğ r hepatosplenomegali ortaya ç kabilir. Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIKKL İ N İ K BULGULAR E ğer anemiyi kompanze edecek mekanizmalar ? yeterli olmazsa kalp yetersizli ği (kardiyomegali, solunum s k nt s ), anazarka tarz nda ö dem ve dola ş m kollaps meydana gelebilir. Ayr ca plevra, perikard ve periton bo ş luklar nda ? a ş r s v birikimleri ortaya ç kabilir. Bu a ğ r klinik tablo hidrops fetalis olarak ? adland r l r. Hidrops fetalis geli ş tikten sonra intrauterin ? d ö nemde veya do ğumdan k sa bir s ü re sonra bebe ğin kaybedilme riski ç ok y ü ksektir. Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIKKL İ N İ K BULGULAR Hidropsun a ğ rl k derecesi serum albumin ve ? hemoglobin d ü zeyiyle ters orant l d r. Anemiye ba ğl olarak geli ş en kalp yetersizli ği tablosu ? da hipoalbuminemiye eklenince ö dem ve asit geli ş me riski daha da artar. Plevral bosluklarda s v birikmesi ve pulmoner ö dem ? etkili ve yeterli bir solunumun ba ş lamas na engel olarak perinatal asfiksiye neden olabilir. A ğ r vakalarda dissemine intravask ü ler koag ü lasyon ? geli ş ebilir, bu durumda trombositopeniye ba ğl olarak klinik tabloya pete ş i ve purpura da eklenir. Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIKKL İ N İ K BULGULAR Hemolize ba ğl olarak olu ş an bilirubin anne taraf ndan ? temizlendi ğinden bebekte do ğar do ğmaz sar l k olmayabilir. A ğ r vakalarda amniotik s v , kord ve verniks kazeoza ? bilirubin ile sar ya boyal olabilir. Masif hemoliz sonucunda olu ş an bilirubin karaci ğer ? taraf ndan ayn h zla ekskrete edilemedi ğinden genellikle bebekte ilk g ü n sar l k ortaya ç kar. Gerekli m ü dahaleler yap lmazsa bilirubin h zla ? y ü kselmeye devam eder ve bilirubin ensefalopatisine neden olabilir. Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIKLABORATUVAR BULGULARI İ mmunolojik olay neticesinde direkt Coombs testi ? genellikle pozitiftir. De ği ş ik derecelerde anemi hemen her bebekte ? g ö r ü l ü r, baz bebeklerde hemoglobin 3-4g/dL d ü zeyine kadar d üş ebilir. Periferik kan yaymas nda polikromazi ve ? ç ekirdekli eritrosit say s nda art ş saptan r. Retik ü losit say s artm ş t r. ? Beyaz k ü re say s genelde normal veya hafif ç e ? artm ş t r. A ğ r vakalarda trombositopeniye s k ç a rastlan r. ? Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIKLABORATUVAR BULGULARI Kord kan nda bilirubin d ü zeyi genellikle 3- ? 5mg/dL aras ndad r. Hemoliz devam ettik ç e direkt bilirubin d ü zeyi de ? artmaya ba ş lar. Sa ğ kalp yetersizli ği ve ekstrameduller ? hematopoezin karaci ğer ü zerine getirece ği y ü k nedeniyle albumin yap m nda azalma g ö r ü lebilir. Ş iddetli hemoliz ö zellikle AST d ü zeyinde art ş a ? neden olabilir. Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIKTANI Antenatal Tan : Rh negatif bir kad n n gebe kalmas durumunda ö ncelikle ? e ş inin kan grubuna bak lmal d r. Rh pozitif bulunmas durumunda gebeli ğin 12-16., 28-32 ? ve 36. haftalar nda anne kan nda D antijenine kar ş IgG yap s nda antikor olup olmad ğ na bak lmal d r. Bebe ğin Rh durumu kordosentez ile al nan kan ö rne ğinden ? anla ş labilece ği gibi, anne dola ş m ndan veya amnion mayisinden elde edilen fetal h ü crelerin veya DNA ’ n n PCR y ö ntemiyle analiz edilmesiyle de anla ş labilir. Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIKTANI Antenatal Tan : Gebeli ğin ba ş lang c nda anne serumunda ö l çü lebilir ? d ü zeyde anti-D antikorlar n n saptanmas , titrede h zl bir art ş olmas veya titrenin 1/64 veya daha ü zerinde olmas hemolitik olay n ş iddetli oldu ğuna i ş aret eder. E ğer anne primigravida de ğilse ve anti-D d ü zeyi 1/16 veya ? ü zerinde ise amniosentez, perk ü tan yolla umblikal damarlardan kan al nmas ve ultrasonografi y ö ntemleriyle fetal hastal ğ n derecesi anla ş lmaya ç al ş lmal d r. Riskin y ü ksek olmas durumunda fetus bu testlerle ? monitorize edilmelidir. Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIKTANI Antenatal Tan : Ultrasonografi ile fetusta cilt veya skalp ö demi, ? plevral veya perikardial eff ü zyon, asit, organomegali (karaci ğer, dalak, kalp), barsaklarda ö dem ve plasental kal nla ş ma fark edilebilir ve takibi gerekir. B ö yle bir durumda umblikal kan ö rne ği al n p ? incelenebilir. Fetal hemoglobin 5g/dL alt nda ise hidrops ? mutlaka vard r, 7 g/dL alt nda ise s kl kla g ö r ü l ü r. Fetal hemoglobin 7-9 aras nda ise risk y ü ksektir. Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIKTANI Antenatal Tan : Amniosentez umblikal kan almaya g ö re daha kolayd r ? ve fetal hemoliz hakk nda ö nemli ipu ç lar verebilir. Hemoliz sonucu olu ş an bilirubin her ne kadar plasenta ? yoluyla anneye ge ç ip oradan ekskrete edilmekteyse de ö nemli bir k sm da amniyotik s v ya ge ç mektedir. Amniyon s v s ndaki bilirubin spektrofotometrik ? y ö ntemlerle ö l çü lebilir ve hemolizin ş iddeti hakk nda bilgi elde edilebilir. Hidrops riski olan durumlarda 18-20. haftalar ? aras nda amniosentez yap labilir. Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIKTANI Postnatal Tan : Rh negatif olan bir anneden do ğan t ü m ? bebeklerden tercihan umblikal kordan, en k sa zamanda, kan grubu, hemoglobin, hematokrit ve direkt Coombs testleri yap lmal d r. Coombs testi pozitif ise bazal bilirubin d ü zeyi ? ö l çü lmelidir. Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIKTEDAV İ Tedavinin ana ama ç lar intrauterin veya ekstrauterin d ö nemlerde anemi veya hipoksiye ba ğl ö l ü m ü ö nlemek ve postnatal d ö nemde hiperbilirubinemiye ba ğl n ö rotoksisite geli ş mesine engel olmakt r. Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIKTEDAV İ İ ntrauterin D ö nemde Tedavi: Bebe ğin akci ğerleri, uterus d ş nda ya ş am idame ? ettirecek kadar olgun de ğilse ve fetusta hiprosps veya anemi (hematokrit <%30) varsa umblikal venden eritrosit s ü spansiyonu transf ü zyonu yap lmal d r. Eritrosit s ü spansiyonu verilmeden ö nce annenin ? serumu ile kroslanarak uygunluk testi yap lmal d r. Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIKTEDAV İ İ ntrauterin D ö nemde Tedavi: Fetusa verilecek kan CMV negatif d ö norden ? al nmal ve l ö kositler filtre edilmelidir. Graft versus host hastal ğ n ö nlemek i ç in al nan ? kan ş nlanmal ve b ö ylece kandaki lenfositler temizlenmelidir. Gerekli olan durumlarda intrauterin taransf ü zyon 3- ? 5 haftada bir tekrar edilmeli ve fetusun hematokrit d ü zeyi %45-55 aras nda tutulmaya ç al ş lmal d r. Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIKTEDAV İ Postnatal D ö nemde Tedavi: Do ğum mutlaka yenido ğan yo ğun bak m ü nitesi ? olan bir merkezde yap lmal d r. Do ğumdan ö nce annenin serumu ile krosu uygun ? olan O Rh negatif kan haz r bulundurulmal d r. Do ğumdan hemen sonra a ğ r hemoliz bulgular ? (solukluk, hepato-splenomegali, ö dem, pete ş i, asit) mevcutsa derhal kan de ği ş imi planlanmal ve bunun ö ncesinde gerekiyorsa bebek resusite edilerek stabilize edilmelidir. Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIKTEDAV İ Postnatal D ö nemde Tedavi: Do ğumda acil kan de ği ş imi gerektiren bir durum ? yoksa anemi ve hiperbiluribinemi geli ş me h z na g ö re daha sonraki d ö nemlerde kan de ği ş imi yap lmas na karar verilebilir. Kord hemoglobin d ü zeyinin 10g/dL veya alt nda ? olmas veya bilirubin d ü zeyinin 5mg/dL veya ü zerinde olmas a ğ r hemoliz oldu ğuna i ş aret eder. Bu durumda hemoglobin, hematokrit ve bilirubin ? d ü zeyleri 4-6 saatte bir takip edilmelidir. Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIKTEDAV İ Postnatal D ö nemde Tedavi: Zaman nda do ğ an beb e klerde 24-48 saat i ç inde ? bilirubin d ü zeyinin 20mg/dL veya ü zerinde oldu ğu veya 48 saatten sonra 25mg/dL veya ü zerinde oldu ğu durumlarda kan de ği ş imi yap lmal d r. Daha d üşü k d ü zeylerde fototerapi uygulanmal d r. ? Zaman ndan ö nce do ğan bebeklerde daha d üşü k ? bilirubin d ü zeylerinde kan de ği ş imi yap larak kernikterus ö nlenmelidir. Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIKTEDAV İ Postnatal D ö nemde Tedavi: Postnatal ilk 6 saatte bilirubin d ü zeyinin 6 mg/dL, ? ikinci 6 saatte 10mg/dL ’ yi ge ç mesi veya bilirubin y ü kselme h z n n 0.5-1 mg/dL/st olmas durumunda da kan de ği ş imi d üş ü n ü lebilir. Akut tablo sona erdikten sonra anemi ve direkt ? Coombs pozitifli ği y ö n ü nden bebek haftal k olarak takibe al nmal d r. Uzun s ü reli takipte direkt Coombs birka ç ay s ü reyle ? pozitif kalabilir. Anemi geli ş mesi durumunda basit transf ü zyon ? yap lmal d r. Rh UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIKRh DUYARLANMASININ Ö NLENMES İ Rh negatif annelere, Rh pozitif bir bebe ğin do ğumundan ? veya herhangi bir ektopik gebelik, d üş ü k, gebelikte abdominal travma, amniosentez veya koryonik villus biyopsisinden sonraki 72 saat i ç inde 300µg insan anti-D globulini (RhoGam) intram ü sk ü ler olarak yap lmal d r. B ö ylece Rh pozitif bir fetustan anneye ge ç en 10 mL ? kadar kan n ö tralize edilmi ş olur. Daha fazla kan n ge ç ti ği durumlarda anti-D globulin ? dozu art r lmal d r. Yap lan ç al ş malar gebeli ğin 28-32. haftalar aras nda ve ? do ğumdan sonra olmak ü zere iki doz anti-D yap lmas n n daha yararl oldu ğ unu g ö stermi ş tir. ABO UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIK Anne kan grubu A iken bebe ğinki B, anne B iken ? bebe ğin A veya anne O iken bebe ğin A veya B olmas durumlar nda ABO uyu ş mazl ğ ndan s ö z edilir. Annenin tan mad ğ bir antijen bebe ğin ? eritrositlerinde mevcutsa ve feto-maternal bir kan ge ç i ş i varsa t pk Rh duyarlanmas nda oldu ğu gibi A veya B grubu antijenlerine kar ş anne duyarlanabilir. Buradaki immunolojik reaksiyon ve dolay s yla ? hemoliz Rh uyu ş mazl ğ na g ö re daha hafiftir. ABO UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIK ABO uyu ş mazl ğ gebeliklerin %20-25 ’ inde mevcut iken ? hemolitik hastal k bunlar n sadece %10 ’ unda ortaya ç kar. Bu durumda bebek ç o ğunlukla A 1 grubundad r, zira A 1 ? olduk ç a potent bir antijendir. A grubunda olan annelerin serumlar nda do ğal olarak anti- ? B, B grubunda olanlar n serumunda ise anti-A antikorlar bulunur ancak bu antikorlar 19S yap s nda (IgM) oldu ğunda plasentay ge ç ip fetal eritrositlerde hemoliz yapmazlar. Hemolitik olay i ç in annenin duyarlanm ş olup 7S (IgG) ? yap s nda antikorlar ü retmesi gerekir. ABO UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIK ABO uyu ş mazl ğ nda anne ilk duyarlanmada 7S ? yap s nda (IgG) antikorlar olu ş turmaktad r. Fakat O grubunda olan baz annelerin serumlarda ? 7S yap s nda (IgG) anti A antikorlar do ğal olarak bulunabilir bu durumda anne O, bebek A grubunda ise daha ilk gebelikte uyu ş mazl ğa ba ğl hemolitik olay n ortaya ç kma ihtimali vard r. ABO UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIK KL İ N İ K BULGULAR: Bebeklerin ç o ğunda hemoliz olduk ç a hafiftir ve ? ekstrameduller hematopoez ile kompanse edilir. Ç o ğunlukla tek bulgu sar l kt r. ? Bulgular genellikle do ğumda negatiftir, hidrops ? fetalis ise olduk ç a nadirdir. Sar l k genelde ilk 24 saat i ç inde g ö r ü l ü r, ? hepatosplenomegali hafiftir veya yoktur. ABO UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIK TANI: Do ğumdan sonra bebe ğin de kan grubuna bak lmas yla ? risk belirlenir. Direkt Coombs testinin hafif veya orta derecede pozitif ? olmas ve periferik kan yaymas nda sferositlerin g ö r ü lmesi tan koydurucudur. Hiperbilirubinemi genelde tek laboratuvar bulgusudur. ? Hemoglobin genelde normaldir fakat bazen 10-12 g/dL ? d ü zeyine kadar d üş ebilir. Retik ü lositler %10-15 kadar bulunabilir, eritrositlerde ? polikromazi ve ç ekirdekli eritrosit say s nda art ş g ö zlenir. ABO UYU Ş MAZLI Ğ INA BA Ğ LI HEMOL İ T İ K HASTALIK TEDAV İ : Hafif-orta a ğ rl ktaki vakalarda fototerapi ? genellikle bilirubin d ü zeyini d üşü rmede etkili ve yeterlidir. Nadiren kan de ği ş imi gerekir bu durumda O grubu ? kan kullan l r, de ği ş im yap lacak kan n Rh tipi bebekle ayn olmal d r. YEN İ DO Ğ ANIN HEMOL İ T İ K HASTALI Ğ ININ D İ Ğ ER NEDENLER İ ABO ve Rh uyu ş mazl klar nda ba ş ka min ö r grup ? uyu ş mazl klar da nadiren hemolitik hastal ğa yol a ç abilir. CMV, Rubella, toksoplazmosiz ve sifiliz gibi ? konjenital enfeksiyonlar, Homozigot alfa-talasemi, herediter sferositoz, ? veya eliptositoz gibi genetik ge ç i ş li hastal klar G 6 PD veya piruvat kinaz gibi eritrosit enzim ? eksiklikleri de a ğ r hemolize yol a ç abilir.