Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Yenidoğanda invaziv girişimler 1 YENİDOĞAN BEBEĞE İNVAZİV GİRİŞİMLER Prof. Dr. Aytuğ Atıcı Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.D Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi Yenidoğana uygulanan invaziv girişimler teknolojideki ilerlemelere paralele olarak artmaktadır. Girişimsel uygulamalar direkt (travma, ağrı ve indirekt (enfeksiyon) yollarla çeşitli istenmeyen etkilere yol açarak, morbidite ve mortalitede artışa neden olabilmektedir. İnvaziv girişimlerin ancak çok gerekli ise yapılması, asepsi-antisepsi kurallarına uyulması, girişim sırasında ortaya çıkacak olan ağrının azaltılmasına yönelik olarak önlemler alınması ve girişimin usulüne uygun olarak yapılması olası komplikasyonları belirgin olarak azaltacaktır. GİRİŞİM ÖNCESİ HAZIRLIK A- Ailelerin Yeterince Aydınlatılarak Onam Alınması Acil ve rutin müdahaleler dışında yenidoğana yapılacak olan her türlü invaziv girişim için aileye bilgi verilmeli, olası komplikasyonlar açıklanmalı ve işlem için onam alınmalıdır. Onamın yazılı olarak alınması daha uygun olur. Bebek hastaneye yatarken ailenin verdiği genel onam acil ve/veya rutin müdahaleler (örneğin kan alma, kateter takma, entübasyon) için yeterlidir. Ancak elektif koşullarda yapılacak olan müdahaleler için (örneğin lomber ponksiyon, ameliyatlar veya biyopsi yapılması) aileden özel olarak onam alınmalıdır. B- Optimal Çevresel Koşulların Sağlanması: İşlem sırasında genelde çıplak olan bebekte ciddi ısı kayıpları meydana gelebilir. Bu nedenle ortamın ısısı 28-30 O C civarında olmalıdır. Özellikle uzun sürecek olan işlemlerde damar yolunun açık olduğundan ve bebeğe yeterli miktarda sıvının gittiğinden emin olunmalıdır. Ortam yeterince aydınlık olmalı ve bebeğin yakından izlenmesi mümkün olmalıdır. Stabil olmayan bebekler monitorize edilmeli ve hayati fonksiyonlar yakından izlenmelidir. C- Analjezi ve Sedasyonun Sağlanması Yenidoğanların ağrıyı hissettikleri ve buna reaksiyon gösterdikleri herkes tarafından bilinmesine rağmen halen yeterince analjezi ve sedasyon uygulanmamaktadır. Bunun bir 2 nedeni sedatiflerin özellikle hasta bebeklerde solunum depresyonuna neden olabilmesidir. Term bebekler ağrıya daha güçlü yanıt verirler fakat preterm bebeklerde kalp hızı ve kan basıncı daha çok artmakta ve daha uzun süre devam etmekte oksijen satürasyonu daha çok düşmektedir. Kısa ve minör işlemlerde (kan alma, periferik venöz yol açma vb.) bebeği kucağa alma, emzik ve yumuşak sesle konuşma bebekteki ağrı ve stresi azaltır. Major işlemlerde ise analjezi ve mümkünse sedasyon sağlanmalıdır. Sistemik analjezik olarak parasetamol (asetaminofen) 10-15mg/kg/doz (3-4 dozda), kullanılabilir. Ağrının çok şiddetli olduğunun düşünüldüğü durumlarda (örneğin ameliyat sonrasında ) morfin (0.05-0.02 mg/kg/doz, im, iv., sc.) dört saatte bir uygulanabilir. Ancak bu durumda bebek solunum depresyonu yönünden yakından takip edilmelidir. Sedasyon için (entübe bebeklerde veya acil olmayan cerrahi girişim öncesinde ) ise midazolam (0.05-0.1 mg/kg/doz) kullanılmalıdır. Midazolamın birikici etkisi nedeniyle solunum depresyonu yapabileceği unutulmamalıdır. Sistemik analjezi ve sedasyon sağlandıktan sonra şayet kesi yapılacaksa lokal anestetikler uygulanmalıdır. Bunun için yenidoğanda bupivakain veya lidokain hidroklorid kullanılabilir. Minör işlemlerden önce topikal anestetiklerin kullanılmasının yararlı olduğu bildirilmektedir. Ayrıca non-farmakolojik yöntemlerden sükrozun endojen opiatların salınımını artırarak yenidoğanda analjeziye neden olduğu gösterilmiştir. D- Asepsi ve Antisepsi: Cilt bütünlüğünün bozulacağı invaziv girişimlerde uygulayıcının el temizliği oldukça önemlidir. El temizliği için antiseptik içeren sabunlar, deterjanlar ve cilt antiseptikleri kullanılabilir. Burada amaç cilt yüzeyinde bulunan geçici florayı kaldırmak ve kalıcı floradaki bakteri sayısını azaltmaktır. Minör işlemlerde (kan alma, periferik venöz yol açma, suprapubik aspirasyon vb.) ellerin 2 dakika süreyle yıkanması ve eldiven giyilmesi yeterlidir. Major işlemlerde (santral venöz yol açma, göğüs tüpü konması, lomber ponksiyon vb.) ellerin 3-5 dakika yıkanması, kep, maske ve eldiven giyilmesi gerekmektedir. İşlem sahası minör işlemler için alkol veya iyodofor bileşikleri, major işlemler için ise mutlaka iyodofor bileşikleri ile üç kez, merkezden başlayarak perifere doğru temizlenmelidir. Daha sonra işlem sahası steril bezlerle örtülmeli ve antiseptik solüsyon kuruduğunda (en az bir dakika) işleme başlanmalıdır TOPUKTAN KAN ALMA Kan gazı, bilirübin, hematokrit ve tarama testleri için topuktan kapiller kan alınması sık yapılan bir işlemdir. 1500 gramın altındaki bebeklerde ucu 2mm, daha büyük bebeklerde 3 ise 4 mm olan lansetler kullanılmalıdır. İşlem öncesinde kan alınacak ayak sıcak bir beze sarılarak ısıtılmalıdır. Böylece hiperemi oluşur ve kanın daha kolay akması sağlanır. Kan alınacak bölge alkol veya iyodofor ile temizlendikten sonra kuruması beklenmelidir. Aksi durumda hemoliz meydana gelebilir ve sonuçlar değişebilir. Lanset topuğun orta kısmına batırılmamalıdır, çünkü bu kısma kemik yakın olduğu için osteomiyelit riski yüksektir. Bebeğin tabanı avuç içine alınır ve topuğun arak yan tarafı delinir, ilk damla kan silinir, daha sonra nazikçe pompalama işlemi yapılarak gereken miktarda kan pipet içine alınır. Pompalama işlemi yapılırken kapiller geri dolum süresi dikkate alınmalı, topuk çok sık ve güçlü bir şekilde sıkılmamalıdır. Topuğa topikal anestetiklerin uygulanması pek önerilmez, çünkü bu ajanlar vazokonstrüksiyon yaparak kan akımını azaltırlar. Komplikasyonlar: Sellülit, osteomiyelit ve ciltte skar dokusu oluşabilir. VENÖZ GİRİŞİMLER 1- PERİFERİK VENÖZ YOL AÇILMASI İntravenöz sıvı, ilaçlar ve parenteral nutrisyon amacıyla uygulanan bir işlemdir. Genellikle el sırtında dorsal ark, ön kolda median antebrakial veya sefalik venler, antekübital bölgede bazilik veya kübital venler, ayakta dorsal ark ve bacakta safen venler kullanılmaktadır. Uygun ven seçildikten sonra hemen üst tarafına turnike konur, asepsi sağlanır, cilt gerdirilerek venin stabilizasyonu sağlanır ve intraket takılır. Eğer görülebiliyorsa venlerin bileşke yerindeki Y kısmından giriş tercih edilmeli, değilse vene yandan giriş yapılmalıdır. Her iki durumda da damara girmeden önce cilt altında 0.5 cm ilerlenmeli, daha sonra damara giriş yapılmalıdır. Damara girdikten sonra turnike açılmalı ve az miktarda sıvı (tercihen %5 dekstroz) puşe edilerek damarın açık olup olmadığı anlaşılmalı, çevre dokularda şişlik oluşmadığından emin olunmalıdır. Daha sonra intraket yavaşça ilerletilmeli ve uygun şekilde tespit edilmelidir. Bu işlemler mümkünse iki kişi ile yapılmalıdır. Komplikasyonlar: Enfeksiyon, flebit, vazospazm, hematom, hava veya pıhtı embolisi, sıvının ekstravaze olması. 2- FLEBOTOMİ Tetkik amacıyla kan almak için uygulanır. Yukarıda sözü edilen venler kullanılır. Mümkünse iki kişi ile kan alınmalı, bir kişi damarın proksimaline turnike uygulayıp zaman zaman arteriyel geçişe izin verecek şekilde gevşetmeli, diğer kişi de kan alırken damarın proksimalinden, turnike anında, pompalama işlemi yapmalıdır. Damarın büyüklüğüne göre iğne ucu seçilmelidir. Çok küçük uçlar tıkanmaya, büyük uçlar ise damarın parçalanmasına 4 neden olabilir. İğne ucunun enjektöre bağlanan kısmı kırılırsa iğne ucu içinde pıhtılaşma ihtimali oldukça azaltılmış olur. Damar görülerek yapılan girişimlerde komplikasyon oranı az olmakta ve aynı damar defalarca kullanılabilmektedir. Kör girişimlerde komplikasyon oranı yüksek olduğu için kaçınılmalıdır. Yeterince kan alındıktan sonra önce turnike gevşetilmeli, sonra iğne ucu damardan çıkarılmalıdır. Daha sonra hemostaz sağlanana kadar uygun şekilde bası yapılmalıdır. Bebekten mümkün olan en az miktarda kan alınmalı, istenecek tetkikler kan alma işleminden önce hassasiyetle planlanmalı ve böylece kan alma sıklığı en aza indirilmelidir. Bebekten alınan kan miktarı gözlem kağıdına yazılmalı böylece flebotominin ileride oluşacak anemiye katkısı tahmin edilebilmelidir. Komplikasyonlar : Enfeksiyon, venöz tromboz, hematom, hemoraji 3- UMBLİKAL VEN KATETERİZASYONU Santral venöz basıncın monitörizasyonu, kan değişimi, kısmi kan değişimi veya resüsitasyon sırasında acil ilaç-sıvı uygulanması amacıyla umblikal ven kateterize edilebilir. Bebek sırtüstü yatar pozisyonda olmalı ve ekstremiteler stabilize edilmelidir. Göbek ve çevresi povidon-iyodin solüsyonu ile temizlenmelidir. Bu aşamadan sonra uygulayıcı steril giyinmeli ve umblikus açık kalacak şekilde bebek örtülmelidir. Steril olarak örtünen bebekler mümkünse monitorize edilmiş olmalı ve yüzleri açıkta bırakılmalıdır. Göbek kordonu, karın duvarına bağlandığı yerin 1-2 cm üzerinden steril bir şerit ile sıkı olmayacak şekilde bağlandıktan sonra üst kısım kesilmelidir. Eğer kanama olursa şerit sıkılaştırılabilir. Kesite yukarıdan bakıldığında iki arter ve bir ven görülür. Ven ince duvarlı, daha geniş ve perifere yakındır. Bazen içinde pıhtı görülebilir. Pıhtı temizlendikten sonra uygun büyüklükteki bir kateter takılır. Kateterin ilerletileceği uzunluk : Omuz-Göbek mesafesi + 1 formülüyle hesaplanabilir. 2 Bu formüle göre hareket edilirse kateterin ucu diyafragma hizasında veya 1 cm üzerinde olur. Bunu konfirme etmek için grafi çekilebilir. Acil durumlarda venöz kanın katetere serbestçe ve kolaylıkla dolduğu mesafe uygun mesafe olarak kabul edilir. Kateterin ilerlememesi ve kanın zor gelmesi durumunda portal vene girildiğinden şüphe edilmelidir. Bu durumda kateter çekilmeli ve yeniden denenmelidir. Aksi halde kateterden verilecek bazı ilaçlar ve hipertonik sıvılar karaciğer hasarına neden olabilir. Kateterin yerinde olduğundan emin olunduktan sonra tespit işlemi yapılmalıdır. Bunun için birçok yöntem mevcut ise de en uygunu warton jölesinden atravmatik iğne ile çepeçevre dikiş geçirilerek kateterin sıkıştırılması, daha sonra ipeğin katetere flasterle tespit edilmesidir. Böylece cilt korunmuş 5 olur. Tespit işlemi yapıldıktan sonra kateter hiçbir şekilde içeri itilmemelidir. İşlem sırasında kateter içindeki kanın pıhtılaşmaması için kateter bir mililitresinde bir ünite heparin olacak şekilde hazırlanmış sıvı ile yıkanabilir. Komplikasyonlar: Enfeksiyon, trombo-embolizim, hepatik nekroz, kardiak aritmiler, portal hipertansiyon, nekrozitan enterokolit. 4- İNTRAOSSEÖZ GİRİŞİMLER: Acil durumlarda damar yolu açılamıyorsa sıvı ve ilaç uygulaması için kullanılabilir. Bunun için en uygun alan tuberositas tibianın 1-3 cm altı ve orta-medial alandır. Aseptik koşullarda kemik iliği aspirasyon iğnesi ile 60-90 derecelik bir açı ile girilir, kemikte direnç hissedilmeyene kadar iğne ilerletilir. Bu aşamadan sonra negatif basınç uygulandığında ilik materyali gelmelidir. Bu materyal inceleme, kültür kan grubu ve biyokimyasala testler için kullanılabilir. İğne flasterle tespit edildikten sonra sıvı-ilaç uygulamaları yapılır. Hipertonik solüsyonlar verilecekse dilüe edilmelidir. Bir yandan da uygun bir damar yolu açılmalıdır. İğne iki saatten daha uzun süre bırakılmamalıdır. Komplikasyonlar: Cilt ve periost altına sıvı kaçakları, sellülit, subkutan apse osteomiyelit. ARTERİYEL GİRİŞİMLER 1- RADİAL ARTERDEN KAN ALMA Arteriyel kan gazlarının gerekli olduğu durumlarda veya tetkik için venöz kan alınamadığı durumlarda yapılan bir işlemdir. Radial artere ulaşılamadığı durumlarda posterior tibial arter de kullanılabilir. Femoral ve brakial arterler, kollaterallerin zayıf olması nedeniyle kullanılmamalıdır. Radial artere girişim yapmadan önce ulnar arterin açık olduğundan emin olunmalıdır. Bunun için Allen testi uygulanır: Ekstremite yukarı kaldırılır radial ve ulnar arterlere bası uygulanır, aynı zamanda eldeki venöz kan ovalama yöntemiyle boşaltılır, böylece el soluk hale gelir. Daha sonra ulnar arter üzerindeki bası kaldırılır. 10 sn içinde tüm elde hiperemi oluyorsa ulnar arter açık ve kollateraller sağlamdır denir. Girişim yapılacak el uygulayıcının sol eline alınır ve bileğe hiperekstansiyon yaptırılır. Radial arter palpe edilerek giriş yeri işaretlenir. Asepsi sağlandıktan sonra kelebek iğne ile 30 o açıyla damara girilir. Genelde kan kendiliğinden seti doldurur, nadiren hafif bir negatif basınca ihtiyaç duyulur. Yeterince kan alındıktan sonra iğne ucu çekilmeli ve en az beş dakika sıkıca bastırılarak hemostaz sağlanmalıdır. Kanın pıhtılaşmasını önlemek amacıyla set heparinli sıvı ile yıkanabilir. Ancak sette heparin kalırsa pH ve pCO2 düşük çıkabilir. Biyokimyasal testler 6 yapılacaksa heparin kullanılmaz. Bir defada vücuttaki total kan miktarı (85 ml/kg)’nın %5’inden daha fazla kan alınmamalıdır. Komplikasyonlar: Hematom, arteriospazm, trombo-embolizm, enfeksiyon. 2- PERKÜTAN ARTERİYEL KATETERİZASYON Arteriyel kan gazları sık olarak bakılacaksa , intraarteriyel kan basıncı monitorize edilecekse ve umblikal arter kullanılamıyorsa periferik artere kateter konabilir. Bunun için sıklıkla radial arter kullanılır, alternatif olarak posterior tibial arter de kullanılabilir. Preterm bebeklerde arter lokalizasyonu transilluminasyon ile yapılabilir. Arterden kan alma konusunda anlatıldığı üzere ulnar arterin açık olduğu tespit edilir, uygun şekilde asepsi sağlanır ve yine yukarıda anlatıldığı şekilde pozisyon verilir. Bu kez kelebek set yerine intraket kullanılır. 30-45 o açıl ile girilerek artere ulaşılır. İntrakete kan gelince yavaşça intraketin içindeki iğne geri çekilirken plastik kateter içeri itilir. Daha sonra hipertonik olmayan bir sıvı (tercihen % 5 dekstroz) ile damar yolunun açıklığı kontrol edilir. Eğer arterin hem anterior, hem de posterior duvarları delinmişse kateterin içindeki iğne tamamen çıkarılır, daha sonra plastik kateter, iç kan dolana kadar yavaşça çekilir. Bu aşamada artık kateter arterin içindedir, geriden sıvı puşe ederek damar içinde yavaşça ilerlenir. İntraket dikkatlice tespit edilmeli ve her kan alma işleminden sonra heparinli mayi (1 Ü/ml) ile içi yıkanmalıdır. Eğer kan basıncı ölçülecek ise uygun aparatlar intraketin ucuna takılır, değilse bir üçlü musluk takılarak her defasında dışarıya kan akması önlenmiş olur. Komplikasyonlar: Arteriospazm, trombo-embolizim, ciltte iskemi-gangren, hematom, kan kaybı. 3- UMBLİKAL ARTER KATETERİZASYONU Perkütan arter kateterizasyonu ile aynı amaçlara yönelik olarak kullanılır. Bebek doğduktan sonra ilk 24 saat içinde daha kolay takılır. Kateteri koyma aşamasına kadar “umblikal ven kateterizasyonu”ndaki işlemler yapılır. Arterler göbek kordonu yüzeyinde kolayca belli olur. Genellikle saat 4 ve 7 hizalarında yerleşimli ve kalın duvarlıdır. Kateter koymadan önce arter dilate edilmelidir. Bunun için uygun bir mil veya ince bir penset kullanılabilir. Pensetin önce bir ucu, daha sonra iki ucu ile arter yavaşça genişletilir. Daha sonra kateter takılır. Kateterin ucu genellikle diyaframın altında olacak şekilde yerleştirilmelidir. Bunun için kateter, klaviküla ortasından umblikusa kadar olan mesafenin 2/3’ü kadar ittirilmelidir (alçak yerleşimli). Bazı kimseler yüksek yerleşimli kateterizasyonu tercih etmektedirler, bu durumda kateter 6-9. torakal vertebralar hizasına kadar ittirilmektedir. 7 Kateterin tespiti umblikal venöz kateterizasyondaki gibidir. Göbek üstü kapatılmamalı, hava ile temas etmelidir. Kateterin pozisyonunu görmek için grafi çekilebilir. Komplikasyonlar: Enfeksiyon, tromboz, enfarktlar, vazospazm, ekstremite nekrozları, renal arter stenozu ve hipertansiyon, kanama, damar perforasyonu, nekrotizan enterokolit. KAN DEĞİŞİMİ Kan değişimi başlıca dört şekilde yapılır, hepsinde de endikasyonlar farklıdır. Bazen de bebeğin hemodinamik stabilitesi göz önüne alınarak tercih yapılır. A- Basit Volümetrik Kan değişimi: Bebeğin total kan volümünün (85 ml/kg) iki katı kadar kanla değişim yapılır. Düşük doğum ağırlıklı ve immatür bebeklerde kan volümünün 95 ml/kg olduğu unutulmamalıdır. Basit volümetrik kan değişimi yapılacak olan bebekler hemodinamik yönden stabil olmalıdırlar. Endikasyonlar arasında hiperbilirubinemi, sepsis, dissemine intravasküler koagülasyon, ağır asidoza neden olan metabolik bozukluklar ve ciddi sıvı- elektrolit dengesizliği sayılabilir. Umblikal ven kateterize edilerek yapılır. B- İzovolümetrik Kan Değişimi: Hemodinamik olarak stabil olmayan bebeklerde bu yöntem kullanılır. Endikasyonlar basit volümetrik kan değişiminde olduğu gibidir fakat hem umblikal ven, hem de arter kateterize edilir. Arterden kan alınırken venden kan verilir, böylece hemodinami bozulmaz. C- Basit Parsiyel Kan Değişimi: Polistemi durumunda kanın viskozitesini azaltmak için kullanılır. Tek ven kullanılır ve kan alınarak yerine plazma ve serum fizyolojik verilir. Değişim yapılacak miktar aşağıdaki formüle göre belirlenir. Değişim miktarı (ml) : Bebeğin total kan volümü (85ml/kg) x (Bulunan Htc-İstenen Htc) Bulunan Htc D- İzovolümetrik Parsiyel Kan Değişimi: Ağır hidrops fetalis durumunda göbek arterinden bebeğin kanı alınırken, veninden de eritrosit süspansiyonu verilerek yapılır, böylece hipervolemi olmadan anemi de düzeltilmiş olur. Tüm bu işlemler yoğun bakımda ve radyant ısıtıcı altında yapılmalıdır. Bebekler monitorize edilmeli ve resusitasyon alet ve ilaçları hazır bulundurulmalıdır. Bebeğin midesi boşaltılmalıdır. Değişim yapılacak olan sıvı (kan, plazma, serum fizyolojik) vücut ısısına getirilmelidir. Anne ile bebek arasında kan uyuşmazlığı yoksa bebeğin kan grubuna uyan kan kullanılır. Sadece Rh uyuşmazlığı durumunda bebeğin ABO grubu fakat Rh negatif kan 8 kullanılır. Sadece ABO uyuşmazlığı durumunda O grubu, ABO ve Rh uyuşmazlığı durumunda O Rh negatif kan tercih edilmelidir. Kan yoluyla bulaşan hastalıkları önleyebilmek için vericiden uygun testler yapılmalı ve negatif olduğu saptanmalıdır. Mümkünse CMV negatif kan kullanılmalı, mümkün değilse lökosit filtresi kullanılmalıdır. Kullanılacak kan sitrat- fosfat-dekstroz (CPD) içeren torbaya alınmalı ve kullanım anında 72 saati geçmemiş olmalıdır. Kan değişimi yaparken her döngüde alınıp-verilmesi gereken kan volümü aşağıda gösterilmiş olup bebeğin kilosuna ve hemodinamik stabilitesine göre değişmektedir. Hemodinamik olarak stabil olmayan bir bebekte volüm daha da azaltılmalıdır. Bebeğin ağırlığı (gr) Her döngüde değiştirilen kan miktarı (ml) >3000 20 2000-3000 15 1000-2000 10 850-1000 5 <850 1-3 Kan değişimine başlarken ilk alınan kandan tam kan sayımı, serum sodyum, potasyum, kalsiyum, üre, kreatinin, bilirübin, glukoz düzeylerine bakılmalıdır. Her döngüde alınan-verilen kan miktarı ve vital bulgular kaydedilmelidir. Her 100 ml değişim yapıldıktan sonra 1-2 ml kalsiyum glukonat puşe edilmelidir, aksi durumda sitratın kalsiyumu bağlamasıyla hipokalsemi gelişebilir. Kan değişimi sonrasında proflaktik antibiyotik kullanımı her vaka için özel olarak değerlendirilmelidir. Teorik olarak proflaksiye gerek yok gibi görünmekle birlikte ünitenin koşulları ve kan değişimi sırasında yaşanan olaylara göre karara verilmelidir. Komplikasyonlar: Enfeksiyon, trombo-embolik olaylar, koagülasyon bozukluları, trombositopeni, elektrolit bozuklukları, hipo-hiperglisemi, metabolik asidoz-alkaloz, nekrotizan enterokolit. İDRAR SONDASI TAKILMASI Steril idrar örneği almak, idrar çıkımını yakından takip edebilmek, idrar retansiyonunu ortadan kaldırmak veya sistoüretrogram gibi radyolojik tetkik yapmak amacıyla idrar sondası takmak gerekebilir. Girişimden önce bebek sırtüstü yatırılmalı, bacaklar abdüksiyona getirilmeli ve üretra ağzından başlamak üzere çevre dokuları da içerecek şekilde povidon- iyodin ile antisepsi uygulanmalıdır. Daha sonra steril örtüler konmalı ve erkek bebekte penis 9 dik olarak çekilerek kateter ittirilmelidir. Kateter olarak genelde 5-8 F besleme sondaları kullanılır. Ekstrenal sfinkter geçilirken hafif bir direnç olabilir, kateter asla zorlanmamalıdır. İdrar serbestçe geliyorsa kateter abdomenin alt kısmına tespit edilmelidir. Kateteri koyarken steril lubrikan maddeler kullanılabilir. Komplikasyonlar : Enfeksiyon, üretra veya mesaneye travma, hematüri, striktür. SUPRAPUBİK MESANE ASPİRASYONU İdrar kültürü için steril idrar elde etmek amacıyla yapılan bir işlemdir. İşlem yapılacağı an bebeğin en az bir saattir idrarını yapmamış olması gerekmektedir. Aspirasyon için iğnenin sokulacağı yer simfizis pubisin yaklaşık 0.5 cm üstü ve orta hattır. Asepsi sağlandıktan sonra tarif edilen yerden iğne 90 O açı ile sokulmalı ve bir yandan da negatif basınç uygulanmalıdır. İdrarla karşılaşır karşılaşmaz ilerleme durdurulur, böylece mesanenin posterior duvarı delinmemiş olur. Komplikasyonlar: Kanama, enfeksiyon, barsak perforasyonu. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON Mekanik ventilasyon desteği sağlamak, trakeal aspirasyon kültürü almak, mekonyum aspire etmek veya atelektazileri açmak amacıyla yapılan işlemdir. Oral veya nazal yoldan yapılır. Oral yoldan yapmak daha kolaydır fakat tüpün tespiti nazal yoldan yapılana göre daha zayıftır. İşleme başlamadan önce laringoskobun ışığının yandığından emin olunmalı ve acil ilaçlar ve malzemeler hazır bulundurulmalıdır. Bebeğin başı hafif ekstansiyona getirilir, gerekiyorsa nazo-farinks aspire edilerek temizlenir. İşlem sırasında bebeğin kalp hızı, rengi ve solunumu monitorize edilmelidir. Laringoskop bıçağı düz olmalı pretermlerde 0, term bebeklerde 1 numara kullanılmalıdır. Laringoskop sol elde tutulmalı ve ağzın sağ köşesinden takılarak dil sola itilmelidir. Bıçak epiglota kadar ilerletilmeli ve ucu vallekula epiglottikaya takılarak hafifçe yukarı doğru kaldırılmalıdır. Böylece vokal kordlar ve rima glottis görünür hale gelir. Tiroid kartilaja bastırılarak görüntü daha iyi sağlanabilir. Bu aşamada tüp sağ elle ve bebeğin sağ ağız köşesinden içeri sokulmalı ve vokal kordlardan yaklaşık 2 cm içeri ittirilmelidir. Tüp tespit edilmeden önce her iki hemitoraks ve mide üzeri dinlenmeli ve endotrakeal entübasyon konfirme edilmelidir. Seçilecek tüp kafsız olmalı, iç çapı boydan boya sabit olmalı, giderek incelmemeli, üzerinde radyoopak bir çizgi olmalı, santimetre işaretleri bulunmalı ve vokal korddan içeri sokulacak kısım işaretli olmalıdır. Bebeğin kilosuna göre seçilecek tüpler ve üst dudağa olan mesafe aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. 10 Bebeğin ağırlığı (kg) Endotrakeal tüpün iç çapı (mm) Üst dudağa kadar olan mesafe (cm) <1 2.5 7 1-2 3 8 2-3 3.5 9 >3 4 10 Komplikasyonlar : Trakeal perforasyon, özefagial perforasyon, mide entübasyonu, sağ ana bronş entübasyonu, laringeal ödem, damakta erozyon ve subglottik stenoz. GÖĞÜS TÜPÜ TAKILMASI Pnömotoraks veya plevral effüzyon tedavisinde kullanılır. Pnömotoraks acil girişim gerektirebilir. Bu durumda transilluminasyonla etkilenen taraf saptanır ve girişim uygulanır. İdeali pnömotoraksın röntgen grafisi ile saptanmasıdır. Tüp takılacak kısım üste gelecek şekilde bebek yan yatırılır. Pnömotoraks için tüp midklaviküler hat 2-3. interkostal aralıktan (anterior), hidrotoraks için ise ön aksiller hat 4-5. interkostal aralıktan (posterior) takılır. İşlem için uygulayıcı steril giyinmeli, işlem alanını povidon iyodin ile temizlemeli ve steril bezlerle örttükten sonra lokal anestezi uygulamalıdır. (%0.5-1 lidokain). Bu aşamadan sonra trokarlı kateter varsa 1 cm’lik insizyon yapılarak 45 0 açıyla ilerletilmelidir. Parietal plevra delinince trokar geri çekilir ve tüp preterm bebeklerde 2-3 cm, term bebeklerde 3-4 cm ittirilir. Trokar yok ise eğri uçlu bir klemple interkostal mesafe genişletilir, parietal plevra açılır ve daha sonra tüp yerleştirilir. İnterkostal damar ve sinir paketinin kostanın alt kenarından ilerlediği unutulmamalı ve girişim yapılırken kostanın üst sınırına yakın çalışılmalıdır. Tüp takılır takılmaz su altı drenaj sistemine bağlanmalı ve göğüs duvarına tespit edilmelidir. İşlemden sonra röntgen filmi çekilerek tüpün pozisyonu ve pnömotoraksın durumu izlenmelidir. Acil durumlarda (ör: tansiyon pnömotoraks) toraks tüpü takılmadan önce aynı yerden iğne ile su altı drenajı yapılabilir. Bunun için steril bir serum setinin şişeye takılan kısmı kesilir ve dibinde 2 cm yükseklikte sıvı olan bir serum şişesine batırılır, iğne olan uc ise yukarıda tarif edilen mesafeden interkostal aralığa sokulur. Şişeden hava kabarcıklarının çıkıp çıkmadığı gözlenir. Komplikasyonlar: Enfeksiyon, kanama, sinir hasarı, akciğere travma. PERİKARDİOSENTEZ Pnömoperikardium durumunda perikard yaprakları arasındaki havayı veya perikardial effüzyon durumunda sıvıyı boşaltmak amacıyla yapılan bir işlemdir. Genellikle ksifoid 11 çıkıntının hemen altından ve 0.5 cm solundan iğne ucu ile girilerek yapılır. Bebek sırtüstü yatarken, giriş bölgesi antiseptik solüsyonla silinir ve belirtilen bölgeden 30 0 açı ile girilir. Negatif basınç yaparak ilerlenir, iğnenin ucu klaviküla ortasına doğru olmalıdır. Perikarddan hava veya sıvı gelirse ilerleme durdurulur, gerekiyorsa intraket burada tespit edilerek bırakılabilir. İşlem sırasında bebek mutlaka monitorize olmalıdır. Komplikasyonlar: İğnenin kalbe batması, ritim bozukluğu, pnömotoraks-hemotoraks, enfeksiyon. GASTRİK SONDA TAKILMASI Besleme veya gastrik dekompresyon amacıyla mideye sonda konabilir. Bebek sırtüstü yatmalı ve monitorize edilmiş olmalıdır. Sondanın ne kadar ittirileceği takılmadan önce hesaplanmalı ve işaretlenmelidir. İdeal uzunluk tragustan buruna ve buradan da ksifoide olan ölçümle bulunur. Sonda oral veya nazal yoldan takılabilir. Sondanın ucu steril su ile ıslatılmalı ve kayganlaştırılmalıdır. İşlem sırasında baş fleksiyona getirilmeli ve bebek solunum sıkıntısı ve bradikardi yönünden monitorize edilmelidir. Sonda takıldıktan sonra mide içeriği aspire edilerek veya içeri hava verip mide üzerinden dinlenerek yeri konfirme edilir. Daha sonra tüp tespit edilir. Beslenme için sonda sürekli olarak yerinde bırakılmayabilir, her defasında yeniden takılabilir. Komplikasyonlar: Apne, bradikardi, özefagus-mide rüptürü, hipoksi, aspirasyon ABDOMiNAL PARASENTEZ Peritoneal sıvının diagnostik veya terapotik amaçlı olarak boşaltılması işlemidir. Bebek sırtüstü yatmalı ve bacaklar sıkıca tespit edilmelidir. Girişim sıklıkla spina iliaka anterior-superior’un 2cm üstünden yapılır. Bölge povidon-iyodin ile temizlendikten sonra steril olarak örtülmeli ve belirtilen yerden iğne önce 30 o açı ile sokulmalı ve cilt altında 0.5 cm ilerledikten sonra dik açıyla karın içine girilmelidir. Böylece sıvının sürekli olarak dışarı akışı engellenmiş olur. Komplikasyonlar: Hipotansiyon, enfeksiyon, intestinal perforasyon, mesane perforasyonu, devamlı olarak dışarı sıvı akışı. PERİTON DİYALİZİ Teknik olarak daha kolay olması nedeniyle hemodializ ve hemoflitrasyona tercih edilmektedir. Yenidoğanın periton yüzeyi/vücut ağırlığı oranı erişkinden daha büyük olduğu için daha etkilidir. Akut böbrek yetmezliğine bağlı hipervolemi, hiperpotasemi, hiponatremi, 12 asidoz ve azotemi durumlarında organik asidemide ve aminoasit metabolizması bozukluklarında kullanılabilir. Girişim genellikle göbeğin 2-3 cm altından ve orta hattan yapılır. Girişim yeri uygun şekilde temizlendikten sonra steril olarak örtülür ve öncelikle iğne ucu ile peritona 40-50 ml/kg olacak şekilde peritoneal mayi verilir. Daha sonra kateter konur, böylelikle intestinal perforasyon riski azalır. Yenidoğan döneminde sıvıya heparin konmayabilir. Antibiyotik (sefalosporin veya aminoglikozid) eklenmeli ve her döngü 60 dakika sürmelidir. Hipervolemi durumunda sıvı çekilecek ise periton mayisine hipertonik solüsyon (%30 dekstroz ) eklenebilir. Serum potasyum düzeyi 4mEq/L altına düşerse mayiye potasyum (3 mEq/L) eklenir. Komplikasyonlar: Enfeksiyon, kanama, barsak ve mesane perforasyonu. LOMBER PONKSİYON Beyin-omurilik sıvısı (BOS) incelemesi ve kominkan hidrosefalide boşaltma amaçlı olarak yapılabilir. Bebek lateral dekübitis pozisyonunda olmalı, baş ve bacaklar fleksiyonda olmalıdır. Bu durumda bebeğin solunumu yakından takip edilmelidir. Girişim genellikle 4-5. vertebral aralıktan yapılır. İliak kemiğin üst noktasından omurgaya doğru dik bir çizgi çizildiğinde genelde 4. vertebraya ulaşılır. Girişim yeri antiseptik solüsyonla silindikten sonra iğne spinal aralıktan umblikusa doğru yavaşça sokulmalı ve BOS’un gelip gelmediğine bakılmalıdır. Gelen materyalden BOS kültürü, hücre sayısı, gram-giemza boyamaları yapılmalıdır. BOS’un kanlı gelmesi durumunda spesmen üç ayrı tüpe alınır, BOS giderek açılıyorsa travmatize olmuş demektir. Sadece kan geliyor ve pıhtılaşıyorsa bir damara girilmiş demektir. Kan gelmeye devam ediyor ve pıhtılaşma olmuyorsa subaraknoid veya intraventriküler kanama var demektir. Komplikasyonlar: Enfeksiyon, herniasyon, spinal kord ve sinir hasarı, apne-bradikardi. SUBDURAL TAP Subdural kolleksiyonların tanı ve tedavisi amacıyla yapılır. Beyin tomografisi ile koleksiyon tespit edildikten sonra ön fontanelin lateral uçlarından 30 0 bir açı ile girilerek subdural mesafeye ulaşılır ve sıvı boşaltılır. Tekrarlayan taplerde fistül oluşabilir bu yüzden hep aynı yerden yapılması önerilmez. Komplikasyonlar: Enfeksiyon, kanama ve fistülizasyon. KEMİK İLİĞİ ASPİRASYONU Bkz. İntraosseoz girişimler. 13 KAYNAKLAR 1- Gomella LT, Cunningham MD, Eyal FG. Neonatology (3rd ed), Connecticut: Appleton and Lange 1994:131-66. 2- Black JA, Whitfield MF. Neonatal Emergencies (2nd ed), London: Butterworth- Heinemann 1991: 304-22. 3- Koç E. Yenidoğanda girişimlere hazırlık ve ağrı. X. Ulusal Neonatoloji Kongresi Kitabı. 2000:80-86.