Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Yüksek Riskli Fetus ve Yenidoğan YÜKSEK RİSKLİ FETUS VE YENİDOĞAN Prof. Dr. Aytuğ Atıcı Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Tanım: Düşük, fetal ölüm, erken doğum, intrauterin gelişme geriliği (IUGR), fetal veya neonatal hastalık, konjenital malformasyon, mental retardasyon veya diğer problemlerin olma ihtimalinin yüksek olduğu gebelikler yüksek risklidir. Birinci trimesterde teratojenik ilaç alınması veya polihidroamnios olması gibi bazı durumlar yukarıda tanımlanan risklerin olabileceğine işaret edebilir. İyi bir öykü alınırsa tüm gebeliklerin %10-20si yüksek riskli gruba dahil edilebilir. Perinatal mortalite ve morbiditenin en az yarısından, bu yüksek riskli gebelikler sorumludur. Perinatal mortalite ve morbiditenin azaltılmasında antepartum risklerin değerlendirilmesi oldukça önemli olmaktadır. Ancak prenatal dönemde hiçbir risk taşımayan bazı gebelerin travay başladıktan sonra veya doğum sırasında yüksek riskli gruba dahil olabilecekleri unutulmamalıdır. Bu nedenle intrapartum dönemde anne ve fetus dikkatle izlenmeli ve mümkünse monitorize edilmelidir. Yüksek riskli fetusun erken dönemde saptanması ile ortaya çıkabilecek bazı komplikasyonların önlenebilmesi mümkündür. Ayrıca riskin bilindiği durumda maternal ve fetal tedavi de mümkün olabilmektedir. Yüksek riskli gebeliğe neden olan faktörler: Ekonomik nedenler: Fakirlik, işsizlik, prenatal bakımın olmayışı, sosyal güvence (SSK vb) olmaması. Kültürel nedenler: Eğitim düzeyinin düşük olması, yetersiz prenatal bakım olması sigara, alkol veya ilaç kullanımı, gebenin 16 yaştan küçük-40 yaştan büyük olması, kadının evlenmemiş olması, gebelikler arası sürenin kısa oluşu, stres varlığı. Biyolojik- genetik nedenler: Annenin daha önce düşük doğum olan bebek (LBW) doğurmuş olması, annenin kendisinin LBW olması, anne kilosunun 45kg’dan düşük, 95 kg’dan yüksek olması, gebelikte az kilo alması, annede kısa boy, beslenme bozukluğu veya herediter hastalıklar olması. Üreme sistemi ile ilgili nedenler: Önceki gebelikte sezaryen olması, infertilite öyküsü, gebelik süresinin normalden uzun sürmesi, doğum eyleminin uzamsı, önceki çocuklarda serebral palsi (CP), mental retardasyon (MR) veya anomali öyküsü, anormal prezentasyon, çoğul gebelik, erken membran rüptürü (EMR), sistemik enfeksiyonlar, preeklampsi, eklampsi, uterin kanamalar, nulliparite veya gebelik sayısının beşten fazla olması, fetal hastalıklar, maternal serum alfa-fetoprotein düzeyinin düşük veya yüksek olması, fetusta büyüme anormalliklerinin olması. Tıbbi nedenler: Annede diabetes mellitus, hipertansiyon, konjenital kalp hastalığı, otoimmün hastalıklar, orak hücre anemisi, TORCH grubu enfeksiyon olması veya gebelikte operasyon geçirmesi gebeliği yüksek riskli gruba sokar. Anne ve/veya babanın, aralarında kan bağı olan akrabalarında kromozom anomalileri, konjenital anomaliler, doğuştan metabolizma hastalıkları veya herhangi bir genetik hastalık bulunması doğacak olan çocukta da benzer bir hastalık ortaya çıkma riskini artırır. Neonatal mortalite ve morbidite, düzenli ve yeterli prenatal bakım alan ve yaşları 20- 30 arasında olan annelerin bebeklerinde en düşük olarak saptanmıştır. Adolesan dönemde veya 35 yaşın üzerinde gebe kalan annelerin bebeklerinde intrauterin gelişme geriliği, fetal distres ve intrauterin ölüm riski yüksektir. Annede polihidramnios (2000 ml’den fazla) veya oligohidramnios (500 ml’den az) olması gebeliğin yüksek riskli olduğuna işaret eder. Polihidramnios varlığında erken doğum veya plasenta dekolmanı riski yüksektir. Polihidramnios ile birlikte olan başlıca durumlar şunlardır: Anensefali, hidrosefali, trakeo-özefageal fistül, duodenal atrezi, spina bifida, yarık dudak veya damak, diyafragma hernisi, akondroplazi, trisomi 18, 21, hidrops fetalis, TORCH grubu enfeksiyonlar, diabetes mellitus, fetal anemi, fetal kalp yetersizliği, poliürik renal hastalıklar, nonimmün hidrops şilotoraks ve idiopatik durumlar. Oligohidramniosa eşlik eden durumlar ise: İntrauterin büyüme geriliği, fetal anomaliler, amniotik sıvı kaçakları, renal agenezi (Potter sendromu), üretral atrezi, Prune- Belly sendromu, pulmoner hipoplazi ve annenin indometazin kullanması olarak bildirilmektedir. Yüksek riskli gebeliklerin belirlenmesinde maternal serum alfa-fetoprotein (AFP) tetkiki de yapılmaktadır. İkinci trimesterde AFP’nin yüksek bulunması durumunda; çoğul gebelik, açık nöral tüp defektleri, düşük tehdidi, hidrops fetalis, kistik higroma, gastroşizis, omfalosel konjenital nefroz, polikistik böbrek hastalığı, epidermolizis bulloza, Rh uyuşmazlığı, maternal malign tümörler veya viral hepatitler düşünülmelidir. AFP’nin düşük olarak tespit edilmesi trisomi 18 veya 21, intrauterin gelişme geriliği veya gebelik yaşının yanlış hesaplanmış olabileceğini akla getirmelidir. 11-15. haftalar arasında AFP düşüklüğüne maternal serum konjuge olmayan estriol düşüklüğü ve maternal koryonik gonadotropin (HCG) yüksekliğinin eşlik etmesi trisomi 21 için iyi bir göstergedir. Amniotik membranların erken yırtılması prematüre doğuma neden olabileceği gibi, membran rüptürünün uzaması halinde fetusta kontraktürler, enfeksiyon ve pulmoner hipoplazi riski artmaktadır. Herhangi bir riskin bulunmadığı ve miadında olan gebelere elektif sezaryen uygulanması bebekte olumsuz etkiler yaratmaktadır. Bu bebeklerde görülen başlıca problemler hipotoni ve yenidoğanın geçici takipnesidir. Doğum sırasında uygulanan anestezi veya analjezinin yarattığı maternal hipoventilasyon ve bunun sonucunda oluşan hipoksi, veya epidural anestezide ortaya çıkan hipotansiyon fetusta da ciddi hipotansiyon ve hipoksiye neden olabilir. Bu nedenle bu tür ilaçların gerektiğinde ve dikkatlice kullanılmaları gerekir. Maternal Hastalıkların Fetus Üzerine Etkisi Bazı maternal hastalıklar fetusu etkileyerek onları yüksek riskli gruba sokarlar. Bunlara örnek verecek olursak: Kolestazis: Erken doğuma neden olabilir. Siyanotik Kalp Hastalığı: Fetusa az oksijen gitmesiyle intrauterin gelişme geriliğine neden olabilir. Diyabetes Mellitus: Fetal hiperglisemi ve hiperinsülinemi yaparak makrosomi ve hipoglisemiye neden olabilir. Ayrıca çeşitli konjenital anomaliler oluşabilir. İlaç bağımlılığı: Direkt etki ile intrauterin gelişme geriliğine neden olabilir. Endemik Guatr: İyod eksikliği ile hipotirodiye neden olabilir. Graves Hastalığı: Tiroid stimule edici antikorun plasentadan geçmesiyle geçici tirotoksikoz olabilir. Hipertansiyon: Plasental yetmezlik ile fetal büyüme geriliği ve fetal kayıp söz konusu olabilir. İdiopatik Trombositopenik Purpura: Antikorların plasentadan geçmesiyle trombositopeni oluşabilir. Malign Melanom: Metastaz ile fetal veya plasental tümöre neden olabilir. Myastenia Gravis: Asetil kolin reseptörüne karşı oluşan antikorların plasentayı geçmesiyle bebekte geçici myastenia gravis oluşabilir. Obezite: Makrosomi ve hipoglisemi oluşabilir. Fenil Ketonüri: Fetal kanda fenil alanin seviyesinin yüksekliğine bağlı olarak mikrosefali ve mental retardasyon oluşabilir. Pre-eklampsi, Eklampsi: Utero-plasental yetmezlik ve fetal hipoksiye neden olarak fetusta büyüme geriliği, trombositopeni veya nötropeni yapabilir. Orak Hücre Anemisi: oraklaşma fenomeni sonucunda fetal hipoksi ve büyüme geriliği oluşabilir. Sistemik Lupus Eritematozus: Fetal myokard ve kan hücrelerine karşı gelişen antikorların geçişi ile konjenital kalp bloğu, anemi, trombositopeni ve nötropeni gelişebilir. Maternal Enfeksiyonların Fetus Üzerine Etkisi: Bakteriyel Enfeksiyonlar: Grup B Streptokoklar, E. Coli, Listeria monositogenez, Ureaplasma urealyticum, Myocoplasma hominis, Chlamidia trachomatis, Treponema pallidum, Borrelia burgdoferi, Neisseria gonarrhoeae, Mycobacterium tuberculosis gibi bakteriler assendan transplasental yolla fetusu etkileyebilirler ve sıklıkla sepsis ve pnömoniye neden olurlar. Viral Enfeksiyonlar: Rubella, CMV, HIV, Hepatitis B, C, HSV II, Parvovirus, EBV, Rubeola, poliomyelitis gibi virusları çoğu transplasental olarak geçip fetusta konjenital enfeksiyona neden olurlar. Parazitler: Toksoplazmosiz, malaria veya tripanazomiazis, parazitlerinin transplasental yolla geçmesiyle fetal enfestasyon oluşabilir. Mantarlar: Candida assendan yolla fetusa ulaşarak pnömoni veya sepsise neden olabilir. Prion: Transplasental veya kolostrumdan geçip Creutzfeld-Jakop hastalığına neden olabilirler. YÜKSEK RİSKLİ FETUSUN BELİRLENMESİ AMACIYLA YAPILAN TESTLER 1) Ultrasonografi: En sık kullanılan ve invazif olmayan bir yöntemdir. Bu yöntemle fetusun intrauterin büyümesi baş çevresi, biparietal çapı, karın çevresi, femur uzunluğu, tahmini ağırlığı) değerlendirilebilir. Ayrıca çeşitli anomalilerin varlığı ve amniyotik sıvının hacmi de değerlendirilebilir. 2) Doppler ultrasonografi: Umbilikal arterdeki kanın akım hızı ölçülebildiği gibi, hipoksiye sekonder olarak artmış vasküler direnç de gösterilebilir. Değerlendirmelerde sisto6lik akım hız, diyastolik akım hızı ve sistol/diyastol oranı kullanılmaktadır. Vasküler direncin çok arttığı durumlarda villöz arteriyoller kanı plasentadan fetusa doğru geri iter, böylece arterdeki akım tersine dönmüş olabilir. Bu durumda bebeğin prognozunun kötü olduğunu söylemek mümkündür. Sistol/diyastol oranı tersine döndükten sonra bebeğe müdahale edilmezse akım durabilir bu da fetusun intrauterin ölümü demektir. 3) Embriyoskopi 4)Fetoskopi 5)Amniyosentez: Fetal akciğerlerin olgunlaşma derecesi Lesitin/Sfingomyelin oranına bakılarak tayin edilebilir. Bu oran 2’nin üzerindeyse akciğerler yeterince olgunlaşmış demektir. Ayrıca amniotik sıvıda fosfatidil gliserol konsantrasyonunu %2.5’in üzerinde olması da akciğerlerin olgunlaştığının bir göstergesidir. Amniyosentez ile karyotip analizi, çeşitli enzim ve hormon düzeylerinin ölçümü, moleküler genetik çalışmalar, bilirubin düzeyi, alfa-fetoprotein düzeyi ölçümü ve mikrobiyolojik analizler yapmak mümkündür. 6) Kordosentez: Perkütan yolla umblikal damarlardan kan alınarak fetusun eritrosit indeksleri, hemoglobin tipi, trombosit sayısı, kan gazları ve total veya spesifik IgM tayinleri, karyotip tayini ve moleküler çalışmalar yapılabilir. 7) Fetal Doku Analizleri: Koryon villus biyopsisi (karyotip, DNA analizi, enzim tayini), deri biyopsisi (herediter hastalıklar için) ve karaciğer biyopsisi (enzimatik çalışmalar için) yapılabilir. 8) Maternal serum Alfa-fetoprotein (AFP) tayini: Maternal AFP artmış ise bebekte nörol tüp defektleri, spina bifida, intestinal atrezi, hepatit veya nefrozis düşünülmelidir. AFP’nin azalmış olması durumunda ise trizomiler veya aneuploidi düşünülmelidir. 9) Nonstres Test (NST) : Üçüncü trimesterde yapılan bir testtir. Test fetal hareketler sırasında fetal kalp hızındaki artışın tespit edilmesi esasına dayanır. Normalde fetusun spontan hareketi sırasında fetal kalp hızında 15/dk’lık bir artış saptanmalı ve bu artış 15 sn kadar devam etmelidir. Bu durumda test reaktif yanı normaldir. Testin non-reaktif olması acilen daha detaylı testlerin yapılmasını gerektirir. 10) Kontraksiyon Stress Test (CST): Spontan veya oksitosin ile uyarılmış uterus kontraksiyonlarına fetal kalbin cevabının değerlendirilmesi esasına dayanır. 10 dakikalık bir süre içinde her biri 40-60 sn süren üç kontraksiyon olması veya 90 saniyeden uzun süren tek kontraksiyon olması durumunda fetal nabızın 1107dk’nın altına düşmesi ( erken deselerasyon) ve kontraksiyon bittiği halde düzelmemesi (geç deselerasyon) “CST’nin pozitif” olması demektir ve fetusun ciddi streste olduğunu gösterir. NST’nin non-reaktif ve CST’nin pozitif olması durumunda fetal akciğer maturasyonuna bakılmalı ve normalse erken doğum yaptırılmalıdır. Bu durumda bebek normal yolla doğum tolere edemeyebilir, sezaryen tercih edilmelidir. 11) Biyofizik Profil: Toplam beş kriterin değerlendirilmesiyle elde edilen puana göre değerlendirme yapılmaktadır. Bu kriterler arasında NST, fetal vücut hareketleri, fetal göğüs hareketleri, fetal tonus ve amniyotik sıvı hacmi sayılabilir. Her bir kriter için 0-2 puan verildiğinde toplam puan 8-10 ise normal, 4-6 puan ise şüpheli (yakın takip ve diğer değerlendirmeler yapılır), 0-2 puan ise bozuk olarak yorumlanmalıdır. 12) İntrapartum Fetal Kalp Hızı Monitorizasyonu: Travay sırasında uterus kontraksiyonları ile oluşan strese fetusun kardiyo-vasküler adaptasyonunun gösterir. Kontraksiyonun olmadığı bir dönemde bazal kalp hızı kaydedilmeli ve değerlendirmeler buna göre yapılmalıdır. Bazal değerler term bir bebekte ortalama 135/dk(110-160)dır. Uterus kontraksiyonu sırasında erken dönemde bradikardi (erken deselerasyon) olması normal olarak kabul edilebilir. Kontraksiyon bittiği halde bradikardi (geç deselerasyon) olması utero- plasental yetmezlik ve hipoksi açısından oldukça önemlidir. Deselerasyonun variabl olması kord basısına işaret eden tehlikeli bir durumdur. 13) intrapartum fetal pH monitorizasyonu: Doğum sırasında saçlı deriye takılan bir elektrot ile pH monitorize edilebilir, pH’nın 7.2’nin altında olması fetal distresi destekler ve acil doğum endikasyonudur. Yüksek riskli fetusu tanımlayabilmek için yapılabilecek testler gebeliğin dönemine göre seçilmelidir. Gebeliğin ilk 20 haftaları arasında koryon villus biyopsisi, 14-16. haftalarda aniyosentez yapılabilir. 21-30. haftalar arasında ultrasonografi, doppler ultrasonografi, biyofizik testler tanıda yardımcı olabilir. 31. haftada doğuma kadar yine biyofizik testler (NST, CST, BPP) yapılabilir. İntrapartum dönemde ise fetal kalp hızı ve pH monitorizasyonu yapılabilir. YÜKSEK RİSKLİ YENİDOĞAN Doğduktan sonra tecrübeli doktor ve hemşirelerin yakın takibinde olması gereken bebekler “yüksek riskli bebekler” grubunu oluştururlar. Neonatal mortalite ve morbiditenin azaltılabilmesi için bu bebeklerin mümkün olduğu kadar erken tanınmaları gereklidir. Tüm yenidoğanların yaklaşık %10 kadarı yüksek riskli olup yoğun bakım gerektirirler. Doğumdan hemen sonra plasenta, göbek kordonu ve amniotik membranların incelenmesi riskli bebeğin belirlenmesinde önemli ipuçları verebilir. Plasentanın soluk olması, retro-plasental hematom veya yırtıklar saptanması fetal kan kaybını düşündürür. Plasentanın ödemli olması föto-fötal transfüzyon, hidrops fetalis, hepatik hastalıklar veya konjenital nefrozu akla getirmelidir. Amnion nodozum (amnionda granüller olması) ve oligohidramnios pulmoner hipoplazi ve renal agenezi ile birlikte olabilir. Göbek kordonu üzerinde küçük beyaz nodüller olması kandidal enfeksiyonu akla getirmelidir. Kordonun kısa olması kromozom anomalileri ve omfoloseli düşündürmelidir. Koryo-anjioma varlığında prematürite, plasenta dekolmanı, polihidramnios ve intrauterin gelişme geriliği riski vardır. Amnion sıvısı ve kordun mekonyumla boyalı olması intrauterin asfiksiye işaret eder ve pnömoni riskini doğurur. Göbek arterinin tek oluşu çeşitli konjenital anomalilerle birlikte olabilir. Yüksek riskli bebeklerin çoğu prematüre olarak doğarlar ayrıca bu bebeklerin doğum ağırlıkları gebelik yaşlarına göre daha düşüktür. Bunlara ek olarak bu bebeklerde makadi prezentasyon, perinatal asfiksi ve konjenital anomali sıklığı yüksektir. Gebelik süresi kısaldıkça ve/veya doğum ağırlığı azaldıkça neonatal mortalite ve morbidite riski artmaktadır. En yüksek mortalite ve morbidite 1000 gramın ve 30 haftanın altındaki bebeklerde ortaya çıkmaktadır. 3000-4000 gram ve 38-42 hafta arasındaki bebekler en düşük risk grubunu oluştururlar. Doğum ağırlığı 500 gramdan 3000 grama doğru arttıkça neonatal mortalite logaritmik olarak azalmaktadır. 25.gebelik haftasından sonra geçen her hafta sonunda mortalite oranı yarı yarıya azalmaktadır. Bununla birlikte doğum ağırlığının 4000 gram ve gebelik yaşının 42 haftanın üzerinde olduğu durumlarda mortalite hızla artmaktadır. Yüksek riskli bebekler genelde postnatal ilk bir kaç saatte veya günde ortaya çıktığına göre bu süre içinde bebekler dikkatle izlenmelidirler. Yüksek riskli bebekler su şekilde sıralanabilir: Demografik ve Sosyal Faktörler: - Anne yaşının 16’dan küçük, 40’tan büyük olması, - Annenin sigara, alkol veya madde bağımlısı olması, - Sosyo-ekonomik düzeyin düşük olması - Annenin evli olmaması - Duygusal ve fiziksel stres. Annenin geçirdiği hastalıklar: - Diabetes mellitus - Hipertansiyon - Asemptomatik bakteriüri - Romatolojik hastalıklar (SLE vb.) Önceki gebeliklerle ilgili sorunlar: - İntrauterin fetal ölüm olması - Neonatal dönemde ölüm olması - Prematüre doğum - İntrauterin büyüme geriliği olması - Konjenital malformasyonlu bebek doğmuş olması - Servikal yetmezlik - Yenidoğanda kan uyuşmazlığına bağlı sarılık olması - Neonatal trombositopeni - Hidrops fetalis - Doğuştan metabolizma hastalıkları Şimdiki gebelikle ilgili sorunlar: - Vaginal kanama (plasenta previa, plasenta dekolmanı) - Cinsel yolla bulaşan bir hastalık olması (Herpes simplex vb.) - Çoğul gebelik olması - Pre-eklampsi - Amnion membranlarının erken yırtılması - Gebelikler arası sürenin kısa oluşu - Poli-Oligohidramnios - Akut medikal veya cerrahi hastalıklar - Prenatal bakımın yetersiz oluşu Doğum eylemi ile ilgili sorunlar: - Prematüre doğum (<37 hafta) - Fetal distres - Postmatürite (>42 hafta) - Immatür Lesitin/sifingomyelin oranı - Makat geliş - Amnion sıvısının mekonyumla boyalı oluşu - Göbek kordonunun boyun etrafında dolanmış olması - Sezaryenle doğum - Forseps kullanımı - Birinci dakikadaki Apgar skorunun 4’den küçük olması Yenidoğanla ilgili sorunlar: - Doğum ağırlığının 2500 gramın altında, 4000 gramın üzerinde olması - Gebelik yaşına göre doğum ağırlığının düşük (SGA) veya büyük (LGA) olması - Takipne, siyanoz olması - Solukluk, platore veya peteşi olması - Konjenital malformasyon olması ÇOĞUL GEBELİKLER İnsidans en fazla zencilerde, Kızılderililer’de ve Kuzey Avrupalılarda, en az ise Çin ve Moğollardadır, (1/50-1/300). Üçüz insidansı 1/86 2 , dördüz insidansı ise 1/86 3 ’tür. Etiyoloji tam belli değildir ancak, ikinci gebelikten sonra, daha yaşlı kadınlarda ve aile öyküsü pozitif olanlarda daha sıktır. Yapışık İkizler: Monoovular seperasyonun gecikmesine bağlı olarak meydana gelir. Super fekondasyon: Bir ovum zaten fertilize olmuş iken başka bir ovumun da fertilize olarak çoğul gebeliğe neden olmasıdır. Superfötasyon: Uterusta bir fetus varken, ikinci bir ovumun fertilize olup, ikinci bir fetus oluşturmasıdır. Çoğul gebeliklerde bebeklerin monozigotik mi veya dizigotik mi olduğu araştırılmalıdır. Cinsiyet, fiziki bulgular, kan grubu, doku tipleri önemli ipuçları verir. Eğer plasenta iki tane ise bu mutlaka dikoryoniktir ancak tek/çift yumurta ayrımı yapılamaz. Monokoryonik ikizlerde plasental vasküler anastozomlar ortaya çıkabilir. Bu durumda arteriel tarafta olan fetusta oligohidramnios, prematürite, SGA, beslenme yetersizliği, solukluk, anemi, hipovolemi, hipoglisemi ve mikrokardi, görülürken venöz tarafta olan bebekte ise tam tersi bulgular gelişir. Çoğul gebeliklerde genelde erken doğum olur ve maternal komplikasyonlar daha fazla olur. İkizlerde perinatal mortalite, tek bebeklere göre 4 kat daha fazladır. Ayrıca yaşamla bağdaşmayan malformasyonlar ikizlerde daha fazla görülür. Genelde ikinci doğan bebekte anoksi daha fazla görülür, çünkü birinci bebekten sonra plasenta ayrılır ve ikinci bebek oksijen ihtiyacını karşılayamaz. Ayrıca ikinci bebeğin pozisyonu anormal olabilir, bununla birlikte uterus tonusu azalmaya ve serviks kapanmaya başladığından doğum zor olur. Monoovular ikizlerdeki büyüklük farklılıkları genelde 6 ay içinde kaybolur. Doğum sırasında bu bebeklere yaklaşımda enerjik davranılmalıdır, asfiksi önlenmeli gerekirse anemik bebeğe acil kan transfüzyonu yapılmalıdır.