1 - Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Zehirlenmeler ZEH İ RLENMELERDE GENEL YAKLA Ş IM Prof.Dr. Selim KURTO Ğ LU Erciyes Ü niversitesi T p Fak ü ltesi Ç ocuk Sa ğl ğ ve Hastal klar ABD‘ ’ B ü t ü n maddeler zehirdir. Zehirli olmayan bir madde yoktur. Do ğru kullan m (doz) ila ç la-toksin aras ndaki fark g ö sterir ’’ Paracelsus 1493-1541 ‘ ’ Doktorlar; az bildikleri ila ç lar , daha az bildikleri v ü cudumuza vererek, hi ç bilmedikleri hastal klar tedavi ederler ’’ Voltaire 1694-1778 “En son a ğa ç kesildi ğinde En son nehir kirlendi ğinde En son bal k tutuldu ğunda Beyaz adam Paran n yenecek bir ş ey olmad ğ n anlayacak” K z lderili Ş efi SEATTLE 1854İ nsanlar ve hayvanlar i ç in do ğal veya yapay bir ç ok madde toksiktir. Toksik maddeler ila ç lar, bitkiler, tar m ila ç lar , g da katk maddeleri, end ü striyel ü r ü nler, ç evresel etkenler (ekzoz, kirli hava vs.), do ğal toksinler ve ev toksinleri olabilir. Toksikolojide zehirlenme olarak bildi ğimiz durumlar farkl tan mlamalarla ifade edilir. Al m (ingestion); hastaya re ç ete edilmeyen bir ilac n istemli veya istemsiz ş ekilde non-toksik dozda al nmas veya verilmesidir. Y ü ksek doz (overdose); ilac n istemli veya istemsiz toksik dozda al nmas veya verilmesidir. Zehirlenme (poisoning); non-medikal bir maddenin toksik etkilere yol a ç mas d r. Maruziyet (exposure); toksik maddeyle inhalasyon, cild veya ok ü ler yoldan kar ş la ş makt r. Zehirlenmeler intrauterin d ö nemde annenin ald ğ veya maruz kald ğ maddelere g ö re teratojenik etkilere veya de ği ş ik fetal-neonatal klinik tablolara yol a ç abilirler. Do ğumdan sonra annenin kulland ğ ila ç lar veya maddeler anne s ü t ü yoluyla ç ocukta yan etkiler olu ş turabilir. Bu maddeler aras nda alkol ve sigara ö n planda gelmektedir. Postnatal d ö nemde anne s ü t ü d ş nda cild, g ö z, rektal yol, oral yol, inhalasyon veya sokma, s rma, enjeksiyon yollar yla zehirlenmeler olu ş abilmektedir . Acil birimlere ba ş vuran hastalar n yakla ş k % 7-10 ’ unun zehirlenmelerin olu ş turdu ğu bilinmektedir. Zehirlenmelerin yakla ş k % 60 ’ n n 6 ya ş alt ndaki ç ocuklarda g ö r ü lmesi pediatristlerin bu konuda bilgili, dikkatli ve uyan k olmalar n gerektirmektedir. K üçü k ya ş larda erkek ç ocuklar nda fazla olu ş an zehirlenmeler, adolesan d ö nemde k zlarla daha fazla g ö zlenmektedir . Hasta gelir gelmez anamnez al n r ve anamnezde ne maddesi, ni ç in, ne zaman, nerede, kim, nas l bir yolla, ne kadar sorular na cevap aran r. Zehirlenmeye neden olan bitkiler, mantarlar, ila ç veya madde kutusu g ö r ü lmelidirAnamnez al n rken hastada havayolu, solunum, dola ş mla ilgili giri ş imler uygulan r ve ö rnekler al n r. Bu i ş lemler ABCDE [airway, breathing, circulation, collect samples for toxicologic analysis, document (history)-drugs (dekstroz, tiamin, naloksan ve flumazenil), disability, decontamination, examine the patient] olarak ö zetlenmektedir.Hastan n muayenesinden ve anamnezinden elde edilen bulgulara dayanarak zehirlenmeden ş ü phe edilir (Tablo I). Ancak baz toksik al mlarda, klinik tablonun ge ç ortaya ç kaca ğ unutulmamal , hasta yat r l arak g ö zlem ve tedaviye al nmal d r (Tablo II).Tablo I I: Etkisi ge ç ortaya ç kan toksik maddeler 12 saatte 24 saatte 6 saatte 8 saatte 48 saatte 48 saatte 36 saatte 48 saatte 4 gün 12 saatte 4 gün 1 hafta - Amanita falloides türü mantarlar Arsin-stibin - Etilen glikol - - Metal buhar ı Metaldehid - Metilalkol - Parasetamol - Paraquat - - Ricinus communis (hindya ğı ) Salisilatlar - Talyum - - Tiroksin Klinik Tablonun Görüldü ğ ü Süre Toksik Etkenin Ad ı Tablo I: Zehirlenme olas l ğ n destekleyen bulgu ve belirtiler: - Hastan n 1-5 ya ş aras nda ve adolesan olmas - Pika anamnezi -Ajitasyon ve depresyon gibi ö nemli ö l çü de ş uur de ği ş ikli ğ inin bulunmas -De ği ş ken, t ü m sistemleri tutan, ani ba ş layan ve bulmacaya benzer klinik tablonun varl ğ -Hastada kolinerjik, antikolinerjik, serotoninerjik tablo gibi tipik klinik bulgular n saptanmas - Hastan n ve ailenin ö zel problemlerinin varl ğ - Ev ve ç evre ortam nda tibbi ila ç , toksik madde-zirai ila ç bulunmas Tablo I II: Zehirlenmelerde uygulanan tedavi ş emas - Toksik maddenin emiliminin engellenmesi veya azalt lmas - Sistemik antidotlar n uygulanmas - Toksik maddelerin metabolizmas n n de ği ş tirilmesi - Toksik maddelerin v ü cuttan at l m n n h zland r lmas - Semptomatik veya supportif tedavi TEDAV İ PLANI Anamnez, klinik bulgu-belirtiler, laboratuar sonu ç lar ve toksikolojik raporlar ş ğ nda zehirlenme tan s alan hastalarda tedavi plan na ge ç ilir . Tedavide “ t oksik madde de ğil, hasta tedavi edilir ” alt n kural g ö z ard edilmemelidir.1. Toksik maddenin emiliminin engellenmesi veya azalt lmas a. Plasental yol i ç in annenin toksik madde almamas ve toksik ortamlardan uzak durmas ö ğü tlenir. b. Anne s ü t ü yoluyla olu ş abilecek zehirlenmelerde anne s ü t ü ne ge ç i ş oran , yan etkiler ara ş t r larak karar verilir. Annenin ald ğ ila ç lar anne i ç in ç ok gerekliyse anne s ü t ü kesilebilir.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  c .  G ö ze olan bula ş malarda g ö z kapaklar ç evrilir, maddeler temizlenir ve g ö z bol suyla y kan r. Hastanede ise g ö z serum fizyolojikle yakla ş k 1 saat y kanmal d r. d .   Dermal bula ş mada t ü m elbiseler ç kar l r, sa ç l deri, kulak arkas , aksilla, inguinal b ö lge ve t rnak dipleri de dahil t ü m v ü cut sabunlu suyla y kan r. Kimyasal maddeleri cildten ay rmakta en etkili maddenin ye ş il sabun oldu ğu anla ş lm ş t r.e . İ nhalasyon yoluyla zehirlenmeler akut veya kronik olabilir. İ nhalantlar aras nda karbonmonoksit, klorin ( ç ama ş r suyu ile tuz ruhu kar ş t r lmas ), toluen, butan, propan, metilmerkaptanlar, florokarbonlar, klorlu hidrokarbonlar, aseton say labilir. İ nhalasyon yoluyla zehirlenmelerde ö nce ki ş inin bulundu ğu yer havaland r l r ve zehirlenme kayna ğ kapat l r. Ö zellikle karbonmonoksit zehirlenmelerinde hasta oynat lmadan ta ş n r. Hasta y ü r ü t ü l ü rse myokardial hipoksi nedeniyle ö l ü m g ö r ü lebilir.f .    Sokma, s rma ve enjeksiyonla olu ş an zehirlenmelerde toksinin dola ş ma kat lmas n azaltmak amac yla 10-15 dakika aral klarla ü st tarafa ven ö z bandaj uygulan r. Bu bandajla ven ö z d ö n üş engellenirken arteriel kan ak m azalt lmamaktad r. Sokma b ö lgelesine amonyak ve so ğuk uygulama faydal olabilmektedir.g .    Rektal yolla ila ç veya suppozituar uygulanm ssa ilk 20 dakika i ç inde temizleyici lavman yap l r. h . İ ntratekal ila ç uygulamas nda beyin omurilik s v s serum fizyolojik ile de ği ş tirilmeye ç al ş l r.i . Oral yolla al mlarda dilusyon, kusturma, mide lavaj , endoskopik veya cerrahi yolla bo ş altma, purgatif verilmesi, aktif k ö m ü r uygulamas ve intestinal lavaj i ş lemleri yap l r. Ç ocuklarda bir yudumluk i ç imde 8-11 mililitre s v yutulur. * Dilusyon a ş r korrozif madde i ç imlerinde su veya s ü t i ç irilmesiyle yap l r . * M ü dahaleli bo ş altma ö zafagus, mide ve barsaklara tutunan veya birbirine yap ş an toksik maddelerde yap l r. Elektronik disk piller ozefagus veya mide mukozas na tutunarak alkali s z nt s na yol a ç ar. Bu pillerin endoskopik yolla ç kar lmas m ü mk ü n olabilir. Midede mukozaya veya birbirine yap ş an potasyum permanganat ve demir s ü lfat tabletleri gastrotomi yoluyla d ş ar al n r.*   Kusturma: Ç o ğu zehirli madde al m nda spontan kusma g ö r ü l ü r. Kusma veya kusturma ilk 1 saat i ç inde ger ç ekle ş irse midede bulunan toksik maddenin % 30- 40 ’ d ş ar at l r. Eri ş kinlerde ç inko-bak r s ü lfat, l k tuzlu su kusturucu olarak kullan lsa da ç ocuklarda kontrendikedir. Ç ocuklarda ipeka ş urubu tercih edilir. İ peka ş urubunun 1 mililitresinde 1.23-1.57 miligram eter-solubl ipeka alkaloidleri bulunur. Alkaloidlerin % 90 ’ emetin ve sefalindir. Sefalin 4 ’ ü nc ü ventrik ü l taban nda bulunan CTZ ’ u uyararak kusmay sa ğlar. 9-12 aylarda 5, 1-12 ya ş larda 15, 12 ya ş ö tesinde 30 mililitre i ç irilir. Pe ş inden kg ba ş na 5-10 ml su i ç irilir. İ peka ile 30 dakika i ç inde 2-3 kusma n ö beti g ö r ü l ü r. E ğer izlenmezse 6-12 ya ş grubu hari ç 1 doz tekrar daha yap l r. Yine kusmazsa ipeka zehirlenmesi riski i ç in mide y kanmas ve aktif k ö m ü r uygulan r. E ğer hasta ö nceden s ü t alm ş sa kusman n 10 dakika gecikebilece ği hat rda tutulmal d r. Ç ok ö nemli toksik maddelerin al m nda, sa ğl k kurulu ş una var ş gecikecekse, evde bulunan s v bula ş k deterjanlar tavsiye edilir ( b ula ş k makineleri deterjenlar olduk ç a alkalidir ve tavsiye edilmez). Bir su barda ğ na 3 ç orba ka ş ğ s v deterjan konur i ç ilirse 6.5 dakika i ç inde kusma g ö zlenir. Ç ocuklarda bu dozun 1/2-1/4 ’ ü kullan labilir. Kusturman n komplikasyonlar ve kontrendikasyonlar tablo IV ve tablo V ’ de g ö sterilmi ş tirTablo IV: Kusturma i ş leminin komplikasyonlar - Aspirasyon - Durdurulamayan kusmalar - Letarji - Mallory-Weiss y rt lmas - Myokardiyal toksisite - Norom ü sk ü ler zay fl k - Pn ö momediastinum - Pn ö motoraks Tablo V: Kusturma i ş leminin kontrendikasyonlar (1)   - 6-9 ay n alt ndaki ç ocuklar - Narkotik al m - Letarji-koma veya k sa s ü rede koma geli ş im olas l ğ (N ö rotoksin al m , TCA, ? -bloker, kafur) - Kostik ajan al m - Konvulziyon ge ç irme veya e ğilimi - Ö ğü rme refleksi yoklu ğu, hava yolunun korunamamas - Kesici-keskin solid toksik maddelerin al nmas -Hemorajik diatez, ö sefajit, osefagus varisi, ü lser hastal ğ - Hidrokarbon i ç ilmesi Tablo V: Kusturma i ş leminin kontrendikasyonlar ( 2 ) - Beta-bloker, kalsiyum antagonisti gibi vagal uyar y art ran durumlarda dikkatli olunmal d r -Nontoksik al mlarda cezaland rma amac yla verilmemelidir - Toksik madde al m ile olu ş an ş iddetli kusma varsa art k ipekaya ihtiya ç yoktur - Aspirasyon riski varsa verilmez - Hidrakarbon al m , gebeli ğin son aylar nda, hipertansiyon krizi veya intrakranial kanamalar - H zl ca oral antidot verilmesi gereken durumlarda, - Gelmeden ö nce ş iddetli kusma g ö steren hastalarda * Mide Lavaj : Kurba ğalar n toksik bir besin ald klar nda midelerini a ğ zlar ndan d ş ar sark tarak sa ğ ö n bacaklar yla temizledikleri bilinmektedir. İ nsan zehirlenmelerinde mide lavaj n n uygulanmas Bush F ve Jukes E taraf ndan birbirinden habersiz ş ekilde 1822 y l nda tarif edilmi ş tir .Genel bir kural olarak mide lavaj ciddi zehirlenmelerde ilk 4 saat i ç inde yap lmal d r. Ancak bu s ü re mide bo ş almas n n gecikti ği zehirlenmelerde (aspirin ve trisiklik antidepresantlarda) 12 saate kadar uzat labilir. Bunun tersine mide bo ş al m n etkilemeyen ve h zla emilen maddelerde 2-4 saat bile gecikmi ş olabilir. Organik fosfor, arsenik, paraquot, s ü lfirik asit ve hidros ü lfirik asit, siyan ü r zehirlenmelerinde hemen yap lmal d r. Bu hastalarda durum hem acildir, hem de maddelerin daha sonra elimine edilmesi olduk ç a zordur.  Ö nemli kopmplikasyonlar beklenen zehirlenmelerde ise k sa s ü re i ç inde mide lavaj yap lmal d r. Bu maddeler aras nda ? -blokerler, klorokin, kinin, kafein, nikotin, striknin, dijital ve INAH say labilir. Dijital ve INAH zehirlenmelerinde antidot verildikten sonra lavaj yap l r. Bunun d ş nda likit i ç imlerde ilk 1 saat i ç inde yap lan mide lavaj n n yararl olabilece ği g ö sterilmi ş tir. Ö zefagus uzunlu ğu nazal yolla 6.7 + (0.226xboy cm), oral yolla 5+(0.252xboy cm) form ü l ü ile hesaplan r. S v miktar olarak ç ocuklarda 3-4 ml/kg/doz ba ş na kullan l r. Mide lavaj i ç in kullan lan s v ç e ş me suyu veya 1 ? 2 serum fizyolojik olabilir. Ancak s v n n so ğuk olmamas na ö zen g ö sterilmelidir. Bradikardi yapan maddelerde (organofosfat, dijital, kalsiyum antagonistleri gibi) so ğuk su ile lavaj vagal uyar yla ani kalp durmas yapabilir. S v en az 10- 12 kez al n p verilir.Baz zehirlenmelerde lokal antidot g ö revi yapan ö zel y kama sol ü syonlar kullan l r. İ yot al m nda ni ş asta, zefiran al m nda sabunlu su buna en tipik ö rnektir. Mide lavaj i ç in Ewald t ü pleri kullan l r. Mide lavaj komplikasyonlar ve kontrendikasyonlar tablo VI ve tablo VII ’ de g ö sterilmi ş tir Tablo VI: Mide lavaj komplikasyonlar - Pulmoner aspirasyon - Larengospazm, solunum yetmezli ği veya hipoksi - Oral travma (mukoza, di ş v.s.) - Ba ş ,boyun ve g ö ğü ste pete ş iler - Ozefagus-midede laserasyon, hatta perforasyonlar, mediastene aktif k ö m ü r ge ç mesi - T ü p ü n d ö nmesi ve hatta t kanmas - Ozefageal spazm olabilir. Bu ö zellikle ? -blok ö rler, antikolinerjik ila ç lar veya irritan etkilerle (sekobarbital, meprobamat) artar.Tedavide sedatifler, glukagon ve nitrogliserin kullan l r. - Hipotermi, elektrolit bozukluklar  Tablo VII: Mide lavaj i ş leminin kontrendikasyonlar - Alkali kostik al m - Hidrokarbon al m (gazya ğ ve di ğer). Ancak a ş r al m ve birlikte toksik bir madde al m nda (ensektisitler gibi) lavaja ba ş vurulur. - Bitki ve mantar yenilmesi (par ç alar geri al nmayacak kadar iri olabilir). - Daha ö nce osefagus-mide injurisi, operasyonlar , anomalilerin varl ğ nda. Ç ocuklarda funduplikasyon sonras lavaj yap labilir. - Gastrointestinal obstr ü ksiyon* Aktif K ö m ü r: Bir dizi organik materyalin destruktif distilasyonu (piroliz) sonucu elde edilir. Daha sonra adsorptiv g ü c ü de ği ş ik i ş lemlerle g üç lendirilir. Aktif k ö m ü r ü n etkinli ği partik ü llerin k üçü kl ü ğü ne ve total y ü zey alan na ba ğl d r. Normal aktif k ö m ü rde ba ğlama y ü zeyi 1000 m 2 /gr iken, s ü peraktif k ö m ü rde 3000 m 2 /gr ’ a y ü kselebilir.      Aktif k ö m ü r bir ç ok toksin ve maddeyi g üç l ü , orta veya zay f ş ekilde adsorbe ederek emilmelerini ö nler. Aktif k ö m ü r toksik maddenin 10 kat olarak verilir. Toksik etkenin dozu ç o ğu kez bilinemedi ği i ç in genel doz 0.5-1 gr/kg olarak se ç ilir (maximal 50-60 gr) ve % 20-25 ’ lik sol ü syonlar halinde i ç irilir veya orogastrik sonda ile verilir. Aktif k ö m ü r toz halinde sat ld ğ gibi sorbitolle kar ş t r lm ş haz r preparatlar da vard r. Aktif k ö m ü r ü n de ği ş ik uygulama alanlar vard r. * Orta dereced e zehirlenmelerde ilk 1 saat i ç inde ba ş ka bir i ş lem yap lmadan sadece aktif k ö m ü r verilmesi yeterli olabilir. * Standart uygulamada mide lavaj ndan sonra aktif k ö m ü r verilir. * Tekrarlay c mide lavaj ile birlikte * S ü rekli aktif k ö m ü r verilerek intestinal dializ yap labilir. * Evde aktif k ö m ü r kullan m ?Aral kl Mide Y kama ve Aktif K ö m ü r Uygulamas Bu tedavi mideye geri d ö nen, veya safra ile barsa ğa at lan ancak tekrar emilerek zehirlenmesini devam ettiren maddelerle olu ş an zehirlenmelerde yararl d r. Entero-gastrik resirk ü lasyona ve entero- hepatik resirk ü lasyona kar ş an maddeler tablo VIII ve IX ’ da verilmi ş tir. Her 2-4 saatte bir yap l r. E ğer 2 saatte bir yap l rsa aktif k ö m ü r 0.5 g/kg, 4 saatte bir yap l rsa 1 g/kg dozunda uygulan r (maksimal 50-60 g). Oniki ay alt ndaki ç ocuklarda sorbitol ve aktif k ö m ü rle tekrarlay c i ş lem yap lmaz. Ç ocuklarda hipernatremi ve a ğ r diare tablosu geli ş ebilir. Tablo VIII: Entero-gastrik resirk ü lasyona kar ş an maddeler - Amfetamin t ü revleri - Fensiklidin - İ zopropil alkol - Mepivekain Trisiklik antidepresanlar - Morfin -Tablo IX: Entero-hepatik resirk ü lasyona kar ş an maddeler - DDT - Kol ş isin - Dijitoksin - Kloralhidrat - Epdantoin - Methoqualone - Estriol - Parasetamol - Falloid grup mantarlar - Salisilatlar - Fenotiazinler - Talyum Glutetimid - Tiroks in - İ zonia zid - Trisiklik antidepresanlar -İ ntestinal Dializ: Oral veya di ğer yollarla dola ş ma kar ş m ş toksinler, barsakta s ü rekli aktif k ö m ü r varl ğ nda, dola ş mdan barsak l ü menine do ğru s zarlar. Bu olay intestinal dializ ad yla an l r. Bunu sa ğlamak i ç in hastalara oral yoldan 2-4 saatte bir aktif k ö m ü r verilmektedir. Genellikle 1 g/kg ile ba ş lan r, 3 kez 0,5 g/kg verilir, hastan n durumuna g ö re tedaviye devam edilir. Hava yolu intakt olmal veya korunmal , intestinal obstr ü ksiyonda verilmemelidir. K üçü k ç ocuklarda su elektrolit kayb ndan dolay katartik verilmez. Bir ç ok zehirlenmede etkili olan intestinal dializ ö zellikle karbamazepin, dapson, kinin, fenobarbital ve teofillin zehirlenmelerinde olduk ç a yararl bulunmu ş tur. Amerika ve Avrupa Zehirlenme Kurullar Ortak G ö r üşü (J Toxicol Clin Toxicol 2000;37:731-751)* İ ntestinal lavaj: Polietilen glikol ile haz rlanan sodyum, potasyum, klor s ü lfat ve bikarbonattan olu ş un ö zel bir sol ü syonla yap l r. Ö zellikle ila ç dolu paket yutulmas , uzun etkili yava ş çö z ü nen ila ç lar, demir s ü lfat, lityum, ç inko, civa, kur ş un tuzlar nda (olta yutulmas ), disk pil yutulmas ve paraquat i ç ilmesinde kullan l r. Ç ocuklarda 9 ay 5 ya ş aras 500 ml/saat, 6-12 ya ş ya, 1000, 12 ya ş ü zerinde 1 500 -2 000 ml /saat dozunda yakla ş k 6-8 saat s ü reyle nazogastrik yolla verilir. Rektal at k berrakla ş ncaya kadar verilir. Bu s v yla barsaklar y kanm ş ve toksik maddelerden temizlenmi ş olmaktad r. 2)  S istemik Antidotlar n Uygulanmas : “ En iyi antidot e ğitimdir ” s ö z ü bir ger ç e ği ifade eder. T ü m toksinlerin ancak % 2 ’ sinde spesifik antidot vard r. Di ğer maddeler ortaya ç kan fizyolojik ve kimyasal de ği ş imleri d ü zeltmek i ç in kullan l r.Spesifik Antidotlar Asetaminofen N-asetilsistein Arsenik BAL, Penisilamin, DMSA Benzodiazepinler Flumazenil, Aminofilin Civa BAL Demir Deferoksamin Digitalis Spesifik Fab antikor Etilen glikol Ethanol, 4-metilpirazol Fenotiazinler Difenhidramin, Biperiden Heparin Protanin s ü lfat (100 IU:1mg) INAH Pridoksin (g:g) Karbon monoksit Hiperbarik oksijen Kumadin Vit K 1 Kur ş un CaNa 2 EDTA, DMSA, BAL, Penisilamin Methemoglobinemi Metilen mavisi Narkotikler Naloksan Organofosfatlar Atropin-Oksimler Sokmalar (y lan, akrep, ö r ü mcek) Ö zel antivenomlar Toksin Antidot 3) Toksik maddelerin metabolizmas n n de ği ş tirilmesi : Al nan toksik maddeler emilim, da ğ l m, metabolizma ve at l m evrelerini ge ç irirler. Maddelerin metabolizmas faz I ve II ş eklinde ayr l r. Faz I reaksiyonlarla oksidasyon, red ü ksiyon, hidroliz, hidrasyon ve dehalojenasyon olaylar ya ş an r. Bu reaksiyonlar n sonucunda daha aktif veya daha toksik metabolitler ortaya ç kabilir. Faz II metabolizmayla sulfasyon, asetilasyon, glutatyon, konjugasyon, glukuronidasyon ve amino asit konjugasyonu sa ğlan r.       Al nan madde v ü cutta toksik metabolitlere par ç alan yorsa enzim inhibisyonu veya me ş guliyeti sa ğlan r. Parasetamol al m nda simetidin enzim inhibit ö r ü olarak verilir. Methanol ve etilenglikol al m nda ise metabolitlere ç evrilmesini engellemek i ç in alkol dehidrogenaz enzimi etanol verilerek engellenir. Ayr ca enzim inhibisyonu i ç in metilpirazol t ü revleri de denenmektedir. V ü cutta biriken maddelerde ise (digitoksin, D vitamini gibi) enzim ind ü ksiyonu yararl d r. Bu ama ç la fenobarbital ve epdantoin verilir.    4)     V ü cuttan At m n H zland r lmas : De ği ş ik yollardan emilen maddeler dola ş ma kar ş r ve dokulara yay l rlar. Dokularda ve dola ş mda bulunan toksik maddelerin v ü cuttan al nmas ve at lmas i ç in bir dizi i ş lem d üşü n ü lm üş t ü r. a)  Kan de ği ş imi yenido ğan zehirlenmelerinde pratik ve etkili bir metodtur. b) Hemodializ ve hemofiltrasyon belirli endikasyonlar ortaya ç k nca uygulanan metodlard r. c) Periton dializi baz zehirlenmelerde daha etkili olabilmektedir. Periton dializi ile ilgili bilgiler zehirlenme kitaplar nda bulunabilir. d)       Renal Yolla At m n H zland r lmas : Forse di ü rez: Forse di ü rez karar verilirken, al nan toksik maddelerin farmakokineti ği ç ok iyi bilinmeli, hastan n renal fonksiyonlar , vital bulgular , intrakranial bas n ç art m , asit-baz- elektrolit dengesi tedavi ba ş lang c ve s ü resince yak ndan izlenmelidir. Ana madde veya aktif metabolitlerinin ö nemli bir b ö l ü m ü renal yolla at lan zehirlenmelerde forse di ü rez etkili ve yararl olabilir. Forse di ü rez ile idrar miktar 0.5-2 ml/kg/saatten 3-6 ml/kg/saate ç kar l r. Bunu sa ğlamak i ç in s v y ü klenmesi (idame s v n n 1.5- 2 kat yani 3000 ml/m 2 /g ü n) ve di ü retikler kullan l r. İ drar pH de ği ş imi yap lmas na gerek duyulmadan yap lan tedaviye n ö tral forse di ü rez ad verilir. N ö tral di ü rez d ş nda, asidik veya alkali di ü rez ş eklinde tedavi ş emalar uygulanabilir. İ drar pH de ği ş imi ve forse di ü rez: Renal glomer ü llerden filtre edilen bir madde tubuluslara ula ş t ğ nda ya geri emilir yada idrarla at l r. Tubuluslarda non-iyonize halde ise lipofilik ö zelli ği ile geri emilir, iyonize halde ise geri emilmez ve idrarla at l r. Alkali maddeler asit, asit maddeler ise alkali idrard a iyonize hale d ö n üş mektedir. Alkali di ü rez i ç in NaHCO 3 , 0.5-2 mEq/kg/saat i.v. verilir ve idrar pH ’ s 7.8-8 ’ de tutulur. Eri ş kinlerde 100 ml % 8,4 ’ l ü k NaHCO 3, 1 litre %5 dekstroz i ç ine kat l r ve 250 ml/saat h z yla verilir. Hastalarda alkaloz, hipernatremi ve hipopotasemi yak ndan izlenmelidir. Asit di ü rez i ç in C vitamini, 0.5-1 g verilerek veya amonyum klor ü r, 75 mg/kg/g ü n 4-6 dozda p.o verilerek idrar pH ’ s 5 ’ in alt nda tutulur. Forse n ö tral, asit ve alkali di ü rezin kullan ld ğ zehirlenmeler tablo X, XI ve XII ‘de g ö r ü lmektedir. Tablo X: N ö tral di ü rezin yararl oldu ğu zehirlenmeler x - Alkoller (ethanol, - Disopramid - Neostigmin methanol, etilenglikol) - Etiklorvinol - Paraquat - Amonita falloides - Etos ü ksimid - Pindolol - Arsenik - İ ndometazin - Primidon - Asebutolol - İ odin - Prokainamid - Atenolol - Kaptopril - Ranitidin - Atropin - Klonidin - Simetidin - Baryum - Klorakin - Terbutalin - Bromid xx - Metildopa - Toksalb ü minli bitkiler (hintya ğ ) - Digoksin - Nadolol - Tolmetin   x İ ntoksikasyon tablosuna yol a ç an ila ç veya toksik maddelerin farmokokineti ği iyice incelenmeli ve renal yolla ana madde veye aktif metabolitler belirli bir oranda at l yorsa n ö tral forse diy ü rez i ş lemi yap lmal d r (Listede bulunmayan veya yeni ü retilen ila ç ve madeler bu tabloya eklenebilir) xx Serum fizyolojik ile yap lan di ü rez daha yararl d r.Tablo XI: Asit di ü rezin yararl oldu ğu zehirlenmeler  - Amantadin -Haloperidol - Amfetamin x - Kinidin - Difenhidramin - Lokal anestezikler (Mupivakain, lidokain) - Fenfluramin - Nikotin - Fenilproponolamin x - Orfenadrin - Fenotiazinler - Striknin - Fensiklidin x - Teofillin - Trisiklik antidepresanlar xx x Uzayan koma, konvulziyon ve doku hipoksisinde (CO zehirlenmesi) rabdomyoliz ve myoglobin ü ri geli ş ir. Hastalara s v y ü klemesi ve di ü retik yap l r. İ drar pH ’ s en az 6.5 ve ü zerinde tutulmal d r. Myoglobin ü ri durumunda loop di ü retikleri yerine mannitol kullan lmal d r (750 mgr/kg iv). Bu zehirlenmelerde rabdomyoliz ve myoglobin ü ri varsa asit idrar yerine nefrotoksisitenin engellenmesi i ç in alkali di ü rez tercih edilir. xx Ü riner at m i ç in asit idrar gerekir. Ancak kardiyak aritmi a ç s ndan alkali tedavisinin yap lmas daha ö ncelikli kabul edilir.Tablo XII: Alkali di ü rezin yararl oldu ğu zehirlenmeler - Arsin - Kumarinler - Borik asit - Lityum - Diflunisal (aspirin - Methotreksat benzeri NSA İ D) - Nalidiksik asit - Epdantoin - Nitrofurodantin Fenilbutazon - Penisilinler - - Fenobarbital - Primidon Florid - Salisilatlar - - Formaldehit - Sulfodiazin - 2,4 D (Herbisid) - Tesbih a ğac - İ buprofen - Tetrasiklinler - İ zoniazid - Toksalb ü minli bitkiler (Hindya ğ v.s.) Kinolonlar - Tolbutamid - Klorpropamid - Uranyum - * Myoglobin ü ri (rabdomyoliz) ve hemoliz (hemoglobin ü ri) durumunda b ö breklerde çö kmeyi ö nlemek i ç in5) Semptomatik ve Supportif Tedavi: Hastalarda ba ş lang ç ta bulunan veya takipte ortaya ç kan problemler i ç in semptomatik ve suportif tedavi i ş lemlerine ba ş vurulur (tablo XIII). Tablo XIII: Semptomatik ve Supportif Tedavi  - Solunum deste ği - Kardiyovask ü ler destek - Konv ü lziyonlar n ö nlenmesi - Termoreg ü lasyonun sa ğlanmas - Su, elektrolit, asit-baz dengesi - Organ yetmezli ği tedavisi (karaci ğer, b ö brek, kalp v.s.) - Hematolojik problemlerin tedavisi (trombosit, K vitamini, D İ K tedavisi gibi) - Kar n a ğr s -kolik tedavisi yap l r. Ö r ü mcek sokmas , kur ş un ve kol ş isinde damardan kalsiyum yararl d r. - Anafilaksi ve benzer reaksiyonlar n tedavisi - Enfeksiyonlar n ö nlenmesi - Psikiatri kons ü ltasyonuTOKS İ DROM Ö RNEKLER İ Antikolinerjik: Ate ş , flushing, kuru cilt, kuru a ğ z, midriasis, delirium g ö zlenir. Hastalar kemik gibi kuru, pancar gibi k rm z , yarasa gibi k ö r, tam deli gibi delirmi ş olarak tan mlan r.   Kolinerjik: Salivasyon, lakrimasyon, terleme, bronkore, kusma, inkontinans, diare, miyosis, adele zay fl ğ , konvulsiyon, koma, fasik ü lasyonlar, myoklonus, wheezing, solunum yetmezli ği, bradikardia.TOKS İ DROM Ö RNEKLER İ Demir: Ate ş , ş ok, hiperglisemi, hemorajik diare Civa: Stomatit, davran ş de ği ş imleri, gingivitis, salivasyon Opiat: Koma, solunum yetmezli ği, nokta pupil Fenotiazinler: Distoni sendromu, okulojirik kriz, hipertermi, koma, uzun QT intervaliTOKS İ DROM Ö RNEKLER İ Salisilat: Ate ş , hiperpne, takipne, tinnitus, asidoz, konvulsiyon Trisiklik antidepresanlar: Konvulsiyon, koma, asidoz, ta ş iaritmi, QRS geni ş lemesi, hipotansiyon   Narkotik kesilme: Titreme, bulant , kusma, ishal, kar n a ğr s , lakrimasyon, terleme, rinore, midriasis, tremor, iritabilite, letarji, esneme, delirium, konvulsiyonTOKS İ DROM Ö RNEKLER İ Adrenerjik: Midriasis, mukozlar slak, cilt so ğuk terli, hiperrefleksi, ba ğ rsak sesleri canl , solunum, kalp h z ,ate ş ve kan bas nc artm ş t r.   Serotonin: Mental durum de ği ş imleri 8ajitasyon, kusma, konf ü zyon, delirim, halusinasyonlar, mania, mutizm), otonomik disfonksiyon (kan bas nc patlamalar , terleme, diare, hipertermi, lakrimasyon, midriasis, titreme, ta ş ikardia, takipne) ve n ö rom ü sk ü ler anormallikler (akatizi, klonus, hiperrefleksi, miyoklonus, inkoordinasyon, nistagmus, ok ü ler osilasyon, okulojirik kriz, opistotonus, rijidite, konv ü lziyonlar, titreme)Zehirlenmelerde Diyagnostik İ la ç Uygulamalar Benzodiazepinler Flumazenil i.v. Ş uur d ü zelmesi 0.02 mgr/kg Dijitalis Spesifik Fab antikoru i.v. Disritmi kaybolur, hiperpotasemi azal r, ve ş uur a ç l r İ ns ü lin Glukoz 1 gr/kg i.v. Ş uur d ü zelir Demir Deferoksamine 40 mg/kg i.m. Pembe idrar g ö zlenir INAH Pridoksin 5 g i.v. Konvulziyon durur Opiatlar Naloksan 0.1 mg/kg i.v. Ş uur d ü zelir Fenotiazinler Difenhidramin i.v. Distini ve tortikolis 1 mg/kg çö z ü l ü r Organofosfatlar Atropin i.v. Atropine cevap yava ş t r 0.05 mg/kg (tolerans) Toksin Kullan lan Ajan ve Dozu Yol Pozitif Cevap ANT İ KOL İ NERJ İ K TABLODA ET İ OLOJ İ 1) Sentetik primer antikolinerjik ajanlar; Hekzosiklium (Tral) Mepenzalat (Cantil) Oksifensiklimin (Daricon) Prop a ntheline (Pro-B a nthine) Tropikomid (Mydriacyl) Pipenzolat (Piptal) Oksibutinin (Uropan) Klinidium bromid (Librax) ANT İ KOL İ NERJ İ K TABLODA ET İ OLOJ İ 2)Sekonder antikolinerjik ila ç lar; Antihistaminikler: Difenhidramin (Benadryl), Dimenhidrinat a) (Dramamine), Siproheptadin (Sipraktin) Antiparkinsonian ila ç lar:Benztropin (Cogentin), Trihekzifenidil (Artane), b) Biperiden (Akineton), Bornaprin (Sormodren), Orfenadrin (Disipal), Amantadine Kardiyak ila ç lar: Disopiramid (Norpace), Prokainamid c) Butirofenonlar (Haloperidol, droperidol) d) Fenotiazinler (Klorpromazin, tioridozin, trifluperozin) e) Glutetimid (Doriden) f) Kalsiyum antagonistleri (Terodilin v.s.) g) Tioksantinler (Klorprotieksen, tiotieksen) h) Trisiklik antidepresanlar i) Karb ama z e pi n j) Adele relaksantlar : Carisoprodol (Soma), Siklobenzoprin (Flexeril) k)ANT İ KOL İ NERJ İ K TABLODA ET İ OLOJ İ 3)Nat ü rel belladonna alkaloidleri: İ la ç lar (Atropin, skopolaminler, glikopirolat, a) homatropin, hyosiyomin) Mantarlar (Erken tip amonita pantherina b) zehirlenmesi) Bitkiler (B a notu, adamotu, tatula, ac bakla c) v.b.)Klinik Tablo Periferik bulgu ve belirtiler: Midriasis, akomodasyon felci, 1) g ö rmede zorluk, t ü m sekresyonlar n azalmas , kuru-pembe cilt, hipertermi, ü riner retansiyon, barsak motilitesinde azalma, sin ü zal ta ş ikardi, kan bas nc nda y ü kselme (zamanla d üş me) Santral bulgu ve belirtiler: Korku, anksiete, psikomotor 2) ajitasyon, hiperaktivite, , kontrol edilememe, optik ve akustik halusinasyonlar, non-koordine hareketler (yakalama, toplama hareketleri gibi), ataksi, inkoordinasyon, koreatetoz, kramplar, disoryantasyon,, konf ü zyon, k sa s ü reli haf za bozuklu ğu, babinsky pozitifli ği, solunum depresyonu, konvulziyonlar, stupor, koma, letarji, kardiyovask ü ler kolaps ve ö l ü m.KOL İ NERJ İ K TABLODA ET İ OLOJ İ 1)Kolin esterleri; Asetilkolin , Metakolin , Karbakol , Betanekol 2)Antikolinesteraz maddeler; a)Asetilkolinesteraz enzimini irreversibl bi ç imde inhibe edenler - Organofosfat t ü r ü ensektisitler - Biyoterorizm gazlar (Tabun, sarin, soman, VX) b)Asetil kolin enzimini reversibl bi ç imde inhibe eden maddelere karbomatlar ad verilir.Karb a matlar ikiye ayr l r. -Karb a mat grubu insektisitler -Karb a mat grubu ila ç lar; Neostigmin, pridostigmin ve fizostigmin c) Santral antikolinesterazlar: Rivastigmin, donapezil,galantamin, takrin, metrifonatKOL İ NERJ İ K TABLODA ET İ OLOJ İ 3) Nat ü rel kolinerjik alkaloidler ; Pilokarpin (Genus pilokarpus) Arekolin (Areko nut) Musk a rin (Erken tip zehirli mantarlardan) Nikotin Lobelin Akonitin (Bo ğan otu) Bur ç ak tohumu Andromedotoksin (Deli bal zehirlenmesi) Lycopodium bitkisel ç ay  Kolinerjik Zehirlenme Tablosu Muskarinik Belirtiler: Salivasyon, lakrimasyon, 1) ü rinasyon, defekasyon, ishali bronkospazm, wheezing, pulmoner sekresyonda art ş , bradikardi, hipotansiyon, bazen av blok, bulant , kusma, intestinal hipermotilite, kar n a ğr s , kramplar, a ş r terleme, myosis Nikotinik Belirtiler: Ta ş ikardi, hipertansiyon, 2) solukluk, hiperglisemi, adele fasik ü lasyonlar , adele yorgunlu ğu, paraliziler, solunum gayretinde azalmaKolinerjik Zehirlenme Tablosu 3) Santral Sinir Sistemi Belirtileri: Konf ü zyon, huzursuzluk, emosyonel labilite, ba ş a ğr s , konu ş ma zorlu ğu, ataksi, hipotansiyon, Cheyne-Stokes solunum, santral sinir sistemi paralizisi, kardiovask ü ler merkez depresyonu, hipotermi, generalize konvulziyonlar, koma.KOL İ NERJ İ K TABLO İ LE KARI Ş AN DURUMLAR Myosis yapan di ğer hastal klar;Alkol, 1. barbit ü ratlar, fenotiazinler, kloralhidrat, narkotik ila ç lar, trikloretanol, ergot alkaloidleri, benzodiazepinler, yohimbin, Horner sendromu, pons kanamas , g ü ne ş ç arpmas , bromid, tetrahidrolozin (g ö z damlas ş eklinde), diabetik ketoasidozKOL İ NERJ İ K TABLO İ LE KARI Ş AN DURUMLAR Myosis yapan di ğ er hastal klar;Alkol, barbit ü ratlar, fenotiazinler, kloralhidrat, narkotik ila ç lar, trikloretanol, ergot alkaloidleri, benzodiazepinler, yohimbin, Horner sendromu, pons kanamas , g ü ne ş ç arpmas , bromid, tetrahidrolozin (g ö z damlas ş eklinde), diabetik ketoasidoz Bunun i ç in atropin tolerans testi yap l r. ANT İ KOL İ NERJ İ K TABLO İ LE KARI Ş AN DURUMLAR 1) Solanin zehirlenmesi: Bu alkaloid patates yapraklar ve yeni filizlerinde, domatesin yapraklar ve olgunla ş mam ş meyvas nda, yasemin ve Jeruselam kiraz nda bulunur. Bu bitkilerde ayr ca antikolinerjik ö zellikte maddeler de vard r. Solanin zehirlenmesinde ps ö dokolinesteraz d ü zeyi d üşü k bulunur.  Solunum deprese Solunum deprese Solunum deprese Solunum Solunum Solunum Anksiete,Hal ü sinasyon ve konvulziyonlar Anksiete,Hal ü sinasyon ve konvulziyonlar Anksiete,Hal ü sinasyon ve konvulziyonlar Ba ş a ğr s , SSS deprese Ba ş a ğr s , SSS deprese Ba ş a ğr s , SSS deprese N ö rolojik N ö rolojik N ö rolojik A ğ z kuru, gastrointestinal motilite azal r A ğ z kuru, gastrointestinal motilite azal r A ğ z kuru, gastrointestinal motilite azal r Bulant , kusma, ishal Bulant , kusma, ishal Bulant , kusma, ishal Gastrointestinal Gastrointestinal Gastrointestinal Antikolinerjik zehirlenme Solanin Z ehirlenmesi Sistem 2)Midriasis yapan di ğer nedenler: Amfetamin, aminofillin, baryum, benzen, kafur, karbon monoksit, siyanid, meperidin, efedrin, epinefrin, papaverin, petrol distilatlar , solanin, glutetimid, kokain, LSD, methemoglobinemi, feokromasitoma, hipoglisemi, hipotermi ve a ş r anoksi say labilir. 3)Serotonerjik Sendrom: Selektif serotonin geri al m inhibit ö rleri ile ortaya ç kar. Hastada ajitasyon, koma, konf ü zyon, delirium, halis ü nasyonlar, mania ve mutizm gibi mental status de ği ş imleri g ö r ü l ü r. İ nkoordinasyon, hiperrefleksia, clonus, nistagmus, opistotonus, rijidite, titreme ve rabdomyoliz gibi n ö rom ü sk ü ler anormallikler saptan r. Otonomik disfonksiyon olarak kan bas nc patlamalar , terleme, diare, hipertermi, lakrimasyon, titreme, ta ş ikardi, takipne ve midriasis izlenir. 4)Sempatomimetik ila ç lar n olu ş turdu ğu adrenerjik tablo ile antikolinerjik tablo kar ş abilir. Ayr m i ç in baz noktalara dikkat edilir. Parametre Adrenerjik Tablo Antikolinerjik Tablo Mental status de ği ş ikli ği + + Konvulziyonlar + + Hipertermi + + Ta ş ikardi + ? Solunum N veya artm ş N veya artm ş Midriasis + + Terleme + - Peristaltizm + - Ü riner retansiyon - + AKUT D İ STON İ TABLOSU Distoni istemsiz adele kas lmas d r. ? Boyunda kas lma ? G ö zler yukar kayar titrer (okulo-jirik kriz) ? Kollar ve eller kas labilir . G ö vde torsiyone ? olabilir. G ö vde d ö n ü k ve boyun kas l y ü r ü me ile P İ ZA SENDROMU ad verilir.                          Ekstrapiramidal belirtilere yol a ç an ila ç lar Fenotiazinler ? (asetofenazin, flufenazin, klorpromazin ve di ğerleri Amoksapin ? Haloperidol ? Lokzapin ? Mezoridazin ? Metoklopramid ? Pimozid ? Tiotikzen ? Piperazin t ü r ü parazit ? ila ç lar Tiagabin ? Santral kolinesteraz ? inhibit ö rleri (donepezil, rivastigmin) Simetidin, ranitidin ? Bupropion ? Karbamezapin ? İ ntraven ö z kontrast ? Lityum ?AYIRICI TANI ?       Hipokalsemi ?       Menenjit ?       Ensefalit ?       Tetanoz ?       Kuduz ?       Konversiyon ?       Sandifer sendromu (GER ile birlikte) ?       Servikal organik hastal klar ?       Arnold-Chiari malformasyonu ?       Spinal kord t ü m ö rleriTEDAV İ      Tabloya yol a ç an ila ç kesilir •      Distoni i ç in benzodiazepinler, biperiden veya • antihistaminikler kullan l r.  Biperiden ( Akineton ) 1.2 mg/m 2 i.m. yap l r. Gerekirse 30 dakikada bir tekrarlan r, ancak g ü nde 4 dozu a ş lmaz. Yan etkisi antikolinerjik belirtilerdir. Antihistaminik olarak difenhidramin 2-5 mg/kg damardan yap l r. Bazen diazepam kullan lmas yararl olabilir. Hastalara oral 2.5- 3 mg/kg/g ü n difenhidramin 3 g ü n verilerek tekrarlamas ö nlenir.  Zehir Dan ş ma Merkezleri Sa ğl k Bakanl ğ 0 800 3147900 Hacettepe Ü niversitesi 0 312 3118940 Uluda ğ Ü niversitesi 0 224 4428293 Dokuz Eyl ü l Ü niversitesi 0 232 2777333