4 - İç Hastalıkları Zehirlenmeler ZEH İ RLENMELER 2.1. ZEH İ RLENMELER İ N EP İ DEM İ YOLOJ İ S İ İ ntihar ama ç l veya kaza ile geli ş en zehirlenmeler hastan elerin acil servisleri ve yo ğ un bak mlar na hasta kabullerinin en ö nemli nedenleri aras ndad r. Zehirlenmelerin ger ç ek insidans na ili ş kin kapsaml veriler mevcut de ğildir . Zehirlenme olgular n n insidans ü lkeler aras farkl l k g ö stermekle beraber, geli ş mekte olan ü lkelerde % 0.07-0.7 , geli ş mi ş ü lkelerde ise % 0.02-0.9 aras nda de ğ i ş mektedir ve bu oran d ü ny a ç ap nda her y l artmaktad r (8 , 17 , 18 ). Amerika Birle ş ik Devletleri ’ nde (ABD) 1983 y l nda zehirlenmi ş hasta say s 251.012 ve ö l ü m oran % 0.038 iken, 2004 y l nda hasta say s 2.438.644 ve ö l ü m oran % 0.0 4 9 olarak kay tlara ge ç mistir (17 ). Zehirlenme olgular n n % 70 ’ inin zehir kontrol merkezlerine hi ç bildirilmedi ği g ö z ö n ü ne al n rsa bu rakamlar ger ç e ğin ç ok alt nda kalmaktad r (19 ). ABD ’ de her y l 5 milyondan fazla ki ş ide toksik maruziyet oldu ğu tahmin edilmektedir. Bunlar n yakla ş k % 20-25 ’ i bir sa ğl k tesisinde tedavi edilmekte ve % 6‘s hastaneye sevk edilmektedir. Hastaneye sevk edil enlerin yar s YB Ü ’ de tedavi edilmektedir. Sonu ç ta t ü m zehirlenme vakalar n n yakla ş k olarak % 3 ’ ü nde yo ğun ba k m ihtiyac olmaktad r ( 20 ). Zehirlenme vakalar yo ğun bak m kabullerinin % 2-14 ’ ü n ü o lu ş turur ve hastalar n yo ğun bak mda kal ş s ü re si 1.5- 6.5 g ü n aras nda de ği ş mektedir ( 9,14,21,22 ) . Yo ğun bak m mortalite h z ise % 0.24-27 aras nda de ği ş mektedir ( 13,22 - 25 ). Zehirlenm e ler olu ş umuna g ö re a ğ z yolu (% 74), deri ve mukoza yolu (% 8.2), solunum yolu (% 6.7), g ö ze temas (% 6), hayvan ve b ö cek s rmalar (% 3.9) ve parenteral yol ile (% 0.03) olmaktad r. CO zehirlenm eleri en s k ö l ü m nedenidir. Bu hastalar genellikle ö l ü olarak bulunduklar i ç in hastane ve zehir merkezi istatistiklerinde yer almazlar, daha ç ok t bbi ara ş t rma kay tlar nda yer al rlar. İ la ç larla ilgili ö l ü mler daha ç ok analj ezik ler , antidepresanlar, sedatif- hipnotikler, n ö roleptikler, uyar c lar ve uyu ş turucular, kalp-damar ila ç lar , antikonv ü lzanlar, antihistaminikler ve ast m tedavisinde kullan lan ila ç lar ile olmaktad r. İ la ç d ş maddelerle olan ö l ü mler ise s kl kla alkol, gazlar, kimyasallar, temizlik m addeleri, pestisit ler ve otomotiv ü r ü nle ri ile olmaktad r (26 ). Zeh irlenme olgular n n s kl ğ yla ilgili T ü rkiye ’ nin tamam n kapsayan kesin veriler 1olma makla birlikte baz b ö lgesel ç al ş malarda acil servis ba ş vurular aras nda zehirlenmelerin % 0.7-5 oran nda yer tuttu ğu beli rt ilmi ş tir (28- 30 ). 2001 y l Sa ğl k B akanl ğ ’ n n verilerine g ö re acil servis ba ş vurular n % 3.77 ’ sini zehirl enme vakalar olu ş turm aktad r (30 ). Yo ğun bak m mortalitesi ise yine b ö lgesel ç al ş malara g ö re % 0.21-15. 7 ara s nda de ği ş mektedir ( 9,12, 15 , 16 ,31 ). 2.2. ZEH İ RLENME OLGULARINA AC İ L YAKLA Ş IM Zehirlenme olgular acil servislerde olduk ç a s k kar ş la ş lan ve bir k sm yo ğun bak ma yat r larak tedavi gerektiren hasta gruplar d r. İ lk ba ş vuru acil servislere olmakta, dolay s yla zehirlenmenin de ğerlendirilmesi ve ilk m ü dahalesi acil servislerde yap lmaktad r. Zehirlenme nedeni ile ba ş vuran hastan n ilk anda durumu stabi l gibi g ö r ü nebilir. Ancak toksik ajan n etkisi ve etkinin ba ş lama zaman na ba ğ l olarak hastan n durumunun h zla de ği ş ebilece ği unutulmamal ve hastalar acil servist e veya monit ö rizasyon imkanlar olan, gerekti ğinde h zla m ü dahale edilebilecek, s ü rekli hem ş ire ve doktor kontrol ü alt nda o lan b ö l ü mlerde izlenmelidir (32 ). Zehirlenme şü phesi ile acil servise ba ş vuran hastalar uygun ve s ü ratli bir ş ekilde de ğ erlendirilip tedavi edilmelidir. Zehirlenmi ş hastalar n tan ve tedavileri birlikte yap l r. Ö ncelikle hava yolu a ç kl ğ , solunum, dola ş m y ö n ü nden de ğerlendirilmeli ve bu basamaklarda saptanan problem ler ö ncelikle giderilmelidir (26 ). Ard ndan has tan n vital bulgular ö l çü lmeli, pulse oksimetre ile oksijen ( O 2 ) sat ü rasyonu izlenmeli ve yatak ba ş kan ş ekeri ö l çü m ü yap lmal d r. Hastalara mevcut ya da olas s v ve ila ç ihtiya ç lar i ç in geni ş damar yollar a ç lmal ve dola ş m deste ği sa ğlanmal d r. Varsa s v kayb h zla yerine konmal ve periferik dola ş m de ğ erlendirilmelidir. Hastan n hangi ajan ile zehirlendi ğini bilmiyorsak ve hastada bilin ç bulan kl ğ varsa dekstroz, oksijen, naloksan ve tiamini i ç eren ‘ ’ koma kokteyli ’’ uygulanmas ö neri lir. ( 20,26 , 33 ). Koma kokteylinde eri ş kinler i ç in ; dekstroz (50 gr i.v), naloksa n (0.1-2.0 mg i.v) ve tiamin ( 100 mg i.v) ş eklinde veri lebilir ( 33 , 34 ). Bilin ç siz hastalarda d ö rt ö nemli koma sebebi olan hipoksi, opioid zehirlenmesi, hipoglisemi ve Wernike ensefalopatisi bu kokteyl ile tedavi edilmi ş olur. Koma kokteyli verilmesi ö zellikle opioid ve alkol zehirlenmelerinin s k g ö r ü ld ü ğü b ö lgelerde d ü s ü n ü lmelidir. Opio id zehirlenmesine ba ğl solunum bask lanmas olan hastalarda naloksan verilmesi ile ent ü basyon i htiyac ortadan kalkabilir (32 ). 2Hastan n ilk de ğerlendirmesi, uygun stabilizasyon i ş lemleri ile bi rlikte zehirli etkenin v ü cuttan uzakla ş t r lmas i ç in etkin dekontaminasyon yap lmal d r. Deri dekontaminasyonunda ö ncelikle kontamine k yafetler ç kar lmal , sonra eldiven, ö nl ü k gibi koruyucu k yafetler giyilerek hastan n etkilenen b ö lgeleri su ve sabun ile y kanmal d r. G ö z kontaminasyonu varsa irrigasyon i ç in serum fizyolojik (SF) tercih edilmelidir. İ n halasyon ile maruz kalmada ise dekontaminasyon zehirli orta mdan uzakla ş t rma ve O 2 verme ş eklinde yap l r. Oral yoldan al mlarda ise gastrointestinal d ekontaminasyon y ö ntemleri (ku sturma, gastrik lavaj, aktif k ö m ü r) uygulanmal d r. Sonras nda ayr nt l t bbi ö yk ü al n p, fizik muayene yap lmal ve la boratuvar testleri istenmelidir . Zehirlenen t ü m hastalar n tedavi ve takiplerinin d ü zenlenmesi ve kay t alt na al nmas amac yla Zehir Dan ş ma Merkezi ’ ne bi ldir ilmeleri de unutulmamal d r (34 ). 2.3. ZEH İ RLENMEN İ N TANISI 2.3 .1. Hikaye Zehirlenme vakalar nda hastan n ş uurunun kapal olmas , bilgi ver mekte isteksiz olmas gibi sebep lerle anamnez almak zor olabilir. Acil servislere koma dahil her t ü rl ü bilin ç bozuklu ğu ile gelen, hayat tehdit eden kalp ritim bozuklu ğu olan gen ç hastalarda, travmaya maruz kalm ş ki ş ilerde ve al ş lmad k klinik gidi ş i olan hastalarda ze hirlenmeden ş ü phelenilmelidir . Ç oklu organ etkilenmesi olan ve nedeni bilinmeyen t ü m hastalarda da aksi ispatlanmad k ç a zehirlenme den şü phelenilmelidir (35 ). Ö zellikle kas tl al mlarda ö yk ü g ü venilir olmayabilir ve bu sebeple mutlaka hasta yak nlar ile g ö r üşü lmeli, hastay getiren ekipt en ve tan klardan bilgi al nmal d r. Ö yk ü de ö zellikle ila ç veya toksinin t ü r ü , ad , maruz kalma ş ekli ( ö rn; a ğ zdan, deriden, solunum yolu ile), maruz kalman n veya al m n zaman , zehire maruz kal nan ortam n ö zellikleri, zehirin veya ilac n miktar sorgu lanmal d r. M ü mk ü nse ş ü phelenilen maddenin kutular istenmeli ve al nabilecek en y ü ksek doz g ö z ö n ü nde bulundurulmal d r (36 ). Ayr ca hastan n mesle ği, intihar notu, beraberinde alkol al m n n varl ğ , ö zge ç misinde ek hastal k v arl ğ da sorgulanmal d r . İ ntihar ama ç l ila ç al m olan hastalar n daha ö nce intihar giri ş imi olup olmad ğ , psikiyatrik hastal klar ve al ş kanl klar (madde ba ğ ml l ğ ) sorgulanmal d r. Yetersiz ve do ğru 3olmayan bilgilendirme durumunda ise hekim fizik muayene ve labarotuvar b ulgular n dikkate almal d r (37 ). 2.3 .2. Fizik muayene Ayr nt l muayeneden ö nc e hastan n t ü m elbiseleri ç kar lmal d r. Muayenede hastan n genel durumuna, deri bulgular na, g ö z bulgular na, orofarenksine, pulmoner ve kardiyovask ü ler sistemine, ayr ca barsak seslerine, ü riner retansiyon varl ğ na, abdominal hassasiyetine, ekstremite bulgular na ve n ö rolojik sistem bu lgular na dikkat edilmelidir . Ciltteki renk de ği ş iklikleri, enjeksiyon izleri, hast ada ve elbiselerindeki koku ara ş t r l r. Parenteral ila ç kullan m ş ü phesi varsa ö zellikle antekubital b ö lgede, diz alt nda ve ayak s rt nda e njeksiyon izleri aran r ( 37 ). Zehirlenme etkeni bilinmeyen hastalar n fizik muayenelerinde etkeni tahmin etmek i ç in daha dikkatli olunmal ve toksik sendrom (toksidrom) belirtileri ara ş t r lmal d r . Belirli zehirlenme t ü rlerine ö zg ü fizik bulgular n aranmas ş ekline yap lan k sa fizik muayene ‘ ’ toksidrom ama ç l fizik muayene ‘ ’ olarak bilinir . Bu fizik muayene vital bulgular , bilin ç durumunu, pupil ve motor cevab belirley en k sa bir n ö rolojik muayeneyi, ciltteki nem i ç in palpasyonu, siyanoz ve d ö k ü nt ü ler i ç in inspeksiyonu, akci ğerlerin muayenesi ve barsak s e slerinin dinlenmesini kapsar (19 ). 42.3. 3. Toksik sendromlar Toksik sendrom a yn farmakolojik etkiyi yapan ila ç gruplar n n olu ş turdu ğu belirti ve bulgular toplul u ğudur. S k g ö r ü len toksik sendromlar ve ö zellikle ri t ablo 1 ’ de g ö sterilmi ş tir ( 20,34,38 ). Tablo 1: Toksik sendromlar Toksik sendrom Temsil eden baz ajanlar S k g ö r ü len belirti ve bulgular Sedatif- Hipnotik Antikonv ü lzanlar, Antipsikotikler, Barbit ü r atlar, Benzodiazepinler, Etanol Stupor, koma, konf ü zyon, apne, k onu ş ma bozuklu ğu Antikolinerjik sendrom Trisiklik antidepresanlar, Atropin, N ö roleptikler, Antihistaminikler, Atropin, Fenotiazin Ş uur de ği ş ikli ği, kuru deri ve mukozalar, midriazis, ta ş ikardi, idrar retansiyonu, n ö bet, aritmi, hipertermi Kolinerjik sendrom Organofosfat ve karbamatl intektisidler , Amanita muskarina Miyozis, bradikardi, salivasyon, ü rinasyon, defekasyon, lakrimasyon, fasik ü lasyonlar, terleme, paralizi, solunum sekresyonlar nda art ş , g üç s ü zl ü k, bulant , kusma, solunum yetmezli ği Opioid sendromu Eroin, Morfin SSS bask lanmas , miyozis, hipotermi, bradikardi, solunum bask lanmas , hipotansiyon Sempatomimetik sendrom Kokain, Amfetamin Ajitasyon, midriazis, terleme, ta ş ikardi, ate ş , hipertansiyon, hipertermi, n ö bet Salisilatlar Aspirin Ş uur de ği ş ikli ği, kulak ç nlamas , takipne, ta ş ikardi, solunumsal alkaloz, metabolik asidoz, terleme, bulant , kusma Seratonin sendromu Meperidin, Selektif seratonin gerial m inhibit ö r ü (S SRI), Mono- amin oksidaz (MAO) i nhibit ö r ü Ş uur de ği ş ikli ği, ate ş , refleks art ş , artm ş kas tonusu, hipertermi, aral kl olarak t ü m v ü cutta tremor Hipoglisemi İ ns ü lin, Oral antidiyabetikler Ş uur de ği ş ikli ği, ta ş ikardi, terleme, hipertansiyon Ekstrapiramidal Haloperidol, Fenotiazinler, Risperidon, Olanzapin Rijidite, tremor, opustotonus, trismus, hiperefleksi Yoksunluk sendromu Alkol, Barbit ü rat, Benzodiazepin, Opioid Hipertansiyon, ta ş ikardi, midriazis, piloereksiyon, insomnia, lakrimasyon, kramplar, esneme, hal ü sinasyonlar 52.3 .4. Laba ratuvar ve g ö r ü nt ü leme Zehirlenme olgular nda rutin olarak g ö r ü lmesi gereken laboratuvar tetkikleri; tam kan say m , elektrolitler, glukoz, kan ü re azotu ve kreat inin, arteriyel kan gaz , anyon aral ğ , serum osmolaritesi, hesaplanm ş osmolar a ç k, idrar tetkiki, elektrokardiyografi (EKG) ve kad n hastalar i ç in gebelik testidir ( 19,32 ). Hastalar n izleml erinde klinik durumlar na g ö re karaci ğer fonksiyon testleri, ö l çü lebilir bir madde al m var sa kan d ü zeyi istenebilir . Arteriyel kan gaz analizi metabolik asidozun ve hipoksinin ara ş t r lmas nda faydal d r. Kan gaz nda saptanan parsiyel arteriyel oksijen bas nc (PaO 2 ) d üşü kl ü ğü aspirasyon pnom ö nonisi ya da ilaca ba ğl pulm oner ö demi d üş ü nd ü rmelidir (34 ). Zehirlenmelerde anyon a ç ğ ve osmolar a ç k ö nemlidir. Artm ş anyon a ç kl metaboli k asidoz metanol, etilen glikol ve salisilat zehirlenmesinde karakteristik bir b ulgudur. Fakat di ğer ajanlarla olan zehirlenmelerde ya da hepatik, renal veya solunumsal yetmezlik, n ö bet ve ş ok durumuna yol a ç a n zehirlenmelerde de olu ş abilir . Osmolar a ç ğ n da metanol, etanol, etilen glikol ve isopropil alkol zehi rlenmelerinde artmas beklenir ( 26 ). Toksikolojik testler zehirlenmenin do ğrula nmas , tan s , tedavi y ö netimi ya da d ş lanmas amac ile kullan l r. Zaman al c , pah al ve her zaman ula ş la mayan testlerdir . Baz ila ç lar i ç in h zl testler olmas na ra ğmen ç o ğu test 2-6 saatte tamamlanabilmektedir. Bu nedenle zehirlenmelerde tan ve tedavi ö yk ü , fizik muayene ve rutin testlere g ö re yap lmal d r. Buna ek olarak, hasta asemptomatik oldu ğunda veya hastan n klini ği ö yk ü ile tutarl oldu ğunda te stlerin kullan m gerekli de ğildir. Ancak klinik durumu a ğ r olup zehirlenme sebebi bilinmeyen hastalarda, ö zellikle koma, n ö bet, kalp damar sistemi bozukluklar , metabolik veya solunumsal asidoz olmas , sin ü s d ş kalp ritimlerinin olmas durumunda t oksikolojik testler gerekli ve de ğerlidir. Miktarsal analizler asetaminofen, aseton, alkol, antiaritmikler, antikonv ü lzanlar, barbit ü rat, digoksin, a ğ r metaller, lityum, salisilat, teofilin, karboksihemoglobin ve methemoglobin zehir lenmelerinde kullan ş l d r (26 ). Tan s belirsiz hastalarda ayr ca al nan bir serum ö rne ği de yap labilecek toksikolojik de ğ e rl e ndirmeler i ç in saklanmal d r (19 ). Bir ç ok zehirlenmenin kardiyotoksisitesi bulundu ğundan EKG rutin tetkikler aras nda yer almal d r. Alfa adrenerjik agonistler, antiaritmikler, beta blokerler, 6kalsiyum kanal blokerleri, kolinerjik ajanlar (karbamat ve organofosfatlar), kalp glikozitleri, lityum, magnezyum veya trisiklik antidepresanlar (TS A) bradikardi ve atriyoventrik ü ler (AV) blo ğa neden olabilirler. Ventrik ü ler ta ş iaritmiler ise kalp glikozitleri, membran aktif ajanlar (amanta din, antiaritmik ajanlar, TSA , beta blokerler, a ğ r metaller, lityum, lokal anestezikler, n ö roleptik ajanlar), sempatomimetikler ve endojen katekolamin sal n m ya pan ajanlarla (kloral hidrat, hidrokarbonlar) zehirlenmeler de olu ş a bilir . QRS s ü resi nin 100 milisaniyeden uzun saptanmas ö zellikle TSA ve kinidin zehirlenmelerinde g ö r ü l ü r. QT s ü resinin 440 milisaniyeden daha fazla olmas durumunda ise yine TSA , k inidin, antipsikotikler, lityum ve arsenik zehirlen melerinden şü phelen ilmelidir (26 ). Zehirlenmelerde akci ğer grafisi aspirasyon ş ü phesi oldu ğunda, solunum yetmezli ği durum unda , pulmoner ö dem d üşü n ü ld ü ğü nde ve ent ü basyon sonras kontrol ama ç l ç ekilmelidir. Kar n grafisi radyopak madde al mlar nda , koroziv madde al mlar nda perforasyon ş ü phesi oldu ğunda kullan l r. Ş uur bozuklu ğu olan ve zehirlenme oldu ğu net olarak bilinmeyen ya da zehirlenme ile birlikte kafa travmas şü phesi olan hastalara da bey in tomografisi ç ekilmelidir (34 ). 2.4 . YO Ğ UN BAKIM Ü N İ TES İ NDE ZEH İ RLENME TEDAV İ S İ Zehirlenmelerde tedavinin amac ; vital bulgular n stabilizasyonunun sa ğlanmas , toksik ajan n daha fazla emiliminin ö nlenmesi, eliminasyonunun artt r lmas , varsa spesifik antidot uygulanmas ve yeniden maruz kalman n ö nlenmesidir. Hastan n hava yolundan emin olunmas , solunumunun ve dola ş m n n sa ğla nmas ö ncelikli ama ç olmal d r (26 ). Yo ğun bak m ü nitelerinde yap lan destek tedaviler ile zehirlenmelerin % 98 ’ inde spontan iyil e ş me oldu ğu saptanm ş t r (39 ). Destekleyici tedavinin amac detoksifikasyon ba ş ar l ncaya kadar fizyolojik dengeyi sa ğlamak, aspirasyon, beyin ve akci ğer ö demi, pn ö moni, rabdomiyoliz, b ö brek yetmezli ği, sepsis , tromboembolik hastal klar, hipoksi ve ş oka ba ğl ç oklu organ yetmezli ği gibi ikincil komplikasyonlar ö nlemek ve tedavi etmektir. G ü n ü m ü zde zehirlenen hastalar n yo ğ un bak ma rutin kabul ü sorgulanmaktad r . Kabul g ö ren endikasyonlar t ablo 2 ’ de s ralan m ş t r (20,26 ). 7Tablo 2: Zehirlenmi ş hastalarda YB Ü ’ ye kabul kriterleri Solunum depresyonu (PaCO 2 > 45 mmHg) ? Ent ü basyon ihtiyac ? Konv ü lziyonlar ? Kardiyak aritmiler (2. veya 3 derece AV blok) ? Sistolik kan bas nc < 80 mmHg ? S ö zel uyarana yan ts zl k ? Glaskow koma skoru <12 ? Acil hemodiyaliz veya hemoperf ü zyon ihtiyac ? Artan metabolik asidoz ? Toksine ba ğl pulmoner ö dem ? Hipotermi, hipertermi, n ö roleptik malign sendrom ? TSA veya fenotiazin y ü ksek dozu ? (antikolinerjik bulgular varsa, QRS s ü resinin 0.12 s / QT > 0.5 s ise) Toksinin sebep oldu ğu kontraksiyonlar ? Acil cerrahi m ü dahale ? Organofosfat toksisitesinde pralidoksim tedavisinin y ö netimi ? Devaml naloksan inf ü zyon ihtiyac ? Digital zehirlenmesine sekonder hipokalemi ? (veya digoksin antibody ihtiyac ) Klini ği k ö t ü le ş en hastalar ? Ciddi alt hastal ğ olanlar ? ? 2.4 .1. Solunum deste ği Yetersiz soluyan, belirgin hipoksemisi olan, genel durum bozuklu ğu veya zay f ö ğü rme refleksi nedeni ile hava yolunu koruyamaya n hastalar ent ü be edilmelidir (19 ). Santral sinir sistemi ( SS S ) depresyonu olan veya n ö bet ge ç iren hastalar n da gastrointestinal i ç eri ği aspire etmemele ri i ç in ent ü be edilmesi gerek ir. N ö romusk ü ler hiperaktivite nedeni ile olu ş an rabdomiyoliz, asidoz, hipertermi gibi durumlar n ö nlenmesi amac ile pa ralizi geli ş tirilen hastalarda mekanik ventilas yon endikasyonu vard r (26 ). Spontan solunumu olan hastalarda ise ö ks ü r ü k ve ö ğü rme refleksi var ise ent ü basyon her zaman gerekli de ğildir. Ancak hastada klinik k ö t ü ye gidi ş ten endi ş e ediliyor ise hava yolu g ü venli ğini sa ğlamak i ç in ent ü be etmek daha iyi olacakt r. Ent ü basyon i ç in di ğer spesifik endikasyonlar ise CO zehirlenmesinde y ü ksek O 2 deste ği sa ğlamak ve ş uur bozuklu ğu olan hastalarda mide y kamas s ras nda hava 8yolunu korumak i ç in yap lan ent ü basyonlard r (20 ). 2.4 .2. Hemodinamik destek Anormal kan bas nc , kalp h z ve v ü cut s s g enel yakla ş mla d ü zeltilmeli, daha spesifik giri ş imler ve tedavide yap lacak de ği ş imler toksin ile ilgili bilgiler elde e dildikten sonra yap lmal d r (19 ). Toksikasyona neden olan ajan tamamen elimine edilinceye kadar tam iyile ş me i ç in normal doku perf ü zyo nunun sa ğlanmas kritik ö neme sahi ptir (26 ). Zehirlenmeye ba ğl olarak hastalarda hipotansiyon, hipertansiyon, bradiaritmi ve ta ş iaritmiler g ö r ü lebilir. Hipotansiyonun sebebi hipovolemi, miyokard depresyonu, kardiyak aritmi veya sistemik vazodila tasyon olabilir. Tedavi sebebe ve hastaya g ö re bireyselle ş tirilmelidir. Hipotansiyon tedavisine h zl SF inf ü zyonu il e ba ş lanmas tercih edilir . E ğer hipotansiyon s v tedavis ine cevap vermezse norepinefrin veya dopamin ve e pinefrin verilmesi gereke bilir ( 26 ). Alfa antagonistlerin (fenotiazinler) ve TSA ’ lar n doza ş mlar nda dopaminin proaritmojenik etkisinden dolay nor epinefrin tercih edilmelidir (33 ). Hipertansiyon ise sempatomimetik ajanlar, antikolinerjikler, alkol ve sedatif ajanlarla olan zehirlenmelerde g ö r ü lebilir. Tedavisi daha ö nce HT hikayesi olup olmamas na , ciddiyet ine ve sebep olan ajana ba ğl d r. Hipertansiyon ba ğ ml bradikard i genellikle tedavi gerektirmez (20 ) . Hipertansiyonla birlikte olan supraventrik ü ler ta ş ikardi ve SSS uyar lmas her zaman yayg n fizyolojik uyar yapan ajanlara ( ö r: sempatomimetikler, antikolinerjikler) ba ğl d r. Hafif veya orta ş iddetli vakalar sedasyonla veya sadece g ö zlemekle d ü zelir. E ğer hastan n klini ği ş iddetli ise, hemodinamik d ü zensizlik, g ö ğü s a ğr s veya iskeminin EKG bulgusu varsa spesifik tedavi gereklidir. Bu durumdaki antikolinerjik zehirlenmelerde fizostigmin tercih edilir ken, sempatomimetik ajanlarla zehir lenmelerde kombine alfa ve beta blokerle r , Ca kanal blokerleri (diltiazem veya ve rapamil) veya be ta bloker ve vazodilat ö r (esmolol ve nitroprussid) kullan l r . Hipertansiyonla birlikte olmayan suprav entrik ü ler ta ş ikardi genelde vaz odilatasyona ve hipovolemiye ba ğl d r ve s v tedavisine cevap verir (26 ). Aritmiler altta yatan asit-baz, elektrolit, oksijenizasyon ve s d ü zensizlikleri d ü zeltilmedi ği m ü dddet ç e te daviye diren ç g ö sterebilir (26 ) . 92.4 .3. Konv ü lziyonlar n kontrol ü Konv ü lziyonlar n tedavisinde benzod ia zepinler ilk tercih olmal d r . Benzodiazepinler yetersiz kal rsa fenitoin ve barbit ü ratlara gerek olabilir. Kontrol edilemeyen konv ü lziyonlarda genel anestezi veya paralitik a janlara ihtiya ç duyulabilir. Unutulmamas gereken bir nokta n ö betin durdurulmas i ç in toksinin cinsine g ö re giri ş imd e bulunulmas gerekti ğidir ( ö r; izoniazid al m nda pridoksin). Kal c n ö rolojik hasar n ö nlenmesi i ç in elektroensefalografik (EEG) monit ö rizasyon ve n ö b et in s ü rekli tedavisi gerekir ( 19 ). 2.4 .4. Gastrointestinal dekontaminasyon 2.4.4.1. Kusturma Zehirlenmelerde hastay kusturmak i ç in farinksi elle stim ü le etmek ve ya tuzlu su i ç irmek etkisiz y ö nt emler olup ö nerilmemektedir (34 ). Ü lkemizde bulunmamakla birlikte yurt d ş nda ipeka ş urubu eskiden gastrik dekontaminasyonda kullan lan yayg n bir metoddu. Ancak ipekadan sonra kusma sa atlerce s ü rebilmektedir. B u da aktif k ö m ü r ü n kullan m n zorla ş t rmaktad r ve g ü n ü m ü zde kullan m s orgulanmaktad r. Kan tlanm ş yarar n n eksikli ği ve istenmeyen yan etkileri sebebi ile rutin kullan m ö nerilmemektedir ( 19,40 ). Alt aydan k üçü k ç ocuklarda, bilinci kapal ve hava yolu koruyucu refleksleri azalm ş hastalarda , koroziv madde ve hidrokarbon al m olan larda ve p ht la ş ma bozuklu ğu olan hastalarda uygulanmamal d r (32 ). 2.4.4.2. Gastrik lavaj ( Mide y kama ) Gastrik lavaj 5 ml/kg s v n n ç ocuklarda 28 french, eri ş kinde 40 french nazogastrik t ü pten arka arkaya veri lip al nmas ile uygulan r (26 ) . Mide y kama i ş lemi mide bo ş alt lmas i ç in olduk ç a etkili bir y ö ntemdir ve ila ç emilimini %50 ’ ye kadar azaltabilmektedir. Klinik sonuca etkileri ile ilgili ç al ş malarda tart ş mal veriler rapor edilmektedir . Hipoksi, aritmiler, laringospazm, gastrointestinal yol ya da farinkste perforasyo n, s v elektrolit anormalli ği ve aspirasyon pn ö monisi g i bi riskleri bulundu ğundan zehirlenmelerde rutin kullan m ö neri lmez ( 19,26,40 ). En dikasyonlar t ablo 3 ’ de belirtilmi ş tir. Mide y kaman n tek mutlak kontr e ndikasyonu kostik 10al mlard r. Y kama kusmaya neden olabilece ğinden ciddi ö zofag us ve a ğ z yan klar olu ş abilir (19 ). Gastrik lavaj ayr ca çö z ü nmemi ş hap fragmanlar n n uzakla ş t r lmas nda ( ö zellikle ge ç sal n ml ve enterik kapl ü r ü nlerde) g ü venilir de ğ ildir. Aktif k ö m ü r ü hemen verme imkan olan durumlarda , k üçü k ve orta miktardaki zehirlenmelerde ise gerekli de ğildir. Al nan maddeler lavaj kateteri ile uyu msuz oldu ğunda , ya ş am tehdit etmeyen al mlarda, kostik al mlarda ve hava yolu g ü venli ği olmayan hastalarda mide y kamas yap lmamal d r. E ndikasyonu varsa ve hasta hava yolunu koruyamayacak du rumda ise i ş lem ö ncesi ent ü basyon yap lmal d r. Y kama s v s olarak ç e ş me suyu kullan lmal , 5 ya ş ndan k üçü k ç ocuklarda elektrolit bozukluklar olabilece ğinden SF tercih edilmelidir. S v 150-300 ml ( ç ocuklarda 50-150 ml) kadar verilmelidir. S v n n 300 ml ’ den fazla olmas kusma ve aspirasyon riskini artt r r. Y kamaya , gelen s v berrak oluncaya kadar devam edilir (19 ). Tablo 3 : Mide y kama endikasyonlar Hayat tehdit eden zeh i rin k sa s ü re ö nce al nmas (<1 saat) ? Al nan maddenin mide bo ş almas n yava ş lat c etkisinin olmas ? ( ö r : antikolinerjik ajanlar) Al nan zehirin gastrointestinal yoldan yava ş emilen bir madde olmas ? Al nan maddenin aktif k ö m ü re iyi ba ğlanmamas ( ö r : demir, lityum ) ? H ayat tehdit edici ö zg ü l al mlar ( ö r : trisiklik antidepresanlar, teofilin, siyanid) ? ? Kusturma ve gastrik lavaj komplikasyon riski ve hastay irrite etmesi nedeni ile g ü n ü m ü zde ç ok tercih edilmemektedir. Zehirlenme olgular nda tek ba ş na aktif k ö m ü r uygulamas daha ba ş ar l olup, daha az komplikasyona yol a ç mak tad r. ( 32 , 33 ) . 2.4.4.3. Aktif k ö m ü r : Aktif k ö m ü r ç e ş itli organik maddelerin dam t lmas ve y ü ksek s da aktive edici ajanlarla absorbsiyon kapasitesinin artt r lmas son ucu elde edilen bir antidottur (32 ) . Kokusuz, tats z bir toz olup barsakta toksine ba ğlan r ve toksik ajan n emilimini ö nler. K ö m ü r su ile kar ş t r l p ç amur haline getirilerek oral yoldan verilir. Ent ü basyon ihtiyac olabil ece ği d üşü n ü len hastalarda aktif k ö m ü r ü n nazogastrik 11t ü pten verilmesi tercih edilmelidir. Ba ş lang ç dozu yeti ş kinlerde oral 50-100 gr, ç ocuklarda oral 1-2 g/kg ’ d r. Aktif k ö m ü r ü n toksik maddenin al m ndan 5 dakika sonra % 73 ’ ü n ü , 30 dakika sonra % 51 ’ ini, 60 dakika sonra % 36 ’ s n absorbe etti ği hayvan ve g ö n ü ll ü insan ç al ş malar nda g ö sterilmi ş tir (26 ). Bir ç ok maddeye ba ğ lanmas na ra ğmen hayat tehdit edici zehirlenmelere sebep olan baz maddelere ba ğ lanmaz (19 ) (Tablo 4) . Enterohepatik siklusa giren toksinler i ç in 2-4 saat aralarla tekrarlayan dozlar (0.5 gr /kg) ö nerilir ( 20,32 ). Tekrarlayan doz aktif k ö m ü r uygulamas ö nerilen baz ila ç l ar tablo 5 ’ de belirtilmi ş tir (19 ). Aktif k ö m ü r ü n g ö receli tek kontendikasyonu kostik al mlard r. En s k g ö r ü l e n yan etkisi ise kab zl kt r (19 ). Di ğer yan etkiler bulant , kusma ve aspirasyondur. Aktif k ö m ü r aspirasyonu akci ğer parankim hasar ve bron ş iolitis obl iterans ile sonu ç lanabilir . Bulant antiemetik kullan larak, aspirasyon hastaya lateral dekubit pozisyonu verilerek, kab zl k da kat artik kullan m ile ö nlenebilir (32 ). Tablo 4: Aktif k ö m ü r ü n iyi ba ğlanmad ğ maddeler Bromidler Demir İ zopropil alkol Kostik ler Lityum Metanol A ğ r metaller Siyan ü r Etilen Glikol Karbamatlar Tablo 5: Tekrarlayan doz aktif k ö m ü r kullan lan ila ç lar Karbamazepin Diazem Dijital Fenobarbital Fenitoin Salisilatlar Teofili n 2.4.4.4. Katartikler Bu ajanlar aktif k ö m ü r ü n ve toksinlerin gastrointestinal sistemden ge ç i ş zaman n k salt rlar. Katartiklerin kullan m yayg n olmamakla birlikte en s k magnezyum s ü lfat, magnezyum sitrat ve sorbitol kullan lmaktad r. En etkili katartik 1-2 gr/kg dozunda kulla n lan sorbitold ü r. Katartikler tek ba ş na zeh i rin absorbsiyonunu ö nlemezler ve barsak dekontaminasyonu ama ç l tek ba ş na kullan lmamal d r. Aktif k ö m ü r sonras kab zl k i ç in kullan lmas birincil endikasyonlar d r (26 ) . Ö zellikle 12ç ocuklarda ve ya ş l larda s v elektrolit dengesizli ğine sebep old uklar i ç in ö nerilmemektedir (37 ). 2.4.4.5. T ü m barsak irrigasyonu G ü n ü m ü zde ç ok tercih edilmeyen bir y ö ntemdir. Oral ya da nazogastrik yoldan haz r bir sol ü syon olan polietilen glikol ü n eri ş kinlerde 2 L / saat verilmesi ş eklinde yap l r. Rektal gelen , tamamen temizlenene kadar i ş leme devam edilir. Bu teknik ö zellikle a ğ r metal zehirlenmelerinde, ila ç ya da madde doldurulmu ş paket yutan hastalarda, yava ş ya da ge ç sal n ml ila ç zehirlenmelerinde, demir ve lityum zehirlenmelerinde endikedir (34 ). İ ş lemin kontendikasyonlar ileus, gastrointestinal perforasyon ve kanamad r. Uyuml u olmayan, SSS depresyonu olan ve solunum g üç l ü ğü olan hastalarda kullan lmamal d r (19 ). 2.4 .5. Eliminasyonun h zland r lmas Toksin gastrointestinal sistemden emildikten sonra, barsak dekontaminasyon giri ş imleri art k yarars zd r ve eliminasyo nonun artt r lmas ö nem kazan r. İ dra r alkalizasyonu, hemodiyaliz, hemoperf ü zyon ve plazmaferez eliminasyon y ö ntemlerindendir. 2.4.5.1. İ drar alkalizasyonu İ drar asitle ş tiren ila ç lar alkali id r arda iyonize olup, b ö breklerden tekrar reabsorbe edilemeyip id r arla at l rlar (19 ). Bu y ö ntem ö zellikle fenoksiase tat i ç eren herbisitler, fenobarbital, klorpropamid, salisilat ve metanol zehirlenmelerinde tavs iye edilmektedir ( 34 ). Ö zellikle a ğ r salisilat zehirlenmelerinde ilk se ç enek tedavi idrar alkalizasyonudur (41 ). İ drar alk alizasyonu i ç in en basit metod bir litre % 0 .45 salin sol ü syonuna iki ampul (20 mEq) sodyum bikarbonat ( Na HCO 3 ) ilave edilm esi, sol ü syonun intra ven ö z (iv) 150-250 mL/saat h zla verilmesi ş eklindedir. Sonras nda idrar pH izlenere k doz ayarlan r. Ama ç idrar pH ’ n n 7.0-8.0 aras nda tutulmas d r (19 ). Bu tedavinin en ö nemli komplikasyonlar s v y ü klenmesi, nonkardiyojenik akci ğer ö de mi, beyin ö demi, elektrolit-asi t - baz bozukluklar , ö zellikle de hipokalemidir. Bu nedenle hastalar n plazma ila ç konsantrasyonlar , id r ar pH ’ lar , s v dengeleri, santral ven ö z bas n ç lar , elektrolitleri ve arteriyel ka n gazlar yak ndan izlenmelidir (39 ). Pota syum takibi ve gerekti ğinde replasman mutlaka yap lmal d r. Konjestif kalp yetmezli ği (KKY) , b ö brek yetmezli ği ve beyin 13ö demi ola n hastalarda kontendikedir (26 ). Ge ç mi ş y llarda pop ü ler olan zorlu di ü rez y ö ntem i, herhangi bir madde al m i ç in etkili oldu ğuna dair kan tlar bulunamad ğ ndan ve vol ü m fazlal ğ ile elektrolit anormalli ğine neden oldu ğundan g ü n ü m ü zde kullan lm amaktad r (34 ). 2.4.5.2 . Hemodiyaliz ve hemoperf ü zyon Ekstrakorporal y ö ntemler salisilat, metanol, etilen glikol, lityum, teofilin doz a ş mlar nda ve end ü striyel ü r ü n zehirle nmelerinde kullan lmaktad r (39 ). Bir ilac n serbest fraksiyonuna ait konsantrasyonu ne kadar y ü ksek ve v ü cutta da ğ l m hacmi ne kadar d üş ü k ise, o ilac n hemodiyaliz (HD) ile uzakla ş t r labil me olas l ğ o kadar y ü ks ektir. Suda çö z ü nen, HD membranlar ndan h zla ge ç ebilen, d üş ü k molek ü l a ğ rl kl ila ç larl a olu ş an zehirlenmelerde HD ilk tedavi se ç ene ğidir. Bu maddelere en uygun ö rnekler ; salisila tlar, lityum, etanol ve metanol d ü r. Hemoperf ü zyon (HP) kan n karbon, aktif k ö m ü r veya re ç ine i ç eren bir kartu ş tan ge ç irilme i ş lemidir. Proteine y ü ksek oranda ba ğlanan ve ya ğda çö z ü nen ila ç lar kartu ş taki k ö m ü r veya re ç inede adhezyona u ğrarlar ve b ö ylece HP ile daha kolay uzakla ş t r l rlar. E ğer bir ila ç HD ve HP ile e ş it oranda dola ş m dan uzakla ş t r l yor ise, ilk tercih HD olmal d r. Her iki ekstrakorporal y ö ntem kar ş la ş t r ld ğ nda, HP ’ nin HD ’ den ç ok da ü st ü n olmad ğ ortaya konmu ş tur (42 ). Tablo 6 ’ da belirtilen durumlarda HD ya da HP tekni klerinden biri d üşü n ü lmelidir ( 39,4 2 ). HP ve HD ’ ye uygun ma ddeler t ablo 7‘de g ö steri l mi ş tir (19 ) . Tablo 6: Hemodiyaliz / hemoperf ü zyon endikasyonlar Destek tedavisine kar ş n, hasta n n genel durumunun k ö t ü le ş mesi ? Serebral i ş levlerin bask land ğ n d üş ü nd ü ren hipotermi, hipotansiyon, hipoventilasyo n ? belirtilerinin ortaya ç kmas İ lac n normal met abolizma yolunun bozuk olmas ( karaci ğer, b ö brek ha stal ğ gibi) ? Toksik etkisini ge ç g ö steren metanol, etilen glikol, paraquat gibi ma dde lerle zehirlenme ? olmas E ğer ekstrakorporal tedavi y ö ntemleri zehirlenmeye neden olan ilac endojen ? mekanizmalardan daha h zl uzakla ş t r labiliyor ise Koma komplikasyonlar (septisemi, pn ö moni vb) olu ş maya ba ş lam ş ise ? Zehirlenmeye neden olan ilac n da ğ l m hacmi d üş ü kse ve serum d ü zeyleri ile toksik ? 14belirtilerin ş iddeti aras nda pozitif korelasyon va rsa Zehirlenmeye neden olan ilac n metabolitl eri kendisinden daha toksik ise ? ? Tablo 7: Hemodiyaliz ve Hemoperf ü zyona uygun zehirler Hemoperf ü zyon Hemodiyaliz Digoksin Karbamazepin Paraquat Fenobarbital Teofilin Etilen glikol Etanol Metanol Lityum Salisilat Teofilin 2.4.5.3 . Plazmaferez Plazmaferez y ö ntemi HD ’ ye benzeyen, antikoagulasyona ve belli bir k an ak m h z na gereksinim duyan ; imm ü n komplekslerin, proteine ba ğl toksinlerin, otoantikorlar n, y ü ksek molek ü l a ğ rl kl sol ü tlerin eliminasyonunu sa ğlayan bir tekniktir (43 ). Plazmaferezin klinik kullan m alanlar i ç ine zehirlenmeler de girmektedir. Plazmaferez ile elimine edilebilece ği bildirilen ma ddeler; vinkristin, inorganik ci va, tiroksin, mantar toksin leri (orellanus, amanita), teofi lin, anti - timosit glob ulin, digoxin- antikor kompleksi, difenilhidantoin, dap son, propoksifen ve karbamaze pindir (39 ). 2.4 .6. Antidot uygulamas Antidotlar toksinleri n ö tralize ederek veya toksinlerin fizyolojik etkilerini antagonize ederek etki g ö ste rirler. Antidotlar yerinde kullan ld ğ nda zehirlenen hastan n tedavisinde hayat kurta r c olabilirler (36 ). Zarar g ö rme miktar n ve tedavi s ü resini k s altarak maliyeti d üşü r ü rler (38 ). Ayr ca mortalite ve morbid it eyi azalt rlar (26 ). Etik sebeplerden dolay antidotlarla ilgili kontroll ü ç al ş malar s n rl d r (38 ). Antidotlar n kullan m g ü venli olsa da kull an m i ç in spesifik zehirlenme tan s n n do ğ ru konulmu ş olmas gerekir. İ la ç veya zehirlere ka r ş kullan lan baz antidotlar t ablo 8 ’ de g ö sterilmi ş tir (20,34,38 ) . 15Tablo 8: Antidotlar İ la ç / zehir Antidot Asetaminofen (Parasetamol) Antikolinerjikler Antikolinesterazlar Benzodiazepinler Karbon monoksit Siyan ü r Digoksin Etilen glikol A ğ r metallar (arsenik, alt n, kur ş un, c va) Hipoglisemik ajanlar Demir İ zoniyazid Metanol Methemoglobinemi Opioidler Organofosfatlar, karbamatlar Beta bloker Trisiklik antidepresanlar, SSRI T ip 1a ve tip 1c antiaritmikler, kinidin Heparin Fenobarbital Engerek t ü r ü y lan s rmalar Kalsiyum kanal blokeri Teofilin, ka fein, metaproterenol Oral antikoag ü lanlar Nitritler N-asetil sistein Fizostigmin Atropin Flumazenil Oksijen Amil nitrit, sodyum nitrit, sodyum tios ü lfat, hidroksikobalamin (Siyan ü r antidot kiti) Digoksin-spesifik antikor Etano l / fomepizol, tiamin, pridoksin Dimerkaprol (BAL), EDTA, penisilamin, dimerkapro s ü ksinik asit Dekstroz, glukagon, oktreotid Deferoksamin mesilat Pridoksin Etanol/ fomepizol, folik asit Metilen mavisi Naloksan Atropin, pralidoksim Glukagon Sodyum bikarbonat Sodyum bikarbonat Protamin s ü lfat Sodyum bikarbonat Polivalan y lan antiserumu Kalsiyum, glukagon Esmolol Vitamin K1 Metilen mavisi EDTA: Etilendiamin tetra asetik asit BAL: British anti-lewisite 2.4.7. Yeniden maruz kalman n ö nlenmesi Zehirlenme ö nlenebilir bir hastal kt r. Yeti ş kinler , kaza sonucu olan zehirlenmeler a ç s ndan ila ç lar n emniyetli kullan m konusunda uyar lmal d r. Gen ç ler ve ya ş l lar i ç in zehirlenme konusunda al nabilecek en iyi ö nlem, zehire ula ş malar n n s n rland r lmas d r. Re ç etesiz sat lan analjezik ve psikotrop ila ç larla zehirlenmeler s kt r. Bunlar n kontrols ü z olarak sat n al nmalar n n ö nlenmesi, risk alt ndaki 16hastalara g ü venlik aral ğ geni ş olan antipsikotik ve antidepresan ila ç lar n verilmesi zehirlenmeleri azaltabilir (44 ). İ nsanlar ç evrede ve ç al ş ma alan nda olu ş abilecek maruz kalmalar konusunda bilgilendirilmelidir. İ ntihara e ğilimi fazla olan psikiyatrik hasta grubuna psikolojik destek verilmeli ve bu hastalara s n rl say da ila ç yaz lmal d r. İ ntihar niyeti ve d üşü ncesi olanlar n de ğ erlendirilmesi, intihara haz rlay c etkenlerden d ü zeltilebilir olanlar n tespiti ile tekrarlayan ve ciddi ba ş vurular n ö n ü ne ge ç ilebilir. İ ntihar ama ç l zehirlenme olgular nda t bbi tedavi ile bir likte psikiyatri kons ü ltasyonu mutlaka istenmelidir. Evlerde zehirlenmeye yol a ç abilecek maddeler ç ocuklar n ula ş amayaca ğ yerlerde saklanmal d r (26 ) . 2.5 . SPES İ F İ K ZEH İ RLENMELER 2.5 .1. Organofosfat zehirlenmeleri Organofosfatl insektisidler (OP İ ), ö zellikle tar m alan nda, evde ve bah ç ede ha ş erelerle m ü cadelede ve evcil hayvanlar ektoparazitlere ka r ş korumada kullan lan pestisit lerdir. Ayr ca tabun, sarin, somon gibi baz organofosfatlar (OP) kimyasal sava ş gaz olarak kullan lm ş t r (45 ). OP İ ile zehirlenmeler, t ü m d ü nyada ö zellikle geli ş mekte olan ü lkelerde, e ğiti m ve sosyoekonomik d ü zeyleri d üş ü k, gen ç ve ekonomik olarak aktif ya ş grubunda ö nemli bir morbidite ve mortalite nedenidi r . Ü lkemizde Dokuz Eyl ü l Ü niversitesi İ la ç ve Zehir Dan ş ma Merkezi ’ ne bildirilen zehirlenme olgular n n % 8.8 ’ ini tar m ila ç lar ile zehirlenmelerin olu ş turdu ğu, bunlar n da % 47.6 ’ s ndan OP ’ lar n so rumlu oldu ğu saptanm ş t r (46 ). Organofosfat ve karbamat zehirlenmelerinde mortalite oran al nan maddeye, miktara, hastan n ö nceki sa ğl k durumuna, bulunma ya da naki lde ge ç en s ü reye, solunum deste ği, ent ü basyon ve ventilat ö rden ayr lma ile ilgili fakt ö rlere ba ğl o lmakla birlikte, ortalama % 8 – 27.6 aras ndad r ( 13,47,48 ). OP İ ’ ler a ğ z, solunum, deri ve g ö z yolu ile v ü cuda al narak emilirler. H zla t ü m dokulara da ğ l r, ö zellikle ya ğ dokusu, karaci ğer ve b ö brekte birikirler. OP ile zehirlenmenin ciddiyeti, maruz kal nan OP t ü r ü ne, al nan miktara, maruz kalma yoluna, emilim oran na, metabolik y k m h z na ve ö nceden kolinesteraz inhibit ö rlerine maruziyet ö yk ü s ü gibi fa kt ö rlere g ö re de ğ i ş mektedir (45 ). Ç ok k üçü k dozda OP al mlar nda bile ciddi zehirlenme bulgular ve ö l ü m olu ş abilmektedir. OP İ v ü cuda girip emildikten so nra, SSS ve eritrositlerde bulunan asetilkolinesteraz (AChE) ve plazmada bulunan butirilkolinesteraz 17enzimlerinin aktif b ö lgesinde fosfat radikallerine kovalent olarak ba ğlanarak bu enzimleri geri d ö n üş ü ms ü z olarak inhibe ederler ( 19,45 ). Bu enzimlerin inhibisyonu sonucunda hidrolize olmayan ve biriken asetilkolin (Ach) , kolinerjik resept ö rlerin a ş r uyar lmas yla zehirlenme belirtilerini olu ş turur. Belirti ve bulgular nikotinik ve muskarinik resept ö rler aras ndaki dengeye ba ğl d r . OP zehirlenmesinde g ö r ü len ba ş l ca belirti ve bulgula r t ablo 9 ’ da listelenmi ş tir ( 19 , 45 ). Tablo 9. Organofosfat zehirlenmelerinde belirti ve bulgular Etki mekanizmas Belirti ve bulgular 1.Muskarinik resept ö r uyar lmas 2.Nikotinik resept ö r uyar lmas 3.Merkezi Sinir Sistemi İ shal, idrar ç k ş nda art ş , miyozis ¸ b ron ş salg s nda art ş , bronkospazm, bradikardi, bulant , kusma, g ö zya ş salg s nda art ş , t ü kr ü k salg s nda art ş Halsizlik, ta ş ikardi, hipertansiyon, hiperglisemi, kas g üç s ü zl ü ğü , fasik ü lasyonlar, solunum kaslar felci, midriyazis Ba ş a ğr s , yorgunluk, tremor, ataksi, psikoz, deliryum, n ö bet, solunum sistemi bask lanmas , ‘ ’ intermediate sendrom ’’ (boyun fleksor kaslar , proksimal kol ve bacak kaslar nda g üç s ü zl ü k, motor kafa sinirlerinde fel ç ve solunum yetmezli ği), gecikmi ş n ö ropati OP zehirlenmesinde tan , ö yk ü ile birlikte belirti ve bulgular n de ğerlendirilmesi ile konur. Plazm a ps ö dokolinesteraz (PChE) ya da eritrosit AChE aktivitesindeki bask lanman n ö l çü lmesi tan y desteklemekte kullan la n labaratuvar y ö ntemleridir (45 ). Klinik belirti ve bulgul ar n ş iddeti, AChE aktivitesindeki bask lanma ile ç o ğ unlukla paralellik g ö sterir, ancak organofosfatl bile ş i ğin kimyasal yap s na g ö re bu kural her zaman ge ç erli de ğildir. Akut zehirlenmede AChE aktivitesi normalin % 20-50 ’ si ise hafif, % 10-20 ’ si ise orta derece, % 10 ’ undan d üş ü k ise ciddi zehirlenme bulgular ortaya ç kar (49 ). Tedavi dekontaminasyon, absorbsiyonun engellenmesi, genel destek ve yo ğun 18respir atuar destek tedavilerinden olu ş ur. Temel destek tedavilerle beraber ö zg ü l antidot teda visine h zla ba ş lanmal d r . OP zehirlenmesinde kullan lan ö zg ü l antidotlar atropin ve oksimlerdir (45 ) . Atropin: Antimuskarinik bir ila ç olan atropin, OP zehirlenmesinde etkinli ği kan tlanm ş temel antidottur. OP zehirlenmesinde , AC h ’ nin birikmesi ve kolinerjik resept ö rlerin a ş r uyar lmas sonucu olu ş an kolinerjik bulgular n antago nize edilmesin de yararl d r (45 ). Oksimler (pralidoksim, obidoksim) : OP taraf ndan inhibe edilen AChE enziminin reaktivat ö r ü d ü r. Ancak OP ile AChE enzimi aras nda olu ş an kovalent ba ğ, zaman ge ç tik ç e sa ğlamla ş r (aging) ve geri d ö n üşü ms ü z bir inhibisyon meydana gelir. Bu nedenle, OP zehirlenmelerinde oksimlerin “aging” denilen geri d ö n ü s ü ms ü z enzim fosforilasyonundan ö nceki ilk 24-48 saat i ç in de verilmesi ö nerilmektedir ( 50 ). N ö betler hava yolu maniplasyonu, benzodi azepinler ve antidot ile, pulmoner ö dem ve bronkospazm ise oksijen, ent ü basyon, pozitif bas n ç l ventilasyon, atropin ve pralidoksim (PAM) ile tedavi edilir. Disritmilerin tedavisi tem el kardiyak destek kriterlerine g ö re yap l r. S ü ksinil kolin, esterli anestezikler ve beta blokerlerden muhtemel zehir lenmede k a ç n lmal d r (45 ). Ü lkemizde yap lan prospektif bir klinik ç al ş mada, OP zehirlenmesinde atropin ve PAM tedavisine ek olarak ve rilen taze donmu ş plazman n (TDP) “intermediate sendrom” gelismesi v e ö l ü m oran n azaltt ğ , TDP ’ ni n OP tedavisinde alternatif bir tedavi y ö ntemi olabilece ği, ancak randomize kontroll ü klinik ve hayvan ç al smalar ile desteklenmes i gerekti ği belirtilmektedir (51 ). Solunum kaslar n n paralizisin e sekonder solunum yetmezli ği ve S SS depresyonu ö l ü m ü n en yayg n neden ler idir ( 45,50 ). 2.5 .2. Karbonmonoksit zehirlenmesi CO organik materyallerin tam olmayan yanmas sonucu olu ş mu ş renksi z ve kokusuz bir gazd r (52 ). Atmosferdeki CO konsantrasyonu genellikle % 0.001'den d üş ü kt ü r. Ç ok d üşü k d ü zeylerde bile (% 0.5) CO ’ in 2 saat s ü reyle solunmas ö l ü mle sonlanabilmektedir. CO zehirlenmesi ç o ğu kez gazla ç al ş an s tma ayg tlar n n ka ç ak yapmas , kapal yerlerde soba ve mangal yak lmas ya da maden ocaklar ve benzeri yerlerdeki dumana ve end ü striyel maddelere ba ğl olarak karbon i ç eren yak tlar n tam 19olmaya n yanmas sonucu olu ş ur (52,53 ). ABD ’ de zehirlenmeye ba ğl ö l ü mler aras nda birinci s ra y ald ğ bildirilmektedir ( 26,54 ) . Hemog lobinin CO ’ e affinitesi O 2 ’ ye k yasla 200-250 kat daha fazlad r. Hemoglobin molek ü l ü n ü n demir i ç eren k sm CO ’ e ba ğlanarak karboksihe moglobin (COHb) olu ş turur . CO v ü cutta oksijenin tutulmas , ta ş nmas ve kullan m n bozar. Bu durum dokulara daha az oksijen gitmesine neden olur ve h zla doku hipoksis ine ve iskemiye yol a ç ar . Zehirlenmelerde morbidite ve mortalitenin sebebi doku hipoksisidir, ancak CO ’ in h ü cre ü zerine direk toksik etkisinin de bulundu ğu bilinmektedir (52 , 53,55 ). İ rritan olmad ğ i ç in insan duyular ile alg lanamaz . Zehirlenmelerde klinik durum gazla maruz kal nan s ü reye ve yo ğunlu ğuna ba ğl d r. COHb d ü zeyi kanda % 20 ’ lere ula ş t ğ nda semptomlar ba ş lar, % 60 d ü zeyinde bilin ç kayb , % 80 d ü zeyinde ö l ü m g ö r ü lebilir (52 ). Beyin ve kalp gibi y ü ksek O 2 ihtiyac olan organlar, CO zehirlenmesi nedeniyle kolayca etkile nir ve bozulur. Zehirlenmelerde ba ş a ğr s , kas g üç s ü zl ü ğü , keyifsizlik, bulant , kusma ve haf zada de ği ş iklikler, yorgunluk, s k nt , halsizlik, grip benzeri sendrom, d üş ü nme zorlu ğu, ba ş d ö nmesi, ruhsal de ği ş kenlik , pares tezi, letarji, somnolans, inme , koma, n ö bet, apne g ö r ü l ebilir (56 ). Hipoksi olmas na ra ğmen hastada si yanoz olmaz ve COHb nedeniyle mu koz membranlar kiraz k r m z s rengindedir. Nab z artm ş t r. G ö ğü s radyografisinde olgular n % 30 kadar nd a nonkardiyojenik akci ğer ö demi g ö r ü lebilir. Akut CO zehirlenmesinde kardiyovask ü ler sistem ö nemli derecede etkilenmektedir. Myoglobinin CO ’ e affinitesi O 2 ’ den 40 kat daha fazlad r ve bu durum kalpte direkt myokardi y al depresyona, hipotansiyona, ventrik ü ler disritmilere ve sonu ç olarak kalbin durmas na yol a ç ar (55 ). Artan intrakraniyal bas n ç ve ge ç irgen lik nedeniyle serebral ö dem olu ş abilir . CO zehirlenmesine ba ğl olarak gelisen iskemi nedeniyle, nonkardiyojenik pulmoner ö dem, rabdomiyoliz, y ayg n damar i ç i p ht la ş ma , ç oklu organ ye tmezli ği, cilt hasar ve akut t ü b ü le r nekroz (ATN) gibi ciddi klinik bulgular ortaya ç kabilmektedir (52,56 ). CO zehirlenmesi nde ileri ya ş , gaza maruz kal nan s ü re, tedavi ba ş lang c na kadar ge ç en s ü re, koma hali, metabolik asidoz olu ş mas , serum amilaz ve AST d ü zeylerinin 20y ü ksekli ği k ö t ü prognoz g ö stergeleridir (53,54 ). CO zehirlenmesi olan hastada COHb d ü zeyi genellikle % 25 ’ den daha b ü y ü kt ü r. Ancak tan i ç in hastan n klinik durumu, EKG bulgular ve kan gaz parametreleri bi rlikte de ğerlendirilmelidir (53 ). Tedavide hasta ö n celikle CO ’ li ortam ndan h zla uzakla ş t r lmal ve havayolu, solunum, dola ş m kontrol ü yap lmal d r. Solunum deste ğine ihtiyac olan hastal ara spontan solunum sa ğlanana kadar ya da endotrakeal ent ü basyon yap lana kadar maske ile % 100 oksijen verilmesi hayat kurtar c d r. Hastalara acil olarak bir saat s ü reyle % 100 O 2 verildikten sonra 6 saat s ü reyle % 50 , daha sonra da 12 saat s ü reyle % 30 ş eklinde normobarik O 2 (NBO) tedavis i ba ş lanmal d r (52,57 ). Beyin ö demi geli ş irse glukokortikoidler ( ö nce 40 mg , daha sonra her 6 saatte bir 4 mg deksametazon iv ), mannitol (% 20, 1 mg/kg ) ve hiperbarik oksijen (HBO) uygulanmal d r (56 ). Bilin ç kayb , amnezi, myokardi y al iskemi bulgular olan olgulara HBO tedavisi b a ş lanmal d r. HBO tedavisi ile bu hastalarda dramatik iyile ş me ve semptomlarda d ü zelme g ö r ü lse de HBO ile NBO tedavisi aras nda k sa ve uzun d ö nem yarar a ç s ndan ve birbirlerine ü st ü nl ü klerinin olup olmad ğ konusu nda tart ş malar s ü rmek tedir (55,57 ). % 100 NBO tedavisine ra ğ men, ç ok y ü ksek COHb d ü zeyi ile birlikte senkop, n ö bet ve kardiyak iskemisi olan hastalard a HBO tedavisi verilebilir (58 ). 2.5 .3. Parasetamol zehirlenmesi Parasetamol (asetaminofen), a ğr kesici ve ate ş d üşü r ü c ü bir ila ç olup bir ç ok ticari isimde preparat vard r ve s kl kla ba ş ka ila ç larla kombine edilmi ş tir. Zehirlenmelerin b ü y ü k bir k sm ö nemli mortalite ve morbiditeye yol a ç maz, ancak ciddi ve ö l ü mc ü l karaci ğer hasar geli ş ebilir (59 ). Par asetamol normalde karaci ğer de metabo lize olarak toksik olmayan bile ş enle re d ö n üş ü r. E ğer bu yollar doygunlu ğa ula ş rsa, toksik ara metabolit N-asetil-p-benzoquinoneimine olu ş ur. Bu toksik ara metabolit glutatyon taraf n dan detoksifiye edilir. Paraseta mol miktar ç ok fazla ise glutat yon depolar t ü kenir ve sonu ç ta toksik madde bir ikimi olur. Bu da hepatosit nekrozuna ve ciddi durumlarda a ş ikar karaci ğer yetmezli ğine sebep olur (19 ). Bulant , kusma, sar l k, sa ğ ü st kadran a ğr s , i ş tahs zl k, letarj i, koma, kanama ve hipoglisemi s k g ö r ü len belirti ve bulgulardand r. Toksik doz de ği ş ken olmakla birlikte eri ş kinlerde; e ğer ki ş inin karaci ğer hastal ğ veya maln ü trisyonu yoksa 125 mg /kg alt ndaki dozlar nadiren toksikdir, 250 mg/kg ü zerindeki dozlarda 21belirgin karaci ğer nekrozu ve karaci ğer yetmezli ği geli ş ir, 125-250 mg/kg dozlar aras nda ise toksisite de ği ş kendir (19 ). Zehirlenmelerde ila ç d ü zeyinin , al mdan 4 saat sonra ç al ş lmas ö nerilir. Genelde 4. s aatteki d ü zey 150 µg/ml ve ü zeri ise toksik kabul edilir. Tedavide spesifik antidot olarak kullan lan N-asetil sistein (NAS) glutatyon depolar n artt r r ve zehirli maddelerin detoksifikasyonu i ç in su bstrat sa ğlar. Modifiye Rumack- Matthew nomogram paraseta mol d ü zeylerinin ila ç al m ndan so nra ge ç en s ü reyle ili ş kisine g ö re hastalar risk gruplar na ay rmaya olanak sa ğlar ( Ş ekil 1). Nomogram hastalar , hepatik toksisite olmayan, olas hepatik toksisite ve muhtemel hepatik toksisite olmak ü zere 3 kategoriye ay r r. Nomograma g ö re hepatik toksisite i ç in olas ve muhtemel riski olan hastalar NAS almal d r . İ la ç d ü zeyi alt s n r n alt nda olup hepatotoksisite bulgular olan hastalar da da NAS endikasyonu vard r . Nomogram , kronik alkol kullam n veya maln ü trisyon gibi karaci ğer i ç in risk fakt ö r ü o lan pop ü lasyona uygulanamaz ( 5,19,59 ). Ş ekil 1: Rumack- Matthew nomogram Hasta toksik d ü zeyde ila ç alm ş sa veya alm ş olma ihtimali varsa ve al mdan 8 saat veya daha fazla zaman ge ç mi ş se NAS verilmelidir. Al mdan sonraki ilk 8 saatte parasetamol d ü zeyi ö ğrenilebilecekse NAS veri lmesi i ç in beklenir. E ğer s ü re 228 saati ge ç ecekse ve hasta ö nemli miktarda parasetamol alm ş sa NAS tedavisine ampirik olarak ba ş lan r. NAS genellikle a ğ zdan verilir. Y ü kleme dozu 140 mg/kg ve daha sonraki dozlar 70 mg/kg olarak 4 saatte bir toplam 17 doz ö nerilir (19 , 59 ). Hasta NAS ’ ald ktan sonra bir saat i ç inde kusarsa doz tekrar ve a ntiemetik tedavi ö neri lir . E ğer hastada antiemetik tedaviye ra ğmen bulant ve kusma devam ediyorsa enterik ila ç emilim i engellenece ğinden iv NAS verilebilir. Oral NAS ’ tolere edemeyen hastalarda ayn doz ve verilme ş ekli ile iv NAS verilebilece ği gibi g ü venli ve etkili oldu ğu g ö terilmi ş 20 saattlik ve 48 saatlik iv NAS protokolleri de uygulanabilir (19,60 ) . 20 saatlik protokol; 150 mg/kg y ü kleme, 50 mg/kg 4 saatte inf ü zyon ve ard nda 100 mg/kg 16 saatte inf ü zyon ş eklindedir. 48 saatlik protokol ise; 140 mg/kg y ü kleme, 70 mg/kg 4 saat ara yla 12 uygulama ş eklindedir ( 5,60 ). P ht la ş ma bozuklu ğu olan hastalara vitamin K, ensefalopati olan hastala ra lak t ü loz verilmelidir. Belirgin al mlarda karaci ğer enzi mleri ve p ht la ş ma testleri 12-24 saatte bir ç al ş lmal d r (19 ). Tedaviye diren ç li ciddi olgularda karaci ğer transplantasyonu gerekebilir . K araci ğer nakli i ç in kriterler; tedaviye ra ğmen arteri yel kan pH < 7.3 0 olmas , grade 3-4 hepatik ensefalopati olmas , PT > 100 s olmas ve serum Cr > 3.4 mg/dl olmas d r ( 60,61 ) . Kaybedilen has talar genellikle al mdan sonra 4-18 g ü n i ç inde ve karaci ğer yetmezli ği sebebi ile ö l ü rler. İ yile ş en hastalarda karaci ğer enzimleri al mdam 5 g ü n sonra normale d ö nmeye ba ş lar ve tam iyile ş me 3 ay i ç inde olur. Zehirlenmeye ba ğ l kronik karaci ğer hastal ğ geli ş mesi olduk ç a nadirdir (19 ). 2.5 .4. Mantar zehirlenmeleri Mantar zehirlenmeleri d o ğada yeti ş en ve yap s nda toksik madde i ç eren baz ş apkal mantarlar n taze, dondurulmu ş , kurutulmu ş ya da konserve olarak ç i ğ ya da pi ş irilerek yen mes i sonucu olu ş ur (5 ). Zehirli mantarlar ö zellikle ilkbahar ve sonbahar mevsimlerinde ortaya ç karlar ve zehirlenmeleri bu d ö nemde daha fazla g ö r ü l ü r. M ortalitesi y ü ksek zehirlenmelerdendir. Fakat ç o ğu zaman mantar zehirlenmesini d üşü nd ü recek ya da bununla ilgili detayl bilgiyi verecek verilere ula ş lamamaktad r. Bu da hekimlerin mantar zehirlenmesindeki t bbi y ö netim lerini etkilemektedir . Binlerce t ü r mantar i ç inde 100 kadar mantar t ü r ü zeh irli olarak tan mlanmaktad r (62 ). D ü nyada ve ü lkemizde zehirlenmelere s kl kla neden olan Amanita t ü rleridir ve mantar zehirlenmelerdeki ö l ü mlerin % 90-95 ’ inden bu grup 23sorumludur. En fatal seyreden Amanita phalloides siklopeptit grubuna girmekte ve h ü cresel harabiyet yapan toksinler i ç ermektedi r ( 19,63 ). Fallotoksin, amatoksin ve virotoksin olmak ü zere üç grup toksini vard r. Zehirlenmelerden esas sorumlu olan amatoksin hem RNA hem de DNA transkripsiyonunu etkiler. Ayr ca amatoksin; karaci ğer, b ö brek ve intestinal sistem gibi replikayon h z y ü ksek h ü creleri etkilerler. 50 gr al nmas bile ö l ü me neden olabilmektedir (63 ). Tan ; anamnezde mantar yeme ö yk ü s ü olmas , klinik belirtiler ve mantar ö rne ğinin i ncelenmesi ile konulabilir. Ancak mantar incel eme y ö ntemleri zordur ve zaman kayb na yol a ç ar. Ö ncelik zehirlenmeye genel yakla ş m ilkelerin in uygulanmas na verilmelidir (5,63 ). Mantar zehirlenmesinin erken belirtileri; kar n a ğr s , bulant , kusma, ishal, ta ş ikardi, hiperglisemi, hipotansiyon ve elektrolit dengesizli ğidir. Semptomlar n ortaya ç k ş zaman prognozla yak ndan ili ş kilidir. Semptomlar mantar n al m ndan k sa s ü re sonra (ilk 6 saat i ç inde) ortaya ç km ş sa tablo hafif, uzun s ü re sonra (6 saatten sonra) ortaya ç km ş s a tablo daha a ğ r seyreder (64 ). Neredeyse ç o ğu ü lkede rapor edilmesine ve mantar zehirlenmeleri konusunda hat r say l r miktarda literat ü r y ay nlanmas na ra ğmen, halen bu hastalar n ideal t bbi y ö netimi n et olarak tan mlanabilmi ş de ğildir (65 ). Bu nedenle tedaviye y ö nelik yakla ş mlar ç o ğu olguda geleneksel dekontaminasyon y ö ntemleri ve organ koruyucu yakla ş mlardan ö teye gitmemektedir. Tedavide ö ncelikle temel ve ileri ya ş am deste ği gereksinimi de ğerlendirilir ve gerekliyse uygulan r. Varsa koma, konv ü lziyon, hipotansiyon ve s v elektrolit dengesizli ği ted avi edilir. Ku s turma ö nerilmez (5 ). Mantar yenmesinden sonra bir iki saat i ç inde gelen olgular n gastrik lavajdan fayda g ö rece ği bilinmelidir. Bununla birlikte sitotoksik mantar yemi ş olan hastalarda 6 saate kadar mide lavaj ve takiben aktif k ö m ü r uy gulamas uygun olacakt r . Amatoksin i ç eren mantar zehirlenmelerinde, amatoksinlerin enterohepatik sirk ü lasyona girmeleri nedeni ile aktif k ö m ü r y ine lenen dozlarda verilebilir (5,63 ). Yine amatoksinlerin at l m b ö brekler arac l ğ ile oldu ğundan idrar ç k ş 3–6 ml/kg/saat olacak ş ekilde di ü rez sa ğlanmal d r ( 66 ). Mantar zehirlenmelerinde ö zg ü l bir antidot yoktur. Kullan lan antidotlara yard mc antidot demek daha do ğrudur (5 ). Penisilin G ; amanitinle serum prote in lerine ba ğlanmada yar ş a girerek , amanitinin hep atositlere penetrasyonunu ö nleyerek ve amanitine di rek ba ğlanarak etki g ö sterir (63 ). Amatoksin i ç eren mantar zehirlenmesinde y ü ksek doz penisilin G, ven i ç ine 24300.000-1.000. 000 U/kg/g ü n inf ü zyonla verilebilir, anc ak etkinli ği kan tlanmam ş t r (5,67 ). Silibinin (Silybin dihidrojens ü ksinat) ; h epatosit membran na toksinin ba ğ lanmas n inhibe eder ve RNA sentezini h zland r r (63 ). Amatoksin i ç eren mantar zehirlenmesinde y ü kleme dozu olarak 5mg/kg ven i ç ine 1 saatte verildikten sonra 20 mg/kg/g ü n h zda inf ü zyonla karaci ğer i ş lev testleri normale d ö n ü nceye dek uygulan r. Atropin ; m uskarin i ç eren mantar zehirlenmesinde kolinerjik belirtilerin tedavisinde yeti ş kinde 1-2 mg iv , ve ç ocukta 0,01-0,05 mg/kg iv verilir (5 ). E kstrakorporal tedavi y ö ntemleri olan HP, plazmaferez, HD ve alb ü minle HD , ö zellikle mantar n yenmesini takiben erken d ö nemde (ilk 24 saatte) uyguland ğ nda etkin olmaktad r ( 68 ). Fulminan karaci ğer yetmezli ği, ensefalopati, protrombin zaman n n iki kat ndan uzun olmas ve fakt ö r V d ü zeyinin % 20-30 ’ un alt na d üş mesi durumunda mortalite y ü ksek olup karaci ğer transplantasyonu tek tedavi se ç ene ğidir ( 69 ). İ lk 3-10 g ü nl ü k zaman diliminde protrombin indeksleri ile serum kre atinin d ü zeyinin birlikte de ğ erlendirilmesinin karaci ğer transplantasyonu karar nda de ğerli oldu ğu bildirilmi ş tir ( 70 ). En iyi tedavi h alk n bilin ç lendirilmesidir . K ü lt ü r mantar d ş nda mantar kesinlikle yenmemelidir . Bir mantar uzman taraf ndan incelenmeden do ğadan toplanan b ü t ü n mantarlar z ehirli olarak kabul edilmelidir (5,63 ). 2.5 .5. Alkol zehirlenmeleri Etanol, alkoll ü i ç ecekler (bira; % 4-6, ş arap; % 10-20, viski; % 40-45, rak ; % 40 -45), dezenfektan ama ç l çö zeltiler (% 70) , kolonya (% 40-60) ve baz gargaralar, t ra ş losyonlar , parf ü m ler ve ila ç lar i ç inde bulunur (5 ). Etanol ü n kan -beyin bariyeri hemen hemen yoktur ve alkol al m ndan ç ok k sa bir s ü re sonra beyindeki alkol konsantrasyonu kan d ü zeyi ile ayn olur. Alkolik olmayanlarda kanda alkol d ü zeyi 50- 150 mg /dl ’ ye ula ş t ğ nda zehirlenme ortaya ç kar. Etanol zehi rlenmesinde g ö r ü len belirtiler t ablo 10 ’ de verilmi ş tir. İ ç ki i ç meyenlerde 400 mg/dl alkol d ü zeyi stupor ve komaya yol a ç abilir, 500 mg/dl d ü zeyde s kl kla respiratuvar asidoz, solunum depresyonu ve hipotansiyon sonucu ö l ü m meydana gelir. Etanol zehirlenmesi tedavisinde genel destek tedaviler yap lmal , kan etanol d ü zeyi 600 mg/dl ’ den y ü ksek olursa HD d üşü n ü lmelidir (71 ). 25Tablo 10 : Kan etanol d ü zeyle ri ve sem p tomlar Kan etanol d ü zeyi (mg/dl) Aras ra alkol alan Kronik i ç ici 50-100 Ö fori, sosyal uyumsuzluk Minimal ve ya etki yok 01-200 Peltek konu ş ma, ataksi, labil ruh hali, uyuklama, bulant Bilinci a ç k veya koordinasyon bozuklu ğu var, ö fori 01-300 Letarji, uyu ş ukluk, anlams z konu ş malar, kusma Hafif duygusal veya motor de ği ş iklikler, uyuklama 01-400 Koma >500 Solunum depresyonu, ö l ü m Etilen glikol, metanol ve izopropil alkol en s k zehirlenmesi g ö r ü len etanol d ş alkollerdir. Etilen glikol ; antifriz, buz çö z ü c ü ve end ü striyel çö z ü c ü lerde bulunur. Metanol; bir ç ok b oya ç kar c , teksir makinesi s v s , antifiriz ve cam temizleyicisinde bulunur. İ zopropil alkol ; ispirto, cilt losyonlar , tra ş kolonyalar , buz çö z ü c ü ler ve cam temizleyicilerde bulunur. He r 3 a lkol t ü r ü de zay f toksinlerdir fakat metabolitleri ol duk ç a toksik olabilmektedir (59 ). Etanol d ş alkollerle olan zehirlenmeler, sarho ş luk belirtileriyle ve d üş ü k veya s f r kan etanol d ü zeyleri ile kendini g ö sterir. Metanol ve etilen glikol zehirlenmelerinde artm ş a nyon a ç kl metabolik asidoz ve /veya artm ş osmolar a ç k g ö zlenebilir (26,59 ) . Eti l en glikol, alkol dehidrogenaz enzimi arac l ğ ile glikoaldehit ve glikolik aside, daha sonrada glioksilik a sit ve oksalata d ö n üş t ü r ü l ü r. Kalsiyum oksalat n renal t ü b ü llerde birikimi v e çö kmesi, ATN geli ş imine katk da bulunur. Hipokalsemi ve miyokardiyal disfonksiyon da etilen glikol zehirlenmesinin ek ö zellikleridir. E ri ş kin hastada 100 ml gibi az bir miktar ö l ü mc ü l olabilir, 50 mg/dl ü zerindeki serum seviyeleri ciddi zehirlenme ile ili ş kilidir (59 ). Metanol; alkol dehidrogenaz ile formaldehite, formaldehit de aldehit dehidro genaz ile formik asite d ö n üş ü r. Formik asit, metabolik dengesizlik ve ok ü ler bozukluklardan sorumlu primer toksindir. Zehirlenme; oral al m, inhalasyon ve de riden emilimle ger ç ekle ş ebilir. D üşü k miktarlarda bile ( 30 ml gibi ) ö nemli ö l çü de morbiditeye yol a ç abilir. Ö l ü mc ü l serum d ü zeyleri 80-100 mg/dl ’ dir (59 ). 26Eti l en g likol ve metanol zehirlenmelerinin tedavileri birbirine ç ok benzer (72 ). Alkol dehidrogenaz n olu ş turdu ğu toksik metabolitlerin ortaya ç k ş n inhibe etmek ve/ veya bu alkol ve metabolitlerinin acil HD ile uzakla ş t r lmalar t edavinin temel ta ş lar d r. Deste k ö nlemler aras nda al mdan sonraki ilk saatlerde yap lan gastrik lavaj, hipokalsemi ve hipogliseminin d ü zeltilmesi vard r. G enellikle tiamin (50-100 mg), folat (50 mg), prido ksin (100 mg) verilir. NaHCO 3 inf ü zyon u metabolik asidozu d ü zelmek i ç in verilebilir ancak prognozu etkiledi ği g ö sterilememi ş tir ( 5, 59 ) . Alkol dehidrogenaz inhib it ö rleri; fomepizol ( 4-metilpirazol) ve etanold ü r. Fomepizol sarho ş lu ğu ş iddetlendirmedi ği ve kan takibi gerektirmedi ği i ç in tercih edilir (73,74 ). Tedavi protokol ü 15 mg/kg iv y ü klemeyi takib en 12 saatte bir 10 mg/kg idameyi kapsar. 48 sa atten sonra idame doz f omepizol ü n artm ş metabolizmas hesaba kat larak 15 mg/kg ’ a ç kar lmal d r. Etilen glikol ve metanol zehirlenmelerinin ikisinde de s erum d ü zeyleri 20 mg/dl ’ nin alt na d üş ene kadar tedaviye devam edilir. Etilen glikol zehirlenmesinde HD; serum etilen glikol d ü zeyi 50 mg/dl ’ nin ü zerine ç kt ğ nda, derin ve inat ç metabolik asidoz varl ğ nda ve u ç organ hasar g ö stergeleri oldu ğunda endikedir. Etilen glikol kanda saptanamayacak d ü zeye d üş ene kadar ve meta bolik asidoz çö z ü lene kadar HD ’ ye devam edilir. Metanol zehirlenmesinde de HD endikasyonlar ayn d r, ancak ek olarak ö l ü mc ü l dozda (% 4 0 ’ l k sol ü syondan 150-240 ml) metanol al m da HD endikasyonu olu ş turur. HD‘ y e serum metanol d ü zeyi 25 mg/dl ’ nin alt na d üş ene kadar ve metabolik asidoz çö z ü lene kadar devam edilir. Klinik endikasyon varl ğ nda fomepizol tedavisi ve HD e ş zamanl yap labilir (59 ). Alkol dehidrogenaz n di ğer bir inhibit ö r ü etanold ü r. Oral veya iv verilebilir. Tedavi s ras nda serum etanol d ü zeyi takip edilmelidir . H edef d ü zeyi 100-200 mg/dl ’ dir ( 26,59 ). Etanol tedavisinin kronik alkol kullan m ö yk ü s ü olanlarda, olmayanlarda ve diyaliz s ras nda farkl deri ş iml eri i ç in antidot dozlar t ablo 11 ’ de verilmi ş tir (5,75 ). Tablo 11 : Etanol tedavi protokol ü Etanol deri ş imi % 96 ’ l k (a ğ z yolu) % 40 ’ l k (a ğ z yolu) % 20 li k (a ğ z yolu) % 10 ’ luk (ven i ç ine) Y ü kleme dozu 0.8-1 ml /kg 1.8-2 ml /kg 5 ml /kg 0.8 ml /kg İ dame dozu 27Kronik alkol al m YOK 0.07 ml /kg/saat 0.2 ml /kg/saat 0.4 ml /kg/saat 0.83 ml /kg/saat Kronik alkol a l m VAR 0.16 ml /kg/saat 0.46 ml /kg/saat 0. 8 ml /kg/saat 1.96 ml /kg/saat Diyaliz s ras nda Kronik alkol al m YOK 0.23 ml /kg/saat 0.5-0. 65 ml /kg/saat 1. 3 ml /kg/saat 2.13 ml /kg/saat Kronik alkol a l m VAR 0.32 ml /kg/saat 0.77-0. 9 ml /kg/saat 1. 8 ml /kg/saat 3. 26 mL/kg/saat İ zopropil alkol, alkol dehidrogenaz ile aseto na d ö n üş t ü r ü l ü r. Bu da b ö brek ve akci ğer lerden a t l r . Ketonemi, hem orajik gastrit ve artm ş osmolar a ç k izopropil alkol al m n d üşü n d ü r ü r. Serum izopropil alkol d ü zeyi tan y do ğrular. Bu hastalarda destek tedavisi yeterl idir. Ö l ü mc ü l doz t ü ketiminde ( % 40-70 ’ lik sol ü syondan 150- 240 ml), kanda tespitinde, inat ç ş ok ve uzam ş koma durumun da HD endikasyonu vard r ( 33,59 ). 2.5 .6. Trisiklik antidepresanlar ile zehirlenme Trisiklik antidepresanlar , g ü n ü m ü zde hala SSRI ’ lardan sonra en s k re ç ete edilen antidepresan grubudur (76 ). Siklik antidepresanlar (trisiklik, tetrasiklik, bisiklik ve monosi klikler dahil) intihar amac ile en s k kullan lan ila ç lar dand r (59 ). Ü lkemizde de yeti ş kinlerde g ö r ü len zehirlenmelerin en s k s ebebi antidepresanlard r (77 ). Antidepresan zehirlenmesine ba ğl ö l ü mlerin ç o ğu TS A ’ lara ba ğl d r (78 ). Ü lkemizde amitriptilin, klomipramin, imipramin, opipramol, maprotilin ve mianserin ile zehirlenmeler s k ç a g ö r ü lmektedir . Bu ila ç lar; depresyon , kronik a ğr sendromu, obsesif kompulsif bozukluklar, panik ve fobik bozukluklar, yeme bozukluklar , migren, uykusuzluk ve periferik n ö ropati tedavisinde kullan l r (5 ). SSRI ’ lar ile olan doz a ş m na g ö re TS A ’ larla olanlarda, ciddi toksisite, YB Ü ’ ye yat ş ve mortal ite olas l ğ daha fazlad r (60 , 79 ). Doz a ş m nda bu ila ç lar te mel olarak SSS ve kardiyovask ü ler sistemi etkiler. Antikolinerjik etkiler, norepinefrin ve seratoninin n ö ronal geri al m n n i nhibisyonu SSS ü zerindeki etkilerden sorumludur. Kardiyovask ü ler etkiler ise; antikolinerjik etki, norepinefrin ve seratoninin n ö ronal geri al m n n inhibisyonu, periferik alfa adrenerjik blokaj ve membran deprese edici etkile rden k ö ken al r (59 ). Karaci ğer de olu ş an aktif metabolitleri ve enterohepatik dola ş ma girmeleri toksik etkilerini art r r. Dokulara ve plazma proteinlerine y ü ksek oranda ba ğlan rlar. Bu nedenle da ğ l m 28hacimleri b ü y ü k ve yar la nma ö m ü rleri uzundur . Ya ş am tehdit eden doz 10-20 mg/kg olmakla birlikte daha d üş ü k dozlarda bile ciddi zehirlenmeler g ö r ü lebilir ( 5 ). Klinik prezentasyon; antikolinerjik etkiler, kardiyovask ü ler etkiler ve n ö betler olarak 3 k sma ayr labilir. Antikolinerjik etkiler; midriazis, bulan k g ö rme, ate ş , cilt ve mukoza kurulu ğu, letarji, deliryum, koma, ta ş ikardi, ileus, miyoklonus ve ü riner retansiyonu i ç erir. Kardiyovask ü ler toksisite; uzam ş QRS, QT ve PR intervalleri ile birlikte olan ta ş ikardiden olu ş ur. Ö nemli olarak EKG ’ de ek s tremite derivasyonunda 0.10 saniyeden uzun olan QRS intervalinin n ö betleri ö ng ö rd ü ğü ve 0.16 saniyeden uzun olan QRS s ü resinin ventrik ü ler aritmi ile ilgil i oldu ğu g ö sterilmi ş tir (59 ). De ği ş ik derecelerde AV bloklar, ventrik ü l ta ş ikardisi ve fibrilasyonu, QT uzamas yla giden atipik ya da polimorfik ventrik ü l t a ş ikardisi (tor sades de pointes) g ö r ü lebilir (5 ). Hipotansiyon temelde venodilatasyona ve miyokardiyal kontraktilite ü zerine ola n d irek ila ç etkisine ba ğl d r (60 ). TS A zehirlenmesi tan s uyumlu hikaye ve klinik ö zelliklerle birlikte zehirlenmeden ş ü phe duyulmas ile konulur. QRS uzamas (0.10 saniyeden uzun) olan hastalarda siklik antidepresan doz a ş m d üş ü n ü lmelidir. Serum ve idrarda ila ç d ü zeyinin ö l çü lmesi tan ya yard mc d r ancak tedavinin d ü z enlenmesine katk s yoktur (5 ). Tedavide ilk stabilizasyondan sonra gastrik d ekontaminasyon i ç in tercih e dilen metod al mdan sonraki ilk 2 saatte gastrik lavaj ve aktif k ö m ü r uygulamas d r . Antik olinerjik kaynakl ileu s olabilece ğinden , aktif k ö m ü re ba ğl barsak obsr ü ksiyon riskini artt rd ğ i ç in tekrarlayan d oz aktif k ö m ü r ö nerilmez (59 ). Genel destek tedaviler ile birlikte serumun alkalile ş tirilmesi tedavinin dayanak noktas d r. EKG ’ de QRS s ü resi 0. 10 saniyeden uzunsa, hipotansiyon ve ventrik ü l aritmisi varsa NaHCO 3 verilmelidir (1 mEq/kg iv inf ü zyon) (5,76 ). QRS intervalinde daralma ol ana kadar yada serum pH > 7.55 olana kadar NaHCO 3 10-15 dakikada bir 0.5 mEq/kg dozda devam edilmelidir (76 ). EKG 48-72 saat boyunca yak n takip edilmelidir . Y ü ksek lipid çö z ü n ü rl ü ğü ve proteine ba ğlanmalar ndan dolay HD ve HP etkili de ğ ildir. İ nat ç ventrik ü le r aritmi geli ş en hastalarda tercih edilece k ila ç lidokaindir . Y ü ksek dereceli bloklarda ge ç ici ventrik ü ler kalp pili tak lmas gerekebilir. Hipotansiyon s v deste ği ne diren ç li olma e ğilimindedir ve vazop ress ö r ihtiyac olabilir (59,60 ). 29N ö betler k sa ve kendini s n rlay c ya da uzam ş ve tedaviye diren ç li olabilir. N ö betlerin tedavisinde diazepam, lorazepam ve fenobarbital kullan labilir. Fenitoin inat ç vakalar i ç in saklanmal d r (59 ). TS A zehirlenmesinde g ö r ü len ö l ü mlerin temel nedeni kardiyak toksisitedir ve ilk 24 saatte olma e ğilimindedir. Bi r ç ok hasta ila ç al m ndan sonra ilk 6 saat i ç inde semptom ve rir ( 19,60 ). Mental durum de ği ş ikli ği, n ö bet, hipotansiyon, metabolik asidoz ve kardiyak ar itmisi olan hastalar yo ğun bak m ş artlar nda takip edilmelidir. Hastalar t ü m ila ç lar kesildikten sonra 12 saat daha YB Ü ’ de kalmal ve transfer edilmeden ö nce asemptomatik olmal , normal EKG ve arte riyel pH ’ ya sahip olmal d r (59 ). 30KAYNAKLAR Chirasirisap K, Ussanawarong S, Tassaneeyakul W, et al. A study of major 1. causes and types of poisoning in Kho nkaen, Thailand. Vet Hum Toxicol 1992;34:489-492. http://www.acilveilkyardim.com Eri ş im tarihi: 25.11.2011 2. Kaymak Ç . Zehirlenmelerde temel tedavi prensipleri. Toksikoloji Dergisi 3. 2005;3:37-42. Beers MH, Berkow R. The Merk M anuel of Diagnosis and Therapy (17th ed). 4. In: Beers MH, Berkow R (eds ) . New Jersey, Merk Research Laboratories 1999, p. 2619. T.C. Sa ğl k Bakanl ğ Birinci Basama ğa Y ö nelik Zehirlen meler Tan ve Tedavi 5. Rehberleri, Saha Uygulama Ç al ş mas 2006. Refik Saydam H fz ss hha Merkezi Ba ş kanl ğ H fz ss hha Mektebi M ü d ü rl ü ğü . Hawton K, Fagg J, Simkin S, et al. The epidemiology of attemped suicide in the 6. Oxford area, England (1989-1992). Crisis 1994;15:123-35. Kurto ğlu S. Zehirlen meler Te ş his ve Tedavi (1. Bas m). Erciyes Ü niversitesi 7. Bas mevi, Kayseri 1992, p. 1-47. Bohnert ASB, Fudalej S, Ilgen MA. Increasing Poisoning Mortality Rates in 8. the United States, 1999–2006. Public Health Rep 2010;125:542-547. Cengiz M , Baysal Z , Ganidagli S , et al. Characteristics of poisoning cases in 9. adult intensive care unit in Sanliurfa, Turkey. Saudi Med J 2006;27 :497-502. Chien WC, Lin JD, L ai CH, et al. Trends in poisoning hospitalization and 10. mortality in Taiwan, 1999-2008: a retrospective analysis. BMC Public Health [serial online] 2011;11:703. Available from: URL : http://www.biomedcentral.com/1471 2458/11/703. Singh B, Unnikrishnan B. A profile of acute poisoning at Mangalore (South 11. India). J Clin Forensic Med 2006;13 :112-6. Ş encan A, Adan r T, Aksun M ve ark. Yo ğun Bak ma Kabul Edilen Akut 12. 31Zehirlenme Olgular nda Bireysel ve Etiyolojik Ö zelliklerin Mortalite ile İ li ş kisi. T ü rk Anest ezi ve Rean imasyon Der gisi 2009;37 :80-85. Lee HL, Lin HJ, Yeh STY, et al. Presentations of patients of poisoning and 13. predictors of poisoning-related fatality: Findings from a hospital-based prospective study. BMC Public Health [serial online] 2008, 8 :7. Available from: URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/8/7 Liisanantti JH, Ohtonen P, Kiviniemi O, et al. Risk factors for prolonged 14. intensive care unit stay and hospital mortality in acute drug-poisoned patients: An evaluation of the physiologic and laboratory parameters on admission. Journal of Critical Care 2011;26: 160–165. Demirel İ . Elaz ğ E ğitim ve Ara ş t rma Hastanesi Yo ğun Bak m nda İ zlenen 15. Zehirlenme Olgular n n Geriye D ö n ü k Analizi . F rat T p Dergisi 2010;15 :184- 187. Seydaoglu G, Satar S, Alparslan N. Frequency and mortality risk factors of 16. acute adult poisoning in Adana, Turkey, 19 97-2002. Mt Sinai J Med 2005;72 :393-401. Watson WA, Litovitz TL, Rodgers GC Jr, et al. 2004 Annual report of the 17. American Association of Poison Control Centers toxic exposure surveillance system. Am J Emerg Med 2005;23:589-666. Hanssens Y, Deleu D, Taqi A. Etiologic and demographic characteristics of 18. poisoning: a prospective hospital – based study in Oman. J Toxicol Clin Toxicol 2001;39 :371-80. Birnbaumer D. Poisoning & Ingestions. In: FS Bongard, DY Sue, JRE Vintch 19. (eds), Current Diagnosis & Treatment: Critical Care (3rd ed) McGraw- Hill, USA 2008, p. 752-85. Mokhlesi B, Leiken JB, Murray P, et al. Adult toxicology in critical care: part I: 20. General approach to the intoxicated patient. Chest 2003;123 :577-92. Islambulchilar M, Islambulchilar Z, MH Kargar-Maher. Acute adult poisoning 21. cases admitted to a unive rsity hospital in Tabriz, Iran. Hum Exp Toxicol 2009;28:185–190. 32Singh O, Javeri Y, Juneja D, et al. Profile and outcome of patients with acute 22. toxicity admitted in intensive care unit: Experiences from a major corporate hospital in urban India. Indian Journal of Anaesthesia 2011;55 :370-374. M ü hlberg W, Becher K, Heppner HJ, et all. Acute poisoning in old and very 23. old patients: a longitudinal retrospective study of 5883 patients in a toxicological intensive care unit . Z Gerontol Geriat 2005;38:182–189. Ju á rez-Arag ó n G, Casta ñ ó n-Gonz á lez JA, P é rez-Morales AJ, et al. Clinical and 24. epidemiological characteristics of severe poisoning in an adult population admitted to an i ntensive care unit. Gac Med Mex 1999;135 :669-75. Pedroso JA, Silva CA. The nephrologist as a consultant for acute poisoning: 25. epidemiology of severe poisonings in the State of Rio Grande do Sul and techniques to enhance renal elim ination. J Bras Nefrol 2010;32 :340-8. Li nden CH, Burns MJ. Poisoning and drug overdosage. In: Branwald EG, Fauci 26. AS, Kasper DL, et al, (eds), Harrison ’ s principles of internal medicine, vol. 2, ( 15th ed ) . Mc Graw-Hill, USA 2001, p. 2595–2616. Ö zk ö se Z, Ayao ğlu F. Etiological and demographical characteristics of acute 27. adult poisoning in Ankara. Hum Exp Toxicol 1999;18:614-8. P nar A, Fowler J, Bond GR. Acute poisoning in Izmir, Turkey- A pilot 28. epidemiologic study. J Toxicol Clin Toxicol 1993; 31: 593-691. Akbaba M, Nazlic an E, Demirhindi H, et al . Etiological and demographical 29. characteristics of acute adult poisoning in Adana, Turkey. Hum Exp Toxicol 2007;26: 401-6. State Institute of Statistics. Suicide Statistics. State Institute of Statistics Prime 30. Republic of Turkey, 2001. Kaygusuz K, G ü rsoy S, K l ç c o ğlu F ve ark. Cumhuriyet Ü niversitesi T p 31. Fak ü ltesi Hastanesi Yo ğun Bak m Ü nitesinde 1998-2004 Y llar Aras nda Akut İ la ç Zehirlenmesi Tan s İ le Takip Edilen Olgular n Geriye D ö n ü k Analizi. Cumhuriyet Ü niversitesi T p Fak ü ltesi Dergisi 2004; 26 :161-165. Co ş kun F. Zehirlenme Olgular na Yakla ş m. Yo ğun Bak m Dergisi 2001;1 :114- 32. 121. 33Ahya S N, Floo d K, Paranjothi S (eds). Washington Ü niversitesi Tedavi El 33. Kitab ( 30.Bask ). ( Ç ev. ed : T. P nar ), Nobel T p Kitapevleri , Ankara 2004, p. 560 . (Eserin orjinali 2001 ’ de yay nland ). Ü nverir P, Yantural S. Akut Zehirlenmelere Genel Yakla ş m İ lkeleri. Turkiye 34. Klin ikleri J Surg Med Sci 2006;2 :44-48. Arslan G, Tural K, Ö zyurt Y ve ark. İ ntoksikasyonlara G ü ncel Yakla ş m. Kartal 35. E ğitim ve Ara ş t rma Hastanesi T p Dergisi 2007;18 :101-107. Eray O, Tuncok Y. Zehirlenen hastaya yakla ş m: Akut zehirlenmelerde hastaya 36. acil yakla ş mda yenilikler. T ü rkiye Klinikleri Farmakoloji 2003;1:36-40. Tun ç ok Y, Kayaalp O. Akut ila ç zehirlenmesi tedavisinde genel ilkeler. T bbi 37. Farmakoloji (11. Bask ). Hacettepe Ta ş Kitap ç l k Ltd. Sti, Ankara 2005, p.125-9. Keke ç Z. Zehirle nme olgular na acil yakla ş m. T ü rk Aile Hekimli ği Dergisi 38. 2008; 12(2):81-88. Evrenkaya TF, Atasoyu EM, Ü nver S. Zehirlenmelerde Eliminasyon 39. Tedavileri. T ü rk Nefroloji Diyaliz Ve Transplantasyon Dergisi 2003;12 :191- 195. Levine M , Brooks DE , Truitt CA , et al. Toxicology in the ICU: Part 1: general 40. overview and approach to treatment. Chest 2011;140 :795-806. American Academy of Clinical T oxicology and Europen Association of 41. Poison Centres and Clinical Toxicologists: Position paper: Urine alkalinaziton. Clin Toxicol 2004;42:1-26. Tokg ö z B, Uta ş C. Zehirlenmelerde diyaliz ve hemope rf ü zyon. In: Akpolat T, 42. Uta ş C, eds. Hemodiyaliz Hekimi El Kitab . A nadolu Yay nc l k, Kayseri 2001, p. 312- 317. Akpolat T, Ö zt ü rk M. Plazmaferez. In: Akpolat T, Uta ş C (eds). Hemodiy aliz 43. Hekimi El Kitab . Anadolu Yay nc l k, Kayseri 2001, p. 107-108. Keke ç Z, S ö z ü er EM, Duymaz H, ve ark. Acil servise ba ş vuran ç oklu ilac 44. 34zehirlenmelerinin 7 y ll k analizi. T ü rkiye Acil T p Dergisi 2005;5:69-72. Tun ç ok Y, Aksay NH. Organofosfatl İ nsektisidlerle Zehirlenme. Turkiye 45. Klini kleri J Surg Med Sci 2006; 2 :69-73. Kalkan S, Erdogan A, Aygoren O, et al. Pesticide poisonings reported to Drug 46. and Poison Information Center (DPIC) in Izmir, Turkey. Vet Hum Toxicol 2003;45:50-2. Al B, G ü ll ü MN, K üçü k ö ner M ve ark. Dicle Ü niversitesi T p Fak ü ltesi acil 47. servisine organofosfat zehirlenmeleri ile ba ş vuran hastalar n demografik ö zellikleri. T p Ara ş t rmalar Dergisi 2006;4 :5-13. Sungur M, G ü ven M. Intensive care management of organophosphate 48. insecticide Poisoning. Critical Care 2001; 5 :211–215. Clark RF. Insecticides: Organophosporus compounds and carbamates. In: 49. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Weisman RS, Howland MA, Hoffman RS, eds. Goldfrank ’ s Toxicologic Emergencies (7th ed). The Mc Graw-Hill Companies, USA 2002, p.1346-78. Sar ta ş A, Ç ak r Z, Aslan Ş . Organofosfat ve Karbamat Zehirlenmeleri. The 50. Eurasian Journal of Medicine 2007;39:55-59. Guven M, Sungur M, Eser B, et al. The effects of fresh frozen plasma on 51. cholinesterase levels and outcomes in patients with organophosphate poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:617-23. Ö zdemir HS, Kaplano ğlu V. Karbonmonoksid Zehirlenmesi. Turkiye Klini kleri 52. J Surg Med Sci 2006; 2 :74-80. Kao LW, Nanagas KA. Carbon monoxide poisoning. Emerg Med Clin North 53. Am 2004;22:985-1018. Serdar A. Karbon monoksit zehirlenmesi ve kardiyovask ü ler etkilenim. 54. Anadolu Kardiyol oji Derg isi 2005;5:122-3. Harvey WR, Hutton P. Carbon monoxide: Chemistry, role, toxicity and 55. treatment . Curr Anaesth Crit Care 1999;10:158-63. 35D ö kmeci İ . Toksikoloji Zehirlenmelerde Tan ve Tedavi (3. Bask ). Nobel T p 56. Kitabevleri, İ stanbul 2001, p.251-9. Thom SR. Hyperbaric-Oxygen therapy for acute carbon monoxide poisoning. N 57. Eng J of Medicine 2002;347:1105-6. Annane D, Chadda K, Gajdos P, et al. Hyperbaric oxygen for acute domestic 58. carbon monoxide poisoning: two randomized controlled trials . Intensive Care Med 2011;37: 486-492. Mokhlesi B, Leikin JB, Murray P, et al. Adult Toxicology in Critical Care: Part 59. II: Specific Poisonings. Chest 2003;123: 897-922. 36